INTRODUÇÃO

Na presença de anomalias craniofaciais, mais especificamente as fissuras labiopalatinas, a respiração e a fala são as funções orofaciais mais comprometidas. Mesmo após o reparo cirúrgico primário de lábio e palato, as deformidades nasais são comuns, ocasionando uma redução das dimensões da cavidade nasal^(1,2), aumentando significativamente a proporção de respiradores orais nesta população^(3,4). De acordo com a literatura, estima-se que 60% dos indivíduos com fissura labiopalatina apresentam a via aérea nasal comprometida levando a uma respiração oral que, por sua vez, pode influenciar o desenvolvimento craniofacial, o desempenho das vias aéreas inferiores e funções da fala, mastigação e deglutição⁽⁵⁾.

Além das alterações respiratórias, distúrbios na fala são comuns em pacientes com fissura labiopalatina. Em alguns casos, as cirurgias primárias não são suficientes para um bom funcionamento velofaríngeo, resultando em alterações características na fala, como hipernasalidade, emissão de ar nasal e fraca pressão intraoral. Nesses casos, uma cirurgia secundária, envolvendo a região palatina e faríngea, é necessária na tentativa de corrigir a insuficiência velofaríngea (IVF)^(6-9).

Um procedimento cirúrgico bastante empregado na correção da IVF é o retalho faríngeo. O objetivo da técnica é criar uma obstrução mecânica parcial da nasofaringe, de modo a favorecer o fechamento velofaríngeo durante a fala^(9,10). Entretanto, em função da redução do espaço aéreo faríngeo provocado pelo retalho, alterações respiratórias resultantes de obstrução nasofaríngea podem ser observadas em alguns casos⁽¹¹⁾.

Assim, o conhecimento das dimensões nasais e nasofaríngea é fundamental para o diagnóstico e tratamento das alterações decorrentes da redução da permeabilidade das vias aéreas superiores, bem como para o acompanhamento das repercussões de diferentes procedimentos que envolvem a reabilitação das funções orofaciais nas anomalias craniofaciais. Com o propósito de mensurar o espaço aéreo nasal e nasofaríngeo, auxiliar no diagnóstico das alterações respiratórias e acompanhar os procedimentos terapêuticos, métodos instrumentais de avaliação são empregados, dentre os quais se destaca a rinomanometria pela técnica fluxo-pressão⁽¹²⁾.

A técnica fluxo-pressão baseia-se no princípio de que a área de secção transversa de uma constrição (ou orifício) pode ser estimada pela medida simultânea da pressão diferencial entre os dois lados da constrição e do fluxo aéreo que a atravessa⁽¹³⁾. Em crianças e adultos sem anomalias craniofaciais, os valores normativos da área de secção transversa mínima nasal (área nasal), bem como os limites inferiores de normalidade, a partir dos quais a obstrução nasal é considerada, foram estabelecidos. Em adultos, valores inferiores a 40mm² são indicativos de permeabilidade nasal reduzida. Aos 6 anos de idade, por exemplo, esse limite diminui para 14mm^2(7,13).

Na população com fissura labiopalatina, vários estudos utilizando a técnica fluxo-pressão confirmaram a hipótese de que a área seccional nasal de adultos é consideravelmente menor quando comparada a de adultos sem fissura^(1,13-17). No Laboratório de Fisiologia do Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais, Universidade de São Paulo, pesquisadores verificaram, ainda, que o tipo de fissura labiopalatina tem influência sobre as dimensões internas da cavidade nasal, observando que a fissura de lábio e palato bilateral apresenta área nasal significativamente menor que a fissura de palato isolada, estando a fissura de lábio e palato unilateral, com valores intermediários⁽¹⁾.

Já com relação às dimensões da região nasofaríngea determinadas pela técnica fluxo-pressão, observa-se que o assunto foi pouco explorado na literatura. Um único estudo preliminar, realizado no Laboratório de Fisiologia do Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais, Universidade de São Paulo, determinou os valores médios da área de secção transversa nasofaríngea em 40 indivíduos de 6 a 33 anos, sem anomalias craniofaciais. O valor médio obtido para o grupo total foi de 78mm², com o valor mínimo de 57mm² e máximo de 80mm². Entretanto, algumas limitações do estudo reforçam a necessidade de se obter dados normativos com maior controle de variáveis como idade, patência nasal, deformidades dentofaciais, entre outros aspectos físicos⁽¹⁸⁾.

A obtenção de dados normativos em diferentes faixas etárias se justifica pelas características craniofaciais relacionadas ao crescimento, bem como as necessidades terapêuticas específicas na presença da fissura labiopalatina, nas diferentes fases da reabilitação. Além disso, a comparação com valores de referência possibilita, à prática clínica, o estabelecimento de condutas mais efetivas.

Desta forma, conhecendo-se as consequências da redução da permeabilidade nasofaríngea sobre a função respiratória e a qualidade de vida, o presente trabalho pretendeu determinar os valores controles da área de secção transversa mínima nasofaríngea de indivíduos sem anomalias craniofaciais em diferentes faixas etárias, utilizando critérios de inclusão bem controlados.

MATERIAL E MÉTODOS

Procedimentos

A dimensão nasofaríngea foi determinada pela medida da área seccional mínima nasofaríngea, aqui denominada área nasofaríngea (ANF), durante a respiração nasal de repouso, por meio de rinomanometria anterior modificada pela técnica fluxo-pressão, utilizando o sistema computadorizado PERCI-SARS, versão atualizada 3.50 (Microtronics Corp.), conforme mostra, esquematicamente, a Figura 1. A técnica baseia-se no fato de que a área seccional transversa de uma constrição pode ser estimada pela medida simultânea da pressão diferencial entre os dois lados da constrição e do fluxo aéreo que a atravessa⁽²³⁾. Nesse método, a ANF é determinada durante a respiração de repouso, posicionando-se um cateter no interior da cavidade oral e outro na narina de menor fluxo nasal (identificada pelo espelho de Glatzel), o qual é mantido em posição por um obturador. Ambos os cateteres medem pressões aéreas estáticas que são transmitidas a transdutores de pressão. O fluxo aéreo nasal é medido por meio de um tubo plástico adaptado à narina de maior fluxo, o qual é conectado a um pneumotacógrafo aquecido e também ligado a um transdutor de pressão. Os sinais dos três transdutores (pressão nasal, pressão oral e fluxo nasal) são enviados ao sistema PERCI para análise por software específico. As medidas são feitas nos picos dos fluxos inspiratório e expiratório em duas a quatro respirações sucessivas. A área considerada para análise corresponde à média dessas múltiplas medidas e é calculada pela equação: A= V/k (2ΔP/d)^1/2, onde A= área do orifício em cm²; V= fluxo nasal em cm³/s; K= 0,65; ΔP= pressão oral-nasal em dinas/cm²; d= densidade do ar (0,001g/cm³).

Figura 1 Instrumentação esquemática para estimar a área de secção transversa mínima nasofaríngea (Sistema PERCI-SARS, Microtronics Corp.). Fonte: Trindade et al.⁽¹²⁾ 

Os valores de ANF calculados como >1,200cm² foram ajustados para o valor exato de 1,200cm² em função do sistema PERCI-SARS não garantir a acurácia em medidas superiores a este limite, de acordo com as orientações do fabricante.

RESULTADOS

A Tabela 1 apresenta os valores médios de idade e ANF dos 4 grupos etários. Para o total de crianças, a ANF média correspondeu a 1,025±0,054cm², com os valores de 1,049±0,070cm² e 1,000±0,000cm², respectivamente para o sexo feminino e masculino, não havendo diferença entre os sexos (teste t, p=0,199). Para o grupo de adolescentes, o valor médio correspondeu a 1,055±0,081cm², sendo a média de 1,037±0,065cm² e 1,077±0,094cm², respectivamente, para o sexo feminino e masculino, não havendo diferença (teste t, p=0,116). No grupo de adultos jovens, a ANF média obtida foi de 1,050±0,083cm², com os valores semelhantes de 1,050±0,816cm² e 1,050±0,090cm², respectivamente, para o sexo feminino e masculino (teste t, p=1,000). Por fim, no grupo de adultos de meia-idade, o valor médio da ANF média correspondeu a 1,054±0,081cm², com os valores de 1,031±0,063cm² e 1,081±0,093cm², respectivamente, para o sexo feminino e masculino, não havendo diferença entre eles (teste t, p=0,065).

O valor médio total de cada grupo foi o considerado para a comparação entre as idades, na qual não foi observada diferença na ANF entre as quatro faixas etárias (p= 0,622).

DISCUSSÃO

Conhecendo-se os efeitos da fissura labiopalatina sobre a função nasorrespiratória, a investigação da permeabilidade das vias aéreas superiores deve fazer parte do processo diagnóstico nesta população. A preocupação se relaciona, principalmente, aos fatores obstrutivos causados pela fissura em si, por alterações no crescimento craniofacial, cirurgias primárias ou, ainda, por procedimentos cirúrgicos para o tratamento da IVF, que podem reduzir a passagem aérea, impossibilitando uma respiração nasal eficiente.

Assim, o uso de métodos instrumentais específicos que permitem a mensuração das dimensões nasais e nasofaríngeas é indicado, por auxiliar no diagnóstico e comprovar as impressões clínicas⁽¹²⁾.

No presente estudo, a rinomanometria pela técnica fluxo-pressão foi o procedimento eleito para a determinação das dimensões nasofaríngeas. A técnica já é utilizada em estudos e na rotina clínica do Laboratório de Fisiologia do Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais, Universidade de São Paulo, há, aproximadamente, 20 anos, conferindo experiência considerável ao grupo de pesquisadores na interpretação de resultados.

A determinação de valores controles é fundamental para a funcionalidade de qualquer método diagnóstico que envolve mensuração de uma variável. Para tanto, procedimentos rígidos de seleção de amostra e variáveis bem controladas são decisivos para garantir a fidedignidade dos dados.

Assim, com o objetivo de eliminar ou minimizar alguns fatores que pudessem influenciar a função respiratória, o estudo utilizou critérios de seleção rigorosos. Para que fossem incluídos somente indivíduos com respiração “normal”, a área nasal foi previamente determinada pela rinomanometria posterior. Assim, os adultos com área nasal inferior a 0,400cm² e as crianças com valores abaixo do esperado para cada idade não foram incluídos no estudo, ainda que na ausência de queixas respiratórias^(5,13,14). Adicionalmente, os critérios de exclusão de deformidades dentofaciais também contribuíram para a composição de uma amostra controle, uma vez que podem ter relação com a redução do espaço nasofaríngeo.

Outro fator importante na seleção da amostra foi o critério rígido de “peso normal”, aferido a partir das medidas antropométricas de peso e altura, e que foi adotado em função da íntima relação entre aumento de peso e redução da passagem aérea causada pelo aumento de tecido adiposo na região faríngea, levando a sintomas respiratórias durante o sono, como o ronco e a apneia obstrutiva⁽²⁴⁾.

Em se tratando das crianças, um dos critérios mais importantes foi o controle de aspectos relacionados às tonsilas palatinas e faríngea por influenciarem consideravelmente a permeabilidade das vias aéreas superiores. Assim, a amostra foi composta por crianças sem queixas respiratórias (respiração oral, ronco e distúrbios respiratórios no sono) e sem histórico de cirurgia de remoção de amígdalas palatinas e adenoide. Complementando o controle da variável, as tonsilas palatinas foram analisadas por meio de inspeção oral e somente incluídos participantes com tonsilas de até grau 2, ou seja, sem interferência significante no espaço orofaríngeo.

Analisando os achados da rinomanometria, observou-se que crianças e adultos apresentaram resultados médios quase idênticos de 1,025±0,054cm² e 1,054±0,081cm², respectivamente. Este resultado não esperado levou a alguns questionamentos, uma vez que não pareceu justificável concluir que a nasofaringe não se modifica com o avanço da idade.

Diferente do que foi observado no presente estudo, pesquisa utilizando cefalometria observou um aumento significativo do espaço nasofaríngeo, principalmente entre crianças e adultos, com um surto de crescimento principalmente na fase da puberdade⁽²⁵⁾.

A partir da década de 1990, o avanço tecnológico dos exames de imagem permitiu, por meio da tomografia computadorizada, a determinação das dimensões das vias aéreas em vários segmentos da faringe. Por meio desta técnica, estudos subsequentes comprovaram o aumento proporcional do espaço nasofaríngeo ao longo do crescimento craniofacial e determinaram os valores normativos para faixas etárias distintas, desde a idade de 6 anos⁽²⁶⁾. De acordo com estudo que analisou 1300 tomografias de indivíduos normais de 6 a 60 anos,

[...] o tamanho e extensão da via aérea aumenta gradativamente até os 20 anos, idade na qual há um período variável de estabilidade. Após esse período, a via aérea reduz lentamente em tamanho até os 50 anos, a partir do qual este decréscimo é mais rápido até idades mais avançadas⁽²⁷⁾. (p. 2182).

Ao se analisar os valores médios de área de secção transversa mínima nasofaríngea de estudos que utilizaram a tomografia computadorizada em indivíduos normais, observa-se que as médias determinadas pelo exame de imagem são superiores às obtidas pela rinomanometria, no presente estudo^(26-28).

Um estudo⁽²⁸⁾, por exemplo, verificou o valor médio de 174mm² ao avaliar um grupo controle de 10 voluntários, com variação de 110 a 402mm². Outro grupo de pesquisadores encontraram áreas de secção transversa de 82,9±16,5mm² para as crianças de 0 a 5 anos, 122,2±39,3mm² no grupo de 6 a 11 anos, 165,4±48,5mm² na faixa etária de 12 a 16 anos e 179,4±51mm² para os adultos, ao avaliarem 30 crianças de até 16 anos e 30 adultos, sem evidências clínicas de patologias de nasofaringe e da laringe, sem queixas relacionadas ao sono e sem diagnóstico de apneia obstrutiva⁽²⁶⁾.

Assim, é possível supor que as áreas poderiam ser ainda maiores do que o observado, especialmente nos adultos. A variação de 110 a 402mm² em adultos normais auxiliou na compreensão dos achados do presente estudo⁽²⁸⁾.

Ocorre que a técnica fluxo-pressão utiliza medidas de fluxo nasal e pressões da cavidade nasal e oral, durante a respiração, para o cálculo da área. Assim, de acordo com a fórmula matemática para a determinação da área é necessário um diferencial de pressão mínimo de 0,05cmH₂O para que o limite máximo, que corresponde a 1200cm², seja calculado (Microtronics Corp, comunicação pessoal). Desse modo, áreas superiores a este valor são apresentadas pelo sistema como 1200cm². Acredita-se, assim, que, nos casos de pressões nasal e oral semelhantes, ou seja, na ausência de constrições à passagem do fluxo respiratório, o diferencial pressórico é mínimo, a ponto de não ser captado.

Um único estudo, também desenvolvido no Laboratório de Fisiologia, abordou os valores de referência da área nasofaríngea por meio da técnica fluxo-pressão⁽¹⁸⁾. Preocupados com a obstrução respiratória relacionada ao retalho faríngeo para o tratamento da IVF, os autores buscaram determinar valores de referência em 40 participantes normais de 6 a 33 anos. Encontraram o valor médio de 78mm² para o grupo como um todo, bem inferior à média de 105mm² observada nos 96 indivíduos do presente estudo. Dentre os fatores que podem justificar essa diferença estão os critérios de inclusão rigorosos do presente estudo, que favoreceram a composição de uma amostra normal homogênea, e o fato de que o valor máximo permitido pelo sistema utilizado na época era de 80mm², pelas mesmas razões já expostas.

Há vários anos, estudos empregando a técnica fluxo-pressão no diagnóstico da redução da permeabilidade nasal e nasofaríngea após a cirurgia de retalho faríngeo têm sido de grande importância na definição de condutas terapêuticas do Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais. Pesquisadores investigaram os efeitos em longo prazo da cirurgia de retalho faríngeo sobre a área nasal e nasofaríngea, correlacionando as dimensões nasofaríngeas às queixas respiratórias. Constataram que a presença do retalho faríngeo produziu uma redução significativa nas dimensões das vias aéreas superiores, observada, principalmente, naqueles com queixas de ronco, respiração oral e obstrução respiratória no sono⁽¹¹⁾. Valores abaixo de 57mm² foram considerados subnormais, considerando que este foi o valor mínimo observado no primeiro estudo controle⁽¹⁸⁾. Outros pesquisadores observaram, ainda, por meio de tomografia computadorizada, média de 73mm² (63 a 95mm²) em pacientes com diagnóstico de apneia moderada e 37mm² (14 a 52mm²) para um grupo de 28 pacientes com apneia severa⁽²⁸⁾.

Assim, na prática clínica, a técnica fluxo-pressão tem-se mostrado um método não invasivo de grande importância no diagnóstico das alterações nasorrespiratórias na presença da fissura labiopalatina. Observa-se que é um método eficaz na determinação de áreas sugestivas de obstrução, em função da constrição oferecer os parâmetros físicos necessários ao cálculo do método.

Uma vez determinados os valores em participantes normais, pretende-se iniciar uma série de investigações a respeito das dimensões das vias aéreas em condições clínicas específicas e sua relação com demais aspectos envolvidos no diagnóstico, como os sintomas respiratórios.

CONCLUSÃO

O presente estudo determinou os valores controles da área seccional transversa mínima nasofaríngea em indivíduos sem anomalias craniofaciais, que poderão ser utilizados como valores de referência na investigação da obstrução nasofaríngea.

A determinação de valores normativos apresenta, ainda, grande importância na prática clínica, uma vez que auxiliará no diagnóstico das alterações respiratórias relacionadas à região nasofaríngea, principalmente as decorrentes do tratamento cirúrgico da insuficiência velofaríngea.