Discursos sobre sexualidade em um Centro de Testagem e Aconselhamento (CTA)

Discursos sobre sexualidade em um Centro de Testagem e Aconselhamento (CTA)

Autores:

Simone Souza Monteiro,
Elaine Brandão,
Eliane Vargas,
Claudia Mora,
Priscilla Soares,
Esther Daltro

ARTIGO ORIGINAL

Ciência & Saúde Coletiva

versão impressa ISSN 1413-8123versão On-line ISSN 1678-4561

Ciênc. saúde coletiva vol.19 no.1 Rio de Janeiro jan. 2014

http://dx.doi.org/10.1590/1413-81232014191.1906

ABSTRACT

Due to the central role played by sex in HIV transmission, this paper analyzes the discussions on sexuality between health professionals and service users at a Counseling and Testing Center in the State of Rio de Janeiro. The methodology included direct observation of individual pre-test counseling and the use of 384 questionnaires and 14 interviews with service users. It was observed that counseling is preceded by filling out the epidemiological surveillance form and that, due to the lack of an adequate structure, there are inaccuracies in the process of gathering and recording the users' sexual practices. During counseling, STD/Aids prevention discourse is focused on the type and the number of sexual partners, on HIV risk and on condom use. This approach does not favor dialogue about the sexual trajectory of the users and their doubts and demands related to sexuality and Aids. The data from the questionnaire and interviews indicated that homo, hetero and bisexual categories were not familiar to the users. It is recommended that: counseling should be dissociated from filling out the surveillance form; the significance and diversity of sexual experiences of individuals throughout their lives should be incorporated in counseling training; investment is needed in the structural organization of the service.

Key words: Counseling; Aids; Sexuality; Testing; Health service

Introdução

A literatura tem revelado os desafios da classificação da orientação sexual dos indivíduos, a partir do uso de categorias conformadoras de identidades sexuais. Argumenta-se que as definições das identidades sexuais como categorias fixas (hetero, homo, bissexual ou lésbica e gay) não contemplam as variações das identidades, as experiências e as preferências sexuais dos indivíduos ao longo da vida, bem como a possibilidade de não haver necessariamente uma correspondência entre atração, identidade e práticas sexuais. São igualmente salientadas as eventuais dificuldades ou recusa dos sujeitos em definir uma categoria de orientação sexual para si e as variações das identidades sexuais no âmbito público e privado1-8. Tais questionamentos, orientados pelas análises acerca da influência dos fatores socioculturais e históricos nas experiências se xuais dos indivíduos9,10, nos remete para os desafios das pesquisas e ações sobre Aids frente à centralidade da via sexual na exposição ao HIV11,12. Ilustra esse ponto de vista a ampliação das discussões acerca do modo como as práticas se xuais são tratadas nas pesquisas sociais e epidemiológicas após o surgimento da Aids13-15.

Integra esse debate a proposição de categorias comportamentais no âmbito das pesquisas em Aids, na década de 1990, com base no princípio de que os riscos ao HIV estão relacionados ao comportamento sexual e não à identidade do sujeito. Na medida em que o termo HSH se refere aos homens que praticam sexo com pessoas biologicamente definidas como homens, o termo abarca grupos diversos em termos de orientação sexual, identidade de gênero, participação em comunidades sexuais, idade, classe social16. A mesma lógica de heterogeneidade de grupos se aplica às mulheres que fazem sexo com mulheres, expressa pelo termo MSM17. Para Young e Meyer18 o uso de categorias comportamentais, como HSH e MSM, em detrimento das categorias identitárias, apresenta limitações. Ao não considerarem a relevância da identidade sexual na definição das práticas sexuais e na formação de redes sociais, as categorias comportamentais podem comprometer a compreensão das dimensões socioculturais da vulnerabilidade ao HIV nas pesquisas e ações em saúde. Para os autores: "a solução não está na descoberta de terminologias melhores, mas na adoção de uma postura mais crítica e reflexiva na seleção de termos mais apropriados para as populações e contextos particulares"18.

Este trabalho reflete sobre os desafios de se contemplar a complexidade das identidades e práticas sexuais no campo da pesquisa e dos serviços de prevenção do HIV/Aids, com base na análise dos discursos sobre sexualidade de profissionais de saúde e usuários de um Centro de Testagem e Aconselhamento (CTA), no Estado do Rio de Janeiro.

Criado em fins da década de 1980, o CTA visa garantir o acesso ao teste anti-HIV e a outras DST para a população, dado que o conhecimento do status sorológico possibilita a prevenção da infecção e o monitoramento das sorologias positivas. Segundo as diretrizes nacionais atuais, o CTA tem o propósito de: estimular a adoção de medidas de prevenção; reduzir o impacto emocional e ampliar o acesso ao diagnóstico e tratamento da infecção pelo HIV, DST, sífilis e hepatites B e C; propiciar a reflexão dos usuários sobre sexualidade e gênero, na perspectiva dos direitos sexuais e reprodutivos; estimular o diagnóstico de parceiro(a)s sexuais. O serviço se caracteriza por ser gratuito e sigiloso19.

As ações do CTA envolvem: o aconselhamento coletivo e/ou individual pré e pós-teste, ações de prevenção e alimentação do sistema de informação do serviço (SI-CTA), implementado em 2002 pelo Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais, com o objetivo de oferecer suporte às atividades de atendimento, vigilância epidemiológica e gestão do serviço, a partir da aplicação do formulário aos usuários. Até 2006 foram implementadas 383 unidades com uma cobertura estimada de 48,9% da população brasileira acima de 13 anos e notificação de 69,2% dos casos de Aids de 2005. A proporção de positividade para HIV era de 1 a 5% em 50,4% das unidades e de 5 a 25% em 12,7% dos CTA, sendo as taxas significativamente mais altas do que a conhecida para população geral (0,6%). Atualmente existem 515 CTA distribuídos pelo país11.

Desde sua implementação os CTA projetaram um atendimento inovador no âmbito do SUS, caracterizado pela atuação de uma equipe multiprofissional, por relações horizontais e comunicativas20 e por um modelo de atendimento centrado na pessoa e nos princípios de confidencialidade e escuta ativa das demandas culturais e psicossociais dos usuários21-23. Tal perspectiva converge com as reflexões sobre a utilidade do conceito de cuidado24 para examinar e responder o desafio das novas práticas de saúde, cujas condições básicas são o autêntico interesse em ouvir o outro (dimensão dialógica do encontro terapêutico), a vinculação moral dos efeitos (in)voluntários das ações e discursos (responsabilidade) e a identidade (questionar quem se é e que lugar ocupa diante do outro). Entretanto, são observadas dificuldades para operacionalizar esses princípios do aconselhamento, frente ao predomínio da perspectiva biomédica, e as limitações na referência e contrarreferência na rede assistencial25. Embora os usuários reconheçam o aconselhamento como um diferencial do serviço, em função do acolhimento e da assunção de uma postura mais dialógica, os aconselhadores ainda enfrentam desafios importantes no exercício de uma mediação mais acurada entre as crenças e os saberes dos usuários e o discurso preventivo sobre a saúde26-28.

Este estudo objetiva analisar: 1) os discursos sobre sexualidade entre profissionais de saúde no contexto de um CTA, por meio da observação do aconselhamento individual; 2) a abordagem da sexualidade no formulário do SI-CTA e sua inserção no sistema de informação; 3) as identidades e práticas sexuais relatadas pelos usuários, nas entrevistas e questionários aplicados pelas pesquisadoras.

A reflexão se baseia nas concepções de identidade sexual como categoria social atribuída, pelo outro ou pelo próprio sujeito, com base na orien tação erótica-sexual (homo, hetero ou bisse xual). A orientação sexual se refere aos desejos sexuais do indivíduo, mas nem sempre corresponde à sua identidade sexual. As práticas sexuais compreendem as relações sexuais penetrativas (vaginal, anal e oral) e as carícias nas relações femininas homoeróticas ao longo da vida.

A concepção de discursos sobre a sexualidade e a perspectiva de controle social que permeia as práticas de saúde é orientada pelas reflexões de Foucault29. Segundo o autor, na sociedade ocidental moderna, a produção de narrativas dos sujeitos sobre uma verdade sobre si no plano das experiências sexuais decorre do acionamento do dispositivo da vontade de saber. O que significa que a sexualidade como campo de poder-saber tem efeitos nos âmbitos público e privado. A prática do aconselhamento em DST/Aids pode representar um lócus de recriação dos dispositivos da disciplina e da confissão, na medida em que traz à tona elementos caros às trajetórias sexuais dos sujeitos e, ao mesmo tempo, imprime-lhes um caráter organizador e prescritivo27. Nas palavras de Souza e Czeresnia27: "a prática de aconselhamento está associada (...) à técnica da subjetivação da confissão (...) A obtenção da confissão e seus efeitos são recodificados na forma de operações terapêuticas e intervenções médicas, revelando-se indispensável ao diagnóstico e à cura". Com base no exposto, objetiva-se analisar a cena do aconselhamento pré-teste, focalizando a interação entre profissionais e usuários e a produção de discursos sobre sexualidade.

Metodologia

Este trabalho integra uma pesquisa mais ampla sobre as motivações e repercussões da testagem para a prevenção das DST/Aids de um grupo de usuários de um CTA no estado do Rio de Janeiro, apoiada pela FAPERJ e aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição e pelo CEP do Hospital Municipal da localidade que abriga o CTA.

A seleção do serviço considerou a localidade, a concordância e a disponibilidade dos membros do CTA e o perfil epidemiológico da Aids na região, que na ocasião (2009) apresentava uma taxa de incidência de Aids de 17,6 casos/100 mil habitantes. A pesquisa foi realizada entre junho a dezembro de 2009 e envolveu estratégias metodológicas variadas: observação direta do aconselhamento, entrevista e questionário com usuá rios e análise de banco de dados do SI-CTA.

A partir do consentimento do usuário e do aconselhador, duas pesquisadoras (CM e PS) realizaram, alternadamente, observações diretas de sessões de aconselhamento individual (pré-teste), três vezes por semana, durante 6 meses, nas quais o aconselhador preenchia o formulário do SI-CTA e orientava o usuário sobre o HIV/Aids. Durante o trabalho de campo prevaleceu à cooperação e um clima de confiança. Depreende-se que as experiências prévias de colaboração interinstitucional deste CTA, com outros profissionais pertencentes à instituição responsável pelo projeto, contribuíram para a integração das pesquisadoras no serviço. Após a finalização do aconselhamento, o usuário era convidado pela pesquisadora a responder um questionário em outra sala do serviço. Houve poucos casos de recusa, justificadas pela pressa para ir trabalhar.

Responderam ao questionário uma amostra aleatória de 384 indivíduos que procuraram o serviço. Este número foi definido pelo uso do utilitário Statcalc, do programa EpiInfo, distribuído pelo Center for Disease Control (CDC), tendo por base a fórmula de tamanho de amostra (N) para estimativas de proporções (p) para determinados erros admitidos (∆). N= ÷ ∆2.

Sobre o tema da sexualidade, o questionário continha as seguintes perguntas: Ao longo da sua vida, você já teve relação sexual com Mulheres: nunca tive, mas não tenho mais; tenho; Aproximadamente quantas nos 12 últimos meses N°:__ E ao longo da vida: N°__ . A mesma questão foi feita para relação sexual com Homens, Travestis e Outros.

Como você se define: (explicar o sentido, caso o usuário não compreenda): homossexual heterossexual bissexual outros: ___

Dos 384 usuários que responderam ao questionário, foram selecionados 14 para a entrevista individual (homens e mulheres, de 18 a 28 anos, sexualmente ativos, autoclassificados como homo, hetero ou bissexual). As entrevistas foram realizadas em locais variados (residência do usuário, locais públicos). Sobre o tema sexualidade foi perguntado: Descreva a sua primeira experiência afetivo-sexual; Que idade você tinha? Com quem foi? Onde você conhece as pessoas com quem você se relaciona? Atualmente você esta se relacionando com alguém? Comente essa relação. Em relação aos seus parceiros/as, você tem alguma preferência (classe social, idade, escolaridade, orientação sexual, cor)? Você já teve relação com pessoas do mesmo sexo (homem ou mulher)? Você já teve relação com pessoas do sexo oposto? (homem ou mulher). Como você define a sua orientação sexual?

A organização dos dados das observações e das entrevistas foi precedida pela leitura de todas as informações, seguida da criação e revisão de categorias usadas no processo de codificação e interpretação dos dados, visando identificar os significados individuais e coletivos relacionados aos temas investigados30. Com relação aos dados do questionário foi feita a revisão e a codificação das perguntas, seguida da digitação dupla independente, no software Excel. A partir do software SPSS (Statistical Package for Social Science) foi realizada a análise das frequências e o cruzamento entre as variáveis.

Resultados

Cenas do aconselhamento

Ao chegar ao serviço, o usuário era encaminhado para o aconselhamento pré-teste, no qual era realizado o preenchimento do formulário SI-CTA e as orientações sobre a prevenção ao HIV/Aids. Observou-se que o formulário orientava o diálogo usuário-aconselhador, tendo sido caracterizado, por um dos aconselhadores, como um "quebra cabeça" da situação de vulnerabilidade do usuário. O contato era iniciado pelo perfil sociodemográfico (nome, idade, escolaridade, sexo), motivos da procura pelo teste, origem da clientela (como ficou sabendo do serviço), histórico de DST, transfusão de sangue e uso de drogas. Posteriormente, era indagado sobre o tipo e a quantidade de parcerias sexuais no último ano e o uso de preservativo (parceiros fixo/não fixo).

A avaliação da "exposição ao risco sexual" era feita em função do não uso do preservativo e do tipo/quantidade de parceiros sexuais ou condição sorológica do parceiro. Desse modo, as práticas preventivas tendiam a ser abordadas com base no enfoque epidemiológico, centrado na relevância do uso frequente do preservativo, principalmente entre os usuários com práticas bi ou homossexuais ou aqueles com "maior" número de parceiros nos últimos 12 meses. Foi observado que o preenchimento do formulário não favorece a interação entre profissional de saúde e usuário e circunscreve as questões da sexualidade a sua dimensão quantitativa e desviante. Tal abordagem normatizadora da sexualidade nos remete ao conceito foucaultiano de 'vontade de saber', recriado nas práticas de escuta e abordagem clínica.

Houve situações em que a maior descontração do usuário e a rememoração de eventos possibilitaram um diálogo com o aconselhador sobre suas preocupações e dúvidas. Outro aspecto que estimulava uma abordagem mais prolongada era a percepção do aconselhador acerca da identidade sexual (no caso homossexual) do usuário ou a sua necessidade de relatar experiências sexuais, como ilustra o registro do diário de campo: "ao responder sobre o tipo de parceria, um rapaz (de aparência mais feminina) disse apenas mulheres, mas o aconselhador insistiu, argumentando que é preciso colher as informações reais (...). Ele pensou e disse que teve relações sexuais com um homem, uma vez. O aconselhador insistiu 'finja que sou um padre e que você está se confessando'. Ele riu e disse que estava dizendo a verdade".

As tensões e a configuração do saber-poder na interação entre usuário e aconselhador foram aprofundadas em estudos com profissionais e usuários de outros CTA do país. Os atores recriam papéis com forças antagônicas, nos quais a revelação de experiências íntimas ou com conotação de segredo, reverbera de modos distintos para cada um27. Para Araújo e Camargo Júnior26 e Silva31, ao abordar a dimensão da intimidade do usuário, o aconselhador deveria ter habilidades comunicativas e uma postura diferenciada do modelo hegemônico médico-paciente. A efetivação do princípio da integralidade na prática do aconselhamento significa um deslocamento do lugar do profissional como detentor do saber para um modelo de interação sujeito-sujeito. Tais princípios sugerem que o aconselhamento deve sofrer uma oposição entre o foco no universo objetivo da realidade individual (condições de vida, grupo social ao qual pertence, vulnerabilidade ao HIV) e no universo simbólico dessa realidade (como o indivíduo interpreta e experimenta as situações objetivas). Ademais, há um conflito entre uma agenda coletiva, algo que é prescrito e deve ser abordado pelos aconselhadores (ensinar como usar o preservativo) e uma pauta individual e subjetiva24.

Dentre os desafios para efetivar o aconselhamento como um espaço de interação democratizante e participativo, é preciso considerar o processo de formação dos aconselhadores e as condições da estrutura organizacional do serviço. Neste sentido, cabe referir que as ações de aconselhamento no CTA pesquisado ocorriam em um contexto marcado por restrições para atender a demanda de usuários como: limite de horário para coleta de sangue, carência de cursos de atualização, falta de espaços de organização do serviço e reflexão sobre as práticas no interior da equipe.

Cenas do registro de dados

Durante o aconselhamento foi observado o registro dos dados do formulário do SI-CTA (versão sem data - s/d) relativos: 1) Tipo de parcerias sexuais: Mulheres: __ Homens: __ Homens e mulheres: __ Não se aplica: _ Não informado: __; 2) N° de parceiros sexuais no último ano: Nenhum 01 02 a 04 05 a 10 11 a 50 51 a 100 Mais de 100 Não informado. Neste instrumento a identidade ou orientação sexual não é perguntada.

Em função da falta de recursos, o CTA investigado utiliza a versão antiga do formulário (s/d) com algumas adaptações (no item sociodemográfico), haja vista que o preenchimento do Banco SI-CTA segue o padrão do formulário atualizado pelo Ministério da Saúde (versão 2005). Neste último as perguntas sobre o tipo de parceria sexual e a quantidade de práticas foram reformuladas para: Tipo de Parcerias Sexuais e Quantidade (em números) nos últimos 12 meses: ( ) Homens ( ) Mulheres ( ) Travestis/Transexuais ( ) Não se aplica ( ) Não informado.

Na nova versão do formulário (2005) é possível identificar o número de parceiros para cada tipo de parceria. Segundo informações colhidas, o então coordenador do CTA orientou à equipe de aconselhadores e ao responsável pela digitação do banco sobre a necessidade de adequar as duas versões do formulário, para alimentar o Banco. Todavia, notou-se que os itens "quantidade de parceiros no último ano" e o "tipo de parceria" foram problemáticos, pois no formulário antigo (s/d) não há campo para discriminar o número de parceiros masculino e feminino. No caso de usuários com práticas bissexuais, coube ao funcionário responsável pelo Banco adaptar as duas versões do formulário, a partir de uma aproximação entre a quantidade de parceiros homens e de mulheres, seguindo como critério uma estimativa média. Exemplo, para respostas "10 a 50 parceiros" (de ambos os sexos) nos últimos 12 meses, era registrado no banco 10 parceiros no último ano, 5 homens e 5 mulheres. Acatava-se assim o menor número do intervalo e dividiam-se equitativamente os parceiros nas práticas bissexuais. Por vezes, o responsável verificava se o aconselhador registrava alguma informação extra no formulário, capaz de elucidar o dado colhido.

A partir do acesso aos 1.905 formulários do Banco SI-CTA, aplicados ao longo de 2008 e 2009, excluindo-se as usuárias gestantes (dado que estas devem, prioritariamente, realizar os testes anti-HIV no pré-natal em UBS32), identificamos que na variável "tipo de parceria sexual" não houve diferenciação entre parceiros homens, mulheres ou travesti/transexual. Os percentuais disponíveis informavam apenas se o usuário tinha parceria sexual (com homem, mulher ou travesti). Frente às dificuldades assinaladas, depreende-se que a adaptação dos formulários gerou variações no registro das informações do Banco.

A manutenção do SI-CTA em cada serviço depende do planejamento de investimentos em recursos físicos (ex. formulários impressos, computador) e humanos. O trabalho de campo revelou um esforço dos profissionais em prover essas condições, mas a precariedade descrita, somada à falta de orientações mais precisas para adequar os formulários (antigo e atual), comprometeram a qualidade dos dados. A adoção do sistema de informação nos CTA tem sido progressiva no país, haja vista as singularidades relativas à gestão dos serviços e os ajustes técnicos para o uso adequado dessa ferramenta. Segundo Grangeiro et al.22, 58% dos serviços na região sudeste implementou alguma versão do sistema, mas a incorporação da versão atualizada no âmbito nacional corresponde apenas a 39,4% do total. Seria necessário um maior acompanhamento por parte das esferas federal, estadual e municipal para a maior implementação e uso deste instrumento de vigilância epidemiológica nos CTA.

Salienta-se que o conteúdo do atual formulário do SI-CTA (v.2005) registra apenas as experiências sexuais dos usuários nos últimos 12 meses. Cabe indagar se a inclusão das experiências sexuais ao longo da vida poderia fornecer um quadro acerca da diversidade das práticas sexuais em um contexto de aumento significativo da sobrevida de pessoas vivendo com HIV/Aids. Outro aspecto que deve ser debatido refere-se às implicações do uso apenas de categorias comportamentais (HSH e MSM), em detrimento das categorias sexuais identitárias33, que revela uma compreensão variada, como indicam os depoimentos dos usuários, abordados adiante.

A necessidade de avançar na análise das adequações dos instrumentos de vigilância e informação sobre sexualidade na área da saúde foi discutida por Malacad e Hess34, a partir da revisão de 62 artigos internacionais sobre saúde sexual. Os autores identificaram que a orientação sexual é imprecisa na metade das referências e que apenas um terço dos trabalhos explicita os termos atinentes ao comportamento sexual. Da mesma maneira, Torrone et al35, nos Estados Unidos, encontraram um aumento na revelação de parcerias do mesmo sexo após a entrega do resultado positivo entre homens, especialmente entre os que relataram práticas heterossexuais exclusivas e bissexuais no pré-teste. Recomenda-se assim uma relativização da validade dos dados produzidos e uma revisão das adequações contextuais de aplicação dos instrumentos.

As categorias sexuais segundo os usuários

Durante a aplicação dos questionários, notou-se que as categorias homo, hetero e bissexual não eram familiares aos usuários, sendo necessário por parte das pesquisadoras certo esclarecimento acerca dos seus significados. Quer dizer, a autoclassificação pelo usuário de sua orientação sexual não foi imediata, mas resultou da mediação das pesquisadoras. A falta de compreensão dos termos homo, hetero e bissexual também ficou evidente nas entrevistas, ocorridas dois meses após o questionário. Ainda que o sentido das categorias tenha sido explicitado, diante da pergunta "Como você define a sua orientação sexual?" muitos usuários não sabiam definir ("Bi eu acho que é homem com homem, não é"; "orientação sexual é uma pessoa que é mais avançada"); outros, tinham receio de responder "errado" ou atribuíam a qualidade da sua vida sexual ("boa", "normal"). Em suma, ainda que o sentido das categorias tenha sido explicitado pelas pesquisadoras, nem sempre as classificações eram autoevidentes.

Foi observado que os usuários com práticas homo ou bissexuais tinham maior domínio das categorias sexuais e menor constrangimento nas abordagens sobre sexualidade e HIV/Aids. Tal quadro pode ser explicado pelo histórico papel do movimento gay na construção das respostas sociais à epidemia e aos efeitos estigmatizantes do conceito de "grupos de risco", dominante até meados da década de 199036. A luta pelos direitos sexuais e humanos e pela diversidade sexual conferiu maior propriedade à população LGBT (lésbicas, gays, bissexuais e transgêneros) em agenciar a percepção e a definição da orientação sexual em uma dimensão pública de expressão das suas identidades. Dessa forma, estas não se assentam apenas em contextos privados e/ou individuais, mas denotam uma noção de pertencimento a um grupo, em um processo que conjuga a percepção de si e do outro na construção de sua identidade3.

Mesmo aqueles que afirmaram ter práticas homo ou bi, mas não adotavam uma categoria identitária, compreendiam os termos, como revela o caso de um jovem que teve relações sexuais com homens e mulheres, mas não se enquadrava nas categorias. Outro jovem, 24 anos, autoclassificado como bissexual, afirmou que as pessoas "dizem que bissexual não existe, ou você é gay ou você é heterossexual". O receio de manifestações de homofobia foi assinalado por um jovem autoclassificado homossexual que afirmou ter dificuldades em assumir publicamente a sua identidade, temendo posturas discriminatórias por parte de amigos e familiares. Tal aspecto fica mais evidente pelo fato dele se descrever como um "homem não discreto, com jeito feminino". Na sua visão, ser homossexual não traz nenhum benefício ou vantagem, e sim muitos problemas "emocionais" e de saúde.

Demais marcadores sociais atravessaram as narrativas dos usuários em relação à identidade sexual, como a vinculação religiosa. Embora a filiação religiosa só fosse indagada na entrevista, esta emergiu no aconselhamento e no questionário. Uma usuária se definiu como heterossexual e acrescentou: "esse negócio misturado é complicado. Eu sou cristã e sigo a Bíblia, mas não tenho preconceito não". Outro usuário, ao revelar práticas sexuais com homens e mulheres na vida adulta e com animais na infância, alegou que já havia sido "perdoado" e que não estava infectado "por obra de Deus". Demais narrativas revelaram processos de conversão à religião evangélica, os quais envolvem negação ou crítica às experiências homossexuais anteriores. São citados trechos da bíblia acerca da distinção entre "vida pregressa" e "vida atual". Ao analisarem a política econômica e o valor simbólico dos jovens em instituições religiosas, Munoz-Laboy et al.37 apontam para uma "aceitação condicional" entre grupos católicos e evangélicos pentecostais, no qual o indivíduo se dispõe a mudar seu comportamento, se adequando às normas sociais e morais impostas, renunciando ao papel de "pecador".

Interessante notar que o tema das identidades e práticas sexuais suscitou o acionamento de categorias nativas, mais familiares aos usuários, tais como: "bicha", "mulher que come sapatão", "boneca". Tais expressões não foram evocadas espontaneamente no aconselhamento, tampouco tratadas pelos aconselhadores nas conversas sobre práticas sexuais recentes ou passadas dos usuários.

No que tange à construção das identidades, diversos usuários homens, autoclassificados homo e bissexuais, referiram variações entre atração, prática e identidade sexual. Um jovem, 22 anos, afirmou ser "gay, homossexual mesmo", mas relatou ter relação sexual com mulheres, esporadicamente. Outro usuário de 20 anos demonstrou suas dúvidas frente à demanda por categorias classificatórias: "eu não consigo dizer que sou gay de verdade, porque eu gosto de garotas. Eu gosto da minha ex-namorada (...) se não tiver a fim de ficar com nenhum homem, com certeza, vou voltar com ela (...). Mas eu também não posso dizer que eu sou totalmente hetero, porque eu gosto de homens. E eu não vou falar que eu sou bi, porque não é aquela coisa de que gosto de homens na mesma proporção do que mulheres; eu não sei justificar, entendeu? Eu só sei assim, não são todos os homens que me atraem... se for levar ao pé-da-letra, como todo mundo fala, eu sou bi porque eu gosto de homens e mulheres".

Demais achados apontam para a não correspondência entre identidades, atração e práticas sexuais entre alguns entrevistados. Ao comparar as respostas dos questionários sobre os tipos de práticas sexuais e a identidade sexual referida pelo usuário (homo, hetero ou bissexual), observou-se que em 90,4% dos casos houve concordância. Dentre os 34 (9,6%) que indicaram respostas divergentes, a maioria era de homens. Cabe destacar que em cada três usuários homo/bi, um revelou divergência nas respostas, enquanto no grupo autodefinido como heterossexual a proporção foi de um para 15.

Embora entre os usuários com práticas heterossexuais tenha predominado a autoclassificação heterossexual ou "normal", parte desse grupo referiu ter experiências homossexuais no passado. Tais usuários afirmaram que as experiências sexuais com pessoas do mesmo sexo foram pontuais e que não afetaram a identidade heterossexual. Tal perspectiva se contrapõe ao depoimento de alguns usuários autodefinidos homossexuais que não eliminavam a chance de experimentar ou repetir práticas heterossexuais. Depreende-se que as discordâncias entre identidades e práticas sexuais podem ser atribuídas ao desconhecimento ou estranhamento das categorias identitárias e/ou ao fato dessas experiências não afetarem as orientações sexuais. Os achados sugerem que as experiências tendem a ganhar sentido na definição de identidades sexuais quando somadas à atração sexual.

Pelo fato das entrevistas terem sido realizadas com usuários jovens foi possível observar uma conexão entre a dimensão geracional e a identidade sexual. Em estudos desenvolvidos em contextos de sociabilidade juvenil carioca entre jovens, de ambos os sexos, foi identificada a negação de identidades sexuais fixas ou a alternância de rótulos sexuais como consequência da valorização da abertura à experimentação homo e bissexual38,39. Este fenômeno nos remete às reflexões sobre o caráter ambíguo das identidades na sociedade contemporânea, que ora se apresentam como múltiplas e mutáveis, perante os diversos papéis que os atores ocupam no universo social40.

Os depoimentos dos usuários reiteram o caráter dinâmico e mutável das expressões das orientações e identidades sexuais, a diversidade de combinações entre desejos/atração, práticas e identidade sexual e as variações na apresentação de uma imagem de si pelos indivíduos ao longo de suas trajetórias de vida3-6. Tais achados reafirmam a necessidade de se problematizar os processos classificatórios das identidades sexuais e as trajetórias afetivo-sexuais dos sujeitos nas pesquisas e ações voltadas para a saúde sexual.

As observações da cena do aconselhamento e a comparação entre as respostas do questionário da pesquisa e do formulário SI-CTA revelaram que os usuários informam sobre o tipo e o número de parcerias sexuais. A entrevista, pela natureza qualitativa, permitiu um maior aprofundamento das experiências e atrações sexuais ao longo da vida e de seus efeitos e significados para a construção das identidades sexuais. As interpretações dos participantes ampliaram o espectro das informações fornecidas nos instrumentos quantitativos. É ilustrativo que uma jovem (26 anos, ensino médio incompleto) se classificou como heterossexual no questionário e referiu práticas sexuais apenas com homens ao longo da vida, mas durante a entrevista revelou uma experiência homossexual.

Conclusão

Os resultados reiteram que a diversidade de combinações entre identidade, atração e prática sexual ao longo da vida e as variações e imprecisões na compreensão das categorias sexuais identitárias são relevantes e devem ser consideradas nas pesquisas e ações sobre sexualidade e saúde. A pouca familiaridade dos usuários com as categorias homo, hetero e bissexual apontou para a pertinência de se discutir modos alternativos de identificar as próprias denominações e significados relativos às orientações sexuais. Esses limites se tornam mais sensíveis pela tendência ao enquadramento de visões e práticas sociais em categorias fixas e homogêneas nas pesquisas. Desse modo, os dados dos surveys sobre sexualidade estariam condicionados não somente ao tipo de abordagem e aos aspectos contemplados (desejo/atração, identidade, prática, significado de relação sexual), mas ao tipo de análise, capaz de distinguir e articular (ou não) essas dimensões, subordiná-las a uma temporalidade ("fluidez") e contextualizá-las no cenário histórico-político, econômico e cultural41.

A observação direta do processo de coleta e registro dos dados do formulário do SI-CTA indicou que a carência de recursos materiais, expressa pelo não uso do formulário atualizado e a falta de acompanhamento dos profissionais, comprometem a qualidade das informações registradas no Banco, a despeito dos esforços empreendidos pela equipe do serviço. A superação dessas limitações implica na garantia de uma gestão contínua, capaz de fornecer recursos materiais e investir na formação permanente da equipe de profissionais, além de refletir na produção de informações mais acuradas sobre o perfil epidemiológico dos usuários para serem usadas no planejamento das atividades locais.

A importância do uso de instrumentos de vigilância epidemiológica e comportamental nos CTA, dada a sua integração ao sistema de vigilância das DST e Aids, bem como a centralidade da prática do aconselhamento na construção de um plano de proteção adequado à realidade do usuário, sugere que a autonomização e a desvinculação desses dispositivos pode aprimorar a interação usuário-aconselhador. Identificou-se que o preenchimento do formulário durante a cena do aconselhamento contribui para uma maior ênfase na exposição ao risco sexual, circunscrevendo o diálogo a distintas associações entre sexo, risco e desvio. Tendo em vista que o cerne da interação entre usuário-aconselhador é a compreensão dos contextos de vulnerabilidade do usuário, sugere-se ampliar o escopo desse diálogo por meio da abordagem das suas demandas e dúvidas acerca da sexualidade e da Aids. Para tanto, recomenda-se que na formação dos aconselhadores sejam tratadas a diversidade e os significados das experiências sexuais dos sujeitos ao longo da vida e suas implicações para a prevenção.

A organização, os princípios e as práticas dos CTA tem se caracterizado por um contínuo processo de aprimoramento técnico21,26,31. Na atual pauta de discussão das políticas de ampliação da testagem no país destaca-se a proposta de "desburocratização" dos procedimentos no fluxo do atendimento dos usuários nos locais que ofertam o diagnóstico anti-HIV, que inclui a não obrigatoriedade do aconselhamento pré-teste. Integra esse debate a necessidade dos serviços levarem em conta às singularidades das demandas dos usuários frente às opções das tecnologias de diagnóstico disponíveis, das ações de informação, acolhimento e do aconselhamento42. Em suma, é pertinente rever o conceito, o papel e o lugar do aconselhamento no contexto da atual tendência de "flexibilização" dos seus princípios sem perder de vista a perspectiva dos direitos humanos43.

REFERÊNCIAS

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