Disparidades no Tratamento do Infarto Agudo do Miocárdio entre Usuários dos Sistemas de Saúde Público e Privado em Sergipe

Disparidades no Tratamento do Infarto Agudo do Miocárdio entre Usuários dos Sistemas de Saúde Público e Privado em Sergipe

Autores:

Jussiely Cunha Oliveira,
Laís Costa Souza Oliveira,
Jeferson Cunha Oliveira,
Ikaro Daniel de Carvalho Barreto,
Marcos Antonio Almeida-Santos,
Ticiane Clair Remacre Munareto Lima,
Larissa Andreline Maia Arcelino,
Luiz Flávio Andrade Prado,
Fábio Serra Silveira,
Thiago Augusto Nascimento,
Eduardo José Pereira Ferreira,
Rafael Vasconcelos Barreto,
Enilson Vieira Moraes,
José Teles de Mendonça,
Antonio Carlos Sobral Sousa,
José Augusto Barreto-Filho

ARTIGO ORIGINAL

International Journal of Cardiovascular Sciences

versão impressa ISSN 2359-4802versão On-line ISSN 2359-5647

Int. J. Cardiovasc. Sci. vol.31 no.4 Rio de Janeiro jul./ago. 2018

http://dx.doi.org/10.5935/2359-4802.20180043

Introdução

A garantia de que saúde é um direito constitucional e a subsequente criação do Sistema Único de Saúde (SUS) são marcos fundamentais da saúde pública brasileira.1,2 A partir do novo delineamento, todos teriam acesso universal, integral e equânime à assistência de saúde de qualidade.2 Na terceira década da sua criação, a qualidade assistencial do SUS ainda tem sido insuficientemente escrutinizada pela ciência de resultados.3 Esse fato é especialmente crítico em virtude de que 72,1% da população brasileira é essencialmente dependente do SUS e apenas 27,9% dos brasileiros dispõem de algum outro tipo de cobertura assistencial de saúde.4

O infarto agudo do miocárdio (IAM) continua sendo a principal causa de morbimortalidade cardiovascular no Brasil e no mundo.5-7 No IAM com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST), ter acesso imediato às terapias de reperfusão aumenta, substancialmente, a chance de o paciente sobreviver.5-8 Apesar de a reperfusão miocárdica para o IAMCSST ter sido estabelecida desde a década de 80,9 dados contemporâneos de vários países e regiões demonstram a grande variabilidade e subutilização no uso desta modalidade terapêutica e de várias outras práticas, farmacológicas ou processuais, essenciais no tratamento de portadores de IAMCSST.10-14 Infelizmente, nos países em desenvolvimento, existe grande carência de estudos que retratem a qualidade do cuidado às vítimas de IAM. Especialmente no Brasil, existe lacuna de estudos investigando a qualidade assistencial praticada no SUS.3

Portanto, justifica-se gerar conhecimento representativo e compreensivo acerca da qualidade assistencial praticada pelo SUS, avaliar se existe disparidade quando comparada à qualidade assistencial praticada pelo sistema de saúde privado e, em caso positivo, medir o tamanho dessa distorção. Todavia, capturar o cenário que represente o atendimento ao IAMCSST em um território com dimensões continentais como o brasileiro constitui um desafio. Limitar o campo de pesquisa a uma geografia circunscrita e desenvolver projetos pilotos pode ser a estratégia mais realista para preencher tal lacuna.11,12,15,16

Nesse contexto, Sergipe, por ser o menor estado da nação, dispondo de apenas quatro hospitais referência em doenças cardiovasculares, poderá servir de laboratório para a iniciativa de se mensurar a presumida disparidade assistencial do SUS e do sistema privado no atendimento às vítimas de IAMCSST.

Contextualização do Registro VICTIM

O Registro VICTIM (Via Crucis para o Tratamento do Infarto do Miocárdio) foi delineado com os objetivos principais de investigar e comparar, entre os pacientes com IAMCSST atendidos na rede pública e privada: 1) a celeridade daqueles na busca por assistência médica; 2) o curso temporal e geográfico dos enfermos, desde o início dos sintomas, busca por atendimento e acesso às instituições consideradas de referência cardiovascular; 3) as características demográficas e clínicas dos portadores de IAMCSST que são encaminhados aos únicos centros de referência cardiovascular do Estado de Sergipe; 4) o acesso às terapias de reperfusão miocárdica ocorridas no percurso e após a chegada a tais instituições; 5) se as práticas assistenciais dos serviços públicos e privados estão alinhadas aos indicadores métricos que representam qualidade assistencial hospitalar para o manuseio do IAMCSST; 6) as taxas de eventos cardiovasculares intra-hospitalares e até 30 dias do evento índice. Ademais, o Registro VICTIM tem os seguintes objetivos gerais: 7) colaborar com as instituições participantes no processo de melhoria na qualidade da linha de cuidado do IAMCSST; 8) identificar oportunidades de melhoria da qualidade assistencial referente ao IAMCSST em todo o estado de Sergipe; 9) disseminar o conhecimento em nível local e nacional; 10) servir de plataforma de pesquisa para estudos mais amplos, multicêntricos e nacionais; 11) influenciar nas políticas públicas referentes ao atendimento do IAMCSST em nível estadual e nacional, além de em países com características socioeconômicas semelhantes.

No presente artigo, descrevemos o delineamento metodológico e discutimos as potenciais implicações do Registro VICTIM.

Domínios analisados

Para o delineamento de Registro VICTIM serão levados em consideração os domínios listados a seguir e descritos na Figura 1.

Figura 1 Domínios analisados pelo Registro VICTIM. 

  1. Epidemiologia do IAMCSST em hospitais referência

  2. Qualidade assistencial pré-hospitalar

  3. Qualidade assistencial no centro de referência

  4. Desfechos clínicos

  5. Qualidade assistencial pós-alta

Histórico do projeto

Os pilotos para o Registro VICTIM foram iniciados de maio de 2013 até novembro de 2014 com intuito de treinar a equipe de coleta e criar cultura, em cada uma das instituições, da necessidade de estudos sobre a qualidade assistencial dos pacientes com IAMCSST. Nessa oportunidade foram admitidos no estudo 319 pacientes, sendo 274 atendidos pelo serviço público e 45 pelo serviço privado. Nessa fase, foram definidas as variáveis a serem coletadas, refinamento do instrumento de coleta (Apêndice A), e ajuste da logística de coleta de dados quanto ao número de pesquisadores em campo, alocação desses nas instituições e treinamento das equipes de campo.

Em dezembro de 2014 iniciou-se, em definitivo, a coleta de dados para alimentar o Registro VICTIM, fase em execução para maior representatividade da amostra. Para participar do estudo na função de pesquisador de campo, o treinamento consistia em assistir a apresentação formal sobre os objetivos da pesquisa e sobre a metodologia de coleta de dados, mediante instrumento apropriado. Em etapa posterior, cada investigador era submetido a treinamento tutelado e supervisionado pelo coordenador no hospital ao qual seria alocado para reconhecimento do local da pesquisa e das suas rotinas de funcionamento, além de ser capacitado para coleta de dados. Findas essas etapas fundamentais, o pesquisador ficava habilitado a assumir as suas tarefas específicas. Sempre que necessário, integrantes da equipe eram submetidos a treinamentos de reciclagem visando ao refinamento da técnica de coleta. Desde o início da fase pós piloto, tem sido constante a preocupação dos coordenadores com o zelo na coleta de dados.

Métodos

Rede hospitalar de Sergipe incluída no Registro VICTIM

Sergipe constitui o menor estado da federação, ocupando uma área de 21.918,454 km2, composto por 75 municípios, tendo Aracaju como capital e sede da Região Metropolitana, que inclui ainda os municípios de Barra dos Coqueiros, Nossa Senhora do Socorro e São Cristóvão.17 No eixo hospitalar, o Estado possui um total de 34 Hospitais Gerais, sendo que desses 14 são públicos, 10 filantrópicos e 10 privados.18

O Registro VICTIM retrata o atendimento de IAMCSST dos pacientes admitidos nos quatro únicos hospitais cardiovasculares de Sergipe que dispõem de serviço de cardiologia intervencionista. Todos estão localizados na capital Aracaju, sendo que apenas um realiza atendimento dos pacientes usuários do SUS (hospital 1), e três hospitais privados são destinados ao atendimento dos portadores de sistema de saúde suplementar (hospitais 2, 3 e 4) (Tabela 1). Todos possuem capacidade para realização de angioplastia primária, nos sete dias da semana, além de contarem com serviço de cirurgia cardíaca.

Tabela 1 Características das instituições participantes do Registro VICTIM 

Características dos hospitais Pacientes serviço público N (370*) Pacientes serviço privado N (82*)
Hospital 1 (370*) Hospital 2 (35*) Hospital 3 (17*) Hospital 4 (30*)
Localização Capital Capital Capital Capital
Tipo de propriedade Sem fins lucrativos Com fins lucrativos Com fins lucrativos Com fins lucrativos
Número total de leitos 279 208 147 49
Leitos UCO 10 10 0 8
Hospital Geral SIM SIM SIM NÃO
Acesso como usuário do SUS SIM NÃO NÃO NÃO
Capacidade para realizar ICP SIM SIM SIM SIM
Capacidade para realizar cirurgia cardíaca SIM SIM SIM SIM
Pacientes admitidos por acesso direto* 6 (1,5%) 27 (77%) 15 (88%) 12 (40%)
Pacientes admitidos via encaminhamento* 364 (98,5%) 8 (23%) 2 (12%) 18 (60%)

N: número de pacientes; UCO: unidade cardiológica; SUS: Sistema Único de Saúde; ICP: intervenção coronária percutânea;

(*)Estes dados referem-se à descrição dos hospitais no período de dezembro de 2014 a abril de 2016.

O hospital que atende a rede pública é filantrópico, mas não possui serviço de emergência com porta aberta; para ter acesso, os usuários do SUS precisam ser atendidos e referenciados previamente por uma outra unidade de saúde.

Já a rede hospitalar privada, atende uma população heterogênea, composta de pacientes possuidores de diversos planos de saúde ou que optam por custear o seu atendimento. Cada um dos três hospitais tem sua carteira específica de planos de saúde conveniados, o que também confere alguma heterogeneidade na população atendida. Tais hospitais funcionam com sistema de porta aberta, ou seja, o paciente tanto pode ter acesso direto a tais hospitais como pode ser encaminhado de outras instituições de saúde.

Em Sergipe, cerca de 80,7% da população não possui nenhum tipo de plano de saúde, ou seja, depende do SUS e, portanto, depende de um único hospital como referência para o tratamento do IAMCSST. Já os outros 19,3% da população que possuem algum tipo de plano de saúde, dispõem de três hospitais com serviço de hemodinâmica. Por não encontrarem serviço com a necessária responsividade no SUS, alguns pacientes, mesmo sem plano de saúde ou condição econômica favorável, optam por serem atendidos em serviço privado.19

Afora esses quatro hospitais, nenhum outro hospital do sistema de saúde do estado de Sergipe dispõe de equipe de cardiologistas de plantão ou de equipe clínica com condições suficientes para identificar e tratar pacientes vítimas de IAMCSST, especialmente no que tange à prescrição de agentes trombolíticos ou de infraestrutura para realização de angioplastia primária.

A premissa básica é que a qualidade hospitalar, no que tange ao atendimento do IAMCSST, nesses quatro hospitais de referência cardiovascular, é o melhor cenário que dispomos no estado (Figura 2). Portanto, comparar a qualidade assistencial experimentada pelos usuários do SUS com a qualidade assistencial praticada nos três hospitais privados dará a noção exata da melhor assistência pública e privada oferecida no estado de Sergipe.

Figura 2 Localização dos hospitais regionais com capacidade para realizar angioplastia no estado de Sergipe. 

Elegibilidade dos pacientes

São considerados elegíveis para o Registro VICTIM pacientes de ambos os sexos, maiores de 18 anos, que apresentem quadro clínico compatível com síndrome coronariana aguda e o eletrocardiograma (ECG) exibindo supra-ST persistente > 1 mm em duas derivações contíguas,7,8 e que aceitem assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).

A confirmação do diagnóstico de IAM é realizada, a posteriori, mediante as alterações clássicas dos biomarcadores CK-MB e/ou troponina,7,8 sendo considerado o parecer final da equipe médica.

Serão incluídos nesta pesquisa os pacientes que atenderem os critérios de elegibilidade descritos nos métodos.

Serão excluídos: (1) pacientes que apresentarem óbito antes de realizar a entrevista; (2) pacientes que apresentarem o IAMCSST dentro do hospital, não sendo possível caracterizar a etapa pré-hospitalar; (3) aqueles que se recusarem a assinar o TCLE; (4) sujeitos cujo evento agudo de IAMCSST for caracterizado como reinfarto (ocorrendo novo IAM dentro de 30 dias do infarto incidente); (5) indivíduos que apresentarem mudança de diagnóstico, ou seja, deram entrada nos hospitais terciários com suspeita diagnóstica inicial de IAMCSST, não confirmada na evolução; (6) pacientes atendidos por convênio em hospital filantrópico (Figura 3).

Figura 3 Fluxograma representativo dos critérios de exclusão para os pacientes com infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST).TCLE: termo de consentimento livre e esclarecido. 

Coleta de dados

O grupo de pesquisadores de campo é subdividido de forma que exista uma escala fixa garantindo que haja um pesquisador para cada um dos sete dias da semana nos hospitais participantes do estudo. Com isso, é garantido que todos os dias seja feita busca ativa dos pacientes admitidos com IAMCSST nos quatro hospitais do estudo.

Após a assinatura do TCLE, procede-se à coleta dos dados que se dá de duas formas: (1) por meio da leitura dos prontuários e extração dos dados que forem pertinentes ao estudo; (2) mediante entrevista com o paciente.

Na entrevista, são coletadas as seguintes variáveis demográficas: idade, classe social, escolaridade e estado civil, dados da história patológica, além de elementos referentes à linha do tempo, tais como: data e hora do início dos sintomas, momento que decidiu chamar socorro, horário no qual o paciente chegou à primeira instituição sem capacidade de realizar angioplastia (quando há) e que chegou à instituição especializada. Do prontuário, coletam-se ainda: características do ECG diagnóstico de supradesnivelamento de ST, dados dos exames físico e laboratorial, medicamentos utilizados nas primeiras 24 horas após a detecção do IAMCSST, exames da hospitalização como ecocardiograma e cineangiocoronariografia, dados referentes à angioplastia ou cirurgia de revascularização, além dos dados referentes aos desfechos hospitalares.

Reuniões quinzenais com a equipe são realizadas, sistematicamente, para avaliação do andamento da investigação e eventual adjudicação de casos duvidosos, e verificação da qualidade da coleta de dados.

Para a obtenção de dados referentes aos desfechos finalísticos dos pacientes admitidos no registro, são realizados contato telefônico e entrevista estruturada 30 dias após a detecção do IAMCSST. Nessa oportunidade, o coordenador responsável pelas ligações certifica-se com os pacientes e/ou responsáveis sobre a ocorrência de morte, reinfarto, insuficiência cardíaca, choque cardiogênico, angina de peito, acidente vascular cerebral, hemorragia, parada cardíaca e/ou nova hospitalização, além de avaliar se o paciente teve consulta especializada no pós-alta e, em caso negativo, se já tem data de consulta agendada.

Quando não é possível o contato telefônico com o sujeito da pesquisa, utiliza-se de outros recursos, tais como telefone de parentes ou vizinhos, e-mail ou carta via correios com contatos do pesquisador principal, com intuito de minimizar a perda de informações.

Caso o paciente permaneça internado por um prazo de 30 dias, a visita final é realizada durante o internamento; findo esse período, engessa-se a sua participação no estudo.

Case report form e banco de dados

O case report form (CRF) é o instrumento de coleta (Apêndice A) adotado pelo VICTIM que compreende os seguintes campos: (1) identificação do paciente; (2) elegibilidade; (3) linha do tempo; (4) apresentação clínica; (5) hospitalização; (6) desfechos. Em 2015, o CRF passou da versão impressa para a eletrônica, na qual o armazenamento dos dados ocorre com alimentação virtual facilitando a manutenção dos mesmos e reduzindo erros de preenchimento. Com isso, os dados coletados in loco são armazenados em uma nuvem eletrônica, assegurando, com isso, menor risco de perda de informações.

Assim, os dados oriundos do CRF eletrônico são transferidos para uma planilha facilitando a sua análise e interpretação. O sistema é sempre alimentado por um pesquisador que recebeu treinamento prévio e é o único responsável por essa atividade. Com o intuito de minimizar erros de alimentação do banco de dados, o procedimento é realizado, de forma sistemática, logo após a avaliação do paciente. Cada CRF alimentado no sistema recebe, individualmente, um número de identificação, dispensando assim a necessidade de contato com os nomes dos pacientes admitidos no estudo e garantindo o direito ao anonimato.

Análise estatística

As variáveis qualitativas serão expressas por frequência (porcentagem) e as quantitativas serão submetidas ao teste de Kolmogorov-Smirnov para determinação do tipo de distribuição; as que preencheram o pressuposto da normalidade serão apresentadas por média e desvio-padrão. As variáveis que não apresentarem distribuição normal serão descritas com mediana e intervalos interquartis ou valores máximo e mínimo. Para comparações entre as variáveis qualitativas, serão empregados o teste de qui-quadrado de Pearson ou exato de Fisher, quando apropriado.20 O teste t de Student não pareado será aplicado para comparações entre os dois grupos principais, quando as variáveis contínuas ou discretas apresentarem distribuição normal. Em caso de distribuição assimétrica, será utilizado o teste de Wilcoxon-Mann-Whitney.21

Para se avaliar o efeito da demografia, dos dados clínicos e laboratoriais e dos tempos para que o tratamento de reperfusão seja efetivado, será usado modelo de regressão logística multivariada com equações generalizadas que consideram o efeito clustering22 e a regressão de Cox Estratificada.23

O método de Kaplan-Meier24 e o teste de log-rank25 serão utilizados para comparar curvas de sobrevida livre de eventos em usuários do SUS e da rede privada, com e sem ajuste das variáveis de confusão. O programa SPSS Statistics for Windows versão 17 e R Core Team 201426 serão utilizados para a análise estatística. O nível de significância adotado nas futuras análises será de 5%.

Considerações éticas

Antes de participarem do estudo, todos os voluntários, ou seus responsáveis assinam um TCLE. Para os analfabetos, essa autorização é feita mediante o registro da impressão digital, seguido da assinatura de duas testemunhas. Este estudo foi aprovado pelo comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Sergipe (UFS) sob o parecer nº 23392313.4.0000.5546.

Compromisso do Time VICTIM

Além de responder questões específicas, o time de líderes do Registro VICTIM tem compromisso em disseminar, de forma continuada, os resultados do estudo com o objetivo de contribuir com na melhoria da qualidade assistencial do IAM. A expectativa é de que a presente investigação possa municiar, de forma constante e sistemática, os gestores da saúde com informações técnicas que venham servir de embasamento para novas políticas de saúde ou estratégias de cuidado, contribuindo para a construção de um sistema de saúde mais eficiente e igualitário. A ideia central é identificar, na presente linha de cuidado praticada, oportunidades de melhoria assistencial nas dimensões da infraestrutura, da logística dos processos de cuidado e, em especial, dos resultados assistenciais.

Além disso, espera-se que o Registro VICTIM venha a se constituir em campo contínuo de treinamento em diversas áreas da pesquisa, tais como: biomédica cardiovascular, de resultados (outcomes research) e em serviços de saúde para estudantes de pós-graduação e de graduação, servindo de veículo, consequentemente, para auxiliar na capacitação e formação científica de pesquisadores na área de ciências da saúde.

REFERÊNCIAS

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