Introdução

Globalmente, as doenças crônicas não transmissíveis são responsáveis por aproximadamente dois terços das mortes ¹; em 2007, responderam por 72% dos óbitos no Brasil ². Dentre os seus principais fatores de risco, a inatividade física vem sendo reconhecida, na literatura científica, como importante comportamento modificável ^3,4, sendo determinante em 3% a 5% das principais doenças crônicas e em 5,31% das mortes por todas as causas em nosso país. Este percentual corresponde a 53.673 mortes em 2008 ⁵.

Por outro lado, a atividade física é um importante fator de promoção da saúde, implicando diretamente a redução de mortalidade e/ou a prevalência e surgimento mais tardio das doenças crônicas não transmissíveis ⁶, sendo considerada como determinante para longevidade^6,7,8,9. As recomendações da Organização Mundial da Saúde (OMS) para adultos são de, pelo menos, 150 minutos semanais de atividade física moderada ¹⁰. Contudo, estudos que analisaram os domínios de atividade física em separado (lazer, transporte, trabalho, doméstico) apresentaram resultados conflitantes: alguns mostraram ausência de efeito ¹¹, outros apontaram impactos importantes sobre a saúde da população ¹² e há ainda aqueles que encontraram malefícios ^13,14, dependendo do domínio analisado ^11,12,13,14.

Apesar do conhecimento a respeito do efeito deletério da inatividade física na saúde, seus níveis estão aumentando em muitos países ^15,16. Estima-se que 31,1% da população mundial adulta não alcançam as recomendações mínimas preconizadas pela OMS ¹⁰, com os percentuais variando entre 17 %, no sudeste da Ásia, a 43,3%, nas Américas e no Mediterrâneo Oriental ³.

Além do impacto da inatividade física sobre a carga de doenças crônicas, a desigualdade social vem ocupando lugar de destaque no cenário mundial como fator explicativo das condições de saúde das populações e dos seus agravos à saúde, sendo este aspecto complexo e multidimensional ^17,18. A desigualdade de poder, renda, bens e serviços, além das circunstâncias de vida dessas pessoas, contribui para a má condição de saúde e taxas mais elevadas de mortalidade^17,18. Os gradientes socioeconômicos vêm sendo observados há algum tempo na relação com os níveis de atividade física ¹⁹. As desigualdades em saúde e os diferentes padrões de comportamento relacionados ao estilo de vida, como o tabagismo e a alimentação ^20,21, levaram a um maior interesse em investigar as desigualdades relacionadas à atividade física ²².

Os gradientes socioeconômicos vêm sendo investigados por intermédio da mensuração do nível de escolaridade, variável que tem relativa estabilidade na idade adulta, reflete adequadamente o nível socioeconômico da população e é de fácil recolha²³. Apesar de existirem alguns estudos que investigam a relação entre nível de escolaridade e inatividade física, poucos avaliam essa relação considerando os diferentes domínios da atividade física: lazer, casa, trabalho e transporte ^24,25. Os resultados dessas pesquisas mostram que indivíduos com mais escolaridade tendem a ser mais ativos no domínio lazer ²⁴ e que, por outro lado, indivíduos com menos anos de estudo tendem a ser mais ativos no trabalho ²⁵.

Diante disso, o objetivo do trabalho é estimar a prevalência de atividade física em diferentes domínios entre homens e mulheres adultos residentes no Município de São Paulo, Brasil, nos anos de 2003 e 2008, explorando a influência do nível de escolaridade nos padrões de atividade física.

Métodos

Estudo transversal seriado, cujos dados foram retirados do Inquérito de Saúde de São Paulo (ISA-Capital) dos anos 2003 e 2008 ^26,27. O ISA-Capital é um inquérito periódico de base populacional, que se vale de amostra probabilística do Município de São Paulo, com o objetivo de avaliar condições de vida e situação de saúde, incluindo o uso de serviços de saúde públicos e privados. A população do estudo é constituída pelos moradores da área urbana do município, selecionados em amostras independentes nos dois anos de estudo.

A metodologia foi a mesma em 2003 e 2008. O plano de amostragem foi por conglomerado, realizado em dois estágios. No primeiro, foram sorteados sessenta setores censitários, subdivisão territorial definida pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) para operacionalizar o censo demográfico. Cada setor censitário é a menor unidade territorial adequada à realização da coleta de dados por um pesquisador. É formado por área contínua e constitui um conjunto de quadras.

De posse da relação de domicílios que integram os setores censitários sorteados, no segundo estágio foram sorteadas as residências onde seus moradores foram entrevistados. Para garantir a representatividade sociodemográfica, o processo de amostragem foi realizado de forma que a amostra tivesse a mesma distribuição percentual de sexo, idade e nível de escolaridade da população do município. Tendo por base a estimativa de uma prevalência de 50%, com nível de 95% de confiança, erro de amostragem de 0,06 e efeito de delineamento de 1,5, o tamanho da amostra foi definido em 3.360 entrevistas. Maiores detalhes sobre a amostragem podem ser acessados de forma completa em outras publicações ^26,27.

Para o presente estudo, foram analisados os dados dos entrevistados com idade igual ou superior a vinte anos, de ambos os sexos, não institucionalizados.

A coleta de dados do ISA-Capital foi realizada por questionário estruturado em blocos temáticos (condições de vida, estilo de vida, estado de saúde, como acesso e utilização de serviços de saúde) e sua aplicação foi realizada por entrevistadores com, pelo menos, o ensino médio completo, após receberem treinamento específico. Para assegurar o controle de qualidade da coleta de informações, foi feita supervisão direta dos entrevistadores com replicação de 10% das entrevistas.

As informações sobre atividade física foram coletadas por meio doInternational Physical Activity Questionnaire (IPAQ) em sua versão longa em português validada no Brasil ²⁸. A forma longa do IPAQ avalia os domínios de atividade física (lazer, transporte, em casa e no trabalho) e classifica as atividades de cada domínio em moderadas e vigorosas, conforme a unidade de medida equivalente metabólico da atividade, a qual traduz o gasto calórico da atividade mediante o número de medidade equivalente metabóloco das atividades. A definição da atividade física em cada domínio considerou a última semana antes da entrevista, contabilizando a duração em minutos, (considerando, no mínimo, dez minutos contínuos), e a frequência semanal. Atividade física total foi obtida pela soma dos minutos despendidos em cada um dos domínios. Frequência semanal e o tempo total diário nas atividades em cada um dos quatro domínios foram avaliados segundo as diretrizes internacionais do IPAQ ²⁹.

Os participantes foram categorizados em inativos (I), quando não realizaram atividade física na última semana; insuficientemente ativos (IA), quando a atividade física na última semana ficou entre 10 e 149 minutos; e ativos (A), quando a duração da atividade física atingiu ou superou os 150 minutos semanais.

Quanto às variáveis consideradas na análise descritiva, as variáveis sociodemográficas foram: sexo (masculino; feminino), idade (em anos), cor da pele autorreferida (branca, preta, parda; amarela ou indígena), situação conjugal (sem companheiro, quando respondia solteiro, separado, desquitado e viúvo; com companheiro, quando respondia casado ou em união conjugal estável), rendaper capita familiar (em salários mínimos) e trabalho (não; sim). As variáveis de estilo de vida foram: tabagismo (fumante atual ou fumante até seis meses anteriores; não fumante), índice de massa corporal (IMC), calculado com dados de estatura e pesos referidos.

No presente estudo, a escolaridade foi medida em anos completos de estudo com aprovação, categorizados em 0-4 anos; 5-8 anos; 9-11anos e ≥ 12 anos de estudo.

Resultados

Em 2003, o ISA-Capital, entrevistou 3.357 pessoas. Foram considerados elegíveis para a presente pesquisa 1.667 participantes. Na edição de 2008, foram entrevistadas 3.271 pessoas, das quais 2.086 eram elegíveis. Em 2003, 98% forneceram informações sobre atividade física nos diferentes domínios; em 2008, o percentual foi de 99,7%, o que permitiu a análise de 1.634 participantes em 2003 e 2.084 em 2008.

Na Tabela 1, observam-se diferenças nas características sociodemográficas e de estilo de vida entre 2003 e 2008, para ambos os sexos. Entre os participantes do sexo masculino, as mudanças ocorreram na escolaridade (p < 0,001), renda per capita (p = 0,001) e raça (p = 0,014); para as mulheres, além das mesmas mudanças observadas para o masculino (escolaridade, p < 0,001; renda per capita, p = 0,002; raça p = 0,036), observou-se, ainda, aumento na proporção de trabalhadoras (p < 0,001).

No período analisado, os resultados apontam, para o sexo masculino, aumento na proporção dos que realizam, pelo menos, 150 minutos de atividade física, com p = 0,005 (Tabela 2). Os homens apresentaram, também, diferença significativa no domínio transporte, entre os anos (p < 0,001), com diminuição de inativos (quem não realiza atividade no transporte) e aumento expressivo na proporção de insuficientemente ativos (de 10 minutos a 149 minutos). Essa tendência não foi observada de forma significativa para o sexo feminino (p = 0,058); entre as mulheres, verificou-se aumento na atividade realizada no trabalho (p = 0,049). As atividades em casa e no trabalho, entre homens, e no lazer e em casa, entre as mulheres, mantiveram-se estáveis. Em 2003, os homens foram mais ativos do que as mulheres no transporte (p = 0,016).

Nos dois anos, houve maior proporção de homens que praticavam atividade física no lazer (p < 0,001) e no trabalho (p < 0,001), quando comparados com as mulheres. Por sua vez, estas faziam mais atividades domésticas (p < 0,001) (Tabela 2).

Na Tabela 3, os resultados apontam diferença entre os anos 2003 e 2008 na atividade total (soma dos domínios) entre os mais escolarizados (E3), tanto para o sexo masculino (p = 0,007), quanto para o feminino (p = 0,034). No lazer, entre os anos, observou-se diferença apenas para as mulheres de nível de escolaridade intermediário (E2, p = 0,043). No trabalho, não se observou diferença entre os anos em ambos os sexos. Já para a atividade realizada em casa, diferença entre os anos foi observada para as mulheres com maior escolaridade (E3, p = 0,005). No que se refere à atividade realizada no transporte, diferença entre os anos só foi observada para os homens com níveis de escolaridade E1 (p = 0,043), E2 (p = 0,014) e E3 (p < 0,001). Nas duas últimas colunas, as diferenças entre os sexos são observadas para todos os níveis de escolaridade.

Na Tabela 4, para o sexo masculino, resultado da análise ajustada mostra gradiente positivo entre atividade realizada no lazer e nível de escolaridade, observado tanto em 2003 (p de tendêcia = 0,005), quanto em 2008 (p de tendência < 0,001). Já para a atividade no trabalho, observa-se gradiente negativo em relação ao nível de escolaridade, o mesmo tendo sido observado em 2003 (p de tendência = 0,002) e em 2008 (p de tendência = 032). Entretanto, apenas em 2003, os indivíduos com maior escolaridade (E3) apresentaram menor chance de serem ativos no trabalho (RP = 0,5), o que não se repetiu em 2008, pelo aumento na proporção de ativos entre os mais escolarizados (E3). Na atividade em casa, não se observou gradiente na associação; somente em 2008, os indívíduos com cinco a oito anos de estudo apresentaram maior chance de serem ativos em casa (RP = 1,7), em comparação com os menos escolarizados (zero a quatro anos de estudo). Nas atividades realizadas no transporte e total (soma dos domínios), não se observou gradiente e/ou associação com nível de escolaridade.

Entre as mulheres, de forma semelhante à verificada para o sexo masculino, encontrou-se o mesmo gradiente positivo entre atividade realizada no lazer e nível de escolaridade (p de tendência < 0,001). O gradiente negativo relacionado com atividade realizada no trabalho em 2003 (p de tendência = 0,005) não se repetiu em 2008 (p de tendência = 0,168), pela diminuição na proporção de ativas entre as menos escolarizadas. Atividade em casa apresenta gradiente negativo associado à escolaridade; em 2008, com o aumento na proporção de ativas entre as mais escolarizadas, não houve associação. A atividade realizada no transporte não se mostrou associada à escolaridade em 2003; em 2008, com o aumento na proporção de ativos entre os mais escolarizados, estes passaram a ter maior chance de serem ativos no transporte.

A Tabela 5 apresenta a mudança de comportamento entre 2003 e 2008, em cada domínio, agora discriminados por intensidade/tipo de atividade realizada. Observa-se mudança significativa para o deslocamento feito a pé, tanto para o sexo masculino (p < 0,001), quanto para o feminino (p = 0,05). Para o sexo feminino, verifica-se ainda: diminuição no transporte de bicicleta (p = 0,025); aumento na atividade moderada no lazer (p = 0,014); aumento na atividade moderada realizada dentro de casa (p = 0,047); aumento na caminhada realizada no trabalho (p = 0,043). Nas quatro últimas colunas, estão os percentuais de mudança observados entre os anos de estudo, por nível de escolaridade. Redução na proporção de homens com menor escolaridade (E0) é observada para atividade vigorosa (7%), moderada (↓ 4,5%) e caminhada realizada no trabalho (16%), além de redução de 9% na atividade vigorosa realizada no lazer. Maior proporção de mulheres deixou de fazer atividade vigorosa (51,6%), moderada (27,1%) e caminhada no trabalho (16%); redução de 19% é observada no quintal vigoroso.

Discussão

A análise de tendência do presente estudo apontou aumento na proporção de pessoas ativas. Quando considerados os domínios separadamente, observou-se aumento na proporção de insuficientemente ativos no transporte, ou seja, há maior proporção de pessoas fazendo atividade física nessa modalidade, porém em tempo insuficiente, segundo as recomendações da OMS. O quadro observado no transporte ocorreu em virtude de um aumento de 21,7% no deslocamento a pé, entre homens, e 10,9%, entre mulheres (Tabela 5). A OMS reconhece a atividade no transporte como um dos dez determinantes de saúde ³⁰, pela grande contribuição que o transporte ativo diário pode ter na inserção da atividade física no cotidiano das pessoas. O transporte ativo minimiza a inatividade decorrente da falta de dinheiro e tempo³¹. Ademais, existe relação inversa entre caminhada e risco para doenças cardiovasculares e todas as causas de mortalidade, relação esta similar entre os gêneros ³².

Percentual importante de pessoas com baixa escolaridade deixou de fazer atividade física, principalmente no trabalho. Considerando que as pessoas com baixa escolaridade já realizam menos atividade no lazer e apresentaram menor mudança na atividade física no transporte entre os anos, elas estão, consequentemente, mais vulneráveis aos efeitos deletérios da inatividade física ³³. Aqui, cabe acrescentar que, entre os anos, houve aumento na proporção de mulheres que trabalham e que realizam atividade física no trabalho. Todavia, fica claro que este aumento corresponde às categorias de maior escolaridade, uma vez que, entre as mulheres menos escolarizadas, foi observada queda na proporção de ativas no trabalho. As mudanças observadas harmonizam-se com o desenvolvimento econômico, que afeta a natureza do trabalho e influencia o comportamento, levando a uma mudança no gasto energético, com a redução da atividade física no trabalho e no deslocamento ³⁴.

Observamos aumento de escolaridade na população em foco entre os dois anos estudados, tendência populacional já apontada nos Censos Demográficos de 2000 e 2010. Esse fenômeno, no entanto, não interfere em nossos resultados, uma vez que trabalhamos com proporção.

No Brasil, nossa pesquisa pode ser comparada a três outros estudos: o primeiro foi realizado na cidade de Pelotas, Rio Grande do Sul, Brasil ³⁵, o segundo, no Estado de São Paulo³⁶, e o terceiro baseou-se nos dados do Sistema de Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico – VIGITEL (2006-2009), o qual analisou informações da população das capitais de estado e do Distrito Federal³⁷. Os dados de Pelotas³⁵, que consideraram os quatro domínios em conjunto, mostraram diminuição no percentual de indivíduos ativos (de 59% para 48%, entre 2002 e 2007), resultado diferente do encontrado na presente investigação. Por outro lado, o estudo da população do Estado de São Paulo³⁶ mostrou prevalência mais alta de indivíduos ativos e aumento na prevalência entre 2002 e 2008, corroborando os resultados da nossa pesquisa. A diferença do resultado do estudo de Pelotas ³⁵, comparado ao trabalho desenvolvido no Estado de São Paulo ³⁶ e à presente investigação, poderia ser justificada pelos diferentes contextos populacionais e, em parte, pela ausência de programa para incentivar a prática de atividade física em Pelotas ³⁸. Já os dados do estudo VIGITEL são apresentados em diferentes domínios e indicaram aumento na proporção de indivíduos ativos, especialmente no transporte, semelhante aos nossos achados. Na atividade em casa, foi observada redução na proporção de mulheres ativas; nos demais domínios, não foram observadas diferenças significativas ³⁷.

A literatura internacional sobre tendências temporais de atividade física é, em grande parte, exclusiva de países de alta renda, cujos resultados apresentam diminuição dos níveis de atividade física realizada no trabalho ³⁹ e aumento de atividade física no lazer⁴⁰. Resultado de estudo longitudinal realizado em Barcelona, Espanha (1994-2002), indica que 74,4% dos indivíduos que eram considerados ativos no trabalho em 1994 não trocaram seus hábitos em 2002, enquanto 64,3% dos participantes que tinham hábitos sedentários em 1994 passaram a ser ativos nas atividades de lazer em 2002 ⁴⁰.

Divergências nas proporções de pessoas ativas e na tendência do comportamento ao longo do tempo são observadas em todo o mundo. Urbanização e fatores sociodemográficos, como raça, escolaridade, idade e aspectos étnicos, vêm sendo relatados na literatura como determinantes da atividade física ^22,24,25. Alguns estudos apontam que diferenças nos níveis de atividade física no trabalho e doméstica mostraram-se relacionadas com o grau de escolaridade das pessoas ⁴¹.

O resultado das nossas análises indicou que, após período de cinco anos, indivíduos da categoria de maior escolaridade apresentaram aumento da atividade fisica total em ambos os sexos. Já os menos escolarizados, apesar de não apresentarem diferenças significativas entre os anos nos diferentes domínios, mostraram-se menos ativos na maior parte dos domínios, comparados aos indivíduos mais escolarizados.

O presente estudo indica associação positiva entre escolaridade e atividade física no lazer para ambos os sexos (2003 e 2008) e associação negativa entre atividade física doméstica e escolaridade para mulheres. Esses resultados também foram encontrados em pesquisas conduzidas em Pelotas, no sul do Brasil ⁴¹, na Colômbia ⁴² e na Itália ¹⁹. Quanto à atividade física realizada no trabalho, observa-se, ainda, associação negativa com escolaridade em homens e mulheres, porém apenas em 2003. Esses achados corroboram, em parte, o estudo realizado nos Estados Unidos, somente para o sexo masculino ⁴³, e o estudo realizado na China ³⁹. Contudo, contradizem os achados do estudo realizado na zona leste de São Paulo ⁴⁴, Ermelino Matarazzo, região onde predomina menor nível socieconômico. A pesquisa paulista utilizou critérios mais rígidos para classificar indivíduos como ativos no trabalho, o que pode ter levado a uma menor prevalência nessa categoria ⁴⁴. Outro estudo de tendência, realizado em Madri, entre 1995 e 2008, apresentou redução de atividade no trabalho de moderada intensidade entre os menos escolarizados ⁴⁵.

Quanto à prática de atividade física no transporte, estudo realizado com amostra representativa de croatas ⁴⁶ e de iranianos ⁴⁷ não encontrou associação significativa com escolaridade. Em contrapartida, em outros trabalhos, foram verificados níveis mais elevados de participação em transporte ativo em grupos populacionais ou regiões socialmente desfavorecidas ⁴⁴. Tal achado se deve à possibilidade de indivíduos com maiores níveis de escolaridade terem melhores níveis socieconômicos, permitindo aquisição de veículos motorizados e, portanto, acesso a outra opção de deslocamento. Já estudo realizado com empregados finlandeses apresentou redução na proporção de ativos no deslocamento em todos os níveis de escolaridade, entre 1978 e 2002 ⁴⁸.

A queda na proporção de pessoas ativas na categoria de menor escolaridade é, em grande parte, explicada por uma queda mais acentuada na atividade física realizada no trabalho e no trabalho doméstico, já que, para o lazer, os níveis de atividade são menores nesta população ⁴⁹. Estudo realizado no Brasil, com amostra representativa de Pelotas, também indica maior chance de ser inativo entre os menos escolarizados, nos dois momentos considerados (2002-2007) ³⁵. Já na literatura internacional, estudo de tendência realizado no México ⁵⁰ e estudo transversal em Bogotá, na Colômbia, não mostraram diferença na chance de ser ativo entre os diferentes níveis de escolaridade ⁴².

Nos países em desenvolvimento, é necessário estimular um estilo de vida mais ativo nos estratos sociais menos favorecidos. Programas e políticas de incentivo à prática de atividade física devem considerar as diferenças socioeconômicas da população. Intervenções em ambientes públicos, as quais ofereçam instalações de fácil acesso e orientação adequada, modificam a escolha das pessoas em relação à atividade física⁵¹. A redução de barreiras físicas, psicológicas e financeiras associadas à atividade física no lazer poderia ser obtida com a maior oferta de espaços públicos adequados ^51,52.

Maior adesão pode ser alcançada com a instalação de programas em praças e parques, ou mesmo ao longo das avenidas, em locais próximos às residências ⁵³. Por outro lado, a percepção de pouca segurança, decorrente da violência urbana, e ambientes escuros podem constituir uma barreira importante à prática de atividade física nesses espaços ⁵².

Já o deslocamento ativo (transporte) pode ser um domínio importante para alcançar os níveis recomendáveis de atividade física, sendo de fácil acesso, não implicando custos elevados e não adicionando demasiado tempo às atividades cotidianas. É uma boa forma de praticar atividade física sem grande alteração da rotina diária. Entretanto, as principais barreiras modificáveis relacionadas com a cidade (distância entre o ponto de saída e o destino, perigo relacionado com tráfego e segurança) e com o trabalho (local adequado e seguro para receber bicicletas, vestiários com chuveiros) devem ser objeto de intervenções, estimulando, assim, o envolvimento das pessoas no deslocamento ativo ^54,55.

Do ponto de vista das limitações deste estudo, quanto ao uso de informação referida, destaca-se a mensuração da atividade física por meio de questionário, e não por método direto com o uso de acelerômetro, e o IMC calculado com base nas informações de peso e altura autoreportados. Pesquisas mostram que a informação referida pode superestimar a prevalência de fisicamente ativos, por se tratar de um comportamento socialmente desejável ⁵⁶. Quanto ao IMC referido, este se mostrou válido para ser utilizado na classificação antropométrica populacional, com obtenção de sensibilidade e especificidade relativamente altas ⁵⁷.

Embora nem todos os estudos apresentem concordância entre os escores contínuos oriundos de questionários e de acelerômetro ^58,59, a categorização dos participantes em grupos de atividade física apresenta concordância de moderada a elevada ⁶⁰, o que justifica a utilização de questionários ^61,62. O uso do mesmo instrumento nas duas avaliações é um ponto forte pelo alto grau de comparabilidade metodológica.

A presente pesquisa aponta importantes aspectos da prática de atividade física, no entanto um período maior ainda precisa ser estudado para consolidar os achados. Apesar disso, os dados permitem uma sinalização para algumas medidas de intervenção, buscando potencializar a tendência de aumento do nível da atividade física. A identificação de subgrupos mais vulneráveis, em especial os menos escolarizados, vai exigir ampla gama de estratégias e a criação de infraestrutura de apoio, com a proposta de interromper o declínio da atividade física para esta população. Intervenções no espaço urbano, nos locais de trabalho e no transporte podem aumentar a oportunidade e o acesso mais amplo à atividade física. Torna-se necessário o investimento em políticas que incentivem essa prática em todos os domínios, por meio da ação intersetorial, envolvendo prioritariamente as áreas de saúde, educação, esporte, meio ambiente, segurança, transporte e comunicação social, garantindo-se a participação da sociedade na definição do escopo e desenho dessas políticas.