Dor abdominal funcional: um estudo de revisão integrativa do ponto de vista biopsicossocial

Dor abdominal funcional: um estudo de revisão integrativa do ponto de vista biopsicossocial

Autores:

Bianca Aguiar Rodrigues Silva,
Patrícia da Graça Leite Speridião,
Karina Franco Zihlmann

ARTIGO ORIGINAL

BrJP

versão impressa ISSN 2595-0118versão On-line ISSN 2595-3192

BrJP vol.1 no.4 São Paulo out./dez. 2018

http://dx.doi.org/10.5935/2595-0118.20180068

INTRODUÇÃO

A dor abdominal é uma das queixas mais frequentes em Gastroenterologia Pediátrica, podendo ser considerada um sintoma intrincado com dificuldade do diagnóstico diferencial imediato. A dor abdominal é um problema comum em escolares e 10% dessa população apresenta episódios de dores abdominais recorrentes1.

Apley e Naish2 realizaram um dos primeiros estudos sobre a dor abdominal em crianças, propondo a definição de critérios para a dor abdominal recorrente como: mínimo de três episódios de dor num período de, pelo menos, três meses; e que a dor tenha sido grave o suficiente para acarretar algum tipo de perda funcional nas atividades diárias2. Ao longo dos anos, essa definição tornou-se insuficiente, uma vez que outras síndromes também se encaixavam nesses critérios, como a síndrome do intestino irritável3.

O Critério de Roma III4- consenso de 2006 - procurou uniformizar conceitos e classificações dos distúrbios funcionais gastrointestinais (DFG) que são caracterizados por uma combinação variável de sintomas gastrointestinais crônicos e recorrentes, não explicáveis por alterações estruturais, anatômicas, metabólicas ou bioquímicas. Os sinais de alarme nesse critério são: perda de peso, disfagia, febre, vômitos frequentes, sangramento, anemia, icterícia, massa palpável, história familiar de câncer do trato gastrointestinal e mudança de padrão nos sintomas.

A dor abdominal funcional (DAF) ou síndrome da DAF, ocorre com o início dos sintomas pelo menos seis meses antes do diagnóstico e apresentação dos sintomas nos últimos três meses. A DAF tem como critérios diagnósticos: 1. dor abdominal contínua ou quase contínua; 2. ausência ou relacionamento somente ocasional de dor com eventos fisiológicos (por exemplo, alimentação, defecação ou menstruação); 3. alguma alteração no funcionamento diário; 4. a dor não é dissimulada; 5. sintomas insuficientes para atingir o critério para outro distúrbio gastrointestinal funcional4.

Em relação aos quadros gastrointestinais específicos da infância, o Critério Roma III4 estabeleceu DAF na infância com as características: 1. dor episódica ou dor abdominal contínua. 2. ausência de critérios para outros distúrbios gastrintestinais funcionais. 3. ausência de evidências de processo inflamatório, anatômico, metabólico ou neoplásico. Além disso, em pelo menos 25% do tempo, devem constar: 1. perda de funcionamento diário; 2. sintomas somáticos adicionais como dor de cabeça, dores nos membros ou dificuldade em dormir. Sugerem a anamnese aprofundada associada ao exame físico para uma avaliação adequada.

Deve-se levar em conta que alguns sinais, como irritação peritoneal, não são consistentes com DAF, o que implica a necessidade de exames complementares para diagnóstico diferencial como exames de sangue, urina tipo 1, fezes, entre outros, com intuito de excluir causas orgânicas1. Assim sendo, esse estudo objetivou realizar uma revisão integrativa sobre os aspectos multifatoriais da DAF, enfatizando a abordagem biopsicossocial.

CONTEÚDO

Realizou-se levantamento da literatura nas bases Biblioteca Virtual de Saúde (BVS), Biblioteca Virtual em Saúde - Psicologia Brasil (BVS-Psi Brasil), Pubmed, com os termos “dor abdominal funcional”, “dor abdominal” e “sintomas psíquicos” de artigos publicados na língua portuguesa e inglesa, entre 2006 e 2016. O período foi estabelecido considerando-se a publicação do Consenso de Roma III, publicado em 2006. Foram incluídos apenas artigos originais e empíricos, referentes a crianças entre 6 e 12 anos. Excluiu-se os artigos de opinião de especialistas, editoriais, sessões de comentários, projetos de pesquisa, teses e dissertações, assim como revisões de literatura.

O procedimento metodológico baseou-se na revisão integrativa, conforme Whittemore e Knafl5. Foi formulada uma pergunta norteadora: qual é o conhecimento científico (conceitos, teorias e práticas) disponível na literatura nacional e internacional da temática da dor abdominal funcional em crianças na faixa etária entre 6 e 10 anos de idade?

Dos 548 artigos encontrados a partir dos descritores, 448 artigos foram excluídos por apresentarem temática diferente. Após a leitura dos resumos, 57 foram excluídos por não se adequarem aos critérios e dois foram excluídos por serem duplicados. Após a leitura completa dos artigos, nove foram excluídos por estarem fora dos critérios. Assim sendo, na amostra final foram incluídos 33 artigos. A figura 1, apresenta o fluxograma do processo de seleção e exclusão dos artigos da pesquisa.

Figura 1 Fluxograma do processo de inclusão e exclusão dos artigos na pesquisa 

A maior parte dos artigos são estrangeiros, com destaque para os Estados Unidos, Países Baixos e Irã. Foram incluídos três artigos brasileiros. O perfil de autoria caracteriza-se por profissionais da área da medicina (pediatras, gastroenterologistas, psiquiatras), área de psicologia e nutrição. O predomínio dos periódicos foi das áreas de Pediatria, Psicologia e Gastroenterologia. Em relação ao delineamento dos estudos, destacam-se os transversais, longitudinais prospectivos e retrospectivos, estudos de caso-controle e ensaios clínicos randomizados, estudos duplamente encobertos e placebo-controlados.

Foram criadas cinco categorias de análise a partir da leitura dos artigos incluídos na pesquisa, sendo eles: 1. fatores associados à DAF; 2. prevalência da DAF; 3. diagnóstico da DAF; 4. estratégias de tratamento e intervenções da DAF; 5. avaliação das estratégias de enfrentamento e qualidade de vida.

A tabela 1 apresenta os artigos selecionados para a realização da revisão integrativa. A seguir são apresentadas as categorias criadas e a articulação dos artigos incluídos com a literatura sobre a temática.

Tabela 1 Artigos selecionados na amostra final e suas respectivas categorias de análise 

Autores Metodologia Categoriasde análise*
Ghanizadeh et al.7 Transversal 1
Thornton et al.16 Logitudinal retrospectivo 3
Czyzewski et al.8 Longitudinal Prospectivo 1
Assa et al.36 Caso-controle 5
Cunningham et al.6 Transversal 1
Eftekhari et al.26 Ensaio clínico placebo/controlado 4
Hoekman et al.33 Longitudinal prospectivo 4
Ozaki et al.20 Ensaio clínico 3
Nieto et al.30 Longitudinal prospectivo 4
Saneian et al.27 Ensaio clínico placebo/controlado 4
van Tilburg et al.32 Transversal 5
Varni et al.37 Caso-controle 5
Vivenes et al.14 Longitudinal prospectivo 2
Williams et al.9 Transversal 1
Cunningham et al.40 Transversal 5
Horst et al.11 Longitudinal retrospectivo 1
Levy et al.29 Longitudinal prospectivo 4
Zimmerman et al.18 Transversal 3
Pourmoghaddas et al.24 Ensaio clínico placebo/controlado 4
Roohafza et al.25 Ensaio clínico placebo/controlado 4
Rutten, Benninga e Vlieger19 Transversal 3
Warschburger et al.35 Transversal 5
Schurman et al.39 Transversal 5
Lozinsky et al.12 Ensaio clínico 1
Spee et al.15 Transversal 2, 3
van Der Veek et al.31 Longitudinal prospectivo 4
van der Veek et al.41 Transversal 5
Brands, Purperhart e Deckers-Kocken28 Longitudinal prospectivo 4
Helgeland et al.10 Caso-controle 1
Sowder et al.13 Longitudinal prospectivo 1, 4
van Tilburg et al.34 Longitudinal prospectivo 4
Dorsa et al.17 Longitudinal Prospectivo 3
Campo et al.38 Transversal/ caso-controle 5

*Os artigos podem estar inseridos em mais de uma categoria, pois, podem abordar mais de uma temática em seu escopo.

Categoria 1. Fatores associados à dor abdominal funcional

Os principais aspectos encontrados incluem transtornos psiquiátricos como ansiedade, depressão e a presença de somatização nas crianças com DAF e seus pais. Das crianças que sentiam dor abdominal há mais de um ano, metade não foi diagnosticada em subtipo específico da DAF6. Nesse estudo, as crianças cujos pais concordaram sobre a presença de ansiedade, apresentaram mais dor e incapacitação. Por outro lado, crianças que reportaram a presença de ansiedade, cujos pais discordassem disso, apresentaram menos dor. Outro estudo7 observou que mais da metade das crianças com DAF tinha ao menos um transtorno psiquiátrico. Apesar dessa relação ter sido referida por alguns autores8 não foi encontrada diferença no nível de ansiedade entre os grupos de crianças com sintomas relacionados à defecação (como constipação ou diarreia) em relação às sem sintomas.

Outra questão encontrada foi a relação entre ansiedade e somatização em crianças com DAF. O estudo de Williams et al.9 mostrou que a somatização foi associada mais intensamente com a frequência e a intensidade da dor abdominal em crianças com DAF do que os traços de ansiedade. Por sua vez, Helgeland et al.10 apontaram que as crianças com DAF apresentaram sintomas somáticos mais frequentes, assim como crianças mais velhas cujas mães apresentam sintomas de somatização também apresentaram maior incapacitação. Também foi sugerido que crianças podem apresentar problemas emocionais e de somatização por causa do aprendizado social adquirido por meio dos pais. Para Horst et al.11 sintomas intestinais somáticos e depressão em crianças com DAF foram significantes para a manutenção da dor abdominal da infância para a vida adulta.

A influência de fatores fisiológicos e processos digestivos foi apontada por Lozinsky et al.12 que encontraram má absorção de frutose em 30,2% dos sujeitos diagnosticados com síndrome do intestino irritável e DAF. Crianças do grupo com DAF apresentaram menor resposta do sistema parassimpático13, o que significa mais dificuldade em atingir o estado de homeostase do que crianças do grupo sem dor, bem como desregulação do sistema autônomo em relação ao mecanismo da DAF.

Sendo assim, a maioria dos artigos dessa categoria verificou a relação entre a DAF e transtornos psiquiátricos sem afirmar relação de causalidade, ou seja, é incerto se a disfunção psíquica desenvolveu ou foi desenvolvida depois do distúrbio gastrointestinal funcional. Independentemente disso, foram unânimes em apresentar a influência desses fatores no aumento da frequência e intensidade da dor em crianças com distúrbios gastrointestinais funcionais. Outro fator de risco, comentado em mais de um artigo, foi que crianças com mais idade, geralmente, apresentam sintomas mais agudos do que crianças mais novas. Uma das hipóteses formulada pelos autores é de que crianças com DAF podem ser hipervigilantes aos sintomas somáticos9,11.

Categoria 2. Prevalência da doença abdominal funcional

Apenas dois artigos14,15 abordaram dados epidemiológicos, posteriormente ao ano de 2006. Essa informação sugere a necessidade de estudos atuais sobre a prevalência de dor abdominal crônica, orgânica ou funcional. Vivenes et al.14 observaram entre 1.194 crianças que, 11,4% preenchiam os critérios para dor abdominal crônica. Nessa mesma casuística, 67,1% das crianças apresentou causas orgânicas para dor abdominal e 32,8% apresentou causas funcionais. Sendo assim, a prevalência para dor abdominal orgânica nessa população foi de 7,71%, enquanto a DAF teve prevalência de 3,77%.

Diagnósticos de dor abdominal, realizados por 53 diferentes gastropediatras, referentes a uma população de aproximadamente 16.000 crianças, entre 4 e 17 anos de idade, no período de dois anos, mostraram prevalência de DAF entre crianças com dor abdominal de 89,2%15. Considerando-se que a metodologia dos dois estudos é distinta, tornou-se difícil fazer comparação, porém no estudo de Vivenes et al.14 a maioria dos participantes tem causas orgânicas para a dor, enquanto que no estudo de Spee et al.15 a maioria das crianças tem causas funcionais.

Categoria 3. Diagnóstico da dor abdominal funcional

Quanto ao consenso adotado para o diagnóstico de DAF, dos seis estudos incluídos nessa categoria15-20, três utilizaram os critérios de Roma III. Em elação aos outros estudos, um deles se baseou nos critérios de Roma II.

Em relação aos critérios diagnósticos, utilizou-se o referencial Roma III, destacando-se o período dos sintomas para que o paciente se encaixe no diagnóstico de DAF. Para atender esse critério, são necessários pelo menos três meses consecutivos da presença dos sintomas, com início em até 6 meses do diagnóstico. É importante ressaltar que nesse estudo, apesar do diagnóstico de DAF ter sido realizado por gastroenterologistas pediátricos, nem sempre os critérios propostos por Roma III15, foram atendidos.

Outro aspecto importante é o fato de que os critérios de Roma III, objetivaram diminuir a quantidade de exames, além de reduzir o custo do diagnóstico dos distúrbios gastrointestinais, porém, três estudos16-18 apontaram a necessidade de se excluir a presença de doença orgânica. Contrariamente a isso, a nova edição dos critérios de Roma IV21, traz um conceito inovador no diagnóstico de DAF, isentando o médico da necessidade de exclusão de causas orgânicas de dor abdominal para fazer o diagnóstico de distúrbios funcionais da dor abdominal22,23. Assim, na categoria de distúrbios funcionais da dor abdominal, de acordo com os critérios de Roma IV, estão incluídas, dispepsia funcional, síndrome do intestino irritável, enxaqueca abdominal e DAF não especificada22.

Os três principais critérios discutidos incluem o período consecutivo mínimo necessário para que o quadro clínico se encaixe no diagnóstico funcional; análise das características de evacuação das crianças e; a necessidade de melhor especificação sobre a exclusão de doença orgânica16-18. Alguns autores ainda referem que parcela das crianças tem o diagnóstico alterado com o passar do tempo, após a realização de exames invasivos15, como por exemplo, crianças que receberam diagnóstico de DAF inicialmente, passam a ser diagnosticadas com constipação funcional17.

Os estudos de Dorsa et al.17 e Rutten et al.19, apontam a necessidade de dar maior atenção às características da constipação em crianças com a possibilidade de distúrbios gastrointestinais funcionais. Em ambos os estudos, os autores aventam a hipótese de que esses distúrbios sejam os mesmos, porém, com expressões diferentes. Essa hipótese pode ser reforçada com base no estudo de Ozaki et al.20, no qual não se observou diferença nos resultados do teste de ingestão de água por crianças com distúrbios relacionados à DAF. Apenas as crianças com dispepsia funcional apresentaram capacidade de ingestão de água diminuída, quando comparado às crianças com DAF ou síndrome do intestino irritável.

Categoria 4. Estratégias de tratamento e intervenções da dor abdominal funcional

A DAF é um distúrbio gastrointestinal que não apresenta mecanismo etiológico claro, o que faz de seu diagnóstico e tratamento um desafio para a clínica. As terapêuticas propostas nos estudos selecionados, se encaixam em três subcategorias: farmacológica, dietética e comportamental.

Não se encontrou ação terapêutica da mebevirina no tratamento da DAF24, assim como citalopram25. Em relação à abordagem dietética23 não houve resultados satisfatórios com probióticos, assim como simbióticos no tratamento da DAF24. Diante dos resultados negativos, os autores sugerem duas hipóteses para essa resposta terapêutica ruim: 1) curto período de utilização dos compostos e 2) o mecanismo de ação do distúrbio teria maior relação com o campo mental/emocional e, dessa forma, as abordagens farmacológica ou dietética, não seriam únicas para o tratamento.

No que se refere à terapêutica comportamental, a yoga26, a terapia cognitivo-comportamental e aprendizado social27-29, além da auto-hipnose30, que se mostrou mais efetiva na diminuição da frequência da intensidade da dor em crianças com DAF. Contudo, a leitura dos textos despertou uma dúvida: os resultados obtidos ocorreram em razão do tipo de tratamento utilizado em cada caso, ou se devem à atenção intensiva, recebida pelos pacientes durante o tratamento, tanto por parte da equipe de saúde, quanto por parte dos familiares?

Resultados, também positivos, sobre o tratamento com biofeedback13, o qual promoveu redução da dor em 70% das crianças e extinção da dor em 20% dos casos.

Um único estudo31 discutiu os custos anuais com procedimentos, terapêutica e fármacos, tratamento não médico direto (viagens para hospitais, gasto com cuidadores e produtos dietéticos) e tratamento não médico indireto (faltas ao trabalho dos pais, gastos escolares) de crianças diagnosticadas com síndrome do intestino irritável ou DAF. Participaram 250 crianças e os custos foram baseados na economia dos Países Baixos em 2013. O resultado encontrado foi uma média anual de €2.512,31, sendo que 63,1% desse valor é destinado a custos médicos diretos.

Vale ressaltar que, dos 12 estudos incluídos nessa categoria, apenas um28 apresentou desenho metodológico de caráter qualitativo, com depoimentos das crianças e dos responsáveis dos participantes, o que restringe em muito a realização de análise do impacto das terapêuticas comportamentais na subjetividade dos participantes.

Categoria 5. Avaliação das estratégias de enfrentamento da doença e qualidade de vida

Nessa categoria, a maioria dos estudos foram transversais e seria interessante a realização de estudos longitudinais para aumentar a segurança sobre correlações dos fatores envolvidos no fenômeno32. Crianças com distúrbios gastrointestinais funcionais, como a DAF, podem ter alterações psicossociais devido às várias consequências dos sintomas que afetam suas rotinas, sendo as mais citadas: diminuição da qualidade de vida33, ausência nas atividades escolares devido a dor ou consultas médicas34 e a evitação ou isolamento de atividades sociais35.

A gravidade da dor ou dos sintomas do distúrbio e a utilização da catastrofização como estratégia de enfrentamento da doença foram frequentes, caracterizando-os como os fatores de maior influência no rebaixamento da qualidade de vida das crianças36.

Como as estratégias de enfrentamento geralmente são aprendidas, direta ou indiretamente dos pais, a maioria dos estudos também analisou a relação familiar37,38 buscando envolver os pais, mas, na grande maioria das vezes, foi apenas a mãe que participava37,38.

Quanto às estratégias de enfrentamento, observou-se que padrões de comportamento dos pais, que podem ser considerados positivos na população em geral, podem ser negativos nessa situação específica37-40. Nesse último estudo, a reação de encorajamento e monitoramento do filho doente levou à piora nos sintomas das crianças com DAF. Assim sendo, os autores levantam a hipótese de que, quando os pais dão muita atenção para o distúrbio, as crianças ficam hipervigilantes e ansiosas com seus sintomas.

Na investigação da autopercepção emocional das crianças com DAF, o estudo de van Der Veek et al.41 relatou que crianças do grupo com dor abdominal tiveram uma pontuação levemente menor para a diferenciação de emoções, comunicação verbal das emoções e omissão das emoções do que crianças sem dor abdominal. Quanto às estratégias de enfrentamento, crianças com DAF, apresentaram mais utilização da distração do que crianças com alguma dor ou sem dor. Como as diferenças entre os grupos foi pequena, concluiu-se que crianças com DAF não são tão diferentes em questão de autopercepção emocional e utilização de estratégias de enfrentamento do que a população geral.

Quanto às estratégias de enfrentamento utilizadas por dois grupos de crianças com desordens gastrointestinais32 foi encontrado que crianças com DAF usam mais estratégias de enfrentamento do que o grupo de crianças com doença inflamatória intestinal e apresentaram uma pontuação mais alta para depressão e incapacitação. Nesse estudo32 observou-se que crianças que apresentam pensamentos catastróficos e isolamento social como estratégias de enfrentamento, foram relacionadas com pontuações mais altas para depressão, enquanto crianças que usam e procuram por suporte social como estratégia, tiveram menos associação com depressão e incapacitação.

CONCLUSÃO

Nos artigos estudados, encontrou-se relações entre DAF com traços de ansiedade, depressão e somatização. Quanto à qualidade de vida e às estratégias de enfrentamento, observou-se que crianças com DAF têm diminuição da qualidade de vida e tendem a ser hipervigilantes aos sintomas somáticos, podendo senti-los de forma intensificada, dependendo da forma como essa questão é apresentada pelos pais.

Foram encontradas abordagens terapêuticas como: comportamental, dietética e farmacológica. A abordagem comportamental foi a que encontrou melhores resultados na diminuição da frequência e intensidade da dor, assim como, melhora da incapacitação.

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