INTRODUÇÃO

A paralisia cerebral (PC) é caracterizada por desordens de movimento e postura, consequentes de distúrbios não progressivos no encéfalo em desenvolvimento, que causam limitação na execução de atividades facilmente desempenhadas por crianças com desenvolvimento típico (DT)^{1 2}. Anormalidades no tônus muscular e, consequentemente, na postura são comuns em crianças com PC, sendo predominante a espasticidade². Em função disso, a principal alteração presente na PC é o comprometimento motor, que leva a adequações posturais, com alterações na biomecânica corporal e possíveis deformidades ósseas³. Devido à atuação constante de diferentes forças na superfície plantar, a funcionalidade do pé pode ser comprometida, desencadeando assim alterações na distribuição de carga sobre ela. Estas interferem no alinhamento do tornozelo e do pé, podendo levar ao aparecimento de patologias e deformidades plantares^{3 4}.

A análise dessa distribuição é relevante na prevenção de desordens posturais^{5 6} e pode ser realizada por baropodometria eletrônica⁷, que fornece um indicativo da função do pé e auxilia na investigação de padrões anormais durante a posição estática e a marcha, podendo contribuir no entendimento de desordens⁴. Estudos^{8 9 10} demonstram a eficácia desse sistema para a avaliação da distribuição das pressões plantares; porém, a comparação das variáveis baropodométricas entre crianças com PC e DT e a morfologia do pé dessas crianças ainda são pouco exploradas¹⁰. As alterações consequentes da PC podem levar a diferenças na distribuição das pressões plantares e no tipo de pé dessas crianças quando comparadas às com DT. Por esse motivo, este estudo objetivou comparar a distribuição da pressão plantar e a morfologia do pé entre crianças com PC e DT.

METODOLOGIA

Para atingir o objetivo proposto foi utilizada uma pesquisa analítica observacional transversal do tipo comparativa. O cálculo amostral, baseado no estudo de Nakaya et al.¹¹, foi estimado em uma amostra de 16 crianças com DT no grupo controle (GC) e 16 com diagnóstico de PC espástica no grupo estudo (GE), pareados em relação a sexo e idade. O estudo foi divulgado em um hospital universitário e na rede pública de ensino, de modo que a amostragem se deu por conveniência. Foram adotados como critérios de inclusão para o GE crianças com idade entre seis e onze anos, capazes de compreender instruções verbais simples e com marcha independente, classificados em níveis I (crianças que caminham sem limitações) e II (crianças que apresentam limitações para percorrer longas distâncias e no equilíbrio), de acordo com o Sistema de Classificação da Função Motora Grossa (GMFCS)¹². Como critérios de exclusão, as crianças não poderiam ter realizado cirurgia ortopédica em membros inferiores e/ou aplicação de toxina botulínica nos últimos seis meses e apresentar distúrbios associados diagnosticados (deficiência mental e problemas sensoriais) que inviabilizassem a realização da avaliação.

Para a mensuração das variáveis de distribuição da pressão plantar foi utilizado um sistema de baropodometria eletrônica Footwork, que contém superfície ativa de 400x400mm, dimensões de 575x450x25mm, com 2704 captadores capacitivos calibrados, frequência de 150Hz, pressão máxima por capacitor de 100N/cm², conversor analógico de 16 bits, medida do capacitador igual a 7,62x7,62mm, peso de 3 kg e espessura de 4mm/5mm com borracha. O número do sapato da criança, o peso e a altura aferidos no momento da avaliação, com uma balança da marca Líder-LD1050, foram utilizados para a calibração do aparelho. Foram considerados como padrão de normalidade: 57% a 60% do peso corporal para os retropés; 40% a 43% para os antepés; 50% para membro inferior direito; 50% para o esquerdo¹³. Caracterizou-se por antepulsão ou retropulsão corporal e por lateralidade corporal direita ou esquerda quando os valores ultrapassavam esses limites.

O índice de Chippaux-Smirak (ICS) foi utilizado para a classificação da morfologia do pé. Para o cálculo, foram traçadas duas retas nas impressões plantares direita e esquerda: uma tangente aos pontos mais mediais na região das cabeças dos primeiros metatarsos e do calcâneo e outra tangente ao ponto mais lateral da cabeça dos quintos metatarsianos e calcâneos. Na sequência, ligando o ponto mais medial e o mais lateral na região das cabeças dos metatarsos, foi delimitada a maior largura da impressão nessa região (segmento a). Paralelamente, foi marcada a menor largura do pé na região do arco plantar longitudinal medial ou do mediopé (segmento b). Mediram-se ambos os segmentos (a e b) e dividiu-se o último pelo primeiro, obtendo-se uma porcentagem. São descritas cinco categorias para a classificação do arco longitudinal medial de acordo com esse índice: 0% - pé de arco elevado (cavo); 0,1%-29,9% - pé de arco morfologicamente normal; 30%-39,9% - pé intermediário (plano grau I); 40%-44,9% - pé de arco rebaixado (plano grau II); 45% ou maior - pé plano (plano grau III)¹⁴. A análise da morfologia dos 64 pés foi realizada separadamente, sendo 32 pés do GE e outros 32 do GC, tendo em vista que ela pode se apresentar de forma distinta bilateralmente, tanto nas crianças com PC quanto nas crianças com DT.

Durante a avaliação com o sistema de baropodometria, as crianças foram orientadas a permanecer em posição ortostática sobre a plataforma, adotando uma postura espontânea e confortável em apoio bipodal, descalças, com os pés paralelos, calcanhares alinhados e os braços soltos ao longo do corpo. Cada criança realizou o teste três vezes, de olhos abertos e com olhar fixo em um ponto marcado a um metro de distância, na altura do ponto glabelar das crianças, por um período de dez segundos. Este foi estabelecido porque crianças com PC apresentam dificuldade em se manter na postura estática por um longo período de tempo¹. Foram utilizadas as médias dos resultados para a análise.

Como benefício, as crianças obtiveram informações relevantes sobre a distribuição das pressões plantares e o seu tipo de pé. Durante a realização das avaliações, se necessário, os responsáveis eram orientados a procurar tratamento especializado, sendo disponibilizadas as imagens adquiridas por meio do equipamento. A normalidade dos dados foi verificada pelo teste de Shapiro-Wilk e a comparação dos grupos foi realizada a partir do teste U de Mann-Whitney e do teste exato de Fisher. As análises foram realizadas utilizando o programa Statistical Package for the Social Sciences, versão 17.0, para Windows.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Santa Maria sob parecer nº 1.218.985, em que foram respeitados os preceitos éticos contidos na Resolução CNS nº 466/2012, com leitura, análise e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido pelo responsável e do Termo de Assentimento pelo participante.

RESULTADOS

A amostra foi composta por 32 crianças, pareadas por sexo e idade, e a caracterização dos grupos de estudo e controle estão descritas na Tabela 1.

As idades variaram entre seis e onze anos, nenhuma criança fazia uso de palmilha ou órtese e todas apresentaram IMC dentro da normalidade. Com relação à topografia das crianças com PC, predominou a bilateral (56,25%) e, segundo o GMFCS, houve prevalência de crianças de nível I (62,5%).

A Tabela 2 apresenta a comparação das variáveis de distribuição da pressão plantar entre os grupos.

Os grupos apresentaram diferenças estatísticas significantes com relação à descarga de peso no sentido anterior e posterior, estando o GE em antepulsão e o GC, com valores mais próximos da normalidade, em leve retropulsão corporal. Além disso, os valores das pressões médias dos pés também revelaram diferença estatística, sendo que o GE apresentou pressões menores com relação ao GC. A comparação da morfologia dos 32 pés do GE e dos 32 do GC é apresentada na Tabela 3.

Dos 32 pés do GE, 5 se apresentaram normais, assim como 13 dos 32 pés do GC. Além disso, a Tabela 4 apresenta as alterações morfológicas dos 27 pés que se apresentaram como não normais do GE e dos 19 pés não normais do GC.

Não foram encontradas diferenças estatisticamente significantes entre os grupos quanto à morfologia do pé, prevalecendo o plano no GE e o cavo no GC. No GE, 12 crianças apresentaram a mesma morfologia podal bilateralmente, sendo 8 com os pés planos, 3 com os pés cavos e 1 com os pés normais. No GC, os pés foram simétricos em 11 crianças, sendo 2 com pés planos, 5 com os pés cavos e 4 com ambos os pés normais.

DISCUSSÃO

Ao comparar a distribuição da pressão plantar e a morfologia do pé entre crianças com PC e DT, este estudo identificou que as crianças com PC apresentam antepulsão corporal. Esse resultado concorda com os de Galli, et al.¹⁰, no qual foram encontradas pressões plantares significativamente aumentadas no antepé e no médio-pé, assim como diminuídas no retropé de crianças com PC hemiplégicas e diplégicas.

Crianças com PC espástica apresentam maior rigidez da articulação do tornozelo em comparação às crianças com DT, além de encurtamento do gastrocnêmio medial, o que reduz a capacidade de resposta ao movimento¹⁵. Por esse motivo, a adoção de um alinhamento biomecânico diferente, como a antepulsão corporal, e a utilização da estratégia de quadril, que requer menor esforço que a estratégia de tornozelo utilizada pelas crianças com DT, compensa a capacidade anormal das crianças com PC de se manter na posição estática^{16 17 18 19}. Porém, essas adaptações requerem considerável esforço dos músculos antigravitacionais posteriores para evitar a queda²⁰, o que pode levar à sobrecarga da cadeia muscular posterior.

Além dessas estratégias compensatórias, estudos recentes apontam que, embora crianças com PC sejam capazes de produzir atividades de ajuste postural antecipatória aos movimentos, a ativação dela é retardada, principalmente na musculatura dos membros inferiores, e que sua magnitude é pequena em comparação às crianças com DT^{21 22}.

Durante a avaliação baropodométrica são registradas as pressões dos pés direito e esquerdo, o que permite a determinação da percentagem de peso suportado por cada um dos pés⁸. Nos dois grupos estudados, a distribuição de peso látero-lateral se apresentou com valores próximos da normalidade, fato que pode estar relacionado à simetria dos pés apresentada pela maioria das crianças.

Houve prevalência de pés planos entre as crianças com PC, concordando com os resultados de Galli, et al.¹⁰) e Costa et al.¹, nos quais o pé plano predominou em todas as topografias de PC estudadas. Esse achado pode ser justificado pela maior descarga de peso anterior apresentada pelas crianças avaliadas neste estudo. Ao adotar postura em antepulsão e utilizar a estratégia de quadril, que leva à flexão do joelho, essas crianças estão predispostas ao aumento da área de contato na região medial do pé^{10 23}.

Sabe-se que alterações na morfologia do pé estão associadas a diferenças na distribuição das pressões plantares²⁴. Neste estudo, as crianças com PC apresentaram menores pressões médias nos pés, provavelmente por conta do pé plano, pois quanto maior a área de contato, menor será a pressão média sobre o pé por ser melhor redistribuída em todas as áreas do pé²⁵. Já no GC, a maioria das crianças apresentou pés cavos e, consequentemente, maiores pressões plantares médias.

A formação do arco longitudinal ocorre por volta dos primeiros seis anos de vida, pois, com o crescimento, ocorre a diminuição da frouxidão ligamentar, a musculatura se torna mais competente e a gordura da face plantar diminui²⁶. Tong e Kong²⁷ observaram, a partir de um estudo longitudinal, que dos sete aos nove anos de idade, após a formação do arco longitudinal, este se mantém inalterado. Concluíram também que, no processo de formação do arco longitudinal, alguns fatores, como o tipo de calçado usado, influenciam no tipo de pé das crianças. Esses fatores, não avaliados neste estudo, podem justificar a predominância de pé cavo no GC.

Estudos^{16 17 20} apontam que a hemiplegia, caracterizada por deficiência motora e espasticidade unilateral, atingindo os membros superior e inferior contralateral ao hemisfério cerebral afetado, leva a criança a utilizar preferencialmente o hemicorpo normal, dificultando a transferência de peso no lado afetado. Já as crianças diplégicas, com espasticidade bilateral, predominante nos membros inferiores, apresentam maiores dificuldades nos mecanismos de controle da postura. Como limitação do estudo, destaca-se a inclusão no GE de crianças com PC unilateral e bilateral, sendo que a distribuição das pressões plantares tende a se apresentar de maneira distinta em crianças com diferentes topografias da PC.

Os resultados obtidos neste estudo contribuem para um melhor entendimento das consequências da PC e das adaptações que essas crianças precisam realizar para se manterem na posição estática quando comparadas às com DT. Do ponto de vista clínico, apontamos a importância da classificação do tipo pé na PC - neste estudo realizada por meio do ICS - devido à frequente presença de deformidades, que levam a uma distribuição anormal das pressões plantares. A mensuração dessas variáveis torna viável a escolha e modelagem de dispositivos corretivos e de proteção que visem ainda a prevenção de desordens posturais.

CONCLUSÃO

Crianças com PC que apresentam o desempenho locomotor preservado ou com alguma disfunção revelam antepulsão corporal, menores pressões plantares médias e prevalência do pé plano, em comparação às crianças com DT.