Introdução

A gestão da dor é um dos principais objetivos do cuidado durante o trabalho de parto, existindo duas abordagens para seu alívio: a farmacológica e a não farmacológica.⁽¹⁾ A abordagem não farmacológica inclui grande variedade de técnicas que abrangem não só as sensações físicas da dor, mas também evitar o sofrimento, melhorando os componentes psicoemocionais e espirituais do cuidado. A abordagem farmacológica é direcionada a eliminar a sensação física da dor, incluindo diversas substâncias e técnicas.^(1,2) A analgesia neuroaxial, do tipo epidural é a mais discutida e presente nos estudos, devido sua grande eficácia para alívio da dor.^(1–4)

No Brasil, a oferta de métodos para alívio da dor durante o trabalho de parto, ainda é menos frequente que o desejado, mesmo que o direito da mulher de receber atenção que ofereça possibilidades de controle da dor tenha sido instituído por Portarias do Ministério da Saúde,⁽⁵⁾ reforçado pela estratégia Rede Cegonha, em 2011,⁽⁶⁾ e pelas diretrizes do parto normal, em 2016.⁽⁷⁾ A exemplo, em 2006, a Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde evidenciou que apenas 30,4% das mulheres brasileiras tiveram acesso a medidas não farmacológicas e farmacológicas para alívio da dor.⁽⁸⁾ Mais recentemente, a pesquisa Nascer no Brasil indicou que 33,9% das mulheres com gravidez de risco habitual usaram analgesia epidural para o alívio da dor, mas restrito a um determinado perfil de mulheres: 35 anos ou mais, maior escolaridade e que tiveram o parto em instituição privada.⁽⁵⁾

A abordagem farmacológica para alívio da dor é uma prática que, cada vez mais, vem sendo estudada e utilizada no sentido de proporcionar que o trabalho de parto e o parto sejam experiências prazerosas para a mãe.⁽⁷⁾ Assim, reconhece- se o direito da mulher à abordagem farmacológica, quando as medidas não farmacológicas forem insuficientes para confortá-la.^(7,8) Ressalta-se a existência de controvérsias quanto ao seu uso e impacto causado no progresso do trabalho de parto e seus desfechos.⁽⁹⁾ Ao comparar a analgesia epidural com formas alternativas de alívio da dor ou nenhum alívio, uma revisão sistemática com 38 ensaios clínicos randomizados e uma população de 9.658 mulheres demonstrou associação dessa analgesia com consequências obstétricas adversas, dentre elas prolongamento do segundo período do trabalho de parto, aumento do uso de ocitócito e maior chance de parto vaginal instrumentalizado.⁽³⁾

Entende-se como parto vaginal instrumentalizado aquele que utiliza fórceps ou vácuo extrator para auxiliar no período expulsivo.⁽¹⁰⁾ Pode ser indicado por condições fetais ou maternas durante o segundo estágio do trabalho de parto. ⁽¹¹⁾ É um importante recurso para minimizar riscos, como nos casos de sofrimento fetal, podendo impedir danos irrecuperáveis ou até a morte fetal.⁽¹⁰⁾ Em contrapartida, tem sido associado ao maior risco de morbidades e mortalidade fetal, além de morbidades maternas.^(10,12,13) Dentre as morbidades maternas cita-se laceração do esfíncter anal e do canal de parto e deslocamento dos músculos do assoalho pélvico para fora do osso púbico.^(10,12,13) Já entre as morbidades neonatais, destacam-se lesões faciais, céfalo-hematomas, hemorragia intracraniana, lesões oculares e fratura dos ossos do crânio.⁽¹⁰⁾

Apesar das possíveis condições adversas do uso da analgesia, esta oferece benefícios evidentes, principalmente maior possibilidade de alívio efetivo da dor, menor tempo para percepção do seu efeito, e diminuição da necessidade de nova dose de medicamentos.^(3,7) Considerando os benefícios e potenciais riscos da analgesia farmacológica, seu uso relativamente frequente e a grande demanda das parturientes por esta tecnologia, torna-se necessário elucidar a relação causa-efeito da analgesia. Dessa forma, indaga-se: a utilização de analgesia modifica o desfecho do parto e há real associação entre analgesia e parto vaginal instrumentalizado? Assim, buscou-se investigar a associação entre analgesia farmacológica e os desfechos do parto. Acredita-se que o estudo tem potencial para subsidiar as discussões sobre o uso de métodos farmacológicos no alívio da dor no trabalho de parto e seus potenciais riscos.

Métodos

Trata-se de um estudo transversal com amostra aleatória e representativa de todos os partos realizados em 2013, em uma maternidade filantrópica, com atendimento exclusivo pelo Sistema Único de Saúde no município de Belo Horizonte, Minas Gerais. É referência no país em humanização da assistência e assiste, aproximadamente, 920 partos por mês e a taxa de analgesia farmacológica é 30%.⁽¹⁴⁾

O cálculo amostral considerou nível de confiança de 95%, poder de 80%, erro de 2%, totalizando amostra mínima de 918 partos. Considerando a possibilidade de perdas de 30%, chegou-se a um n amostral de 1200 partos que foram coletados a partir de sorteios aleatórios mensais, contemplando os plantões diurnos e noturnos, pares e ímpares, em todos os meses do ano de 2013, utilizando o software Open epi (http://www.openepi.com). Foram sorteados 100 números aleatórios para cada mês do ano de 2013, sendo 50 para cada turno, incluiu-se os partos de gestação única, a termo, com apresentação cefálica e feto vivo, e excluiu-se as cesáreas eletivas, gestações múltiplas, prematuridade, apresentações anômalas e feto morto.

Para coleta dos dados utilizou-se formulário estruturado que continha 27 perguntas objetivas sobre as variáveis de interesse do estudo, que foram preenchidas com dados extraídos do prontuário, mediante consulta na folha de evolução clínica, folha de registro de analgesia, partograma e a folha do Centro Latino Americano de Perinatologia (CLAP) neonatal. A coleta ocorreu entre os meses de fevereiro de 2013 a maio de 2015 e, ao final, foram incluídos no estudo 978 partos. A perda de 222 partos refere-se a prontuários não encontrados (41,4%), ao não cumprimento dos critérios de inclusão (39,6%) e aos registros inadequados dos livros de registros (18,9%), impossibilitando o acesso aos prontuários ou levando a prontuários não selecionados.

O uso de analgesia farmacológica durante o trabalho de parto foi definido como exposição principal deste estudo. Considerou-se analgesia farmacológica, a supressão da dor obtida por meio de fármacos,⁽¹⁾ sendo categorizada em sim e não. O desfecho principal foi parto vaginal instrumentalizado, com uso de extrator a vácuo ou fórceps obstétrico.⁽¹⁰⁾ Essa variável foi categorizada em parto vaginal, parto vaginal instrumentalizado com fórceps ou com vácuo, e cesariana. As covariáveis estudadas foram idade (13-19; 20-29; 30 ou mais); escolaridade (zero a oito; nove a onze; doze ou mais); número de partos anteriores (nenhum; um ou mais); classificação do risco gestacional (habitual; alto risco); número de consultas de pré-natal (zero a cinco; seis ou mais); duração do trabalho de parto (horas); presença de acompanhante e/ ou doula (sim; não); uso de métodos não farmacológicos para alívio da dor (sim; não); intervenções obstétricas antes e após analgesia (sim; não) e dilatação cervical ao receber analgesia (em cm).

O risco gestacional foi definido segundo parâmetros estabelecidos pelo Ministério da Saúde, pela presença de apenas um fator de risco, a seguir: doenças neurológicas, restrição de crescimento intrauterino, polidrâminio ou oligodrâminio, distúrbios hipertensivos da gestação, infecção por HIV, infecção por Sífilis, infecções urinárias de repetição, idade gestacional a partir de 41 semanas, anemia grave, pneumopatias graves, diabetes, endocrinopatias, toxoplasmose na gestação e hepatite B.⁽¹⁵⁾

A duração do trabalho de parto foi computada a partir das anotações dos partogramas, documento gráfico em que é registrado o desenvolvimento do trabalho de parto e as condições maternas e fetais. ⁽¹⁶⁾ As intervenções obstétricas foram analisadas antes e após analgesia, sendo: uso de prostaglandina, ruptura artificial de membranas e uso de ocitócito.

Inicialmente, realizou-se o cálculo de frequências absolutas e relativas, média e desvio-padrão. As diferenças estatísticas foram avaliadas, por meio dos testes qui-quadrado de Pearson e t-student para comparação de médias com nível de significância de 5%. Em seguida, investigou-se a associação entre analgesia e parto vaginal instrumentalizado, por meio de regressão logística multinominal, obtendo-se a OR não ajustada e intervalos de 95% de confiança (IC 95%). Realizou-se a mesma análise em gestações de risco habitual e de alto risco, separadamente. Depois, repetiu- se a análise com a introdução de possíveis confundidores e OR foi ajustada por idade da mulher, número de partos anteriores, presença de acompanhante e/ou doula e dilatação cervical no momento da analgesia. Utilizou-se o programa estatístico STATA versão 14.0 (Stata Corp., College Station, TX, USA).

Essa pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética da Universidade Federal de Minas Gerais (CONEP/ UFMG), Parecer 898.375, e pelo Comitê de Ética do Hospital Sofia Feldman/Fundação de Assistência Integral à Saúde Parecer n° 943.689.

Resultados

A amostra estudada (n=978) possui média de idade ± DP de 24,4 (± 6,4) anos. A idade mínima foi 13 anos e a máxima, 45, sendo 20-29 a faixa etária mais frequente (50,6%), seguida de 13-19 (27,0%). A maioria das mulheres apresentou nove ou mais anos de estudos (63,4%), eram primíparas (53,7%), com idade gestacional de 37-40 semanas (84,9%), realizaram mais de cinco consultas pré-natal (78,8%). Cerca de 70% tiveram gestação de risco habitual, e 34,2% recebeu analgesia (Tabela 1).

Houve associação significativa entre o número de partos anteriores e o uso de analgesia (p<0,0001), sendo essa prática mais frequente entre nulíparas. Observou-se também maior uso de analgesia entre as mais escolarizadas, porém sem significância estatística. Constatou-se que a maioria das mulheres teve a presença de acompanhante na sala de parto e foi utilizado algum método não farmacológico para alívio da dor (97,8% e 89,7%, respectivamente). A média ± DP de duração do trabalho de parto foi 5,5 (± 3,3) horas, sendo zero, o tempo mínimo, e 19 horas, o máximo. As mulheres que receberam analgesia tiveram maior duração do trabalho de parto do que as que não receberam (p < 0,0001) (Tabela 1).

O método de analgesia mais utilizado foi a epidural (98,1%, n=317) e as demais, bloqueio combinado. As mulheres receberam analgesia com uma média de 7,3 (±1,3) cm de dilatação cervical, sendo a dilatação mínima, três cm, e máxima, dez cm (dados não mostrados).

Em relação às intervenções realizadas antes e após analgesia, aferidas para aquelas que receberam analgesia, 56,9% tiveram alguma intervenção antes de receber e 41,4% após receberem. O uso de ocitócito foi o mais frequente; seguido da ruptura artificial de membranas. A maioria das mulheres sofreu apenas uma intervenção (Tabela 2). Ao comparar as mulheres que receberam intervenções antes e depois, observou-se que a ruptura artificial de membranas foi mais frequente e também houve maior número de intervenções antes da analgesia (p<0,05) (dados não mostrados).

Do total de nascimentos (n=978), 87,1% foram vaginais (n=850) e 12,9% cesariana (n=128). Dentre os vaginais, a ocorrência do uso de fórceps ou vácuo foi de 8,4% (n=71), sendo que destes, 64,8% (n=46) receberam analgesia (dados não mostrados). A associação entre o uso de analgesia e os desfechos do parto mostrou que mulheres que receberam analgesia tiveram quase quatro vezes a chance de ter um parto com auxílio de fórceps ou vácuo, comparado àquelas que não receberam (p<0,0001), mesmo após ajustes por idade, número de partos anteriores, presença de acompanhante e/ou doula e dilatação cervical no momento da analgesia. Dentre as mulheres que vivenciaram uma gestação de alto risco, aquelas que fizeram uso de analgesia tiveram quase cinco vezes a chance de ter um parto vaginal instrumentalizado (p<0,0001), mesmo após ajustes. As mulheres cujas gestações eram de risco habitual também apresentaram maior chance de ter um parto com instrumentos quando utilizaram a analgesia. Não foi observada relação entre o uso de analgesia e cesariana (p=0,320) (Tabela 3).

Os prontuários que possuíam o registro do motivo da utilização do fórceps ou vácuo (n=71), 72,3% (n=34), justificaram seu uso devido ao estado fetal não tranquilizador, 19,2% (n=9) pelo período expulsivo prolongado, 6,4% (n=3) parada de progressão e 2,1% (n=1) exaustão materna (dados não mostrados).

Discussão

O estudo mostrou que o uso de analgesia farmacológica durante o trabalho de parto está positivamente associado ao parto vaginal instrumentalizado, com auxílio de fórceps ou vácuo extrator, sendo essa relação ainda maior entre aquelas com gestação de alto risco, independente da idade da mulher, do número de partos anteriores, da presença de acompanhante ou doula e da dilatação cervical no momento da analgesia. Observou-se que mulheres que receberam analgesia tiveram maior duração do trabalho de parto. Não foi observada relação do uso de analgesia com cesariana.

Os achados corroboram aqueles encontrados em revisão sistemática prévia, confirmando que o uso de analgesia esteve associado com a ocorrência de parto vaginal instrumentalizado, mas não com a cesariana.⁽³⁾ No entanto, ainda em relação à cesariana, há resultados que diferem daqueles encontrados pela presente pesquisa, como coorte envolvendo 210.708 mulheres australianas, que mostrou a analgesia epidural associada a um risco aumentado de cesariana (RR=2,5, IC 95%: 2,5-2,6).⁽¹⁷⁾ Sabe-se que a relação entre a analgesia e a cesariana ainda é controversa e não totalmente estabelecida. Cabe ressaltar que a prevalência de cesariana na amostra estudada foi relativamente baixa, em comparação aos resultados nacionais,⁽¹⁸⁾ em decorrência dos critérios de inclusão e do próprio modelo assistencial da instituição que fomenta o parto vaginal.

A maior duração do trabalho de parto observado entre as mulheres que receberam analgesia comparado àquelas que não receberam não é consenso na literatura e essa relação específica tem resultados inconsistentes.^(3,19) Uma possível explicação biológica para associação encontrada é o efeito da analgesia epidural na função motora, relaxando a musculatura do assoalho pélvico e, causando bloqueio motor, o que leva a uma diminuição do puxo materno efetivo e do reflexo involuntário.^(5,19) Essa depressão motora já foi questionada como mínima, dependendo da diluição utilizada.^(19,20) Outra explicação pode ser decorrente do fato da maioria das gestantes serem primíparas, cujo trabalho de parto geralmente é mais prolongado.⁽²¹⁾ Esse achado aponta a necessidade de ampliar estudos para melhor avaliar essa associação, bem como informar as mulheres sobre esta possibilidade ao utilizar a analgesia farmacológica.

A presença de algum acompanhante para quase a totalidade das mulheres estudadas é positiva e indica que a “Lei do Acompanhante” é respeitada na instituição, o que pode contribuir para redução de partos vaginais instrumentalizados, ao ofertar para a mulher apoio contínuo. Este, durante o trabalho de parto tem sido relacionado com a menor probabilidade de parto vaginal instrumentalizado,⁽²²⁾ além de reduzir a duração do trabalho de parto e aumentar a satisfação com a experiência. No presente estudo, não se observou essa relação, mas a ocorrência de parto instrumental foi relativamente baixa.

Considerando-se a possibilidade de vários fatores influenciarem o desfecho do estudo, verificou-se que esta associação positiva entre analgesia farmacológica e parto vaginal instrumentalizado, foi encontrada tanto em gestações de alto risco quanto em gestações de risco habitual, uma vez que as gestações de alto risco podem sugerir outros motivos adicionais para levar a necessidade de uso de instrumentos. Assim, independente do risco gestacional, a associação entre o uso de analgesia e a ocorrência de parto instrumental foi observada, apesar das mulheres consideradas com gestação de risco terem apresentado maior chance de uso de instrumentos no parto.

A importância desse achado se dá, considerando que o parto vaginal instrumentalizado é uma intervenção que pode ser associada às morbidades materna e neonatal,^(10,12,13) tais como lesões no assoalho pélvico e incontinência fecal e urinária na mãe,^(10,12) além de distócia de ombro e paralisia do nervo facial no neonato.^(10,13) Destaca-se, aqui, a importância destes instrumentos serem manuseados apenas por profissionais qualificados, uma vez que isso diminui as chances de ocorrerem lesões.^(10,13)

Deve-se considerar o uso de estratégias não farmacológicas para alívio da dor, como banho de aspersão, banho de imersão, massagem e bola de nascimento, muito presentes na instituição de estudo, antes da aplicação da analgesia. No entanto, o acesso à analgesia farmacológica também é direito e reivindicação das mulheres, devendo estar ao seu alcance quando solicitado durante o trabalho de parto, após findos os métodos não farmacológicos, conforme preconizado pela nova Diretriz Nacional de Assistência ao Parto Normal.⁽⁷⁾ Ainda, o uso de analgesia farmacológica deve seguir protocolos clínicos baseados em evidências científicas atualizadas, principalmente no que diz respeito às dosagens, pois já foi demonstrado que doses menos concentradas não ocasionam o bloqueio motor, o que permite que a parturiente continue participando ativamente do trabalho de parto.^(3,7,19)

Na instituição estudada o parto instrumentalizado pode ser considerado evento raro (8,4%), apontando que práticas humanizadas contribuem para melhores desfechos do parto, mesmo que o uso de analgesia possa aumentar a chance de parto instrumentalizado. Ademais, é imprescindível que todas as mulheres sejam informadas dos riscos e benefícios do uso da analgesia farmacológica, incluindo o seu uso recorrente, para que cada vez mais estejam seguras e tornem-se protagonistas do seu processo de parir e das decisões envolvidas nele.^(5,19)

Ressalta-se que algumas práticas que possivelmente podem influenciar na incidência de partos vaginais instrumentalizados não foram analisadas neste estudo, devido às suas limitações. Dentre elas, tem-se a posição materna durante o trabalho de parto, informação ausente em mais de um terço dos prontuários, e as dosagens de analgesia utilizadas, sem registro nos prontuários. A falta de dados e o preenchimento inadequado dos livros de registros de partos impossibilitaram a utilização dessas variáveis.

Reitera-se que os registros incompletos ou ausentes foram um importante empecilho para identificar a duração de cada fase do trabalho de parto, avaliar sua progressão pelo partograma e impossibilitou análise das dosagens e soluções utilizadas. Outro aspecto a ser observado em relação ao partograma e que pode se constituir em possível limitação de nossa análise são os registros nesse instrumento que, às vezes, podem iniciar-se com o trabalho de parto já avançado, ocasionando uma subestimação desse tempo. Ressalta-se que os resultados foram ajustados por importantes fatores de confusão que, somado a possibilidade de comparar o uso com o não uso de analgesia farmacológica, reforça a relevância desse estudo ao evidenciar os possíveis desfechos do trabalho de parto.

Conclusão

O uso de analgesia farmacológica modifica o desfecho do parto, aumentando as chances de parto instrumentalizado e podendo elevar a duração do trabalho de parto, principalmente em mulheres com gravidez de alto risco. Acredita-se que esses resultados podem contribuir para o cuidado da enfermeira à gestante no pré-natal e na maternidade, não no sentido de desestimular a utilização dos métodos farmacológicos para alívio da dor, já que o seu uso é um direito e muitas vezes necessário e fundamental para que a mulher consiga prosseguir no trabalho de parto. Mas, no sentido de discutir previamente quanto ao significado da dor no trabalho de parto e orientá-las quanto aos potenciais riscos e benefícios da analgesia, para que a escolha de sua utilização seja feita pelas parturientes. Finalmente, cabe ressaltar que o uso racional das tecnologias é fundamental para se evitar as iatrogenias do processo de nascimento e a desvalorização de cuidados efetivos, mas de menor densidade tecnológica.