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Dissecção espontânea de artéria coronária e sua resolução documentadas pela tomografia de coerência óptica

Dissecção espontânea de artéria coronária e sua resolução documentadas pela tomografia de coerência óptica

Autores:

Jamil Cade,
Gary S Mintz,
Roderick M Silva Filho,
Adriano Caixeta

ARTIGO ORIGINAL

Einstein (São Paulo)

versão impressa ISSN 1679-4508versão On-line ISSN 2317-6385

Einstein (São Paulo) vol.14 no.3 São Paulo jul./set. 2016 Epub 04-Jul-2016

http://dx.doi.org/10.1590/S1679-45082016AI3551

Paciente do sexo feminino, 57 anos, saudável, sem fatores de risco para doença arterial coronária, apresentou-se à unidade de primeiro atendimento com dor torácica aguda. Estava em uso de moderador de apetite (dimetilamilamina, Oxyelite Pro, USP Labs) nos últimos 7 dias.(1,2)

O eletrocardiograma não mostrou alterações, mas os níveis séricos de creatinofosfoquinase isoenzima MB (3,59ng/mL) e troponina I (8.310pg/mL) estavam aumentados. A cineangiocoronariografia mostrou estreitamento extenso e abrupto do lúmen do ramo marginal esquerdo, com um defeito de enchimento intraluminal discreto na parte distal do vaso (Figura 1). A tomografia de coerência óptica (OCT, optical coherence tomography), uma nova modalidade de imagem intravascular à base de luz próxima ao infravermelho, que apresenta imagens em alta resolução (10 a 20μm), mostrou a presença de hematoma intramural, com 20mm de comprimento e dissecção de +10mm de comprimento, de forma quase circunferencial (duplo-lúmen) (Figura 2), sem evidência de aterosclerose. A paciente teve alta após tratamento com aspirina, clopidogrel e heparina de baixo peso molecular. Após 6 meses, foram novamente realizadas cineangiocoronariografia e OCT, que mostraram resolução espontânea completa da dissecção (Figuras 1 e 2).

Figura 1 Cineangiocoronariografia (A) durante hospitalização e (B) após 6 meses 

Figura 2 Tomografia de coerência óptica do terço proximal (0mm) para o distal (5mm) do (A) ramo marginal esquerdo na fase aguda e (B) no seguimento após 6 meses; as imagens representam exatamente os mesmos locais da dissecção espontânea da coronária na fase aguda (A) e após sua resolução (B). As setas brancas indicam as camadas íntima e média, e as pontas das setas, a adventícia. As imagens iniciais mostram o hematoma intramural com rotura da camada íntima às 4h, morfologia de duplo-lúmen, com dissecção do complexo médiointimal separando o lúmen verdadeiro (onde o cateter está localizado) do falso (asterisco). As imagens (B) após seguimento de 6 meses mostram resolução completa do hematoma e da dissecção, observando-se o aspecto das três camadas, com pequena espessura da camada íntima 

A dissecção coronariana espontânea é uma doença rara, pouco diagnosticada, e sua apresentação clínica varia de angina instável à morte súbita cardíaca. Afeta predominantemente mulheres jovens, sem os fatores de risco cardiovascular clássicos. É cada vez mais diagnosticada em mulheres que não se encontram no período periparto.(1) A etiologia e patogênese da dissecção coronariana espontânea ainda não foram completamente elucidadas, mas os mecanismos subjacentes propostos são a rotura primária das camadas do vaso, com sangramento dos vasa vasorum e hemorragia no interior da camada média. Outra possibilidade seria uma rotura da camada íntima, levando à separação das camadas da parede arterial coronária, com criação de um falso lúmen. A expansão por pressão desse lúmen induz à propagação axial da dissecção e da compressão da luz verdadeira, causando isquemia miocárdica. Finalmente, como ocorreu no presente caso, a cineangiocoronariografia mostrou um estreitamento intraluminal longo e excêntrico, sem a presença de rotura visível da camada íntima.(1)

Portanto, uma modalidade de imagem invasiva, como a OCT ou a ultrassonografia intravascular, deveria ser o padrão-ouro para o diagnóstico de dissecção coronária espontânea,(2) especialmente nos casos em que a cineangiocoronariografia gere dúvidas. O tratamento ótimo ainda é controverso e inclui tratamento clínico para os pacientes assintomáticos e com fluxo coronariano normal. A angioplastia com implante de stent ou cirurgia de revascularização do miocárdio devem ser consideradas para os pacientes com isquemia, clinicamente instáveis, ou com dissecção espontânea do tronco da coronária esquerda ou com múltiplas dissecções coronarianas proximais. O prognóstico é favorável e tem sido descrito em pacientes tratados de forma conservadora, pois a resolução completa pode ocorrer ao longo do tempo. O presente relato de caso é o primeiro a documentar dissecção coronária espontânea e sua resolução por meio de OCT.

REFERÊNCIAS

1. Saw J. Spontaneous coronary artery dissection. Can J Cardiol. 2013;29(9): 1027-33. Review.
2. Alfonso F, Paulo M, Gonzalo N, Dutary J, Jimenez-Quevedo P, Lennie V, et al. Diagnosis of spontaneous coronary artery dissection by optical coherence tomography. J Am Coll Cardiol. 2012;59(12):1073-9.