Doença de Alzheimer: estudo da mortalidade no Brasil, 2000-2009

Doença de Alzheimer: estudo da mortalidade no Brasil, 2000-2009

Autores:

Jane Blanco Teixeira,
Paulo Roberto Borges de Souza Junior,
Joelma Higa,
Mariza Miranda Theme Filha

ARTIGO ORIGINAL

Cadernos de Saúde Pública

versão impressa ISSN 0102-311X

Cad. Saúde Pública vol.31 no.4 Rio de Janeiro abr. 2015

http://dx.doi.org/10.1590/0102-311X00144713

Introdução

O rápido envelhecimento populacional brasileiro ocorrido nas últimas décadas, fruto da transição demográfica, produziu mudança na pirâmide etária brasileira, com o aumento da expectativa de vida. Paralelamente à transição demográfica, observa-se mudança nos padrões de morbimortalidade, com predomínio das doenças e agravos não transmissíveis (DANT). As doenças cardiovasculares e neuropsiquiátricas passam a ocupar lugar de destaque, tornando-se rapidamente um problema de saúde pública, particularmente as demências, pelo grande impacto na população idosa (1) , (2).

A demência da doença de Alzheimer corresponde a 60% dos quadros demenciais, sendo a mais prevalente no mundo todo (3). Atualmente, 35,6 milhões de pessoas convivem com a doença e a estimativa é de que esse número praticamente dobre a cada 20 anos, chegando a 65,7 milhões em 2030 (4). É a principal causa de dependência funcional, institucionalização e mortalidade entre a população idosa (5), e associada a vários fatores de risco como doenças cardiovasculares, obesidade, diabetes e hiperlipidemia (6) , (7). Além desses fatores, idade, sexo, baixa escolaridade, depressão e alterações genéticas podem ser responsáveis pelo aumento da incidência da doença (8) , (9) , (10).

O Departamento Científico de Neurologia Cognitiva e do Envelhecimento da Academia Brasileira de Neurologia recomenda atualmente para o diagnóstico de doença de Alzheimer no Brasil a presença de pelo menos dois sintomas cognitivos ou comportamentais, que afetam no mínimo dois dos seguintes domínios: memória, funções executivas, habilidades visuais e espaciais, linguagem e personalidade ou comportamento. São considerados critérios de exclusão evidência de doença cerebrovascular importante, características centrais de demência com corpos de Lewy (alucinações visuais, parkinsonismo e flutuação cognitiva) e da demência frontotemporal, evidência de outra doença concomitante e ativa, neurológica ou não neurológica, ou de uso de medicação que pode ter efeito substancial sobre a cognição (11).

A sobrevivência após o diagnóstico da doença depende fortemente da idade de início dos sintomas. O tempo mediano de sobrevivência varia de 8,3 anos, quando o diagnóstico é realizado próximo aos 65 anos e de 3,4 anos quando é realizado mais tardiamente, após os 90 anos. O diagnóstico de doença de Alzheimer entre 65 anos e 90 anos está associado a uma redução de 67% e 39%, respectivamente, na expectativa de vida (12). Além da idade, outros fatores têm sido apontados como preditores da sobrevida, como sexo e o grau de comprometimento funcional e cognitivo (13).

Enquanto vários países relatam queda das taxas de mortalidade por outras doenças crônicas como acidente vascular cerebral (AVC) e doenças cardiovasculares (14) , (15), a tendência da mortalidade por doença de Alzheimer vem aumentando consistentemente em ambos os sexos e nas faixas etárias acima de 60 anos (16) , (17) e, aparentemente, esse aumento não está relacionado apenas à melhora da capacidade diagnóstica (18), mas também à maior longevidade da população (2).

No Brasil, são poucos os estudos sobre morbimortalidade por doença de Alzheimer. A maioria aborda as demências em geral ou se restringem a pequeno tamanho de amostra, geralmente em unidades hospitalares, instituições asilares ou grupos socioeconomicamente diferenciados (19) , (20). A escassez de dados nacionais constitui uma lacuna no conhecimento do perfil epidemiológico da doença no país, apesar do seu conhecido impacto sobre o doente, a família e o cuidador (21).

O objetivo deste estudo é descrever a evolução da taxa de mortalidade por doença de Alzheimer no Brasil, no período de 2000 a 2009, utilizando-se dados de base populacional, com base no Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM), do Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS). Espera-se que esta análise venha contribuir para uma visão mais ampliada do problema, subsidiando ações específicas de integralidade e intersetorialidade de saúde aos portadores da doença de Alzheimer.

Métodos

Realizou-se estudo descritivo, retrospectivo, de série temporal, da evolução da taxa de mortalidade por doença de Alzheimer nas capitais brasileiras, período de 2000 a 2009.

As capitais das regiões Norte (Rio Branco, Porto Velho, Manaus, Belém, Boa Vista, Macapá e Palmas), Nordeste (São Luís, Teresina, Fortaleza, Natal, João Pessoa, Recife, Maceió, Aracaju e Salvador) e Centro-oeste (Campo Grande, Cuiabá, Goiânia, excluindo Brasília) foram agrupadas como uma unidade de análise devido ao pequeno número de casos, que ocasionava grande instabilidade ao indicador. As demais capitais dos estados das regiões Sudeste e Sul foram analisadas separadamente. A opção do estudo apenas nas capitais foi fundamentada pela sua melhor cobertura e qualidade das informações. As informações sobre óbitos nos municípios do interior apresentam problemas em grande parte dos estados, conforme demonstrado por Szwarcwald et al. (22) ao estimar as coberturas de óbitos e nascimentos nos municípios brasileiros.

Definiu-se óbito por doença de Alzheimer aquele em que a doença constava como a causa básica da morte na Declaração de Óbito (DO), e morte com doença de Alzheimer quando a mesma era mencionada em qualquer parte do atestado médico da DO. Foram considerados os códigos G30.0 a G30.9 da Classificação Internacional de Doenças, 10ª revisão (CID-10). Para o cálculo das taxas de mortalidade, utilizou-se o número de óbitos disponíveis no SIM e os dados populacionais pelos censos de 2000 a 2010, do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). As populações foram estimadas para os anos intercensitários, com base nas taxas anuais médias de crescimento, via interpolação geométrica.

Inicialmente, calcularam-se as taxas de mortalidade padronizadas por 100 mil habitantes tendo a doença de Alzheimer como causa básica e como causa mencionada para o conjunto das capitais brasileiras, considerando a população com 60 anos e mais. Para proceder à padronização, utilizou-se a população censitária de 2010.

Neste estudo, as idades foram agrupadas em duas categorias (60 a 79 e 80 e mais) por causa do pequeno número de óbitos entre os menores de 80 anos.

Para cada grupo etário (60 a 79 anos e 80 e mais), sexo e capital ou conjunto de capitais, foram calculadas as taxas de mortalidade específicas e a variação percentual anual, com o ajuste de uma regressão exponencial, às taxas de mortalidade com menção de doença de Alzheimer, no período de 2000 a 2009.

Foram construídos os diagramas de dispersão das taxas de mortalidade segundo os anos estudados para se visualizar o tipo de relacionamento entre eles. A seguir, com o objetivo de avaliar a tendência das taxas de mortalidade, foram estimadas curvas, considerando-se as taxas de mortalidade como variável dependente e os anos como variável independente. A opção pela regressão exponencial se deveu ao fato de o coeficiente angular da regressão representar o percentual de variação anual das taxas de mortalidade no período estudado e todas as curvas estimadas apresentaram alto coeficiente de determinação (R2).

Com o intuito de conhecer as causas de morte entre os indivíduos com doença de Alzheimer, foram calculadas as distribuições proporcionais das principais causas básicas na faixa etária de 60 anos e mais, segundo a presença ou não da doença de Alzheimer. Para testar a diferença entre as proporções, realizou-se o teste de qui-quadrado e o cálculo do respectivo valor de p, considerando o nível de significância de 5%.

Os dados foram analisados por meio do software SPSS, versão 17.0 (SPSS Inc., Chicago, Estados Unidos).

Resultados

No período de 2000 a 2009, foram registrados no SIM 1.505.326 óbitos na população de 60 anos e mais, residentes nas capitais brasileiras, dos quais 0,4% teve a doença de Alzheimer como causa básica e 0,8% como causa mencionada na DO. Considerando o conjunto dos óbitos por doenças do sistema nervoso central em 2009, a doença de Alzheimer codificada como causa básica de morte representou 65% dos óbitos entre as mulheres e 51,1% entre os homens.

Na Tabela 1, observa-se um aumento constante das taxas de mortalidade no conjunto das capitais brasileiras no período do estudo, em ambos os sexos, seja a doença de Alzheimer causa básica ou mencionada. Entre os homens, o crescimento médio anual da taxa de mortalidade por doença de Alzheimer como causa básica foi de 11,7%, e como causa mencionada, 11,8%. Entre as mulheres, o aumento foi de 13,2% e 13,8%, respectivamente, para causa básica e mencionada. Entretanto, destaca-se que as taxas de mortalidade foram sistematicamente maiores quando se considera doença de Alzheimer como causa mencionada.

A evolução temporal da mortalidade com doença de Alzheimer nas capitais brasileiras mostrou taxas crescentes entre homens e mulheres nos dois grupos etários analisados. Contrariamente, a evolução das taxas de mortalidade por todas as causas apresentou declínio em ambos os sexos, tanto naqueles com 60 a 79 anos, quanto nos idosos com 80 anos e mais (Tabela 2).

Tabela 1: Taxa de mortalidade padronizada (por 100 mil habitantes) tendo doença de Alzheimer como causa básica e causa mencionada, na população de 60 anos e mais. Capitais do Brasil, 2000 a 2009.  

Tabela 2: Evolução temporal das taxas de mortalidade (por 100 mil habitantes) com doença de Alzheimer como causa mencionada e por todas as causas de morte, por sexo e faixa etária. Capitais brasileiras, 2000 a 2009.  

Nas Tabelas 3 e 4, encontra-se o aumento das taxas de mortalidade ao se analisar cada unidade geográfica separadamente (capitais ou conjunto de capitais das regiões), segundo sexo e faixa etária. Entre as mulheres, as maiores taxas de crescimento anual foram verificadas nas regiões Norte, Nordeste, Centro-oeste e em Brasília, nas duas faixas etárias analisadas, sendo o aumento estatisticamente significativo. Entre todas as capitais, somente Florianópolis não apresentou aumento significante nos menores de 80 anos (Tabela 3).

Comportamento semelhante foi verificado no sexo masculino. Nesse caso, contudo, as variações anuais nas capitais da Região Sul foram menos importantes. Apenas na população de 80 anos e mais de Curitiba e Porto Alegre foi encontrada variação estatisticamente significativa (Tabela 4).

Tabela 3: Taxa de mortalidade (por 100 mil habitantes) com menção de doença de Alzheimer na Declaração de Óbito e variação percentual anual, segundo grupos etários e capitais. Sexo feminino, Brasil, 2000 a 2009.  

Tabela 4: Taxa de mortalidade (por 100 mil habitantes) com menção de doença de Alzheimer na Declaração de Óbito e variação percentual anual, segundo grupos etários e capitais. Sexo masculino, Brasil, 2000 a 2009.  

Ao se comparar a causa básica de óbito na população estudada, o diabetes melitus e o AVC foram significativamente maiores entre aqueles com menção de doença de Alzheimer em comparação aos sem a doença, em ambos os sexos (valor de p < 0,001). Entre os homens, as doenças pulmonares e doença isquêmica do coração não mostraram diferenças entre os dois grupos e as neoplasias foram mais frequentes entre aqueles sem menção de doença de Alzheimer. Entre as mulheres, exceto as doenças pulmonares e as neoplasias, todas as demais foram significativamente mais frequentes entre aquelas com doença de Alzheimer (valor de p ≤ 0,001) (Tabela 5).

Tabela 5: Causa básica de mortalidade em indivíduos de 60 anos e mais, com e sem menção de doença de Alzheimer na Declaração de Óbito, segundo sexo. Capitais brasileiras, 2000-2009.  

Discussão

Este é o primeiro estudo de abrangência nacional sobre a mortalidade por doença de Alzheimer no Brasil. Os resultados revelaram aumento anual constante e significativo das taxas de mortalidade nos idosos com 60 anos e mais, de ambos os sexos, e nas várias regiões do país. Este comportamento é observado nas duas últimas décadas em diversos países.

Moschetti et al. (23), ao analisarem a evolução temporal da mortalidade por doença de Alzheimer nos Estados Unidos, no período de 1999 a 2008, verificaram um aumento de 5% na taxa de mortalidade ajustada por idade no período considerado, sendo tal crescimento diretamente proporcional à idade. Idosos mais velhos apresentavam, sistematicamente, taxas de mortalidade mais elevadas. Entre as dez principais causas de morte em idosos, o maior crescimento foi observado na taxa ajustada para a doença de Alzheimer (variação percentual de 43%) e apenas as doenças renais e suicídio apresentaram também crescimento positivo (13% em ambos os casos).

O mesmo comportamento foi encontrado na França em estudo realizado em todas as regiões do país em 2006 (16). Verificou-se um crescimento das taxas de mortalidade por doença de Alzheimer de 14,3%, no sexo masculino e de 10,1%, no sexo feminino. A doença de Alzheimer como causa mencionada representou 10,3% dos óbitos por todas as causas de morte, sendo 7% entre os homens e 13,5% entre as mulheres, correspondendo à sexta causa de morte na população geral e à quinta entre os idosos. Embora as taxas de mortalidade por outras causas em pessoas com 65 anos e mais de idade tenham diminuído, a mortalidade por doença de Alzheimer aumentou, sobretudo na população com 85 anos e mais.

Na Inglaterra e País de Gales, entre 1985 e 2004, a taxa de mortalidade padronizada com menção de doença de Alzheimer passou de níveis tão baixos quanto menos de 1 por 100 mil em ambos os sexos em 1985 para 6,8 por 100 mil entre os homens e 7,9 por 100 mil entre as mulheres 20 anos depois. Ao se comparar a evolução temporal da mortalidade por doença de Alzheimer, demências em geral e doença de Parkinson, apenas a doença de Alzheimer apresentou crescimento importante, constatando-se declínio da mortalidade por doença de Parkinson e estabilidade da mortalidade por outras demências (24).

O padrão de crescimento da mortalidade por doença de Alzheimer também pode ser observado em países latino-americanos. Na Venezuela, estudo realizado no período de 1988 a 1998, mostrou um aumento da taxa de mortalidade por doença de Alzheimer de 0,22 para 5,5/100 mil habitantes. Entre os homens passou de 0 para 4,7/100 mil habitantes. Na faixa etária abaixo de 75 anos, a taxa de mortalidade foi maior no sexo masculino e acima dos 75 anos no sexo feminino (25).

Chama a atenção o crescimento mais acentuado da mortalidade entre as mulheres, o que pode ser uma consequência da feminizacão do envelhecimento na população idosa brasileira, pois as mulheres vivem, em média, mais tempo que os homens (26). Estudo prospectivo, desenhado para avaliar os fatores associados às diferenças da evolução e mortalidade por doença de Alzheimer entre homens e mulheres, verificou que os homens apresentam mais comorbidades que as mulheres, que por sua vez apresentam maior declínio funcional (27). A mortalidade precoce masculina devido às doenças cardiovasculares e causas externas colocariam as mulheres, comparativamente, em maior risco de desenvolver doença de Alzheimer nas fases mais avançadas da vida por conta de sua maior sobrevivência, justificando as maiores taxas de mortalidade pela doença no sexo feminino, especialmente acima de 80 anos.

É sabido que a carga das comorbidades nos indivíduos com doença de Alzheimer é maior que a observada em grupos-controle pareados sem demências. A prevalência de fatores de risco vascular e doenças cardiovasculares é alta entre os doentes acometidos pela doença de Alzheimer. O mesmo tem sido apontado em relação ao diabetes melitus. Leibson et al. (28) concluíram que o diabetes no adulto aumenta em 37% o risco de doença de Alzheimer entre as mulheres e 127% entre os homens. Estudos epidemiológicos têm estabelecido a ligação entre diabetes no adulto e doença de Alzheimer, ambas são causas importantes de morbidade e mortalidade entre idosos. Parece que essas doenças compartilham aspectos bioquímicos comuns, sugerindo o mesmo mecanismo patogênico (29).

Destaca-se, porém, que o declínio nas taxas de mortalidade por doença cardíaca e acidente vascular cerebral, convencionalmente atribuído a reduções no tabagismo, reconhecimento e tratamento da hipertensão e diabetes, medicamentos eficazes para melhorar os níveis de lipídeos séricos e reduzir a formação de coágulos, e melhorias gerais de estilo de vida, não tem se associado à redução da mortalidade por doença de Alzheimer (30). Estudo de coorte realizado em três estados americanos para determinar se há correspondente diminuição nas taxas de incidência de demência e comprometimento cognitivo nos últimos anos, encontrou apenas uma diminuição marginal na incidência de demência na coorte de um dos estados, não havendo tendência clinicamente significativa nos estudos da comunidade, sugerindo que outros mecanismos estão presentes no desenvolvimento das demências (15).

Neste estudo, a distribuição geográfica da mortalidade mostrou um incremento maior nas regiões Norte, Nordeste e Centro-oeste. Tal comportamento pode ser justificado pela melhora do acesso ao diagnóstico, como acontece com outras doenças crônicas. Resultados muito semelhantes foram encontrados na França e Estados Unidos, quando se observou crescimento da taxa de mortalidade por doença de Alzheimer nas regiões menos desenvolvidas e de fronteira (16) , (17).

Nas capitais da Região Sudeste (São Paulo, Belo Horizonte, Rio de Janeiro e Vitória), embora verificado aumento significativo das taxas mortalidade por doença de Alzheimer para ambos os sexos e grupos etários, elas foram inferiores às observadas nas regiões Norte e Nordeste. Na Região Sudeste, concentra-se o maior polo econômico e comercial, sendo a região mais desenvolvida economicamente do país. Dessa forma, ela se concretiza há mais tempo com maior oferta de programas e serviços de saúde, de recursos humanos capacitados e recursos tecnológicos disponíveis à população. A menor variação na taxa de mortalidade por doença de Alzheimer do Brasil, encontrada em Florianópolis, cidade da Região Sul, pode ser em razão do pequeno tamanho da população da cidade, ocasionando instabilidade do indicador.

O aumento da mortalidade por doença de Alzheimer ocorre num momento em que o controle de vários fatores de risco para as doenças crônicas não transmissíveis vem reduzindo a mortalidade por doenças cardiovasculares, AVC e neoplasias. Mesmo que elas ainda se constituam as principais causas de morte na população idosa, vários países vêm relatando a redução da mortalidade por essas causas. Nos Estados Unidos, a doença Alzheimer é a quinta causa de morte na população com 65 e mais anos. No período de 2000 a 2008, enquanto a mortalidade por doenças cardiovasculares, AVC e câncer de próstata tiveram um decréscimo, respectivamente de 13%, 20% e 8%, a doença de Alzheimer teve um crescimento de 66% (31).

A compreensão do aumento da mortalidade por doença de Alzheimer nos defronta com grandes desafios. Se por um lado, o envelhecimento populacional, a oferta de métodos diagnósticos e a melhor capacitação profissional para o diagnóstico da doença justifiquem seu aumento, a redução da prevalência dos principais fatores de risco, o persistente estigma da doença e a visão de que ela faz parte do processo natural do envelhecimento, atuariam em sentido oposto (32). Entretanto, o crescimento da mortalidade por doença de Alzheimer tem sido descrito em países de alta e média renda. Revisão sistemática sobre incidência, prevalência e mortalidade por doença de Alzheimer realizada na China concluiu que a carga da doença neste país está subestimada e que a velocidade de crescimento real é 20% maior do que as estimativas das agências internacionais de saúde (33). Além disso, novas teorias vêm despontando para explicação do aumento da doença de Alzheimer. Estudo realizado em dez países desenvolvidos (Austrália, Canadá, Itália, Holanda, Espanha, Reino Unido, Estados Unidos, Alemanha, Japão e França), onde as informações sobre dados vitais são de melhor qualidade, verificou-se também incremento da mortalidade. Nesse caso, atribui-se as mudanças no comportamento da doença mais a fatores epigenéticos do que ao aumento da longevidade (14). Assim, novos horizontes se abrem para a compreensão da doença, vislumbrando-se nos estudos de multicausalidade a explicação para sua evolução.

Vale destacar que nem todas as condições crônicas são mais prevalentes entre os doentes com doença de Alzheimer. Existem evidências do seu efeito protetor contra o desenvolvimento de câncer. Estudo prospectivo de base populacional encontrou menor incidência de câncer entre os portadores de doença de Alzheimer, além de um risco reduzido da doença entre os portadores de neoplasias (34). Outros estudos também não conseguiram demonstrar a associação entre câncer e demências, incluindo a demência da doença de Alzheimer, indicando que fatores específicos estão associados com a doença neurodegenerativa (35) , (36).

O diabetes melitus e o AVC são doenças que têm fatores de riscos comuns com a doença de Alzheimer, e nesta pesquisa mostraram-se fortemente associados na análise dos óbitos sob a ótica das causas múltiplas de mortalidade, coerentemente com estudos internacionais. Da mesma forma, as neoplasias foram mais frequentemente descritas entre aqueles sem doença de Alzheimer.

Avalia-se que, como todas as outras doenças crônicas, a redução da mortalidade por doença de Alzheimer passa, necessariamente, pela redução dos fatores de risco associados. As comorbidades físicas contribuem para o declínio cognitivo e funcional e têm importantes implicações para os provedores da assistência, na medida em que esses pacientes necessitarão de acesso a serviços especializados.

Destaca-se como estratégias para alcançar esse objetivo a melhoria do acesso aos serviços de saúde, fortalecimento da integralidade do atendimento do usuário em todas as faixas etárias e capacitação dos profissionais de saúde sobre o envelhecimento. Além disso, dar melhor qualidade de vida aos doentes inclui aumento de redes de apoio à pessoa com doença de Alzheimer e aos seus cuidadores (37). Resultados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD) (26) mostram tendências positivas nas condições de saúde e no uso de serviços de saúde pela população idosa brasileira, com aumento do número de consultas médicas e melhora da autoavaliação da saúde (38).

Apesar da coerência encontrada entre esta pesquisa e as realizadas em outros países, vale destacar algumas limitações do estudo. Na utilização de banco de dados secundários de mortalidade, mesmo com a padronização internacional da codificação das causas de morte, ainda persiste o problema da subnotificação e do sub-registro de óbitos (39).

A completude do preenchimento das DO é outro fator que deve ser levado em conta no estudo de mortalidade. Frequentemente, são informadas apenas as consequências de uma doença prévia, não registrando eventos importantes que originaram a causa imediata da morte. Particularmente na população idosa, isso é uma limitação importante dada à existência de várias comorbidades, podendo gerar subnotificações, sobretudo, das doenças crônico-degenerativas de longa duração (40).

A estratégia de desenho de estudo, optando por analisar os óbitos com a doença de Alzheimer como causa básica e como causa mencionada, teve como objetivo captar com maior intensidade a magnitude da doença no Brasil, aproximando-se de uma abordagem mais global e real da situação, além de considerar, simultaneamente, as outras morbidades presentes entre esses idosos. Todavia, não se pode garantir que as informações sobre a doença de Alzheimer estejam corretamente registradas em todas as situações, podendo haver erros de classificação com outras formas de demência. São necessários, nesse contexto, estudos observacionais representativos da população brasileira para responder às demandas de novos conhecimentos sobre a doença em nosso país.

Por outro lado, pontos fortes deste estudo incluem a produção de informações sobre a mortalidade por doença de Alzheimer no Brasil, num contexto de quase ausência de pesquisas desse tipo no país, com a utilização de dados recentes, com uma abordagem ampla para todas as regiões brasileiras.

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