Introdução

A somatização dos distúrbios emocionais através da voz é conhecida há anos e é denominada de disfonia funcional psicogênica.¹,² Este diagnóstico nem sempre é concluído no primeiro contato com o paciente, e parte das dificuldades reside nas diferentes formas de manifestação desse distúrbio vocal. Além disso, os pacientes tendem a omitir seus conflitos emocionais, mesmo quando insistentemente questionados, refletindo uma resistência inicial para relacionar os sintomas físicos às questões emocionais. Outro problema na confirmação do diagnóstico das disfonias psicogênicas é a necessidade de exclusão de outras doenças que podem manifestar sintomas vocais semelhantes, como as doenças infecciosas agudas, a paralisia das pregas vocais, a disfonia espasmódica e as doenças neuromusculares.³–⁵

Na disfonia psicogênica, conflitos familiares ou profissionais são frequentemente identificados. Pode haver comprometimento do controle respiratório, da intensidade, extensão e ressonância vocais, da frequência fundamental, da articulação, da velocidade e da entonação da fala.¹,³ Na maioria dos casos, mais de um parâmetro vocal encontra-se alterado, de forma permanente ou não. O início dos sintomas vocais relacionados à disfonia psicogênica é geralmente repentino e pode ser descrito com precisão pelo paciente.⁴ O curso intermitente da disfonia psicogênica é a forma de evolução mais frequente, na qual períodos de voz normal se alternam com períodos de afonia ou de disfonia.²–⁶ Estas flutuações na emissão vocal são geralmente constatadas logo nos primeiros minutos da consulta médica, orientando o médico para o diagnóstico.

Considerando a diversidade de manifestações clínicas apresentada pelos pacientes portadores de disfonias psicogênicas, torna-se valiosa a troca de experiência entre os profissionais de saúde a fim de facilitar o diagnóstico. Assim, o objetivo deste estudo foi analisar as diversidades de apresentações clínicas e vocais de uma série de casos de pacientes com diagnóstico de disfonia psicogênica.

Métodos

Estudo prospectivo que incluiu pacientes adultos, de ambos os sexos, com idade superior a 20 anos e, diagnóstico de disfonia psicogênica, atendidos nos ambulatórios de distúrbios da voz de um hospital universitário, no período entre 2002 a 2014, sendo excluída a população infantil e de adolescentes. Os pacientes foram incluídos no estudo em fluxo contínuo, após confirmação do diagnóstico, obtido em avaliação multidisciplinar entre médico otorrinolaringologista, psicólogo e fonoaudióloga. Todos os pacientes preencheram o protocolo de avaliação de distúrbios da voz padronizado no ambulatório e foram submetidos aos exames de videola- ringoestroboscopia e às avaliações fonoaudiológicas e psicológicas.

A videolaringoestroboscopia foi realizada sempre pelo mesmo médico otorrinolaringologista e autor da pesquisa, utilizando-se telescópio rígido (70°, 8 mm, marca Asap, Alemanha) ou nasofibroscópio flexível (3,3 mm, Ollimpus, Japão) naqueles pacientes que não permitiram o exame com o telescópio. Para a captura de imagens utilizou-se sistema conjugado (multifunctional videosystem type XE - 50, Eco V 50W X - TFT / USB - Carl - Zeiss, Alemanha). Durante essas avaliações foram investigadas: a presença de lesões laríngeas, secreções, coloração das mucosas e mobilidade das pregas vocais, presença de fendas glóticas, presença de movimentos anormais e comportamento das pregas vestibulares durante a fonação e inspiração (tensão, hiperconstrição). Esses exames foram complementados pela laringoestroboscopia (Fonte de luz estroboscópica marca Atmos - modelo Endo-Stroboscopel, Alemanha), atentandose para a amplitude, simetria, sincronismo e periodicidade do movimento muco-ondulatório, além da fase de abertura e de fechamento glótico.

Foram registrados os seguintes parâmetros: sexo, idade, profissão, características dos sintomas vocais, duração e evolução, achados de videolaringoestroboscopia e forma de apresentação de emissão vocal.

O diagnóstico de disfonia funcional psicogênica foi estabelecido nos pacientes que apresentavam os sintomas vocais acompanhados de exames de videolaringoscopia normais, apresentando apenas disfunções motoras funcionais impróprias utilizadas como ajustes fonatórios, e com suspeita de distúrbio psicoemocional relacionado ao quadro de disfonia²,³ confirmado nas avaliações psicológicas e fonoaudiológicas. Foram questionados e excluídos os pacientes com relato recente de infecções das vias respiratórias ou demais comorbidades realcionadas ao quadro atual de disfonia.

Após a confirmação do diagnóstico iniciou-se a terapia multidisciplinar (psicoterapia e fonoterapia) em todos os pacientes, cujo período variou entre três a seis meses, havendo remissão do quadro de disfonia em períodos variáveis para cada paciente e maior estabilidade psicoemocional em todos os casos com o suporte psicoterapêutico. Todos os pacientes foram acompanhados nos ambulatórios após a alta da terapia psicológica e fonoaudiológica durante um período de quatro a seis meses, e não apresentaram recidivas dos sintomas durante esse período de follow-up.

A classificação adotada para caracterizar o tipo de emissão vocal foi a estabelecida por Behlau,² como sendo: afonia de conversão, uso divergente de registros, falsete de voz, vocalização intermitente, síndrome de tensão muscular esquelética, disfonia vestibular, a disfonia por fixação de registro basal, disfonia espasmódica psicogênica por adução e disfonia por movimentos paradoxais das pregas vocais. Os pacientes com lesões laríngeas orgânicas e com diagnósticos duvidosos foram excluídos. O projeto recebeu aprovação do Comitê de Ética da Universidade onde foi desenvolvido (Plataforma Brasil n° 18033313.6.0000.5411).

Resultados

A tabela 1 sumariza os parâmetros analisados nos 28 pacientes incluídos neste estudo. Dentre os 28 pacientes com diagnóstico de disfonia psicogênica, pertencentes à faixa etária entre 26 a 78 anos, 26 eram mulheres e dois eram homens. O início súbito dos sintomas foi relatado por um grande número de pacientes (n - 16), a duração dos sintomas por mais de três meses foi relatada por 21 pacientes e o curso intermitente da disfonia por 15. Quanto à profissão, a grande maioria dos pacientes realizava atividades domésticas (n - 18). O tipo mais frequente de apresentação vocal foi a afonia de conversão (n - 17), a sonoridade intermitente (n - 5) e a tensão musculoesquelética (n - 5). Ao exame de videolaringoestroboscopia, todos os pacientes apresentavam pregas vocais sem lesões estruturais ou alterações em sua mobilidade. Em cinco pacientes foi identificada hiperconstrição das pregas vestibulares durante a fonação e fenda glótica triangular anteroposterior. Dentre os pacientes com afonia de conversão, cinco apresentavam fenda glótica anteroposterior. Todos os pacientes apresentaram remissão dos sintomas vocais e melhor controle psicoemocional após o tratamento fonoaudiológico e psicológico. Durante o seguimento de 4 a 6 meses não identificamos recidivas dos sintomas em nenhum paciente.

Discussão

A disfonia psicogênica é considerada uma desordem vocal funcional, uma vez que não se observam lesões laríngeas estruturais ou alterações neurológicas relacionadas diretamente aos sintomas vocais atuais.²,³,⁶ As disfonias psicogênicas predominam entre as mulheres, em uma proporção muito alta, como demonstrada neste estudo (26:2), bem como por outros autores.²–⁵ O acúmulo de tarefas diárias, tanto domésticas como profissionais, é destacado como potencialmente responsável pela maior demanda das mulheres nas consultas com psicólogos e psiquiatras, especialmente nos dias atuais, com participação importante da mulher no orçamento doméstico.⁵ Neste estudo, a maioria dos pacientes exercia tarefas domésticas como profissão e apenas quatro pacientes eram professores. Muitos autores, no entanto, têm enfatizado a alta incidência de disfonia psicogênica entre os professores, o que está relacionado à sobrecarga profissional, pois a maioria deles geralmente trabalha em turno completo.⁷

Na disfonia psicogênica, distúrbios psicoemocionais e psicossociais são geralmente identificados, incluindo ansiedade, angústia, depressão, a reação de conversão (incluindo disfonia), transtornos de personalidade e os conflitos interpessoais na família ou ambiente profissional.²,³,⁸ A faixa etária predominante é aquela em que as mulheres estão em intensa atividade profissional, entre 30 e 50 anos de idade, como verificado também neste estudo. Em crianças e adolescentes, a disfonia psicogênica é rara, mas, quando ocorre, é geralmente relacionada às situações traumáticas de abuso sexual ou morte de familiar próximo.⁹

Os exames de videolaringoscopias nas disfonias psicogênicas não identificam lesões laríngeas orgânicas; entretanto, desordens funcionais estão normalmente presentes durante a emissão vocal, tais como tremores, adução das pregas vocais em tensão, fonação ventricular com hipercontração e constrição, fendas glóticas e movimentos paradoxais das pregas vocais. Assim, o exame de videolaringoscopia nem sempre é capaz de diferenciar a disfonia psicogênica de outras disfonias funcionais, e os exames de estroboscopia, eletromiografia e as medidas vocais acústicas e perceptivoauditiva tornam-se importantes.¹⁰–¹²

Nas análises vocais perceptivo-auditivas, nota-se dificuldade na manutenção da estabilidade da emissão vocal devido à falta de controle dos músculos da laringe. Outros achados são graus variados de tensão musculoesquelética e de soprosidade. Esta última condição é frequentemente observada na emissão vocal da insuficiência glótica e constitui um valioso recurso para minimizar a fenda glótica, no entanto, também tem sido observada na disfonia psicogênica e pode resultar na fonação ventricular.

Na série de casos apresentados na tabela 1 observa-se predomínio da afonia de conversão, da sonoridade intermitente e da tensão musculoesquelética. A afonia de conversão tem sido destacada por diversos autores como sendo a principal forma de apresentação de disfonia psicogênica, corroborando nossos achados.¹,²,⁴ No entanto, Schalen et al.³ enfatizaram que este padrão vocal também pode ser encontrado na laringite aguda inflamatória e nas paralisias das pregas vocais, não sendo específica dos distúrbios emocionais, confirmando a importância da inclusão dessas informações na anamnese. Esses autores conduziram um estudo com 40 pacientes com diagnóstico de disfonia psicogênica e com um grupo de pacientes com laringite infecciosa aguda e não encontraram diferenças no padrão de emissão vocal entre os grupos, alertando-nos para a necessidade de valorizar o exame físico e a história clínica.

Bader e Schick¹³ ressaltaram o frequente atraso no diagnóstico dos pacientes com disfonia psicogênica, culminando em erros no diagnóstico e no tratamento, sendo que muitos desses pacientes são submetidos a tratamentos medicamentosos, inclusive com antibióticos, de forma desnecessária. Reiter et al.¹⁴ destacaram a importância do tratamento multidisciplinar na abordagem desses pacientes. Os autores avaliaram 40 pacientes com disfonia psicogênica e os benefícios do tratamento (terapia vocal e/ou psicoterapia) foram avaliados por meio da aplicação de protocolos de qualidade de vida em voz (VHI). Neste grupo de pacientes, 70% deles referiram melhora ou resolução dos sintomas vocais, entretanto, a psicoterapia foi realizada e aceita por apenas 37,5% deles.

Quando a fonoterapia foi utilizada isoladamente, apenas 12,5% dos pacientes referiram melhora dos sintomas vocais. No nosso estudo, acreditamos que o tratamento multidisciplinar tenha sido a chave do sucesso e da evolução favorável de todos os pacientes. Em pacientes resistentes à psicoterapia o tratamento é difícil, árduo e prolongado, exigindo esforço, disciplina e determinação por parte do paciente e do terapeuta.² Sudhir et al.¹⁵ e Baker¹⁶ reforçam a relevância do tratamento multidisciplinar nas disfonias psicogênicas e enfatizaram a importância de se entender a complexa relação entre os comportamentos neuropsicológico, intrapsicológico e interpessoal que afeta esses pacientes.

Conclusão

Nesta série de casos de pacientes com diagnóstico de disfo-nia psicogênica, a forma de apresentação clínica mais frequente foi a afonia de conversão, seguida pela tensão musculoesquelética e sonoridade intermitente. Frente à diversidade na apresentação clínica e vocal dos pacientes com disfonia psicogênica, a abordagem multidisciplinar (otorrinolaringológica, fonoaudiológica e psicológica) é fundamental para a boa evolução desses pacientes.