Dissecção Coronária Espontânea na Síndrome Coronariana Aguda: Relato de uma Série de Casos de 17 Pacientes

Dissecção Coronária Espontânea na Síndrome Coronariana Aguda: Relato de uma Série de Casos de 17 Pacientes

Autores:

Ana Rita Godinho,
Mariana Vasconcelos,
Vitor Araújo,
Maria Júlia Maciel

ARTIGO ORIGINAL

Arquivos Brasileiros de Cardiologia

versão impressa ISSN 0066-782Xversão On-line ISSN 1678-4170

Arq. Bras. Cardiol. vol.107 no.5 São Paulo nov. 2016

https://doi.org/10.5935/abc.20160170

Introdução

A Dissecção Coronária Espontânea (DCE) tem prevalência de 0,2 a 1,1% no total das angiografias realizadas por Síndrome Coronariana Aguda (SCA)1,2 e afeta, na maioria das vezes, mulheres jovens.3 A etiologia não é completamente conhecida,2,3 mas o termo "espontâneo" exclui todas as dissecções associadas a intervenções ou traumatismos.1 O tratamento varia desde abordagem conservadora à revascularização,4 sendo o prognóstico a longo prazo favorável.5

Este trabalho teve como objetivo avaliar as características, a apresentação clínica, a abordagem terapêutica e o seguimento dos casos de DCE, com apresentação como SCA ao longo de 7 anos.

Métodos

Análise descritiva e retrospectiva de doentes internados em um Serviço de Cardiologia durante 7 anos consecutivos, entre 2008 e 2014, com os diagnósticos de SCA por DCE. O diagnóstico de DCE foi realizado na presença de características angiográficas objetivadas na coronariografia.

Os dados foram obtidos a partir dos registos clínicos do internamento e das consultas subsequentes.

Resultados

Dos 4.600 doentes admitidos com SCA no Serviço de Cardiologia, 17 doentes (0,4 %) apresentavam como causa uma DCE. A média de idades foi 51 ± 9 anos, dez eram mulheres, sendo que 5 estavam no período pós-menopausa.

A DCE pode ter estado relacionada com anticonceptivos orais em três casos, exercício físico violento em um caso, e tabagismo em oito casos.

Todos os doentes se apresentaram com o diagnóstico de Infarto Agudo do Miocárdio (IAM), 59% com Supradesnivelamento do Segmento ST (IAMCST) e 41% Sem Supradesnivelamento do segmento ST (IAMSST).

A maioria evoluiu em classe I de Killip (94%) com um valor de troponina I mediana de 10 [P25 3] ng/dL. A função sistólica do ventrículo esquerdo estava conservada em 82% e apenas um doente evoluiu com disfunção sistólica severa.

Durante o internamento, que teve média de 10 ± 5 dias, todos realizaram coronariografia (Figura 1), sendo apenas identificada uma artéria com DCE em cada doente. Todas as DCE foram classificadas como variante angiográfica tipo 2. A Artéria Descendente Anterior (DA) foi a mais acometida (sete doentes), seguida da Coronária Direita (CD) (cinco doentes), quatro doentes apresentavam dissecção na Artéria Circunflexa (Cx) e um doente teve dissecção do Tronco Comum (TC).

Figura 1 Imagens de angiografias coronárias revelando dissecções coronárias espontâneas diagnosticas em contexto de síndrome coronariana aguda 

Quatro doentes apresentaram complicação no período de internamento: um doente com episódio de fibrilação auricular, sendo três com reinfarto e um com pericardite associada. Todos os reinfartos realizaram coronariografia, que mostrou progressão da DCE com oclusão do vaso distalmente; foi instituída uma abordagem conservadora.

Todos os doentes internados, que apresentavam no cateterismo Thrombolysis In Myocardial Infarction (TIMI) 3 na artéria acometida, foram tratados com terapêutica médica: dupla antiagregação plaquetária, heparina e estatina. Um paciente foi submetido a angioplastia com implantação de um stent metálico, por oclusão da artéria com dissecção (CD). Em outros três casos, foi identificada doença aterosclerótica concomitante; dois doentes realizaram angioplastia com stent revestido e um foi submetido à revascularização cirúrgica por esse motivo.

No seguimento mediano de 52 [P25 30] meses, apenas um doente teve novo IAM de etiologia aterosclerótica documentada por coronariografia.

Dos doentes que realizaram coronariografia de controle (47%), todos apresentaram resolução da dissecção; 76% dos doentes, assintomáticos, foram submetidos a teste de isquemia não invasivo (nove realizaram prova de esforço; quatro, cintigrafia de perfusão − três dos quais realizaram também prova de esforço e um doente, ressonância magnética cardíaca de perfusão) que foi negativo.

Durante o seguimento, não se registou nenhuma morte ou desenvolvimento de insuficiência cardíaca (Tabela 1).

Tabela 1 Características gerais de apresentação e seguimento 

Paciente Sexo Idade IAM Fatores desencadeantes Artéria Complicações na fase aguda Tratamento FVE Follow-up(52 [P25 30] meses)
1 M 64 IAMCST Tabaco CD Sem eventos ICP Conservada Sem eventos
2 M 41 IAMSST Ausente CD Sem eventos Conservador Conservada Sem eventos
3 F 55 IAMSST Ausente CD Sem eventos Conservador Ligeira IAM
4 F 38 IAMCST ACO CX Sem eventos Conservador Conservada Sem eventos
5 M 59 IAMCST Tabaco CX FA ICP Conservada Sem eventos
6 F 60 IAMSST Ausente CD Sem eventos Conservador Conservada Sem eventos
7 F 47 IAMSST Ausente DA Sem eventos Conservador Conservada Sem eventos
8 F 60 IAMSST Ausente CX Reinfarte Conservador Conservada Sem eventos
9 F 37 IAMSST ACO CD Sem eventos Conservador Conservada Sem eventos
10 F 49 IAMSST Ausente CX Reinfarte Conservador Conservada Sem eventos
11 M 54 IAMCST Ausente DA Pericardite + reinfarte Conservador Moderada Sem eventos
12 F 50 IAMCST Exercício + tabaco DA Sem eventos Conservador Ligeira Sem eventos
13 M 59 IAMCST Tabaco DA Sem eventos CRM Conservada Sem eventos
14 M 48 IAMCST Tabaco TC Sem eventos Conservador Conservada Sem eventos
15 F 63 IAMCST Tabaco DA Sem eventos Conservador Conservada Sem eventos
16 M 39 IAMCST Tabaco DA Sem eventos ICP Conservada Sem eventos
17 F 50 IAMCST ACO + tabaco DA Sem eventos Conservador Conservada Sem eventos

IAM: infarto agudo do miocárdio; FVE: função ventricular esquerda; M: masculino; IAMCST: infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST; CD: artéria coronária direita; ICP: intervenção coronária percutânea; IAMSST: infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST; F: feminino; ACO: anticoncepcionais orais; CX: artéria circunflexa; FA: fibrilação auricular ; DA: artéria descendente anterior; CRM: cirurgia de revascularização do miocárdio; TC: tronco comum.

Discussão

A DCE afeta frequentemente jovem entre os 35 e os 40 anos.5 Cerca de 70% são mulheres e, em 30% dos casos, está relacionada com a gravidez.3 Tem um amplo espectro de apresentação clínica.5

A etiologia/patofisiologia não está completamente esclarecida, mas relaciona-se com a doença aterosclerótica; período peripartum; doença do colágeno; vasculites; tabagismo; anticonceptivos orais; HTA ; cocaína; vasoespasmo coronário; ciclosporina e exercício físico violento. Recentemente, tem sido identificada uma estreita associação entre DCE e a presença de displasia fibromuscular, devendo por isso ser excluída .2,3,6-8

Pode afetar uma ou mais artérias coronárias, sendo mais frequente na artéria DA.3 As dissecções da CD são mais comuns nos homens, enquanto as da coronária esquerda são mais comuns nas mulheres.9

Sua identificação, muitas vezes, é difícil,10 sendo essencial um alto índice de suspeita clínica. A aplicação de técnicas complementares, como a Ecografia Intravascular (IVUS) e a tomografia computorizada coronária, contribui para a melhor identificação e a classificação das DCE. A tomografia computorizada coronária é a técnica mais sensível para o diagnóstico de DCE, por apresentar maior resolução, mas menor penetração que o IVUS. Apesar da angiotomografia coronária permitir avaliar lesões ateroscleróticas, ela tem uma utilidade limitada nas DCE, por apresentar baixa resolução espacial.3,10,11

O tratamento varia conforme o local da dissecção, o número de vasos envolvidos, o fluxo distal, o estado hemodinâmico do doente e a possibilidade de intervenção.4

Em doentes estáveis e com fluxo coronário normal, o tratamento é preferencialmente conservador.4,5 A angioplastia está indicada apenas em situações de isquemia e doença de um vaso, pelo elevado risco de propagação da dissecção relacionado com o procedimento,4,12 não existindo ainda um stent ideal para abordagem dessas lesões.4 A revascularização cirúrgica é adequada em doença multivaso ou do TC.4 o risco do procedimento relaciona-se com a não identificação do verdadeiro lúmen na realização do bypass coronário.9 A fibrinólise não está recomendada, devido ao risco de propagação da DCE.

Após a fase aguda, a sobrevida estimada é de 70 a 90%.5 O risco de recorrência existe em 50% dos doentes, o que leva a pensar em uma suscetibilidade sistêmica para dissecções, marcada por evento inicial.6,7,13

Em suma, reforça-se a necessidade de considerar a possibilidade de DCE nas mulheres de meia-idade, que se apresentam com IAM, muitas vezes não se identificando fator desencadeante. Existe a convicção de que a abordagem conservadora será a mais adequada e, por isso, foi a mais amplamente utilizada. Já o seguimento destes doentes, apesar de habitualmente prolongado, está pouco definido. Neste registo, verificaram-se maior número de complicações durante o internamento. O comportamento a longo prazo foi relativamente benigno.

Torna-se assim essencial definir uma abordagem uniformizada de seguimento destes doentes.

Conclusão

A dissecção coronária espontânea é um diagnóstico diferencial raro que deve ser considerado na presença de síndrome coronariana aguda. Esta entidade requer exclusão de possíveis patologias sistêmicas associadas e uma abordagem terapêutica direcionada, correlacionando-se com um prognóstico favorável a longo prazo.

REFERÊNCIAS

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10 Saw J. Coronary angiogram classification of spontaneous coronary artery dissection. Catheter Cardiovasc Interv. 2014;84(7):1115-22.
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