Distúrbios menstruais em adolescentes com transtornos alimentares – meta de percentil de índice de massa corporal para resolução dos distúrbios menstruais

Distúrbios menstruais em adolescentes com transtornos alimentares – meta de percentil de índice de massa corporal para resolução dos distúrbios menstruais

Autores:

Beatriz Vale,
Sara Brito,
Lígia Paulos,
Pascoal Moleiro

ARTIGO ORIGINAL

Einstein (São Paulo)

versão impressa ISSN 1679-4508versão On-line ISSN 2317-6385

Einstein (São Paulo) vol.12 no.2 São Paulo abr./jun. 2014

http://dx.doi.org/10.1590/S1679-45082014AO2942

INTRODUÇÃO

Os transtornos alimentares (TA) em crianças e adolescentes representam um problema sério e podem resultar em morte prematura ou em morbidade clínica e psicossocial pelo resto da vida.(1)Os TA são classificados segundo o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais − 4ª edição (DSM-IV), como anorexia nervosa (AN), bulimia nervosa (BN) e sem outra especificação (TA-SOE).(2)

Os TA têm um pico de incidência na adolescência e em indivíduos do gênero feminino. Os critérios diagnósticos para TA não podem ser amplamente aplicados a crianças e adolescentes, o que dificulta estabelecer as taxas de TA nessa população.(3) O TA-SOE é descrito como o tipo mais prevalente.(4-6) Em um estudo português de estudantes femininas, de 12 a 23 anos de idade, o TA-SOE correspondeu a 77,4% dos casos de TA.(6) A prevalência de AN em adolescentes varia de 0,3 a 2,2%, e os critérios diagnósticos de DSM-IV para BN são atendidos por 0,1 a 2% das adolescentes.(3)

O manual DSM-5, lançado em maio de 2013, propõe algumas alterações significativas para o diagnóstico de TA, incluindo a remoção dos critérios de amenorreia para o diagnóstico de AN; o acréscimo de um diagnóstico separado para o transtorno de compulsão alimentar (que atualmente faz parte do diagnóstico de TA-SOE); e, em BN, a redução para um do número de episódios por semana de compulsão alimentar e purgação. Essas mudanças no DSM-5, com critérios menos rígidos para AN e BN, e um novo diagnóstico de TA, devem reduzir a prevalência de TA-SOE.(6)

A avaliação sistemática de transtornos do ciclo menstrual na adolescência propicia uma janela de oportunidade para seu diagnóstico e seu tratamento precoces que podem ter consequências adversas de longo prazo sobre a saúde.(7) A amenorreia está associada ao TA em 68% dos casos e há alguns fatores de favorecimento, como baixo peso corporal, exercício excessivo, estresse e restrição calórica com balanço energético negativo.(4,5) Distúrbios menstruais são comuns em adolescentes, particularmente nos primeiros 2 a 3 anos após a menarca.(5)

A amenorreia é definida como a ausência de menstruação espontânea em mulheres durante a idade reprodutiva.(4,5) Em adolescentes, divide-se em amenorreia primária e secundária.(5-7) A primária corresponde à ausência de menarca até 15 anos de idade na presença de características sexuais secundárias normais e crescimento regular; ou à ausência de características sexuais secundárias em uma menina de 13 anos de idade; ou na presença de telarca isolada por mais de 3 anos.(5) Amenorreia secundária é a ausência de menstruação por mais de 3 meses quando precedida por ciclos menstruais regulares.(5,7)

Existe uma relação entre a idade da menarca e o índice de massa corporal (IMC), com uma menarca mais precoce associada a um maior IMC.(5) A etiologia hipotalâmica é a causa mais prevalente de amenorreia na adolescência, seguida da síndrome do ovário policístico e de TA.(4,5) A amenorreia é responsável por alterações significativas, como densidade mineral óssea diminuída ou carcinoma endometrial, além de ser patológica.(4) A maior parte da aquisição óssea ocorre durante o início da infância e na fase tardia da adolescência. Os anos da adolescência são especialmente críticos, já que, durante esse período, alcançam-se 60% do pico de massa óssea.(8)

As irregularidades menstruais (IM) são definidas como ciclos anovulatórios 3 anos após a menarca.(9) As IM em jovens estão relacionadas ao hiperandrogenismo essencial, como a síndrome do ovário policístico, e o TA do tipo bulímico é frequente em mulheres com IM.(10)

O mecanismo responsável pela amenorreia ou as IM nos TA não está bem estabelecido. A menstruação é o sangramento cíclico da mucosa uterina, resultante da interação dos hormônios do eixo hipotálamo-pituitária-ovário.(7)

Na AN, a amenorreia está relacionada à restrição calórica severa e à subsequente supressão do eixo hipotálamo-pituitário. Há alterações na regulação na liberação pulsátil de hormônio liberador da gonadotrofina (GnRH), além da reversão da secreção pulsátil do hormônio luteinizante (HL) para os padrões pré-púberes, com supressão da produção pituitária de LH e do hormônio folículo-estimulante (FSH). Na ausência de ciclos normais de LH e FSH, o nível circulante de estrógeno é muito baixo, e a ovulação não ocorre.(4,5) Aproximadamente 20% das pacientes com AN desenvolvem amenorreia antes da perda significante de peso.(5) A recuperação da nutrição e do peso favorecem a resolução da amenorreia.(4,5)

Cerca de metade das adolescentes com BN tem disfunção hipotalâmica com oligomenorreia ou IM. Essa consequência se relaciona com índices de restrição nutricional, que não estão associados ao baixo peso corpóreo.(4) Embora o peso permaneça na faixa de normalidade, a amenorreia pode ocorrer em 7 a 40% dos casos. Ciclos menstruais irregulares (oligomenorreia) são mais frequentes, numa proporção que varia de 37 a 64%. O mecanismo de ação parece estar relacionado à disfunção hipotálamo-pituitária e à redução subsequente de níveis de estradiol, LH, e noradrenalina, além de pulsos de LH alterados.(11)

A recuperação de peso é um objetivo terapêutico nos TA, mas não há consenso quanto à meta de peso.(12)Segundo a American Psychiatric Association (APA), os objetivos da recuperação nutricional para pacientes seriamente abaixo do peso são: restaurar o peso, normalizar os padrões de dieta, ter percepções normais de fome e saciedade, e corrigir sequelas biológicas e psicológicas da desnutrição.

Diferente de adultos, para quem são usados valores como peso corpóreo ideal ou peso pré-mórbido,(9,10) não há consenso sobre a meta de peso preciso a ser atingido em adolescentes com TA. Nessa tenra idade, fatores genéticos e ambientais, desenvolvimento da puberdade, e crescimento contínuo em vários parâmetros antropométricos (mais bem refletidos por percentis − P) tornam os alvos clínicos distintos nessa população. Há falta de consenso sobre como determinar a meta de peso no tratamento em adolescentes em crescimento, quando tanto altura quanto peso estão mudando como parte do desenvolvimento normal.(12)Para pacientes com 20 anos de idade ou menos, a faixa individualmente apropriada para o peso esperado, e as metas para peso e altura devem ser determinadas levando em consideração medições e fatores clínicos, incluindo peso e altura atuais, idade óssea estimada em radiografias do punho e normogramas, e histórico de menstruação − em adolescentes com amenorreia secundária, são observados: altura média dos pais, avaliações do esqueleto e o seguimento de padrões de tabelas de crescimento dos Centers for Disease Control and Prevention (CDC).(13)

A regularização menstrual é um indicador biológico de saúde. Alguns estudos associaram a antropometria da regularização menstrual à meta de peso em AN.(12) Esses dados provavelmente podem ser expandidos para todos os tipos de TA. Na prática clínica pediátrica, a avaliação de crescimento se baseia em tabelas de P de crescimento. Tabelas de crescimento consistem em uma série de curvas de P que ilustram a distribuição de medidas selecionadas do corpo em crianças. Para crianças, o IMC é especifico para idade e sexo, e o estado nutricional é identificado com base em P.(14)

OBJETIVO

O principal objetivo deste estudo foi analisar a progressão de percentis de índice de massa corporal, que é a ferramenta antropométrica mais confiável, de adolescentes femininas, com transtornos alimentares, além de determinar o percentil desse índice durante a progressão dos transtornos alimentares no estabelecimento e na resolução de distúrbios menstruais.

MÉTODOS

Trata-se de estudo retrospectivo, descritivo, transversal, com revisão dos registros clínicos de adolescentes do gênero feminino, acompanhadas para TA, em um ambulatório de adolescentes, de agosto de 2005 a agosto de 2010.

O estudo incluiu adolescentes com TA diagnosticados segundo os critérios de DSM-IV (especificados nos Quadros 1,2 e 3) com distúrbios menstruais (amenorreia secundária e IM). A amenorreia secundária foi definida como a ausência de menstruação por mais de 3 meses quando precedida por ciclos menstruais regulares, e IM consistiu na presença de ciclos anovulatórios 3 anos após a menarca.

Quadro 1 Critérios diagnósticos para anorexia nervosa(2) 

Quadro 2 Critérios diagnósticos para bulimia nervosa(2) 

Quadro 3 Critérios diagnósticos para transtorno alimentar sem outra especificação(2) 

A coleta de dados foi feita a partir de revisão dos prontuários clínicos das adolescentes, desde que não houvesse perda de informação ou recusa em participar. Confidencialidade, dados anônimos e segredo profissional foram preservados e não houve nenhuma questão ética envolvida.

As variáveis analisadas foram idade, tipo de TA, distúrbios menstruais, e percentil de IMC em quatro momentos de progressão: início da doença, estabelecimento e resolução dos distúrbios menstruais, e o menor IMC.

O percentil (P) de IMC exato foi calculado usando o Calculador de IMC para Crianças e Adolescentes, disponível em http://apps.nccd.cdc.gov/dnpabmi. O IMC foi calculado usando a fórmula: peso/altura2.

O excesso de peso foi definido como IMC em P85 ou acima e menor que P95 para crianças da mesma idade e gênero; obesidade foi definida como IMC no P95 ou acima para crianças da mesma idade e gênero, segundo as tabelas de crescimento de 2000 do CDC.(15) O início da doença correspondeu aos sinais/sintomas iniciais de TA do paciente referidos pelas adolescentes e/ou familiares.

A análise dos dados estatísticos foi feita usando o programa Excel for Windows 2007®.

O estudo foi aprovado pela comissão de revisão do Centro Hospitalar de Leiria, em Leiria, Portugal.

RESULTADOS

De agosto de 2005 a agosto de 2010, 62 adolescentes do gênero feminino foram observadas quanto a TA no ambulatório de adolescentes, sendo 51 com TA-SOE (82,2%), 10 com AN (16,1%) e 1 com BN (1,7%). Dentre as adolescentes com TA, 21 tinham distúrbios menstruais (34%). Como critério diagnóstico para AN, a amenorreia esteve presente em 100% desse grupo. No grupo de TA-SOE, os distúrbios menstruais corresponderam a quatro casos de amenorreia secundária e seis de IM, com uma frequência global de 20%. As pacientes com BN foram excluídas do estudo.

A distribuição de idade nas 20 pacientes com TA e distúrbios menstruais variou de 12 a 17 anos, com uma frequência maior aos 13 e 14 anos, tendo 5 e 6 casos, respectivamente. A idade média foi de 14,8 anos, discretamente menor na AN (14,4 anos) do que na TA-SOE (15,3 anos). Quando agrupadas de acordo com o tipo de distúrbio menstrual, observamos que a idade média no estabelecimento da amenorreia secundária e no diagnóstico de AN foi similar (14,6 anos) à do estabelecimento de IM e do diagnóstico de TA-SOE (15,1 anos).

A análise de dados antropométricos, durante a progressão da doença, mostrou que 33% das adolescentes com AN (n=10) estavam obesas ou tinham sobrepeso no início (n=6/10; dados de quatro das pacientes não estavam disponíveis nos prontuários médicos) e tinham um IMC médio no P75. O IMC mínimo estava no P4 (quatro pacientes com P<1) após 10,2 meses da doença, com perda de 29% do peso inicial. Isso refletiu uma média de perda de peso de 18,2kg, variando de um mínimo de 12,5kg para um máximo de 28,6kg (Tabela 1).

Tabela 1 Dados evolutivos antropométricos no grupo de anorexia nervosa (n=10) 

Anorexia nervosa Início da doença Valor mínimo Amenorreia
Início Resolução
Percentil de IMC 75 4 16 33
Duração da doença, meses   10,2 1 24

Em adolescentes com AN, a amenorreia secundária foi estabelecida em média após 1 mês da doença, com IMC no P16, correspondendo a uma perda de 22% do peso inicial. Nessa fase, nenhuma paciente tinha sobrepeso ou obesidade. Em média, a resolução da amenorreia secundária ocorreu aos 24 meses de doença, com IMC no P33, correspondendo a 92,6% do peso inicial. Quatro adolescentes com AN continuaram amenorreicas ao final do estudo.

As adolescentes com TA-SOE, no início da doença, tinha IMC no P85 (IM em P87 e amenorreia secundária em P84). Sobrepeso e obesidade estiveram presentes em 55% delas. Em média, o IMC mínimo esteve no P53 aos 14,9 meses da doença.

Amenorreia secundária em adolescentes com TA-SOE foi estabelecida aos 4 meses de doença, com um valor médio de IMC no P55 e peso 15% menor que o valor inicial. A resolução da amenorreia secundária ocorreu, em média, no P65 de IMC, aos 12 meses de progressão da doença, com 80% do peso inicial. O peso mínimo esteve no P43, aos 11 meses da doença, ou seja, 19% menos que o peso inicial.

Considerando a amenorreia secundária como um grupo (incluindo a amenorreia secundária na AN e TA-SOE), ela foi estabelecida, em média, aos 2 meses de doença, com IMC médio no P29 e peso 19% menor que o inicial. A resolução da amenorreia secundária ocorreu no P47 de IMC aos 19 meses de doença, com 83% do peso inicial. O peso mínimo, na amenorreia secundária, esteve no P16 aos 10 meses de doença, correspondendo a 25% menos que o peso inicial.

Em relação às IM (exclusivamente na TA-SOE), o IMC inicial esteve no P87, com IMC mínimo durante a progressão da doença no P60 aos 11,3 meses de doença. A resolução de IM não pôde ser avaliada pelas fichas clínicas. Nesse grupo, a estabilização do peso ocorreu no P73 de IMC, em 1,6 ano de doença (Tabela 2).

Tabela 2 Dados evolutivos antropométricos de transtornos alimentares no grupo sem outra especificação (n=51) 

Transtorno alimentar sem outra especificação Início da doença Valor mínimo Amenorreia
Início Resolução
Percentil de IMC 85 53 55 65
(IM: 87) (IM: 60)
(AS: P84) (AS: P45)
Duração da doença, meses   14,9 4 12

DISCUSSÃO

TA é um grupo de doenças com incidência crescente. Suas possíveis comorbidades de curto e longo prazo prejudicam a Qualidade de Vida da adolescente.(4,16)

Em concordância com a literatura publicada, a TA-SOE representa o subtipo mais prevalente de TA, com taxas similares às de outros estudos.(6) Assim como outros dados publicados, a AN foi mais frequente do que BN, mas, neste estudo, a proporção foi dez vezes maior quando comparada a outros estudos.(3,6) A variação da idade das adolescente é corroborada por dados da literatura, embora uma prevalência maior de TA durante a adolescência tenha sido descrita.(16-18)

História pessoal pregressa de obesidade ou sobrepeso esteve presente em um terço da população estudada, com a maior incidência no grupo TA-SOE. Isso tem sido definido como um fator de risco para o desenvolvimento de TA.(17-19)

Considerando que cerca de um terço das adolescentes com TA estudadas sofria de distúrbios menstruais, essa comorbididade não é desprezível. Como mostrado neste estudo, os distúrbios menstruais tiveram um início precoce na progressão de TA. A amenorreia secundária foi estabelecida com 1 mês de doença na AN e 4 meses na TA-SOE. A distribuição de idade em TA, em pacientes que também apresentavam transtornos menstruais, variou de 12 a 17 anos, com idade média de 14,8 anos. Portanto, esse diagnóstico deve ser suspeitado mesmo em idades mais tenras.

Nessa população adolescente, foram registradas taxas de perda de peso significantes, que ocorreram mais precocemente no grupo de AN. Na AN, a média mínima de IMC esteve no P4 contra o P53 na TA-SOE, e em contraste com o IMC médio inicial nos percentis 75 e 85, respectivamente.

Os distúrbios menstruais foram diagnosticados em um terço das adolescentes estudadas e persistiu por um longo período de tempo. Na AN, a resolução da amenorreia ocorreu, em média, 2 anos após o início da doença, com um valor médio de IMC no P33, e em TA-SOE após 1 ano de doença, no P65 de IMC, em média.

Finalmente, neste estudo, a amenorreia secundária em adolescentes anoréxicas foi estabelecida no P16 de IMC, e sua resolução ocorreu quando foi atingido o P33 de IMC. Em TA-SOE, a maioria das adolescentes estava com sobrepeso (55%) no início da doença, e a amenorreia secundária foi estabelecida no P55 de IMC, resolvendo quando o IMC se estabilizou no P65.

Esta análise indica o P25 a 50 de IMC, na NA, e 50 a 75, no TA-SOE, como os percentis de IMC aproximados na resolução dos transtornos menstruais em adolescentes mulheres durante o curso de seu TA. Este fato é atribuído à informação mencionada anteriormente, que salienta a regularização de distúrbios menstruais como provável indicador de estabilização da doença.

Considerando as mudanças para o diagnóstico de TA em DSM-5, analisamos nossos dados considerando a amenorreia secundária como um grupo, independente do diagnóstico de TA. Tal distúrbio foi estabelecido aos 2 meses de doença, com IMC médio no P29 e a resolução da amenorreia ocorreu no P47 de IMC, aos 19 meses de doença.

Existem poucos estudos a respeito da associação entre dados antropométricos com a resolução de distúrbios menstruais em TA, e estes reportam quase exclusivamente casos de AN. Em comparação, é notável que os resultados atuais sejam semelhantes aos publicados, particularmente sobre o P do IMC no momento da resolução da amenorreia.(12)

As limitações deste estudo incluem o fato de que os dados foram coletados retrospectivamente, o tamanho da amostra foi pequeno, e a análise de algumas variáveis, que poderiam ter um papel na determinação do IMC quando da recuperação da menstruação, como questões psicológicas ou exercícios, não foi considerada. Ademais, teria sido valioso poder comparar os transtornos menstruais na população estudada com os de um grupo controle de adolescentes, com as mesmas idades, e sem TA, de forma a justificar conclusões mais precisas.

CONCLUSÃO

As vantagens do presente estudo incluem o fato de que sugere a meta de percentil de índice de massa corporal a ser atingido na resolução de distúrbios menstruais, ou seja, trata-se de um bom indicador prognóstico durante o tratamento de transtornos alimentares, tanto para a anorexia nervosa quanto para o transtorno alimentar sem outra especificação − enquanto outros estudos apenas se aproximam da anorexia nervosa. Neste estudo, considerando as adolescentes com amenorreia secundária como grupo isolado, foi proposta uma meta de percentil de índice de massa corporal, não mencionada anteriormente na literatura, para a resolução desse distúrbio menstrual. Com base nas alterações esperadas e nos critérios menos rígidos no diagnóstico de transtornos alimentares, com a publicação da classificação DSM-5 atualizada, excluindo amenorreia secundária como um critério definitivo para a anorexia nervosa e substituindo o transtorno alimentar sem outra especificação pela a nova entidade “transtorno da compulsão alimentar,” a prevalência geral desses distúrbios deve sofrer modificações no futuro.

Os profissionais de saúde dão uma contribuição essencial para a detecção precoce de transtornos alimentares na população pediátrica, por meio de triagem de sinais e sintomas suspeitos durante consultas clínicas de rotina, com avaliações antropométricas periódicas apropriadas e a avaliação sistêmica de transtornos do ciclo menstrual.

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