Introdução

Nos últimos anos, a obesidade tem sido estudada a partir de uma perspectiva ecológica¹, que considera o ambiente em que a pessoa vive como fator associado para a prevalência deste agravo. De fato, as características ambientais podem influenciar em diversos aspectos, dentre eles as escolhas de hábitos de vida, relacionados principalmente à alimentação e à prática de atividade física, o que pode favorecer o aumento da obesidade².

Estudos mostram que existem diferenças dos fatores ambientais obesogênicos entre os países e, também, variações espaciais dentro de um mesmo país pelo fato de a distribuição geográfica ser desigual, mesmo em escala local. Além disso, verifica-se que a prevalência da obesidade pode variar geograficamente por inúmeras razões, dentre elas fatores comportamentais (como o consumo inadequado de alimentos e prática da atividade física insuficiente), composição genética da população e variações do ambiente^3–9.

Dessa forma, para propor intervenções inovadoras e eficientes, é importante avaliar a distribuição de variáveis relacionadas ao ambiente e que podem influenciar padrões de atividade física, de consumo alimentar e o ganho de peso¹⁰. O conhecimento da distribuição espacial (conglomerados ou clusters espaciais) de obesidade é uma das questões essenciais para o diagnóstico e conhecimento da situação epidemiológica da saúde das populações e das suas tendências e pode indicar uma necessidade de definição de ações de planejamento urbano direcionadas a grupos de determinada área geográfica, uma vez que a “epidemia de obesidade” pode ter um padrão temporal e espacial bem definidos^9,11–13.

Ressalta-se que, apesar do seu grande potencial e das suas aplicações em inúmeras áreas do conhecimento, as técnicas de análise espacial ainda são limitadas na área da saúde, especialmente em países em desenvolvimento, em virtude das dificuldades inerentes à manipulação de dados geográficos⁹.

Poucos são os trabalhos com análises espaciais que consideram as variações geográficas em nível local (ou seja, utilizam códigos postais) e há uma escassez de pesquisas abordando análise espacial da obesidade em países em desenvolvimento, especialmente no Brasil. Estudos sugerem que as áreas geográficas de menores dimensões podem oferecer novas contribuições a respeito dos determinantes espaciais de saúde^14,15. Neste sentido, o objetivo do presente estudo foi analisar a distribuição espacial da obesidade em adultos, de 2008 a 2010, no município de Belo Horizonte, Minas Gerais.

Métodos

Trata-se de estudo epidemiológico transversal, desenvolvido a partir da base de dados do Sistema de Vigilância de Fatores de Risco e de Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico (VIGITEL), utilizando as amostras de Belo Horizonte referentes aos anos de 2008 a 2010.

A amostra final foi constituída por 5273 indivíduos. A Figura 1 refere-se ao fluxograma das perdas amostrais. Realizou-se uma análise comparativa das perdas e não foram verificadas diferenças significativas da amostra final.

Figura 1 Fluxograma das perdas amostrais 

A obesidade foi definida como Índice de Massa Corporal (IMC) ≥ 30 kg/m², critério proposto pela Organização Mundial de Saúde¹⁶. O IMC foi obtido a partir da relação [peso (kg) / altura² (m)] e calculado a partir do peso e da altura autorreferidos.

Para caracterizar o ambiente, foi desenvolvida uma base geocodificada com os dados ambientais (comércios de alimentos - restaurantes, lanchonetes, bares, vendedores ambulantes, supermercados, hipermercados e estabelecimentos especializados na venda de frutas e hortaliças-; locais públicos e privados para prática de atividade física; densidade residencial; taxa de homicídios e renda da vizinhança), à qual foram incorporados os dados individuais de cada participante da amostra.

Esses dados foram georreferenciados a partir do endereço e CEP do local, obtidos a partir de diversas fontes comerciais e governamentais, como: Classificação Nacional de Atividades Econômicas (CNAE), Secretaria Municipal Adjunta de Segurança Alimentar e Nutricional (SMASAN), Centro Integrado de Informações de Defesa Social (CINDS) da Polícia Militar de Minas Gerais, Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), Secretaria Municipal de Saúde (SMS) e Empresa de Informática e Informação do Município de Belo Horizonte S/A (PRODABEL).

Foi realizada a distribuição espacial da obesidade de acordo com as áreas de abrangência das Unidades Básicas de Saúde (AAUBS), que são uma das formas de organização do sistema público de ações e políticas públicas de saúde. Para verificar a presença de conglomerados de alta ou baixa prevalência de obesidade, foi utilizada a técnica de varredura espacial¹⁷, também conhecida como estatística de varredura espacial scan. Esse método é utilizado para identificar agrupamentos para diferentes raios de varredura e é testada a hipótese nula de que os agrupamentos ocorram aleatoriamente na região de estudo. Define-se buffers como um conjunto de círculos cujos centros são os pontos georreferenciados e os raios aumentam gradativamente, de forma que os menores círculos contenham um único ponto e os maiores círculos contenham 50% dos pontos. Dentre o conjunto de círculos (buffers), foram avaliados os que apresentaram a maior e a menor prevalência da obesidade em relação aos demais¹⁷.

O nível de significância adotado foi = 0,05 e as análises foram realizadas com o uso do Software SaTScan versão 9.2.

Para a caracterização dos conglomerados de obesidade e não obesidade foi realizada a análise descritiva das variáveis ambientais, por meio de medidas de tendência central e dispersão. As variáveis ambientais foram agregadas de acordo com as AAUBS a que pertenciam os indivíduos incluidos no conglomerado.

As variáveis ambientais não apresentaram distribuição simétrica e foram descritas por meio da mediana e intervalo interquartílico (IQ). Para comparar as diferenças entre as mesmas, foi utilizado o teste Mann-Whitney, considerando como nível de significância = 0,05.

Para verificar possíveis diferenças entre os indivíduos que pertenciam aos conglomerados de obesos e não obesos, realizou-se uma análise comparativa das características dos indivíduos (sexo, cor, escolaridade, estado civil e idade) nos conglomerados de obesos e não obesos, por meio dos testes de diferenças de proporção e mediana, considerando como nível de significância = 0,05.

Os dados serão apresentados por meio de figuras e tabelas.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais, conforme Resolução no 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde¹⁸.

Resultados

A amostra deste estudo foi constituída por 5.273 indivíduos, com idade média de 45,5 anos (DP = 16,8).

Observou-se que a prevalência de obesidade foi de 12,4% (IC95% = 11,5-13,3), sem diferenças entre os sexos (p = 0,09): no sexo masculino, a prevalência de obesidade foi de 11,5% (IC95% = 10,2-12,9) e, no feminino, a prevalência foi de 13,0% (IC95% = 11,9-14,3).

Na Figura 2, observa-se a distribuição heterogênea das prevalências de obesidade de acordo com as 148 AAUBS. A prevalência de obesidade variou entre as 148 AAUBS de 0,0 a 38,5%.

Figura 2 Distribuição espacial das prevalências de obesidade de acordo com as áreas de abrangência das Unidades Básicas de Saúde, Belo Horizonte, 2008-2010. 

Os resultados da estatística de varredura espacial scan são apresentados na Figura 3. Verificou-se que a área mais central do município (círculo não tracejado) possui uma aglomeração de pessoas obesas. No entanto, a análise espacial não apresentou forte evidência estatística (p-valor = 0,12). Adicionalmente, observou-se que a área correspondente a uma região localizada no leste de Belo Horizonte (círculo tracejado) apresentou um conglomerado de pessoas não obesas. Esse conglomerado foi significativo (p-valor = 0,04).

Figura 3 Varredura espacial dos casos obesidade. Belo Horizonte, 2008-2010. 

A Tabela 1 apresenta uma análise comparativa das características ambientais nos conglomerados de indivíduos obesos e não obesos, sendo as características significativamente diferentes (p < 0,001), exceto para a densidade populacional.

Observa-se que o conglomerado de indivíduos não obesos apresentou maior diversidade de estabelecimentos de venda de alimentos e locais para prática de atividade física, além de maior renda da vizinhança e menores taxas de homicídios.

A Tabela 2 apresenta uma análise comparativa das características dos indivíduos nos conglomerados de obesos e não obesos. Não foram verificadas diferenças significativas entre as variáveis analisadas de acordo com os testes de diferenças de proporção e mediana.

Discussão

É crescente o interesse em entender o papel do ambiente urbano sobre o status de saúde e a prevenção de doenças na comunidade, dentre elas a obesidade. Os resultados deste estudo sugerem a presença de um conglomerado significativo de indivíduos não obesos na área urbana. Entretanto, não foi possível mostrar alta evidência significativa de um conglomerado de indivíduos obesos em área central da cidade, o qual apresenta características ambientais significativamente diferentes do conglomerado de não obesos, exceto para a densidade populacional.

Embora a presença de conglomerado de obesidade não tenha apresentado significância estatística, o resultado mostrado pode ser considerado indicador de uma potencial heterogeneidade espacial de obesidade na área de estudo. Neste caso em particular, ausência de significância estatística de aleatoriedade espacial poderia ser explicada pelo número limitado de casos dentro do conglomerado de obesos. Dessa forma, caso novas observações estivessem disponíveis para esse local em particular, seria possível existir maior evidência de ausência aleatoriedade espacial com relação a esse desfecho (rejeição de hipótese de aleatoriedade) e, consequente, delimitação de um conglomerado de obesidade. Na impossibilidade da coleta de novos registros, ao se realizar uma análise comparativa das variáveis no contexto ambiental do conglomerado, verificou-se que a área caracterizada por um conglomerado de obesidade difere estatisticamente da área onde foi encontrada aglomeração de pessoas não obesas. Observou-se menor número de restaurantes, de comércios não saudáveis, de supermercados e hipermercados, de estabelecimentos especializados na venda de frutas e hortaliças e feiras livres e de locais para prática de atividade física nesta área. Verificou-se, ainda, que menor renda total e maior taxa de homicídios foram encontradas na área com maior aglomeração de pessoas obesas. Complementar a esses resultados, foi também mostrado que os resultados de comparações entre variáveis individuais, como sexo, cor, escolaridade, estado civil e idade não resultaram em diferenças significativas.

Achados de conglomerados espaciais da obesidade foram descritos em alguns estudos de áreas urbanas de populações de Taiwan e norte da América^19,20. No Canadá, foi observada aglomeração espacial significativa de excesso de peso em todo o país²¹. Entretanto, em área urbana desse mesmo país não foi demonstrado agrupamento com o método de detecção de cluster global²². A literatura nessa área mostra que a aplicação de métodos para avaliação de localização espacial de desfechos em saúde e de infraestrutura pode auxiliar na avaliação de intervenções ambientais direcionadas a estímulos à dieta saudável e atividade física²³. Estudos sugerem que o ambiente alimentar da vizinhança pode influenciar as escolhas alimentares e a ingestão alimentar^24,25.

Estudo realizado em Detroit mostrou que a presença de grandes lojas de hortifruti na vizinhança associou-se ao consumo de frutas, legumes e verduras, sendo que a presença dos estabelecimentos na vizinhança foi mais importante do que a distância, que não se associou ao consumo²⁶. Estudo realizado em Belo Horizonte, demonstrou aumento do escore de consumo de frutas, verduras e legumes à medida que aumentou o número de lojas de hortifruti na vizinhança²⁷.

A presença de supermercados, hipermercados e hortifrutis na vizinhança contribui para que as pessoas tenham preços mais acessíveis para a escolha de uma alimentação de melhor qualidade²⁸. Além disso, o maior número de restaurantes pode favorecer melhores escolhas alimentares quando possuem opções alimentares saudáveis²⁹. Os fatores socioeconômicos da vizinhança podem influenciar os hábitos de vida, como o comportamento alimentar e a prática de atividade física e, consequentemente, a obesidade³⁰.

Estudos mostram que áreas com menor privação socioeconômica apresentam maior densidade de todos os tipos de comércios de alimentos e maior densidade de locais para a prática de esportes^31,32. Assim, lojas especializadas na venda de alimentos saudáveis, por exemplo, são menos frequentes em vizinhanças mais desfavorecidas e, por isso, alguns alimentos saudáveis estão menos disponíveis ou possuem qualidade inferior em áreas de menor renda²⁸.

Em estudos recentes realizados no contexto urbano similar ao deste estudo, foi observado que os estabelecimentos de venda de alimentos estão localizados onde há maior concentração de outros tipos de comércios e serviços e em vizinhanças mais favorecidas. Verificou-se, ainda, que o consumo de frutas, verduras e legumes aumenta à medida que a renda total da vizinhança também aumenta²⁷.

Com relação ao ambiente social, a insegurança e o aumento da violência nos locais onde as pessoas vivem contribuem para que a prática de atividade física seja dificultada nas grandes cidades³³. Ainda que em populações adultas de baixo nível socioeconômico³⁴, estudos de ambientes urbanos brasileiros mostram que pessoas com percepção positiva de segurança apresentaram maiores chances de serem ativas no deslocamento. Estudo transversal³⁵, realizado com idosos, demonstrou que a boa percepção de segurança durante o dia (OR = 4,21; IC95% = 1,29-13,79), dentre outras variáveis, apresentou associação com a prática de atividade física no lazer nos homens.

Há de se considerar, ainda, algumas limitações no presente estudo. A primeira delas refere-se ao fato de o IMC ser autorrelatado, o que pode se associar com o relato impreciso. Embora o IMC aferido seja ideal, isso não seria econômica e logisticamente viável para um inquérito, como o deste estudo, devido ao caráter prático dos sistemas de vigilância em saúde. Entretanto, esse problema é minimizado por estudos de validação realizados com os participantes da amostra VIGITEL, que demonstraram altos índices de desempenho quando os valores aferidos foram comparados aos autorrelatados e mostraram bons resultados nas análises de sensibilidade e especificidade na caracterização dicotômica do estado nutricional (obeso e não obeso). Limitações adicionais referem-se à amostra, composta de pessoas residentes em domicílios com linha telefônica fixa, e à utilização de dados secundários obtidos de fontes governamentais e comerciais para descrever as características ambientais. Entretanto, o desenho utilizado apresenta aspectos que atestam sua validade em termos de representatividade - desenho aleatório de escolha dos participantes em três anos diferentes do sistema anual de monitoramento de fatores de risco para doenças crônicas. Além disso, foram utilizados métodos espaciais apropriados, que representaram a ausência de componente espacial e a presença de padrão aleatório.

Para o nosso conhecimento, há escassez de trabalhos nacionais que analisem a distribuição espacial de casos de obesidade em adultos em uma cidade de grande porte e que descrevam as características ambientais de acordo com os locais com alta e baixa ocorrência de indivíduos obesos.

As evidências encontradas neste estudo sugerem que as possíveis razões para a baixa prevalência de obesidade em áreas urbanas brasileiras podem estar relacionadas à melhor organização social e econômica e alta disponibilidade de comércios de alimentos e de locais para a prática de atividade física.