Distrações e interrupções em sala cirúrgica: percepção de profissionais de enfermagem

Distrações e interrupções em sala cirúrgica: percepção de profissionais de enfermagem

Autores:

Helen Cristiny Teodoro Couto Ribeiro,
Thatiane Marcélia Rodrigues,
Sara Araújo Ferreira Teles,
Rafaela Carvalho Pereira,
Liliane de Lourdes Teixeira Silva,
Luciana Regina Ferreira da Mata

ARTIGO ORIGINAL

Escola Anna Nery

versão impressa ISSN 1414-8145versão On-line ISSN 2177-9465

Esc. Anna Nery vol.22 no.4 Rio de Janeiro 2018 Epub 20-Ago-2018

http://dx.doi.org/10.1590/2177-9465-ean-2018-0042

INTRODUÇÃO

A realização de procedimentos cirúrgicos é uma prática essencial para a área da saúde, uma vez que tem sido fundamental no diagnóstico e no tratamento de uma variedade de patologias. No entanto, das 234 milhões cirurgias realizadas em todo o mundo, estima-se que dois milhões de pessoas evoluam para o óbito e sete milhões apresentem alguma complicação.1 No Brasil, um estudo realizado em três hospitais do Rio de Janeiro em 2012 identificou que 65,8% dos pacientes sofreram eventos adversos (EA) cirúrgicos evitáveis.2

Nesse sentido, várias estratégias têm sido adotadas nacional e internacionalmente, visando mitigar incidentes evitáveis. Em 2004, a Organização Mundial de Saúde (OMS) lançou a Aliança Mundial para a Segurança do Paciente, quando um dos desafios teve como foco as práticas de segurança cirúrgica com o slogan Safe Surgery Saves Lives (Cirurgia Segura Salva Vidas). No Brasil, foi instituído em 2013 o Programa Nacional de Segurança do Paciente,3 que estabelece ações obrigatórias para a promoção da segurança do paciente cirúrgico. Desde então, notificações têm sido realizadas no Sistema Nacional de Vigilância Sanitária. Em 2015, foram notificados 29.620 incidentes relacionados à unidade hospitalar, sendo que 3,4% dos incidentes ocorreram no centro cirúrgico.4

O centro cirúrgico é uma unidade hospitalar de alto risco para a ocorrência de incidentes, devido à multiplicidade de cuidados e procedimentos, variabilidade na qualificação profissional, deficiências de infraestrutura e de gestão, intensa circulação, ocorrência de distrações e interrupções dos profissionais.5,6 As distrações e as interrupções podem impedir que as tarefas se cumpram como planejado e, portanto, expõem os profissionais a riscos que ameaçam tanto a sua própria segurança como a dos pacientes assistidos.6

Um estudo realizado no centro cirúrgico de um hospital universitário na Alemanha observou 803 situações de distrações e interrupções, com média de 9,8 situações por hora.7 Nos Estados Unidos da América (EUA), uma pesquisa realizada no centro de trauma registrou média de 60 eventos de distrações ou interrupções durante o ato cirúrgico.8

No presente estudo, distração é considerada como desvio de atenção do indivíduo durante o desenvolvimento de uma atividade. Já o termo interrupção refere-se à ocorrência de uma pausa na execução da tarefa principal.8

As fontes de ocorrências dessas situações em centro cirúrgico são diversas, sendo tanto de ordem humana como técnica. As causas humanas podem ocorrer por causa de profissionais, pacientes e familiares. As causas técnicas estão relacionadas a ruídos, falhas de equipamentos, alarmes e falta de materiais.9 Tais situações muitas vezes não estão sob controle dos profissionais de saúde, sendo necessária uma atenção redobrada para os processos que envolvem o cuidado do paciente.6,10

Assim, torna-se relevante discutir a ocorrência de distrações e interrupções no ambiente cirúrgico. Neste estudo, o foco é a equipe de enfermagem, devido ao fato de que seus membros desempenham papéis distintos no centro cirúrgico e representam o maior número de profissionais dessa unidade.11 Assim, o objetivo foi compreender a percepção da equipe de enfermagem sobre a ocorrência de distrações e interrupções no intraoperatório.

Diante da escassez de estudos realizados no Brasil sobre eventos de distrações e interrupções, esta pesquisa se justifica e é relevante para a reflexão e o levantamento de estratégias que visem à diminuição dos riscos oriundos de distrações e interrupções e, consequentemente, para aumentar a qualidade da assistência cirúrgica.

MÉTODOS

Trata-se de um estudo qualitativo e exploratório realizado com profissionais de enfermagem de um centro cirúrgico de um hospital filantrópico de Minas Gerais, que possui 202 leitos.

A seleção dos profissionais de enfermagem participantes da pesquisa foi realizada de forma aleatória por meio de sorteio. A estratégia de saturação de dados foi utilizada para delimitar o número de participantes. Foram considerados como critérios de inclusão: profissionais com atuação mínima de seis meses no centro cirúrgico e que trabalhassem no período diurno, devido ao maior número de procedimentos cirúrgicos. Dos profissionais sorteados e elegíveis, quatro se recusaram a participar do estudo. Assim, a pesquisa contou com a participação de 16 profissionais de enfermagem.

A coleta de dados ocorreu entre os meses de janeiro e fevereiro de 2017 e foi realizada por meio de entrevistas audiogravadas, mediante autorização dos participantes. Previamente, foi realizado o pré-teste da coleta de dados com dois profissionais (um enfermeiro e um técnico de enfermagem) que atuavam no período noturno. O roteiro semiestruturado continha questões relativas à interação em sala cirúrgica; ocorrência de distração e interrupção; impacto que as distrações e as interrupções têm sobre a segurança do paciente; e, por fim, as estratégias para minimizar a ocorrência desses eventos.

As entrevistas foram realizadas no centro cirúrgico (na sala da coordenação e nas salas cirúrgicas disponíveis), com média de duração de 16,5 minutos. Para garantir a privacidade, os entrevistados foram identificados pela letra E, seguida de um número sequencial à entrevista realizada (E1...E16).

Posteriormente, as entrevistas foram transcritas na íntegra, impressas e validadas com cada participante da pesquisa, que tiveram a oportunidade de realizar as observações que julgassem necessário. Utilizou-se assim os critérios do Consolidated criteria for reporting qualitative research (COREQ): a 32-item checklist for interviews and focus groups.12

Os dados foram analisados com base no referencial de Bardin, considerando três fases: 1) pré-análise: organização do material com o objetivo de sistematizar as ideias iniciais; 2) exploração do material: definição de categorias e identificação das unidades de registro e de contexto das falas dos participantes; e 3) tratamento dos resultados, interpretação e inferência: consistiu no destaque das informações para análise, culminando nas inferências.13

A pesquisa foi aprovada pelos Comitês de Ética em Pesquisa da instituição proponente e do hospital, com Parecer nº 1.799.600 e CAAE 59562416.9.0000.5545, conforme Resolução nº 466, de 12 de dezembro de 2012, do Ministério da Saúde/Conselho Nacional de Saúde.14

RESULTADOS

Participaram da pesquisa 16 profissionais, sendo um enfermeiro coordenador do centro cirúrgico, dois enfermeiros supervisores, seis enfermeiros assistenciais e sete técnicos de enfermagem. A maioria foi do sexo feminino (87,5%), com idade média de 34,8 anos, variando de 24 a 54 anos. O tempo médio de formação desses participantes foi de 7,6 anos. A atuação no centro cirúrgico variou de 2 a 17 anos.

A análise dos dados revelou três categorias temáticas: 1) Identificação de distração e interrupção das atividades dos profissionais durante o intraoperatório; 2) Fatores contribuintes das distrações e das interrupções e profissionais envolvidos; e 3) Impacto e estratégias de minimização das distrações e interrupções na sala operatória.

A primeira categoria mostrou que a percepção da equipe de enfermagem sobre as situações de ocorrência de distração e interrupção das atividades dos profissionais em sala operatória apresentou-se de forma diversificada. Para alguns participantes, a identificação desses eventos é perceptível e foi expressa de forma clara.

[interrupção] parar o que está fazendo, interromper o que ele está fazendo por algum motivo. (E12)

[distração] Quando você está fazendo uma coisa e perde o seu foco. (E4)

Para outros profissionais, a descrição dos eventos de distração e interrupção das atividades durante o intraoperatório não foi assertiva, e as distrações parecem ter menor importância em comparação com as interrupções. A ação de atender o celular do cirurgião mencionado por E8 foi considerada uma distração, e não uma interrupção. No entanto, a atividade primária da circulante foi interrompida para a ação secundária de atender o celular. Foram descritas também situações que podem ser necessárias durante o ato anestésico-cirúrgico, como pausa para solucionar intercorrência no procedimento, não se configurando assim como uma interrupção que traga dano ao paciente, mas sim benefício.

Interrupção mesmo não acontece. Pode acontecer é distração, [...] o telefone dos médicos tocar. Então, a gente tem que atender e tem que dar o recado. (E8)

[...] anestesista interrompe o cirurgião: "paciente está chocando", isso é uma forma de interromper, você está ali operando e o paciente está chocando. (E1)

Os profissionais também mencionaram que os eventos de distração e interrupção das atividades são difíceis de serem identificados em sala operatória. Alguns estão diretamente relacionados com a função exercida pelos membros da equipe cirúrgica, como o circulante da sala operatória, o qual tem suas atividades constantemente interrompidas para a execução de outras, que também são importantes para a realização do ato anestésico-cirúrgico. Por outro lado, quando há falhas nos equipamentos durante o intraoperatório, as atividades primárias dos profissionais relacionadas à cirurgia precisam ser descontinuadas para assegurar a continuidade da cirurgia.

[...] o circulante é o mais interrompido, a todo momento [...] Eu nem sei se pode chamar isso [de interrupção], porque é a função dele. (E1)

O monitor está dando problema. Primeiro, eu tenho que consertar, porque o monitor é que vai me dar resposta da hemodinâmica do paciente, né? Então assim, depende o que é a interrupção [...]. (E6)

Na segunda categoria, os fatores contribuintes para os eventos de distrações e interrupções mencionados pelos profissionais foram divididos em fatores internos e fatores externos à sala operatória (Quadro 1). Os profissionais não diferenciaram os fatores contribuintes das distrações e das interrupções no intraoperatório. Isso remete a uma interligação entre os fatores, ou seja, um fator pode contribuir tanto para o desvio da atenção (distração) quanto para uma pausa da atividade primária (interrupção) exercida pelos profissionais. A falta de material representada por uma falha do planejamento da assistência cirúrgica, por exemplo, pode contribuir tanto para uma interrupção da atividade do cirurgião - até que se consiga o material necessário - quanto para o desvio da atenção de membros da equipe que estavam focados anteriormente em atividades do procedimento cirúrgico. O celular também contribui para a distração da equipe, prolongando o intraoperatório e interrompendo a atividade primária da circulante de sala que, conforme mencionado por E14 (Quadro 1), tem que atender o celular e até mesmo colocá-lo no ouvido do cirurgião, sendo essa uma atividade secundária, e não relacionada ao ato anestésico-cirúrgico.

Quadro 1 Fatores contribuintes para a ocorrência de interrupção e distração na percepção dos profissionais de enfermagem. 

Fatores contribuintes Exemplos relatados pelos participantes da pesquisa
Fatores internos à sala operatória Conversas paralelas;
Músicas;
Falta de materiais;
Ausência do anestesiologista em sala operatória;
Falhas nos equipamentos;
Celulares.
Ele [cirurgião] quer conversar, uns tem a necessidade de operar falando. [...] o anestesista está contando piada. (E1)
Na sala da neuro, o pessoal é bicho louco, eles “põe” música muito alta, brincam muito. (E12)
[...] tem hora que só descobre que está com falta de material na hora que começa a cirurgia. (E5)
Ele [anestesista] não fica na sala! O tempo todo, a gente tem que sair da sala e comunicá-lo. Isso atrapalha. (E16)
[o circulante] está abrindo material, [...] o celular do médico [toca]: “Não! Faz isso não! Atende lá pra mim primeiro, depois você pega!” [...] isso quando não tem que ir lá e colocar o telefone no ouvido dele [...]. (E14)
Fatores externos à sala operatória Avisos verbais na porta da sala cirúrgica;
Preenchimento inadequado do checklist pré-operatório imediato;
Resultados de exames.
É um momento daquela atenção, e a pessoa que está fora [da sala operatória], abre a porta pra dar um recado. (E3)
Depois que o paciente entrou [sala operatória] que vai ver que está faltando algum exame, se é alérgico. O que deveria estar no checklist [pré-operatório imediato]. (E2)
Faz biopsia, manda pra congelação, e a cirurgia fica parada [...] outro dia, ficou uma hora e meia para o resultado de congelação, e a cirurgia totalmente parada. (E14)

Fonte: Dados da pesquisa

De forma unânime, a percepção dos entrevistados foi de que a categoria profissional médica é a que mais gera as situações de distrações e interrupções, e o efeito dessas ocorrências são maiores no trabalho da equipe de enfermagem, como no exemplo da fala a seguir.

[o profissional] mais interrompido é a enfermagem, e quem interrompe mais são os médicos, tanto anestesista quanto cirurgião. (E6)

A terceira categoria "Impacto e estratégias de minimização das distrações e interrupções na sala operatória" mostrou que os eventos de distrações e interrupções de alguns profissionais são constantes e interferem diretamente na segurança do paciente e na qualidade do ambiente de trabalho no intraoperatório.

Dentro do centro cirúrgico, essa interrupção é "a todo momento". Nunca se faz um antibiótico só prestando atenção, o anestesista já está pedindo outra coisa. (E1)

Você está distraído e não fica atento ao monitor. Questão de segundos, você distraiu, o paciente pode ter uma parada e você nem perceber. (E11)

Gera um estresse muito grande. [...] interfere em toda a equipe. (E12)

Os entrevistados relataram incidentes devido a distrações, o que gerou risco ou dano para o paciente. A análise desses incidentes no centro cirúrgico (cenário do estudo) ainda não ocorre de forma sistêmica, não há reflexão da causa raiz dos incidentes. Prevalece a cultura de se buscar um culpado quando há ocorrência de um incidente. Não foram relatados incidentes devido a interrupções das atividades dos profissionais.

Culpa da enfermagem, distração mesmo. Um paciente da neuro estava deitado, entubado, e ela [circulante] de costas estudando, a paciente caiu. (E12)

[...] tinha uma criança na maca, quando vi que a criança ia virar, fui correndo e peguei, ela [circulante] estava distraída mexendo no celular. (E7)

Esqueceram um maleável dentro da paciente, e ela teve um quadro de obstrução. [Os cirurgiões] tentam colocar a culpa na gente [instrumentadora]. Não sei se é um erro da gente [instrumentadora] ou se é do cirurgião que está ali olhando a cavidade do paciente. (E9)

Os entrevistados relataram que não há estratégias de minimização dos eventos de distrações e de interrupções. Existem normas para questões específicas, como a diminuição de conversas paralelas e a restrição do uso do celular no centro cirúrgico. No entanto, não há mecanismos efetivos de cobrança para que se consiga o cumprimento dessas normas por todos os colaboradores.

O que a gente pede é pra evitar conversa paralela, o uso do celular. [...] mas é complicado. A gente não consegue segurar o uso do celular aqui dentro. (E1)

Apesar de não se ter normas ou uma política com o objetivo de se minimizar os eventos de distrações e interrupções na sala operatória durante o ato anestésico-cirúrgico, houve relatos pontuais de atitudes de barreira por parte dos profissionais diante desses eventos. Uma atitude mencionada foi a solicitação de espera de uma atividade secundária (atendimento do telefone do cirurgião) para dedicação à atividade primária, que era a atenção do paciente cirúrgico. Outra atitude importante foi o questionamento do melhor momento para se entrar no contexto do ato anestésico-cirúrgico com uma informação externa àquele procedimento.

Tem hora que eu não atendo telefone dele [cirurgião]. Eu falo: "Espera um pouquinho, que o paciente está grave!". (E6)

Eu, por exemplo, às vezes tenho que dar um recado externo [...] Sempre pergunto: "Posso falar agora?" Porque às vezes não é a hora da gente falar. (E1)

Os profissionais sugeriram algumas ações para minimizar os eventos de distrações e interrupções. Mencionaram a organização da sala operatória com planejamento da assistência cirúrgica, prevendo e provendo todos os recursos materiais necessários para que o ato anestésico-cirúrgico ocorresse, e educação continuada que envolvesse todas as categorias profissionais.

Você deixar tudo em ordem dentro da sala, não faltar nada. (E13)

Deveria ter mais treinamentos [...] sempre é voltada para a enfermagem, para os médicos não e nem para o pessoal da anestesia [...]. (E12)

DISCUSSÃO

Os resultados do estudo possibilitaram compreender que os profissionais de enfermagem definem, identificam e valorizam a ocorrência de distrações e interrupções das atividades dos profissionais no intraoperatório de formas distintas. No entanto, para a maioria, tanto a distração quanto a interrupção de uma atividade no intraoperatório podem influenciar na qualidade do ambiente de trabalho e na segurança da assistência prestada ao paciente cirúrgico. Estudiosos corroboram com essa percepção, pois afirmam que os profissionais expostos a distrações e a interrupções estão mais susceptíveis a erros, prejudicando o cumprimento da tarefa com sucesso.15

Os achados referentes aos fatores contribuintes para a ocorrência de distrações e interrupções neste estudo foram semelhantes aos encontrados na literatura. Uma pesquisa alemã identificou que as principais fontes geradoras desses eventos foram o fluxo contínuo de entrada e saída de profissionais da sala operatória, as conversas paralelas entre os profissionais e as falhas e/ou falta de equipamentos.7 Outro estudo apontou como causas de distrações e interrupções o toque do celular, o telefone fixo do posto de enfermagem e as conversas paralelas entre os profissionais.16

No entanto, dois fatores contribuintes mencionados pelos entrevistados não foram encontrados em outras pesquisas. O primeiro refere-se ao preenchimento inadequado de um checklist padronizado na instituição durante o pré-operatório imediato. O instrumento consiste em um conjunto de itens, como exames realizados e presença de alergia, que devem ser checados na entrada do centro cirúrgico para posterior encaminhamento à sala operatória. O não cumprimento dos itens do checklist pode levar ao cancelamento da cirurgia, o que implica em falhas na implementação do processo de trabalho em todas as fases do perioperatório. Portanto, está relacionado a falhas latentes do sistema, ou seja, falhas escondidas.17

O segundo fator contribuinte externo à sala operatória que não foi identificado na literatura foi a espera pelo resultado de biopsia durante o intraoperatório. Esse procedimento é necessário para a tomada de decisão cirúrgica, a fim de evitar dano desnecessário, como, por exemplo, a submissão a um novo procedimento. No entanto, também se deve refletir quanto ao risco de infecção para o paciente e à dispersão e distração da equipe cirúrgica enquanto aguarda o resultado do exame. Assim, é necessário elaborar estratégias para gerenciar esses riscos, como a redução do tempo de fornecimento do resultado, com estabelecimento de fluxo de prioridade para análise de materiais referentes ao paciente no intraoperatório.

A categoria médica foi apontada pelos entrevistados como a que mais gera distrações e interrupções das atividades da equipe de enfermagem. Em uma pesquisa que avaliou a autopercepção dos profissionais, os cirurgiões relataram ser significativamente menos interrompidos do que os enfermeiros e os anestesistas.18 Por outro lado, estudos também apontam que os profissionais mais interrompidos são os cirurgiões.8,19,20 Independentemente da fonte geradora, as distrações e as interrupções das atividades dos profissionais são associadas a consequências negativas para o paciente, comprometendo assim a sua segurança.8,21 No entanto, em um estudo, os médicos não consideraram as distrações e as interrupções como algo negativo.20 Para eles, essas situações fazem parte do dia a dia do trabalho. Apesar disso, o dinamismo de atividades no intraoperatório requer reflexão, habilidades psicomotoras e cognitivas complexas e, portanto, atenção total dos profissionais para a atividade que está sendo realizada.

Outro impacto importante das distrações e interrupções das atividades no intraoperatório identificado foi em relação à qualidade do ambiente de trabalho, uma vez que esses eventos causam estresse nos profissionais. Nesse sentido, um estudo realizado em um centro cirúrgico brasileiro verificou que 94% dos profissionais referiram presença de estresse.22

Os entrevistados também relataram impactos das distrações na ocorrência de incidentes no centro cirúrgico. Houve relato de quedas e esquecimento de materiais no abdômen de pacientes, o que evidencia a desatenção dos profissionais, a possível falta de integração da equipe cirúrgica e a quebra de protocolos essenciais, como a contagem de materiais antes e após o início do ato anestésico-cirúrgico. O esquecimento de materiais na cavidade abdominal de um paciente, por exemplo, pode ser evitado a partir da implantação do checklist de cirurgia segura proposto pela OMS, o qual prevê a contagem de compressas, instrumentos e agulhas de forma correta.23 No entanto, a adesão ao preenchimento do checklist é um desafio. Em um estudo brasileiro, em apenas 58,5% de 24.421 cirurgias realizadas houve o preenchimento do checklist de cirurgia segura, sendo que o item "contagem de compressas, instrumentos e agulhas corretos" não foi preenchido em todos os checklists aplicados.24

Neste estudo, observou-se que ainda existe uma cultura de busca do culpado quando há ocorrência de incidentes. Um estudo realizado no interior de São Paulo também identificou que as instituições ainda utilizam uma abordagem centrada na pessoa, estimulando uma condição punitiva perante o erro.25 Essa cultura não traz aprendizado com o incidente ocorrido, tornando necessária uma quebra desse paradigma, o que implicaria melhoria contínua da segurança dos pacientes assistidos.

Ademais, os entrevistados relataram não existir estratégias para reduzir efetivamente as distrações e as interrupções das atividades no intraoperatório no hospital; e há situações de difícil solução, principalmente quanto ao uso de celular, não existindo forma efetiva para a sua proibição. Um estudo-piloto realizado em Maryland nos EUA proibiu o uso de telefone nas atividades relacionadas a medicamentos. Contudo, essa estratégia durou apenas quatro dias, sendo suspensa devido à pressão dos profissionais. Nesse curto período, observou-se uma redução de 52% nas interrupções. Os autores concluíram que forçar os profissionais a se concentrarem em uma única tarefa gera conflito. Entretanto, o resultado foi significativamente positivo para a segurança do paciente.26

Este estudo verificou que poucos profissionais relataram utilizar barreiras diante dos fatores contribuintes para as distrações e as interrupções. Não obstante, a educação continuada emergiu como uma possível facilitadora, de forma a envolver todas as categorias profissionais para que juntas busquem meios de diminuir o impacto das distrações e das interrupções na segurança cirúrgica. Nessa perspectiva, autores reforçam que, para desenvolver estratégias eficientes de redução de distrações e interrupções, é necessário envolver e conscientizar todos os profissionais da equipe em relação aos riscos que esses eventos de distração e interrupção podem ocasionar aos pacientes.6

CONCLUSÃO

O estudo permitiu compreender o significado atribuído pelos profissionais de enfermagem à ocorrência de distrações e interrupções no intraoperatório. Esses eventos estão presentes no cotidiano de um centro cirúrgico, interferem na segurança do paciente e estão relacionados com múltiplos fatores. Os fatores contribuintes podem gerar tanto uma distração quanto uma interrupção, estar associados ou não aos cuidados com o paciente, bem como ligados a fatores internos ou externos à sala operatória. Todavia, não foram mencionadas normas de minimização da ocorrência de distrações e interrupções no intraoperatório no cenário estudado.

Um fator dificultador para a realização desta pesquisa foi a abordagem dos profissionais, devido à rotina do ambiente cirúrgico. A limitação da pesquisa refere-se à realização em apenas um centro cirúrgico e somente com uma categoria profissional, o que não possibilita a generalização dos resultados.

Em contrapartida, o estudo contribui com a elucidação de distrações e interrupções no âmbito cirúrgico e dos riscos para a segurança do paciente, sinalizando assim a importância de se identificar estratégias que minimizem a ocorrência desses eventos. As estratégias devem ser voltadas para toda a equipe, direcionando a gestão dos eventos de distrações e interrupções no intraoperatório, para que haja melhor planejamento da assistência cirúrgica, prevenção e mitigação de danos aos pacientes.

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