Uma mulher de 84 anos, hipertensa e dislipidêmica, deu entrada na emergência com dor abdominal aguda. A paciente queixava-se de dor no peito três semanas antes da internação. Ao exame físico, a paciente apresentava hipotensão, taquicardia (pulso arrítmico), taquipneia e dor abdominal difusa. Eletrocardiograma revelou fibrilação atrial com rápida resposta ventricular, bloqueio completo do ramo esquerdo e ondas Q inferiores. Pela tomografia computadorizada (TC) abdominal, detectou-se trombo na artéria mesentérica superior (Figura 1, asterisco branco). A paciente evoluiu com insuficiência cardíaca congestiva e baixo débito cardíaco. Ecocardiografia transtorácica (Vídeos 1-2) mostrou dilatação leve do ventrículo esquerdo, com leve disfunção, e um pseudoaneurisma na metade inferior da parede posterior e inferior, com derivação (shunt) da esquerda para a direita, confirmada pelo exame com Doppler colorido (Figura 2 A-D). A TC cardíaca (Vídeo 3) revelou ruptura do miocárdio contida, localizada nos segmentos basais da parede inferior e posterior do septo, estendendo-se à parede livre do ventrículo, formando uma pseudocavidade, que se comunica com a cavidade real do ventrículo direito (Figura 3). Apesar do suporte vasopressor e inotrópico, e proposta de cirúrgica cardíaca, a paciente apresentou evolução desfavorável.

Figura 1 Tomografia computadorizada abdominal mostrando trombo na artéria mesentérica superior (asterisco branco). 

Figura 2 Pseudoaneurisma da parede inferior do ventrículo esquerdo na ecocardiografia transtorácica (ETT), corte apical de duas câmaras (A); shunt da esquerda para direita no segmento basal do septo interventricular (B, C e D). 

Figura 3 Tomografia computadorizada cardíaca mostrando ruptura do miocárdio contida, formando uma pseudocavidade, que se comunica com a cavidade do ventrículo esquerdo 

Vídeo 1 Ecocardiograma transtorácico - janelas apicais. Link: http://publicacoes.cardiol.br/portal/abc/portugues/2020/v11402/dor-abdominal-uma-apresentacaoincomum-de-ruptura-miocardica.asp  

Vídeo 2 Ecocardiograma transtorácico - janela subcostal modificada. Link: http://publicacoes.cardiol.br/portal/abc/portugues/2020/v11402/dor-abdominal-umaapresentacao-incomum-de-ruptura-miocardica.asp  

Vídeo 3 TC torácico. Link: http://publicacoes.cardiol.br/portal/abc/portugues/2020/v11402/dor-abdominal-uma-apresentacao-incomum-de-ruptura-miocardica.asp  

Ruptura do miocárdio demanda um diagnóstico rápido.¹ Ocorrência de infarto do miocárdio tardio deve levantar suspeita, e os sinais clínicos podem ser atípicos.²

O presente caso ilustra uma entidade interessante - um pseudoaneurisma com shunt da esquerda para a direita, levando a um prognóstico ruim.