Métodos

Foi realizado um estudo de corte transversal utilizando dados da pesquisa “Saúde, nutrição e serviços assistenciais numa população favelada do Recife: um estudo baseline”, desenvolvido pelo Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira – IMIP, em parceria com o Departamento de Nutrição da Universidade Federal de Pernambuco – UFPE e Prefeitura do Recife. É um inquérito proposto para estabelecer a linha de base de um projeto de coorte com intervenção para os próximos dez anos, especificamente focado nos problemas de saúde de interesse dominante (ou prioritários) na época investigada. A coleta de dados foi de base domiciliar e ocorreu entre junho a dezembro de 2014, numa área conhecida como Comunidade dos Coelhos, município do Recife, capital do Estado de Pernambuco. Para o cálculo da amostra tomou-se como referência um universo de 3.816 adultos com idade entre 20 e 59 anos, estimado pelo Sistema de Informação de Atenção Básica (SIAB) – Recife. Foi estimada uma prevalência de 50%, um erro amostral de 4% e um nível de confiança de 95%. Assim obteve-se uma amostra 498 adultos para a qual foi acrescentado um percentual de 20% para compensar possíveis perdas e/ou inconsistências dos questionários, resultando assim, numa amostra de 623 indivíduos. A amostra final, entretanto, contou com um total de 631 adultos. A amostragem foi do tipo probabilística e os adultos foram indicados por sorteio aleatório simples, a partir de uma listagem numerada dos adultos de 20 a 59 anos residentes dos domicílios, numa relação de um em cada quatro pessoas, sem substituição. Na ausência do indivíduo indicado no sorteio, eram realizadas mais duas visitas; se ainda assim o indivíduo não fosse encontrado no domicílio não era permitida a substituição. Foram excluídas as gestantes, os indivíduos com limitação física congênita ou adquirida que impossibilitassem a aferição das medidas antropométricas e os casos com edema visível ou transtornos psíquicos que dificultassem a colaboração.

Uma vez que o presente estudo procurou identificar as variáveis associadas com as DCNT, cálculos a posteriori foram realizados para estimar as diferenças do conjunto de variáveis independentes. Para tanto, considerou-se um erro de 1-α de 95% e poder de estudo 1-β de 80%. Assim, este estudo teria um poder suficiente para detectar razões de prevalência de 1,33 ou mais como fator de associação. Para o cálculo da amostra foi utilizado o programa estatístico Epi info versão 6.04 para estudos transversais.

A variável dependente foi construída pela presença de pelo menos uma das seguintes DCNT: Diabetes Mellitus (DM), Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS), dislipidemia. Para o DM e dislipidemia foram realizados exames bioquímicos (glicemia de jejum, LDL-colesterol e triglicerídeos). Em relação ao DM, os adultos com glicemia sanguínea maior ou igual a 126 mg/dL ou com relato de uso prescrito de hipoglicemiante foram classificados como diabéticos¹⁷. Aqueles como valor do LDL-colesterol ≥ 160 mg/dL ou valor dos triglicerídeos ≥ 150 mg/dL foram classificados como portadores de dislipidemia⁴. Quanto à HAS foi realizada a aferição da pressão arterial, segundo procedimentos padronizados¹⁸, tendo sido efetuadas duas medidas em momentos distintos. Considerou-se como casos de HAS os adultos que apresentaram pressão arterial sistólica ≥ 140 mmHg e∕ou de pressão arterial diastólica ≥ 90 mmHg ou que relataram o uso de medicação anti-hipertensiva.

As variáveis independentes foram agrupadas em:

a) demográficas: sexo (masculino e feminino) e faixa etária (20-29, 30-39, 40-49 e 50-59);

b) socioeconômicas: classe econômica (B1/B2, C1/C2 e D/E), a qual foi avaliada com base no critério da Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa – ABEP¹⁹ e definida a partir de um sistema de pontos que considera a posse de bens e o grau de instrução do chefe de família; escolaridade (0-8, 9-11 e ≥ 12 anos de estudo); raça autorreferida (branca, preta, parda e outras); ocupação (trabalho esporádico, empregado/autônomo, não trabalha/desempregado e benefícios sociais) e saneamento básico - destino do lixo, destino dos dejetos e saneamento básico (rede geral/coleta pública e outros);

c) comportamentais: consumo alimentar semanal - feijão, frutas, verduras e legumes, doces e refrigerantes ou sucos artificiais (inferior a cinco vezes e igual ou maior a cinco vezes na semana); consumo de sal (adequado e alto); carnes com excesso de gordura (não e sim). Estas variáveis, referentes ao consumo alimentar, incluindo o consumo de sal, foram investigadas e classificadas com base no questionário de consumo semanal utilizado pelo Ministério da Saúde²⁰. A atividade física foi classificada em “suficientemente ativa” e “insuficientemente ativa”, teve como referência o “Questionário Internacional de Atividade Física – IPAQ”, em sua versão curta²¹, que contém quatro categorias do nível de atividade física: muito ativo, ativo, irregularmente ativo e sedentário. Para fins de análise, a variável foi recategorizada em: “suficientemente ativa” (muito ativa + ativa), aplicada às pessoas que referiram praticar atividade vigorosa com frequência maior ou igual a três vezes na semana por 20 minutos ou mais ou que praticavam atividade moderada ou de caminhada com frequência maior ou igual a cinco vezes na semana, no mínimo 30 minutos ou, ainda, qualquer atividade que somada fosse equivalente a uma frequência maior ou igual a cinco vezes na semana e maior ou igual a 150 minutos na semana (caminhada + atividade moderada + atividade vigorosa) e “insuficientemente ativa” (irregularmente ativa + sedentário), as pessoas não enquadradas no critério supracitado. O tabagismo foi classificado em: fumante atual, ex-fumante e não fuma. Para avaliar o consumo abusivo ou não de bebida alcoólica (sim e não), foi considerada a ingestão de cinco ou mais doses (homens) e quatro ou mais doses (mulheres), em uma única ocasião, pelo menos uma vez nos últimos 30 dias’. Foi considerada uma dose de bebida alcoólica a quantidade correspondente a meia garrafa ou uma lata de cerveja, uma taça de vinho ou uma dose de cachaça, whisky ou qualquer outra bebida alcoólica destilada²⁰;

d) características relativas à saúde: Índice de Massa Corporal (IMC) – peso adequado: IMC < 25Kg/m² e excesso de peso: IMC ≥ 25Kg/m². O peso e estatura foram aferidos e os adultos foram classificados de acordo com as recomendações da Organização Mundial da Saúde²². A aferição do peso deu-se em balança digital, da marca Seca^® 876, com capacidade de até 250 Kg e escala de 100 gramas, com os indivíduos descalços, usando indumentária mínima e sem qualquer objeto nos bolsos, nas mãos ou na cabeça. Para medição da altura, utilizou-se estadiômetro portátil, marca Alturaexata, Ltda., milimetrado, com precisão de até 1 mm em toda a sua extensão. Os voluntários ficaram em posição ereta, descalços, com membros superiores pendentes ao longo do corpo. A percepção da própria saúde (autorreferida) foi classificada em: muito bom/bom, regular e ruim; a categoria “muito ruim” não foi considerada no questionário da pesquisa primária.

Inicialmente, realizaram-se análises descritivas para caracterizar a distribuição de frequência das variáveis. Para análise de possíveis colinearidades entre as variáveis independentes foi usado o teste de correlação de Pearson, considerando valores de r ≥ 0,50. Posteriormente, foram efetuadas análises bivariadas, através da Regressão de Poisson simples, para evidenciar possíveis associações de DCNT com as variáveis independentes. A categoria das variáveis que apresentou a melhor condição ou a menor prevalência do desfecho foi considerada como referência para as análises. As variáveis que apresentaram nas análises bivariadas valor de p < 0,20 foram selecionadas para análise de regressão multivariada, de forma hierarquizada. Seguindo uma modelagem por blocos, as variáveis socioeconômicas (escolaridade, ocupação e destino de lixo) foram incluídas no primeiro bloco, mantendo-se no modelo as variáveis que evidenciaram associação estatisticamente significante com a DCNT (p < 0,05). Esse procedimento foi repetido para os blocos seguintes, sendo assim constituídos: segundo bloco (variáveis comportamentais – consumo de doce e atividade física), terceiro bloco (variáveis referente às características relativas à saúde – IMC e percepção da própria saúde) e quarto bloco (variáveis demográficas – sexo e faixa etária). As análises foram realizadas por meio de Regressão de Poisson, com ajuste robusto do erro padrão. Os resultados foram expressos por RP ajustadas com respectivos Intervalos de Confiança de 95% (IC95%). As análises estatísticas foram processadas com o auxílio de software SPSS, versão 13.0 (SPSS Inc., Chicago, Estados Unidos) e Stata, versão 14.0 (Stata Corp.,College Station, Estados Unidos).

A pesquisa primária foi aprovada pelo Comitê de Ética de Pesquisa do Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira (CEP – IMIP), de acordo com os preceitos da Resolução do CNS 466/12²³. Os adultos investigados foram informados quanto à participação voluntária na Pesquisa e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).

Resultados

A prevalência de DCNT (diabetes ou hipertensão ou dislipidemia) encontrada entre os adultos residentes na comunidade estudada foi de 56,7%.

Ao se analisar as doenças segundo variáveis demográficas e socioeconômicas (Tabela 1), verificou-se que houve uma predominância entre os homens (60,8%), quando comparado às mulheres (54,6%). Foi observado um aumento progressivo das prevalências de DCNT a partir da faixa de 30-39 anos, com maior frequência na faixa de 50-59 anos (80,5%). Em relação às classes econômicas, foi observada uma maior prevalência das DCNT entre as classes D/E (57,7%), ressaltando-se, entretanto, que as demais classes apresentaram valores semelhantes. No que se refere à escolaridade, maiores frequências das doenças entre aqueles com menores níveis de instrução foram encontradas com valores de 62% (0-8 anos de estudo) e 60,5% (9-11 anos de estudo). Evidenciou-se uma maior prevalência de DCNT entre os adultos da raça parda e outras (57,4%) e para a ocupação profissional foi observada na categoria “benefícios sociais” (73,3%). Para as variáveis relativas ao saneamento básico (destino de lixo, destino de dejetos e abastecimento de água) foram encontrados valores em torno de 57% entre aqueles que possuíam coleta pública/rede geral. Na Tabela 2 verificou-se que variáveis relativas ao consumo alimentar e de sal apresentaram prevalências de DCNT semelhantes, oscilando entre 50,9% (consumo de doces ≥ 5 vezes na semana) e 58,8% (consumo de frutas ≥ 5 vezes na semana). Quanto à prática de atividade física constatou-se maior prevalência na categoria “insuficientemente ativa” (63,2%) e em relação ao tabagismo foi maior entre aqueles que eram ex-fumantes (68%). No que se refere ao consumo abusivo de bebida alcoólica, os resultados foram similares, com prevalência de 57%. Observou-se uma maior prevalência de DCNT entre os indivíduos com excesso de peso, IMC ≥ 25kg/m² (64,3%). Para a percepção da própria saúde, a maior prevalência foi encontrada entre os que referiram estado de saúde ruim (76,4%). Após ajuste dos fatores associados mediante análise multivariada hierarquizada (Tabela 3), permaneceram quatro variáveis: escolaridade (bloco I), IMC e percepção da própria saúde (bloco III), sexo e faixa etária (bloco IV), as quais se associaram estatisticamente ao desfecho em estudo (p < 0,05).

Discussão

As populações residentes em áreas urbanas carentes (favelas tradicionais ou “aglomerados urbanos subnormais”) representam cerca de 11 milhões de habitantes no Brasil (6%), ou seja, quase o dobro da proporção encontrada em 1991 (3,1%)¹⁵. Há de se considerar a realidade complexa das favelas, que é marcada pela desigualdade, condições precárias de saneamento, habitações insalubres, falta ou insuficiência de serviços de saúde. Não obstante, características semelhantes de vulnerabilidade socioeconômica também podem ser identificadas em populações residentes em outras áreas urbanas, considerando-se as diferentes condições de acesso da população a diferentes políticas públicas, como por exemplo, o acesso ao saneamento básico.

No presente estudo, a elevada prevalência de DCNT (56,7%) identificada foi semelhante a que foi verificada em uma comunidade de baixa renda dos Estados Unidos (60,2%) por Smolen et al.²⁴. Em estudo representativo no Brasil, identificou-se uma magnitude de 75,3% de DCNT na região nordeste, a qual foi identificada como uma das regiões com as maiores taxas de doenças crônicas. A carga elevada deste grupo de doenças nesta região pode ser reflexo de piores condições de vida e de acesso aos serviços de saúde para controle dos fatores de risco e para controle das doenças crônicas, determinando mortes mais precoces e maior incidência de sequelas¹¹.

Em relação à escolaridade, encontrou-se maior prevalência de DCNT entre aqueles com menos de oito anos de estudo. Achados semelhantes foram identificados em pesquisas nacionais e internacionais^25-28. De acordo com Braveman et al.²⁹, as pessoas com menos escolaridade e que vivem em localizações geográficas menos favorecidas, são desproporcionalmente afetadas por doenças crônicas, muitas vezes como resultado de desvantagens sociais e maior vulnerabilidade.

A prevalência de DCNT foi maior no sexo masculino do que no feminino, com diferença estatisticamente significante. Rocha-Brischiliari et al.³⁰ em estudo em Maringá-PR, também encontraram predominância de doenças crônicas entre os homens, porém não foi constatada associação. Já Barreto e Figueiredo²⁵ e Almeida et al.²⁶ em estudos no país demostraram associação entre sexo e DCNT, contudo, a maior prevalência foi entre as mulheres. Tais divergências podem apontar que a diferença entre os sexos para a prevalência de DCNT ainda não está bem estabelecida na literatura científica, principalmente em pesquisas com dados aferidos, uma vez que os estudos citados acima utilizaram dados autorreferidos de doença.

Observou-se associação estatisticamente significante entre as DCNT e a faixa etária, com aumento linear da prevalência do problema, corroborando com Bhojani et al.³¹ em estudo com adultos pobres da Índia e no Brasil por Rocha-Brischiliari et al.³⁰.

O problema predominou entre os adultos com IMC ≥ 25, representado pelo excesso de peso, com diferença estatisticamente significante. Gigante et al.³² ao realizarem um estudo com base nos dados obtidos pelo Sistema de Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico (Vigitel), demonstraram que os indivíduos com IMC mais elevado tiveram maior prevalência de doenças crônicas autorreferidas. Estudos tem evidenciado uma tendência de aumento do excesso de peso em populações menos favorecidas no mundo^29,33-35, caracterizando uma situação bastante preocupante, uma vez que o excesso de peso está intimamente relacionado com o risco das Doenças Crônicas Não Transmissíveis.

Verificou-se que os adultos que referiram “estado de saúde “regular” e “ruim” apresentaram uma maior risco para DCNT em comparação com a categoria “muito bom/bom” (respectivamente RP: 1,20; IC95%: 1,04-1,38; RP: 1,22; IC95%: 1,02-1,47). No Brasil, Theme Filha et al.³ também encontraram essa condição, assim como Brow et al.²⁸ nos Estados Unidos (Los Angeles). Segundo Idler e Benyamini³⁶, indivíduos que auto-avaliam sua saúde como ruim tendem a apresentar mais comportamentos de risco para saúde.

Uma alimentação inadequada, rica em gorduras, pobre em frutas, legumes e verduras, está associada ao aparecimento de diversas doenças crônicas como hipercolesterolemia, hipertensão arterial, diabetes mellitus e câncer⁸ e a realidade atual aponta para um consumo inadequado de alimentos, sobretudo, em populações de baixa renda^37,38. Entretanto, não foi encontrada associação entre ter pelo menos uma DCNT e as variáveis de consumo alimentar. A prevalência de doenças crônicas foi praticamente a mesma entre as categorias de alimentos classificados como de risco ou de proteção. Isso pode ser atribuído ao possível viés de falsidade intencional, que ocorre quando os indivíduos tendem a relatar hábitos saudáveis quando na realidade não o fazem. Essa tendência é frequentemente observada em estudos populacionais sobre consumo alimentar^39,40. Ainda deve ser considerado que a possibilidade do viés de causalidade reversa, ou seja, as mudanças no modo de vida podem decorrer da presença da doença. E nesse caso, é um indicador positivo, pois sinaliza cuidado com a saúde entre aqueles que estão doentes.

Também não foi constatada associação entre atividade física e DCNT. Contudo, a inatividade física é um importante fator de risco para essas doenças⁸. Considerando-se os baixos níveis da prática de atividade física verificados no país nos últimos anos⁴¹ e que também foi confirmada nesta investigação (21,6% dos adultos eram insuficientemente ativos), um pequeno aumento do nível de atividade física na população brasileira representaria uma intervenção importante para a melhoria da saúde coletiva, dado seu reconhecido papel na prevenção primária de hipertensão arterial, diabetes tipo 2, doença coronariana, acidente vascular cerebral, osteoporose, alguns tipos de câncer, dislipidemia, obesidade e depressão⁴².

Considerando que o consumo abusivo de álcool e o tabagismo são potenciais fatores de risco para as doenças crônicas^4,30,43, no presente estudo essa associação não foi observada. Contudo, este resultado pode ter sido comprometido pelo tamanho amostral, bem como pelo fato da coleta dessas variáveis não terem sido bem discriminadas, por se tratar de limitações do questionário, podendo não refletir a condição real do comportamento dos indivíduos.

O substancial crescimento desses aglomerados não tem sido devidamente analisado e acompanhado, tendo em vista a escassez de estudos científicos, que permanece rudimentar quando comparados com os muitos estudos em áreas não faveladas⁴⁴. Ressalta-se a necessidade de se intensificar os estudos relacionados com a DCNT, que se apresentam com elevadas prevalências no atual perfil epidemiológico internacional e nacional e em diferentes contextos socioeconômicos, inclusive os mais carentes.

Conclusões

A elevada prevalência de DCNT e os fatores associados, identificados neste estudo, são de fundamental importância para auxiliar na elaboração e implementação de estratégias de controle, prevenção e promoção de saúde, necessárias para diminuir o alarmante índice de morbidade crônica nessa e em outras áreas menos favorecidas. Os fatores associados significantemente à DCNT que compuseram o modelo multivariado hierarquizado foram: escolaridade, IMC, percepção de saúde, idade e faixa etária.

Considerando a escassez de estudos em áreas urbanas pobres e as relevantes prevalências das DCNT encontradas, o presente trabalho aponta a importância do monitoramento dessas doenças e de seus fatores associados. Um maior e mais detalhado conhecimento do quadro epidemiológico desse problema possibilitará um melhor planejamento e controle dessas doenças e a priorização de ações de promoção à saúde da população nessas áreas.