INTRODUÇÃO

O peso (P) ao nascer depende da interação entre potencial genético e fatores que regularizam a utilização de nutrientes⁽¹⁾. O P do recém-nascido (RN) está intimamente relacionado ao tempo de duração da gestação, mas fatores restritivos ou hipertróficos podem resultar em P anormal para a sua idade gestacional (IG) e ser manifestação de afecções. Lubchenco et al. construíram uma curva de crescimento intrauterino e correlacionaram a morbimortalidade perinatal com os padrões estabelecidos por essa curva^(2–3). Outros autores construíram curvas relacionando P e IG, verificando ser recomendáveis curvas construídas para populações específicas⁽⁴⁾. Em 2008, foi publicada uma curva de crescimento intrauterino para a cidade de São Paulo (SP)⁽⁵⁾, onde coexistem diferentes extratos populacionais. O Hospital Estadual do Grajaú (HEG), situado na região do extremo sul de SP, atende a uma população carente de outros recursos médicos, situada abaixo da linha de pobreza. Trata-se de um hospital escola de Medicina que oferece internato e residência médica, estágio para enfermagem, fisioterapia entre outros componentes da equipe de saúde, e possui, contudo, os recursos técnicos e pessoais recomendados para uma boa assistência obstétrica e neonatal.

A população de gestantes que recorre ao hospital é caracterizada pelo grande número de mães adolescentes, baixa utilização do serviço de pré-natal, maior frequência de prematuridade e de RN de baixo peso^(6–7). Assim, seria de extrema utilidade prática verificar a possibilidade da utilização da curva de crescimento intrauterino feita para a população da cidade de São Paulo na população do HEG.

OBJETIVOS

Construir uma curva de distribuição do P pela IG para o HEG e compará-la à curva construída para a cidade de São Paulo no ano de 2004.

MÉTODOS

Para caracterizar a população de São Paulo e a do HEG, utilizou-se o banco de dados do Sistema de Informações de Nascidos Vivos (SINASC)⁽⁸⁾ disponível no site da Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo. A partir dos dados de Declaração de Nascidos Vivos (DNV) compilados nesse banco de dados, verificaram-se as frequências de: RN com P inferior a 2500 g, RN com IG inferior a 37 semanas, gestações múltiplas, mães com idade inferior a 20 anos, superior a 35 anos e gestantes que não tiveram nenhuma consulta de pré-natal.

A população do HEG foi criada pela soma de todos os RN vivos entre os anos de 2003 a 2007, visando a um número suficiente para comparações, pois eram populações semelhantes entre si e que não apresentavam diferenças aparentes em suas composições. A população de São Paulo foi a de 2004, ano da construção da referida curva composta por 189.990 RN. A comparação entre elas foi feita pela partição do χ²⁽⁹⁾.

O SINASC identifica os RN em seis classes de IG: Classe 1: < 22 semanas; classe 2: 22 a 27 semanas; classe 3: 28 a 31 semanas; classe 4: 32 a 36 semanas; classe 5: 37 a 41 semanas; classe 6: igual ou > 42 semanas⁽⁸⁾. A partir desse banco de dados, foi verificada a distribuição do peso ao nascer para cada faixa de IG, da população de RN vivos do HGG. Foram critérios de exclusão: gravidez múltipla, RN com anomalias congênitas e que não apresentaram dados relativos ao P ao nascer ou IG, assim como os indivíduos que apresentaram peso ao nascer maior ou menor que três desvios padrão para cada faixa de IG.

A Classe 1, ou seja, RN com IG menor do que 22 semanas, apresentou um número de RN muito pequeno para que validasse a identificação dos percentis, sendo então excluída da amostra. Dessa forma foram incluídos 9.799 RN nesse estudo.

A partir de cada intervalo de IG, ou seja,: 22 a 27 semanas, 28 a 31 semanas, 32 a 36 semanas, 37 a 41 semanas e 42 semanas ou mais, foram verificadas as distribuições ordenadas dos P ao nascer e identificados os valores que correspondiam aos percentis 3, 10, 50 e 90 de cada classe de IG.

Na curva de crescimento intrauterino da cidade de SP, foram calculados a média e desvio padrão dos P ao nascer para cada intervalo de classe das IG⁽⁵⁾. Os valores encontrados para os percentis 3, 10, 50 e 90 da curva do HEG foram comparados aos da curva de distribuição de SP (curva normal) e verificando-se, pela distribuição normal reduzida, quais valores ocupariam a curva reduzida, segundo o cálculo de “Z”.

Por meio do teste t de Student para amostras independentes, foram comparadas as populações de SP e HEG quanto à distribuição de P para os diferentes grupos populacionais.

RESULTADOS

Na tabela 1 podem ser vistas as frequências dos dados populacionais nos anos de 2003 a 2007 no HEG e da população de SP em 2004.

Verificou-se que os valores populacionais do HEG pouco variaram ano a ano no decorrer do período estudado, não sendo encontrada diferença significativa entre eles. Por outro lado, os valores populacionais de SP foram significativamente diferentes dos valores encontrados para o HEG.

Na tabela 2 encontram-se os valores dos P ao nascer para cada intervalo de IG, nos vários percentis, para a população do HEG.

Ao se compararem os valores das médias e desvio padrão da distribuição dos P ao nascer pelos grupos de IG, não foi encontrada diferença significativa entre as duas populações, com exceção da distribuição no grupo de 37 a 41 semanas, cuja média e desvio padrão para o município de SP foram 3.223,37 ± 415,21 g e, para o HEG, 3.159,9 ± 463,4 g.

Na tabela 3 evidenciou-se qual percentil ocuparia, na curva de São Paulo, os valores encontrados na curva do HEG para os percentis 3, 10, 50 e 90 por meio dos valores de Z.

A figura 1 mostra a superposição das duas curvas.

Figura 1 Comparação das curvas de crescimento intrauterino entre HGG e SP - Superposição das duas curvas 

DISCUSSÃO

As duas curvas mostraram-se semelhantes quanto à distribuição de P para os grupos de IG. Contudo, deve-se assinalar a diferença entre as curvas observada com os RN de 37 a 41 semanas, sendo que a média de P na população de São Paulo mostrou-se maior do que a média para o HEG, uma diferença significativa, provavelmente porque o “N” para essa classe na população de SP passou de 175.000 RN.

Em todos os outros grupos de IG as diferenças não foram significativas e, dessa forma, a curva de SP poderá ser usada para classificar os RN do HEG com relativa segurança.

Pelo fato de a população de gestantes assistida pelo HEG apresentar fatores ligados à desnutrição intrauterina, poderia-se supor que os percentis 10 e 3 tivessem limites significativamente mais baixos do que seus correspondentes da curva de SP⁽⁵⁾, o que não ocorreu. De fato, as reservas nutricionais fetais e respectivos depósitos ocorrem a partir da 35^a semana e são mais aceleradas junto ao término normal da gestação^(10–11). Os fetos com algum grau de restrição de crescimento mostrarão maiores evidências dessa desnutrição nas últimas semanas da gestação. Da mesma forma, as manifestações genéticas relativas ao crescimento são mais visíveis quanto maior for a IG^(11–12). Esses fatores explicam, de certo modo, as diferentes curvas de crescimento para populações com etnias diferentes.

Fica, então, subentendido que as diferenças epidemiológicas existentes entre as duas populações não foram suficientes para o aumento ou a diminuição da proporção dos RN desnutridos ou supernutridos entre elas.

Na análise dos fatores epidemiológicos que se mostraram diferentes nas duas populações, verificou-se que há maior proporção de mães adolescentes no HEG. Alguns estudos mostraram maior aumento de frequência de baixo peso entre mães adolescentes^(12–13), mas trabalhos anteriores realizados na própria instituição não encontraram a mesma associação^(14–15).

A maior proporção de mães idosas se associa ao RN pequeno para a idade gestacional tanto em estudos anteriormente realizados na própria instituição como na literatura internacional^(6,14,16).

A gemelaridade se associa à desnutrição intrauterina⁽¹⁶⁾ e a população de SP apresenta maior proporção de gemelaridade do que a população do HEG, porém, para a construção de ambas as curvas, esse fator foi afastado por razões metodológicas.

Existem maiores frequências de prematuridade e baixo peso na população do HEG. Já havia sido descrito que as curvas de crescimento intrauterino mostram diferenças no RN a partir das 36 semanas de IG associadas a diferenças de nível socioeconômico⁽¹⁷⁾.

O RN pré-termo e o RN de baixo peso não são necessariamente RN desnutridos⁽¹⁸⁾. Doenças que indiquem interrupção da gestação levando consequentemente ao baixo peso ou prematuridade, como o descolamento prematuro de placenta ou mesmo a doença hipertensiva específica da gestação, não agiriam necessariamente por tempo suficiente para atuarem como fatores de restrição de nutrição fetal, manifestando-se pela maior ocorrência de RN pequenos para a idade gestacional.

Trabalhos mostram que consultas adequadas de pré-natal se associam a maiores pesos ao nascer⁽¹⁹⁾, mas apesar de maior quantidade de mães sem pré-natal no HEG, isso não foi verificado.

CONCLUSÕES

A curva de distribuição do peso ao nascer pela idade gestacional da Cidade de SP serve para classificar os RN do HEG, apesar das diferenças epidemiológicas encontradas entre as duas populações.