Radiografia contrastada de esôfago, estômago e duodeno (RxEED)

O RxEED é um exame de baixo custo e de fácil execução, mas inadequado para diagnóstico de DRGE.¹ Avalia apenas o RGE pós-prandial imediato, não tendo a capacidade de quantificar os episódios de refluxo.² Assim, não se justifica seu uso de rotina para o diagnóstico da DRGE.^{1 , 4} Seu principal papel é fazer a avaliação anatômica do trato digestório alto,⁴ devendo ser solicitado, com este objetivo, em pacientes selecionados.

Cintilografia gastroesofágica

Como o RxEED, a cintilografia gastroesofágica avalia apenas o RGE pós-prandial imediato. Suas vantagens são: identificar o RGE mesmo após dieta com pH neutro, avaliar o esvaziamento gástrico e detectar a aspiração pulmonar.⁴ Entretanto, a detecção de esvaziamento gástrico lento não confirma o diagnóstico de DRGE, e deve ser pesquisado apenas em pacientes com clínica de retenção gástrica. Além disso, um teste normal não exclui a possibilidade de aspiração pulmonar. Assim, esse exame também não deve ser solicitado como rotina para avaliação da DRGE, em lactentes e crianças.^{1 , 4}

Ultrassonografia (US) esofagogástrica

A US esofagogástrica não é recomendada para avaliação clínica de rotina da DRGE, tanto no lactente como na criança maior, de acordo com as recomendações do consenso.¹ Quando se comparam os resultados da US esofagogástrica com os da pHmetria esofágica de 24 horas, a sensibilidade é de 95%, mas a especificidade é de apenas 11% para o diagnóstico da DRGE, não havendo correlação entre a frequência de refluxo, detectada pela US com doppler a cores, e o índice de refluxo, detectado pela pHmetria.⁷ A ultrassonografia esofagogástrica tem papel importante no diagnóstico diferencial com a estenose hipertrófica de piloro, pois esta condição pode ser diagnosticada por meio do exame ultrassonográfico.¹

Recentemente, Savino et al.⁸ publicaram um artigo sobre US para o diagnóstico de DRGE em pediatria. No estudo, estabelecem que as funções desse exame na avaliação da DRGE são: avaliar outras causas de sintomas, como vômitos, que não a DRGE; e mensurar o comprimento do esôfago abdominal, o diâmetro do esôfago, a espessura da parede esofágica e o ângulo de Hiss, fornecendo dados anatômicos e funcionais.⁸ No entanto, os autores enfatizam a necessidade de definir critérios diagnósticos, da uniformização dos exames e das medidas referidas.⁸

O que se vê, atualmente, na prática clínica, é que a US esofagogástrica informa sobre a presença e o número de episódios de RGE durante o exame. Essa informação não acrescenta nada à investigação, pois o refluxo pode ser fisiológico, com o estômago cheio e em posição supina, após a alimentação da criança. Portanto, a US, da maneira como vem sendo utilizada, não diferencia RGE de DRGE, não auxiliando no dia a dia do pediatra e do gastroenterologista. No momento atual, portanto, não há lugar para a US como um teste diagnóstico de rotina para a DRGE na faixa etária pediátrica.^{1 , 5}

pHmetria esofágica

As grandes vantagens da pHmetria são: avaliar o paciente em condições mais fisiológicas e por longos períodos, quantificar o RGE e correlacionar os episódios de refluxo com os sinais e sintomas.⁹ A sua principal limitação é não detectar episódios de refluxo não ácidos ou fracamente ácidos.^{1 , 10 , 11} Assim, especialmente em lactentes, com dieta exclusiva ou predominantemente láctea, o RGE pós-prandial pode não ser detectado, pela neutralização do refluxo ácido provocado pelo leite.

Segundo a Sociedade Norte-Americana de Gastroenterologia Pediátrica, nas suas diretrizes mais antigas, a pHmetria deve ser realizada apenas nas situações em que proporciona alterações no diagnóstico, no tratamento ou no prognóstico do paciente em questão.⁹ Neste contexto, as principais indicações da pesquisa de RGE por meio da pHmetria continuam sendo: avaliação de sintomas atípicos ou extradigestivos da DRGE, pesquisa de RGE oculto, avaliação da resposta ao tratamento clínico em pacientes portadores de esôfago de Barrett ou de DRGE de difícil controle, além de avaliação pré e pós-operatória do paciente com DRGE.^{4 , 9 , 11} Quando os sintomas são típicos ou o paciente já apresenta algum exame que comprove a DRGE, como a presença de esofagite de refluxo pela endoscopia digestiva alta, a pHmetria não é indicada.

A pHmetria representa uma medida quantitativa válida da exposição ácida do esôfago, com valores de referência bem estabelecidos.^{1 , 3} Entretanto, a gravidade do refluxo ácido não se correlaciona consistentemente com a gravidade dos sintomas e nem com complicações demonstráveis.¹

Impedanciometria esofágica intraluminal

Esse é um novo método que detecta o movimento retrógrado de fluidos, de sólidos e de ar no esôfago, para qualquer nível, em qualquer quantidade, independentemente do pH, ou seja, das características físicas ou químicas, pois mede as alterações de resistência elétrica e é realizado com múltiplos canais. Por isso, essa nova técnica poderá ter maior valor do que a pHmetria para monitorar a quantidade e a qualidade do material refluído.^{1 , 5 , 12}

Atualmente, ela é sempre utilizada em conjunto com a monitorização do pH, chamada pH-impedanciometria ou pH-MII (Multichannel intraluminal impedance).^{12 , 13} A pH-MII é superior à monitorização do pH isolada para avaliar a relação temporal entre sintomas e RGE.¹ As duas técnicas realizadas em conjunto proporcionam medidas úteis, mas que ainda não estão bem determinadas.¹

Manometria esofágica

A manometria esofágica avalia a motilidade do esôfago, estando indicada naqueles pacientes que apresentam quadro sugestivo de dismotilidade esofágica, cujos principais sintomas são a disfagia e a odinofagia.¹ Pode ser útil nos pacientes que não responderam à supressão ácida e que têm endoscopia negativa, no sentido de buscar uma possível alteração da motilidade, como a acalásia ou outras que mimetizam a DRGE.¹ Pode também ser utilizada para localizar o esfíncter esofágico inferior (EEI), na pHmetria.

Endoscopia digestiva alta com biópsia

A endoscopia digestiva alta permite a avaliação macroscópica da mucosa esofágica e a coleta de material para estudo histopatológico.^{1 , 3} Sendo assim, possibilita o diagnóstico das complicações esofágicas da DRGE (esofagite, estenose péptica ou esôfago de Barrett), tão importantes para a orientação da terapêutica adequada e do prognóstico do paciente.^{1 - 3 , 5} Apresenta, também, papel fundamental no diagnóstico diferencial com outras doenças pépticas e não pépticas, como a esofagite eosinofílica (EoE), a esofagite fúngica, a úlcera duodenal, a gastrite por H. pylori, a gastroenteropatia eosinofílica, as más-formações e neoplasias, capazes de produzir sintomas semelhantes aos da DRGE.¹

Atualmente, define-se esofagite de refluxo como a presença de lesões de mucosa visíveis na endoscopia, no esôfago ou imediatamente acima da junção esofagogástrica.¹ O eritema da mucosa esofágica e a linha Z irregular não são sensíveis o suficiente para diagnosticar esofagite de refluxo. Da mesma forma, os achados histológicos de eosinofilia leve, alongamento das papilas, hiperplasia da camada basal e dilatação dos espaços intercelulares (espongiose) não são adequados para fazer diagnóstico de esofagite de refluxo.¹ Constituem apenas alterações reativas inespecíficas, que podem ser encontradas em outros tipos de esofagites ou até em indivíduos normais.¹ Ainda que não se valorize mais a esofagite de refluxo apenas histológica, as biópsias endoscópicas são fundamentais, nesse grupo de pacientes, para diagnóstico diferencial com outras doenças, como a EoE.

Deve-se também considerar que a ausência de esofagite na endoscopia não exclui a DRGE, pois alguns pacientes apresentam a doença do refluxo endoscópico-negativa (NERD - non-erosive reflux disease).

Teste terapêutico empírico com supressão ácida

As crianças maiores e os adolescentes com sintomas típicos de DRGE, sem sinais de alerta, podem ser submetidos a um teste empírico terapêutico com fármacos inibidores da bomba de prótons (IBP), durante quatro semanas, podendo estender esse tempo para 12 semanas, se houver melhora clínica.¹ Os sintomas típicos são: azia; dor epigástrica em queimação; tosse crônica, principalmente relacionada à alimentação; náuseas e regurgitações; dor torácica; e dispepsia. Entretanto, a melhora sintomática não comprova a DRGE, pois os sintomas podem responder a placebo ou melhorar espontaneamente. O tempo de resposta também é discutível e variável de paciente para paciente. Os sinais de alerta que devem ser investigados são sangramento, emagrecimento, anemia crônica, astenia e prostração. Não há evidências para indicar um teste terapêutico em crianças menores, nas quais os sintomas são bem menos específicos.¹

Tratamento conservador (não medicamentoso)

A orientação aos pais e o suporte à família são medidas necessárias, principalmente nos lactentes pequenos que vomitam e que crescem adequadamente.¹ Preconizadas para todos os portadores de RGE e de DRGE, independentemente da gravidade, as mudanças dos hábitos de vida em pediatria incluem: não usar roupas apertadas; sugerir a troca das fraldas antes das mamadas; evitar o uso de fármacos que exacerbam o RGE; orientar infusões lentas, nas crianças com sondas nasogástricas; evitar o tabagismo (ativo ou passivo), pois a exposição ao tabaco induz o relaxamento do EEI, aumenta os índices de asma, pneumonia, apneia e da síndrome de morte súbita; além das orientações dietéticas e da postura anti-RGE,⁴ discutidas em detalhes a seguir.

Orientações dietéticas

Em adolescentes, as refeições volumosas e altamente calóricas devem ser evitadas. Os alimentos gordurosos não são recomendados, pois podem tornar mais lento o esvaziamento gástrico, além de diminuir a pressão do EEI.^{1 , 4} Alguns alimentos, como chocolates, refrigerantes, chá e café, não são aconselháveis. Não comer algumas horas antes de dormir é uma medida simples e sem controvérsias, a não ser que haja desnutrição importante. Não existem evidências, em crianças maiores, que apoiem a eliminação de rotina de certos alimentos para o tratamento da DRGE,¹ como a das frutas ácidas. A recomendação de refeições menores e mais frequentes baseia-se na correlação provável entre o volume gástrico e o índice de refluxo. Todavia, esse hábito aumenta a frequência dos períodos pós-prandiais, momento que se associa a maior número de episódios de RGE fracamente ou não ácidos.¹⁵

Quanto ao espessamento da dieta, os estudos de pHmetria e cintilografia gastroesofágica demonstram que essa não é uma medida anti-RGE eficaz, embora diminua o volume e a frequência das regurgitações e dos vômitos.¹ Por isso, reduz o choro e aumenta a ingestão calórica. Por outro lado, a ingestão excessiva de calorias é um problema potencial do espessamento da dieta.^{1 , 3} O seu efeito terapêutico não está determinado nos pacientes com RGE que não apresentam vômitos ou regurgitações.³ As fórmulas AR (anti-regurgitação e não anti-RGE) podem diminuir a regurgitação visível, mas não resultam em diminuição mensurável na frequência dos episódios de refluxo.¹ Uma meta-análise mostrou que as fórmulas espessadas são apenas moderadamente eficazes no tratamento do RGE fisiológico, em crianças saudáveis.³²

Orientações de postura

A posição prona é, comprovadamente, a postura anti-RGE mais eficaz.³ No entanto, sua relação com a morte súbita no lactente, assim como os decúbitos laterais, geraram muitas controvérsias quanto à melhor postura anti-RGE.^{1 , 3} Atualmente, recomenda-se, para os lactentes normais ou para os portadores de DRGE, posição supina para dormir, pois o risco de morte súbita é mais importante do que o benefício ocasionado pela posição anti-RGE.^{1 , 3} A elevação da cabeceira da cama já foi recomendada, apesar de não ter se mostrado benéfica em estudos controlados.^{1 - 4} A posição sentada ou semi-sentada para crianças abaixo de um ano também não se mostrou uma medida anti-RGE eficaz, devido ao tônus muscular dos lactentes.³³

Para os adolescentes, assim como para os adultos, é provável que a melhor posição seja o decúbito lateral esquerdo, com a cabeceira elevada.^{1 , 3}

Tratamento medicamentoso

De maneira geral, não se deve tratar o RGE fisiológico com medicamentos, mas somente os casos em que fica evidenciada a presença da DRGE. O tratamento farmacológico se direciona, primariamente, à supressão ácida. Os inibidores de bomba de prótons (IBP) e os antagonistas do receptor H₂ da histamina efetivamente aumentam o pH gástrico e previnem o refluxo ácido que é lesivo para a mucosa esofagiana. Entretanto, atualmente, os refluxos fracamente ou não ácidos são sabidamente frequentes e causadores de sintomas.^{14 , 15}

Não existe um algoritmo estabelecido para o tratamento da DRGE em crianças que não provoque discussões ou controvérsias, mas os fármacos recomendados são:

Agentes procinéticos

O uso dos procinéticos baseia-se no fato de aumentarem o tônus do EEI, melhorarem a depuração esofágica e o esvaziamento gástrico. Entretanto, nenhuma destas medicações mostrou-se eficaz em diminuir a frequência dos relaxamentos transitórios do EEI, principal mecanismo fisiopatológico do RGE. Não são eficazes em induzir a cicatrização das lesões esofágicas e não apresentam efeito anti-RGE comprovado, mas sim anti-regurgitação. Dessa forma, as medicações procinéticas são frequentemente utilizadas nas crianças que têm predomínio dos sintomas de alteração de motilidade e que apresentam mais regurgitações do que dor.

Atualmente, não há suficiente evidência para o uso de rotina dos procinéticos.¹ Além disso, os potenciais efeitos colaterais destas medicações são mais importantes do que os benefícios por eles alcançados, no tratamento da DRGE.¹

Há, na prática diária, um "costume" de se usar sempre procinético associado ao antiácido no tratamento da DRGE. Baseado nestes conceitos, cada medicação tem suas indicações precisas e não há necessidade e nem explicação plausível que justifique o uso indiscriminado de duas medicações (procinéticos e inibidores da secreção ácida), ao mesmo tempo, já no início do tratamento.

Metoclopramida

A metoclopramida melhora o esvaziamento gástrico e a peristalse esofágica e aumenta a pressão no EEI, mas a estreita margem entre os efeitos terapêuticos e os efeitos adversos no SNC dificulta o seu uso na DRGE da criança. Uma meta-análise, de sete estudos controlados, demonstrou que a metoclopramida, em crianças de um mês a dois anos de idade, reduz os sintomas diários de RGE e o índice de RGE na pHmetria, mas com efeitos adversos significativos.³³ Os efeitos adversos da metoclopramida em lactentes e crianças incluem letargia, irritabilidade, ginecomastia, galactorreia e as reações extrapiramidais, que têm sido relatados em 11% a 34% dos pacientes.^{3 , 33}

Bromoprida

Não existem ensaios clínicos controlados que apoiem a sua utilização ou comprovem os seus benefícios. Como apresenta efeitos colaterais neurológicos, como os extrapiramidais, não se deve indicá-la no tratamento da DRGE.³⁴ A bromoprida não é citada em nenhum dos guidelines pediátricos.^{1 , 3}

Domperidona

A domperidona é um procinético que aumenta a pressão no EEI e melhora a motilidade, mas o seu uso é limitado em pediatria por falta de estudos que demonstrem sua eficácia. Uma revisão sistemática recente, de estudos com domperidona, identificou apenas quatro estudos controlados na faixa etária pediátrica, sendo que nenhum deles apresentou uma evidência robusta da eficácia da domperidona na DRGE em pediatria.^{1 , 3 , 35}

A domperidona também causa efeitos colaterais ocasionais de alterações extrapiramidais.^{1 , 35} Um dos efeitos colaterais importantes é a agitação e o aumento das cólicas nos lactentes, que muitas vezes pioram o quadro clínico ou confundem mais o pediatra. O simples fato de suspender a domperidona nos lactentes pode melhorar consideravelmente os sintomas do paciente, que está apresentando efeitos colaterais da medicação. Mais recentemente, tem-se demonstrado a ocorrência de manifestações cardiovasculares associadas ao uso da domperidona, incluindo prolongamento do intervalo QT e arritmias ventriculares.^{36 , 37}

Antagonistas do receptor H₂ da histamina

Os antagonistas dos receptores H₂ da histamina são fármacos que diminuem a acidez gástrica, por inibirem os receptores H₂ de histamina nas células parietais gástricas. Uma dose de ranitidina de 5 mg/Kg aumenta o pH gástrico durante 9 a 10 horas, em lactentes.¹ O pH gástrico começa a aumentar dentro de 30 minutos, o que possibilita seu uso como sintomático, para alívio rápidos dos sintomas.¹ Doses de 5 mg/Kg/dose de ranitidina, de 12/12 horas, ou de 3 mg/Kg/dose, três vezes ao dia, têm sido recomendadas em crianças.^{2 , 38} Segundo Orenstein et al.,² as falhas terapêuticas destas medicações podem ser atribuídas às pequenas doses, comumente utilizadas na prática clínica.

Os estudos demonstram que os antagonistas H₂ (cimetidina, ranitidina, famotidina) são mais eficazes do que placebo em aliviar os sintomas da DRGE e cicatrizar as lesões da mucosa esofágica.¹ A eficácia dos bloqueadores H₂ na cicatrização das lesões erosivas é muito maior nos casos leves e moderados. Os IBPs são superiores nas lesões mais graves, mesmo quando comparados às altas doses de ranitidina.¹

Quanto aos efeitos colaterais da ranitidina, alguns lactentes podem apresentar cefaleia, sonolência, ato de bater a cabeça e outros, que são erroneamente interpretados como sintomas persistentes de refluxo, o que pode resultar num aumento inapropriado da dose.¹ Além disso, a taquifilaxia, ou diminuição da resposta, é um problema para o seu uso crônico.

Como a ranitidina apresenta fórmula líquida, deveria ser usada, quando necessário nos lactentes. Se não houver resposta satisfatória, o mais adequado seria avaliar outras possibilidades diagnósticas, antes de prescrever os IBPs.

Nos lactentes que apresentam sintomas inespecíficos, como choro e irritabilidade, os exames diagnósticos para DRGE não contribuem muito com a investigação, a não ser que seja um caso grave ou com comorbidades, como doença neurológica ou esôfago operado. O lactente saudável, que não responde a medidas conservadoras, é improvável que tenha DRGE.

Não há evidências para justificar o tratamento empírico com supressores de ácidos em lactentes e em crianças menores, uma vez que os sintomas de DRGE são menos específicos.¹ Assim, esses medicamentos estariam indicados quando se estabelece o diagnóstico de esofagite de refluxo.¹

Inibidores da bomba de prótons

Os IBPs estão indicados nos casos de esofagite erosiva, estenose péptica ou esôfago de Barrett, bem como nas crianças que necessitam de um bloqueio mais efetivo da secreção ácida, como, por exemplo, nas portadoras de doença respiratória crônica grave ou problemas neurológicos.¹ As diferenças entre os vários inibidores de bomba parecem ser muito pequenas, sendo que a forma de apresentação têm um papel crítico na sua escolha.

Os IBP são superiores aos antagonistas H₂, tanto para melhorar os sintomas, como para cicatrizar lesões, e ambas as medicações são superiores aos placebos.¹ Em contraste aos bloqueadores H₂, o efeito do IBP não diminui com seu uso crônico. Mantém o pH gástrico acima de 4 por períodos mais longos e inibe a secreção ácida provocada pela alimentação, características não apresentadas pelos bloqueadores H₂. A sua potente supressão ácida acarreta diminuição do volume intragástrico nas 24 horas, o que facilita o esvaziamento gástrico e diminui o volume do refluxo.¹

Os IBPs atualmente existentes são: omeprazol, pantoprazol, esomeprazol, lansoprazol, rabeprazol e dexlansoprazol.

Podem causar quatro tipos de efeitos colaterais nas crianças: reações idiossincráticas, interações com outras drogas, hipergastrinemia e hipocloridria induzidas por droga.¹ Os efeitos idiossincráticos ocorrem em cerca de 14% dos pacientes pediátricos que utilizam IBPs.¹ Os mais comuns são cefaleia, diarreia, constipação, náuseas, cada um deles ocorrendo em cerca de 2% a 7% dos pacientes.^{1 , 3} A hiperplasia das células parietais e os pólipos hiperplásicos de fundo gástrico são alterações benignas ocasionadas pelo bloqueio ácido e pela hipergastrinemia.¹ Deve-se levar em consideração que vários estudos associam a hipocloridria do IBP às pneumonias adquiridas na comunidade, gastroenterites, candidíases e até enterocolite em pré-termos.^{1 , 39 , 40} os adultos, provocam nefrite intersticial aguda.¹ Além disso, os IBPs podem alterar a flora intestinal do paciente e alguns estudos sugerem que a supressão ácida pode predispor ao desenvolvimento de alergias alimentares.^{1 , 41}

Os IBPs têm limitações, também, como consequência de suas propriedades farmacológicas. Devem ser usados antes da primeira refeição⁴² e protegidos do ácido gástrico pela cobertura entérica. Um dos maiores problemas dos IBPs é que, no Brasil, não existe formulação líquida. As fórmulas manipuladas não são testadas e, portanto, não se sabe o quanto são eficazes. Abrir o comprimido ou desmanchá-lo pode inativar a medicação. Quebrar, esmagar ou amassar os comprimidos retira a proteção ácida gástrica, pois os IBPs necessitam chegar intactos no duodeno para serem absorvidos. As formulações MUPS (multiunit pellets system), por serem solúveis e conterem um grande número de microesferas com proteção entérica individual, permitem o uso do omeprazol e do esomeprazol em qualquer idade e por sonda, pois tornam possível a diluição do medicamento.⁴²

O omeprazol pode ser utilizado na dose de 0,7 a 3,5 mg/Kg/dia.^{1 , 42 , 43} A dose máxima utilizada em crianças nos estudos existentes foi de 80 mg/dia, baseada em sintomas ou em pHmetria esofágica.⁴³ A farmacocinética do omeprazol e dos outros IBPs não está bem estabelecida nas crianças abaixo de um ano de idade.^{1 , 43} Extrapolando os dados de adultos, parece que os IBPs podem ser eventualmente usados, "se necessário", como sintomáticos. Os IBPs são muito utilizados em pediatria, apesar de não haver tanta comprovação científica nessa faixa etária.^{44 , 45}

Administração de um IBP em longo prazo não é aconselhável, sem investigação prévia.¹ Nos casos em que supressão ácida é necessária, deve-se utilizar a mínima dose possível. A maioria dos pacientes requer uma dose única diária. Uso de rotina de duas doses ao dia não está indicado.¹ Deve-se tentar, sempre que possível, parar o tratamento, pois poucos pacientes vão necessitar de longos tratamentos.^{38 , 40}

Hassall et al.,⁴⁶ em estudo recente, mostraram que 62,5% dos pacientes com esofagite erosiva que apresentaram recidiva e necessidade de tratamento crônico com IBPs eram portadores de doença predisponente, como alterações neurológicas ou atresia de esôfago. Apenas 33% dos que não tinham condições predisponentes à DRGE necessitaram tratamento prolongado.⁴⁶

Após uso prolongado, deve-se diminuir gradativamente a dose do IBP. Em alguns pacientes, a descontinuação abrupta do tratamento com IBP pode ocasionar um efeito rebote na produção de ácido, o que faz com que a terapia antissecretória deva ser desmamada aos poucos, progressivamente.¹ Quando se para abruptamente o IBP, a massa de células parietais que estava bloqueada é liberada de sua supressão e ocorre um rebote de hipersecreção ácida.⁴⁷ Isso pode causar exacerbação dos sintomas, requerendo mais IBP,⁴⁷ aspecto ilustrado em um estudo de adultos assintomáticos que receberam IBP por três meses e desenvolveram sintomas gastrointestinais quando pararam a medicação de modo abrupto.⁴⁸