Introdução

A história nosográfica da humanidade apresentou nos últimos 100 anos e, de forma mais peculiar, nas cinco ou seis décadas mais recentes, mudanças surpreendentes em relação aos modelos até então conhecidos de morbimortalidade¹. Numa configuração simplificada, delineou-se um rápido processo de transição epidemiológica caracterizado pela substituição de um modelo de dominação das doenças infecciosas pelo marcante predomínio das doenças crônicas não transmissíveis (DCNT), que foram responsáveis por 68% das causas de morte no mundo, no ano de 2012, e por 72,4%, em 2009, no Brasil^2,3. O declínio das doenças infecciosas e a emergência epidêmica das DCNT têm como substrato estrutural o crescimento da economia, as conquistas políticas e sociais do século XX, as mudanças demográficas (principalmente a migração rural/urbana e a rápida redução das taxas de fecundidade), os modernos e eficientes meios de comunicação, os novos valores e estilos de vida e o progresso científico e tecnológico, incluindo os instrumentos de prevenção e cura das doenças infecciosas e o controle parcial das doenças crônicas^4,5. Na caracterização deste contexto genérico de grandes mudanças, algumas doenças infecciosas foram praticamente erradicadas, outras acham-se sob controle e algumas mais raras representam curso mais diferenciado, como as doenças emergentes e reemergentes¹. Já outras demarcam trajetórias de sistematização mais complicada, como no caso das diarreias, principalmente em crianças⁶.

Compreendendo uma etiologia e uma ecologia variada e complexa, sua ocorrência mais comum se processa em contextos de reconhecida pobreza, baixa escolaridade, sob condições de higiene domiciliar e peridomiciliar precárias, acesso limitado aos serviços de saúde, situação alimentar e nutricional deficitária e outros fatores correlatos e sinérgicos^7-12. Neste contexto, as diarreias têm uma distribuição singular e em muitos aspectos surpreendentes, persistindo ainda como uma prioridade de políticas e programas de saúde, inclusive em países desenvolvidos^8,9,13. Estimativas da Organização Mundial da Saúde (OMS) relatam que as diarreias ainda representam a segunda causa de morte em menores de cinco anos em escala mundial, produzindo cerca de 760.000 mortes por ano¹⁴.

Ao lado das ações de promoção da saúde, e de proteção específica a terapia de reidratação oral (TRO) representou como medida isolada, um avanço histórico na redução dos danos (mortes principalmente) das diarreias, estimando-se que sua massificação entre 1980 e 2008 representou um declínio de 61% a 75% na taxa de hospitalização por diarreia^3,6. O Brasil tem acompanhado as tendências internacionais quanto a redução da mortalidade por diarreias, mas aparentemente o mesmo não vem acontecendo em termos de prevalência e como causa de internação, provavelmente por inadequação das ações aplicadas^15,16. Utilizando dados do Sistema Único de Saúde (SUS), para avaliar a tendência temporal de mortalidade geral e morbidade hospitalar em menores de cinco anos, Mendes (2013), verificou uma linha de lenta redução entre 2000 e 2010. Informa-se que os maiores coeficientes de mortalidade e de hospitalização ocorreram nas regiões Norte e Nordeste¹⁷.

O caso de Pernambuco reflete uma condição peculiar, desde que ainda representa um dos estados com maior número de mortes por doenças diarreicas no país, segundo o Ministério da Saúde (2011)¹⁸. Assim, seja pelas diferenças inter-regionais, pela discrepância de tendências temporais, pela relativa excepcionalidade do caso de Pernambuco e pela existência de pesquisas sobre o problema mediante abordagem de base populacional^19,20, e até pela próxima realização de um novo inquérito, ainda em 2015, torna-se pertinente, relevante e oportuna a focalização das doenças diarreicas em crianças deste estado.

Métodos

Trata-se de um estudo transversal, de base populacional, apoiado em dados da II e III Pesquisas Estaduais de Saúde e Nutrição (PESN), realizadas, respectivamente, em 1997 e em 2006, de forma a permitir comparações relativas às prevalências e geração de demandas hospitalares por doenças diarreicas em menores de cinco anos, no Estado de Pernambuco.

As duas pesquisas mencionadas objetivaram atualizar e ampliar o diagnóstico da situação de saúde, nutrição, alimentação, condições ambientais, socioeconômicas e prestação de assistência à saúde no Estado de Pernambuco, com ênfase no grupo materno-infantil^19,20. Considera dois grandes espaços geoeconômicos: o urbano (Região Metropolitana do Recife – RMR e Interior Urbano (IU e o Interior Rural (IR). Pernambuco tem uma área de 98.146.315 km², distribuída em 185 municípios com uma população estimada de 8.796.032 habitantes, em 2010, com 80% predominantemente urbana²¹.

As amostras estudadas em 1997 e 2006 foram probabilísticas, com distribuição espacial predeterminada pelo primeiro inquérito (1991). Na II PESN a amostra foi de 2.078 crianças, das quais 737 (35,4%) provenientes da RMR; 687 (33,1%), do IU; e 654 (31,5%), do IR. A III PESN foi representada por 1.650 menores de cinco anos, sendo 431 (26,1%), da RMR; 421(25,5%), do IU; e 798 (48,4%), do IR. As diferenças de números amostrais em alguns resultados devem-se às perdas de observações, por questionários incompletos ou exclusão por inconsistência de dados.

A seleção amostral foi desenvolvida em três estágios: a) seleção dos municípios com probabilidade proporcional à sua população segundo procedimentos adotados no 1º inquérito ((1991); b) seleção dos setores censitários em cada município; c) seleção de casas/casos (crianças) em cada setor censitário (40 a 45 crianças por setor censitário).

O trabalho de campo foi realizado por uma equipe de entrevistadores, antropometristas e auxiliares técnicos encarregados da coleta de sangue para exames laboratoriais. Para coleta de dados, foram utilizados questionários com respostas pré-codificadas.

As mães ou responsáveis pelas crianças selecionadas eram entrevistadas em seus domicílios, preenchendo o questionário “morbidade referida”: onde se incluíam os casos de diarreias nos últimos 15 dias, consultas por diarreias nos últimos três meses e internações por diarreia nos últimos 12 meses, contando também com o registro conjunto de “outras doenças”, para fins comparativos. Como caso de diarreia, considerou-se a ocorrência de três ou mais evacuações ao dia, com fezes de consistência líquida e semilíquida, acompanhadas ou não de muco ou sangue.

Como internações hospitalares, foram consideradas as ocorrências de admissões de crianças com diarreia, admitidas naqueles serviços de saúde, com permanência igual ou superior a 24 horas, referidas no período dos últimos 12 meses.

Para o processamento dos dados foi utilizado o programa Epi Info - 3.5.4 (Center for Disease Control and Prevention) e o Stata 12.1. A comparação das prevalências de hospitalização por diarreia, entre os anos 1997 e 2006, foi realizada, pelo teste qui-quadrado de Pearson. As comparações dessas prevalências entre pares de espaços geográficos foram efetuadas através de comparações múltiplas de Marascuillo²².

Os projetos da II e III PESN foram aprovados, respectivamente, pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro de Ciências da Saúde de Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), em 27 de fevereiro de 1997, e pelo Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira – (IMIP), de 5 de novembro, obedecendo a Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde.

Resultados

Em relação à participação das doenças diarreicas no conjunto geral das doenças do estado de Pernambuco, e em todos os espaços geográficos, ocorreu, em termos relativos, uma elevação muito expressiva nos percentuais de hospitalização por todas as causas entre os anos de 1997 e 2006. Com exceção do meio rural, onde as diarreias apresentaram um aumento de 4,1% para 5,9%, representando assim, uma elevação de 44%, nos outros espaços geográficos. As taxas de hospitalização por diarreia duplicaram ou quase triplicaram. Evidencia-se na ilustração gráfica, a elevação rapidamente crescente das diarreias em comparação com os registros de internações de crianças por todas as causas (Gráfico 1).

Gráfico 1 Evolução temporal de hospitalizações de menores de cinco anos no estado de Pernambuco e seus estratos geográficos, com destaque para a participação das doenças diarreicas em 1997 (II PESN) e 2006 (III PESN). 

Em relação à prevalência de diarreia em menores de cinco anos no estado de Pernambuco, entre 1997 e 2006, ocorreu uma redução de 19,8% para 18,1%, porém sem significância estatística. Ao se analisar os espaços geográficos, apenas na Região Metropolitana do Recife (RMR) foi observada uma diminuição estatisticamente significante (p < 0,003) na prevalência temporal do problema para os anos avaliados, decaindo de 16,9% para 10,5%. Os diferenciais de prevalência foram estatisticamente significantes entre a RMR e o IU (p = 0,021), em 1997, enquanto em 2006, a RMR apresentou uma condição seguramente melhor em relação aos outros dois espaços geográficos (Tabela 1).

Analisando especificamente a evolução temporal e espacial das hospitalizações por diarreias entre 1997 e 2006, verifica-se que ocorreu para todo o estado um aumento de 2,7% para 5,5%, portanto mais do que duplicando o registro desta ocorrência. No que se refere aos estratos geográficos, com exceção do meio rural, observou-se um aumento significativo das hospitalizações, principalmente, para a Região Metropolitana do Recife (p = 0,022) e interior urbano (p = 0,001), como se observa na Tabela 2.

Discussão

A doença diarreica em crianças menores de cinco anos ainda se encontra em patamares relevantes, compondo estatísticas elevadas de morbimortalidade, influenciando de forma importante as demandas aos serviços de saúde e classificando–se, assim, como um problema prioritário de saúde coletiva^6,15,16,23.

Em termos de morbidade, foi estimada uma prevalência anual de 3,2 casos em menores de cinco anos, no período de 1992-2000, a partir de estudo que reuniu publicações de vários países¹³. Mais recentemente, pontificando estudos de coorte em países de média e baixa renda, entre 1990 e 2010, estimou-se a média de 2,9 episódios por ano, com frequências bem maiores na faixa etária de 6 a 11 meses²⁴. No Brasil, as duas pesquisas nacionais mais recentes (Pesquisas Nacionais de Demografia e Saúde -1996 e 2006)^25,26, demonstraram que a prevalência de diarreias em menores de cinco anos declinou de 13,1% para 9,4%. Observou-se um declínio da prevalência de diarreia em todas as macrorregiões do País, com exceção do Norte (aumento de 13%), enquanto no Nordeste houve uma diminuição de 25%. Em relação à dicotomia urbano/rural, em escala nacional a diminuição foi bem mais acentuada na área urbana (33%) que na rural (12%). No que se refere às internações, trabalhos utilizando dados nacionais permitem observar uma redução de aproximadamente 40 a 60% na taxa de internação em menores de um ano^15,27 com evolução desigual entre as regiões brasileiras¹⁵. Outro estudo, avaliando a tendência da doença diarreica em menores de cinco anos, no período de 2000 a 2010, com dados do Sistema Único de Saúde (SUS), observou lenta redução anual da taxa de internação por diarreia em menores de um ano e discreto aumento entre um e quatro anos, mostrando que as hospitalizações se mantiveram praticamente estáveis, apesar da discreta elevação em algumas regiões do país (Norte e Nordeste)¹⁷.

Em relação à mortalidade, estatísticas mundiais revelaram que no período de 2000 a 2003, as doenças diarreicas contribuíram com 18% das 10.6 milhões de mortes em menores de cinco anos, ocorrendo em sua grande maioria, nos países e regiões mais pobres e mantendo, como característica epidemiológica muito peculiar, estreita associação com a desnutrição energético-proteica (DEP). No Brasil, no período de 1980 a 2005, correspondendo, portanto, a um período de 25 anos, houve uma diminuição de 93,9 % nas mortes infantis por diarreia (SIM/MS)²⁸. Em relatos para um período mais breve de dez anos (1995/2005) foram notificadas 39.421 mortes e 1.505.800 internações em menores de um ano, devido às diarreias e suas complicações²⁷.

Sob o aspecto descritivo, evidenciou-se que no estado de Pernambuco, a prevalência de doenças diarreicas em menores de cinco anos praticamente se manteve em níveis estacionários entre 1997 e 2006, considerando-se que a diminuição de apenas 1,7% em nove anos fica muito abaixo, por exemplo, dos compromissos acordados na Reunião de Cúpula em Nova York (1990)²⁹. De fato, no caso de Pernambuco, o que se pontifica é a grande diminuição na ocorrência do problema na RMR (62%), concomitante com uma redução muito menor no interior urbano e um discreto aumento na zona rural. Foram, portanto, três movimentos distintos no espaço geográfico do Estado, representando uma curiosa cinética epidemiológica. E aqui já caberia uma questão ampliada: trata-se de um processo peculiar do caso de Pernambuco ou um evento que estaria se reproduzindo em outros estados ou regiões do país, envolvendo o triângulo regiões metropolitanas, espaços urbanos não metropolitanos e populações rurais? É uma questão que deve ser devidamente considerada.

Outro contraste interessante consiste em verificar que, no espaço amostral onde mais decaiu a prevalência das doenças diarreicas, ou seja, na RMR, foi onde mais se concentraram, em termos relativos, as hospitalizações atribuídas ao problema. Em segundo plano aparecem as estatísticas das crianças residentes no meio urbano do interior do Estado. Já no meio rural, onde as prevalências não foram estatisticamente distintas entre 1997 e 2006, o registro de informações sobre ocorrência de hospitalização ficou bem abaixo dos resultados esperados, caso fossem mantidas as tendências temporais verificadas nos espaços amostrais urbanos, principalmente na RMR.

Desde que a coleta de dados dos inquéritos foi realizada usando os mesmos questionários, os mesmos entrevistadores, os mesmos guias instrutivos e os mesmos critérios de consistência e validação dos dados coletados, parece bem seguro que as diferenças encontradas são de fato válidas para inferências comparativas. A dissociação estatística, tipo correlação inversa, evidencia a marcante redução de prevalência das diarreias (cerca de 62%) entre os anos de 1997 e 2006 na RMR, contrapondo-se ao aumento da taxa de hospitalização de 1,6% para 3,8%, o que implica numa razão de prevalência de 2,37 vezes, ou seja, um aumento percentual de 137% nas taxas de internações. Este resultado pode ser atribuído à maior facilidade de acesso aos hospitais e maior disposição dos pais em recorrer a esta instância de assistência. Uma terceira hipótese seria menos aceitável, ou seja, que como tendência, os casos de diarreia seriam menos frequentes, mas bem mais graves. No entanto, não existe nenhuma evidência empírica a este respeito em estudos científicos, em relatórios técnicos ou na imprensa leiga. Por outro lado, a explicação da maior demanda e acesso aos hospitais ganha consistência quando se considera que, em todos os espaços de amostragem do Estado aumentaram consideravelmente as taxas gerais de hospitalização de crianças por todas as causas, traduzindo uma tendência bem definida em relação às doenças pediátricas, sendo bem mais acentuada para os casos de diarreias.

Assinala-se como um fato de considerável importância geopolítica, demográfica e epidemiológica, o rápido crescimento das populações urbanas sem similar em toda a história da humanidade, principalmente nos países menos desenvolvidos ou emergentes. Este processo pode representar um pesado ônus, na medida em que muitas vezes o crescimento das cidades não se faz concomitante com a oferta de saneamento ambiental adequado, condições de salubridade dos domicílios e disponibilidade de rede de serviços sociais, notadamente na área de saúde, educação e previdência. É o que ressalta um documento especial das Nações Unidas⁴. As condições urbanas de saneamento, particularmente em relação à oferta e acesso à água potável e a rede de esgotos sanitários, exercem um papel fundamental em relação aos riscos de diarreias^12,30. Apesar de alguns avanços em relação a proporção da população com acesso a melhorias no saneamento básico, que aumentou de 68% para 79% entre 1990 e 2010 e utilização de água potável de 89% para 98% no Brasil, segundo o relatório do UNICEF e WHO, ainda persistem as desigualdades marcantes entre grupos sociais no país, o que possibilita entender a magnitude das doenças diarreicas e suas consequências³⁰. A propósito, cabe referir um estudo de projeção internacional, realizado na cidade de Salvador (Bahia), demonstrando a importância da oferta de água de boa qualidade como requisito estratégico para a promoção de saúde das crianças³¹.

Torna-se pertinente analisar os resultados obtidos em Pernambuco em função do referencial proposto pelas Nações Unidas para a década de 90, quando as diarreias figuraram como uma das 15 prioridades de saúde das crianças²⁹. Acordou-se, então, a meta internacional de reduzir em 25% a prevalência e em 50% seu impacto sobre a mortalidade específica, recorrendo-se principalmente à terapia de reidratação oral (TRO). No estudo aqui relatado, verifica-se que a prevalência do problema no Estado de Pernambuco diminuiu em menos de 2%. Ao se analisar dados do Ministério da Saúde/Datasus sobre a mortalidade por diarreia³², observou-se uma diminuição de 2,6 para 0,6 por 1.000 crianças nascidas vivas no estado de Pernambuco, no período de 2000 a 2010, representando uma redução de quase 77%, extrapolando em muito a meta das Nações Unidas. É admissível que, em grande parte, esta diferença expressiva possa ser atribuída a maior cobertura e eficácia dos atendimentos hospitalares³³, em razão do aumento de 156% no período estudado. Tendo em conta que 97% dos casos de diarreias são autolimitados, ou seja, que apenas 3% necessitariam de intervenções terapêuticas envolvendo cuidados médicos e atendimentos hospitalares, o percentual de 3,8% de internações na ocorrência de diarreias na RMR cobriria plenamente esta demanda potencial (3,8% versus 3%)³⁴. É claro que o presente estudo, trabalhando com valores estatísticos agregados e não com dados individualizados, não pode apresentar estes resultados como comprovação de hipótese. Não é este, afinal, o objetivo do trabalho aqui relatado.