Dor lombossacral relacionada à gestação

Dor lombossacral relacionada à gestação

Autores:

Fábio Farias de Aragão

ARTIGO ORIGINAL

BrJP

versão impressa ISSN 2595-0118versão On-line ISSN 2595-3192

BrJP vol.2 no.2 São Paulo abr./jun. 2019 Epub 19-Jun-2019

http://dx.doi.org/10.5935/2595-0118.20190031

INTRODUÇÃO

A gestação causa alterações fisiológicas e anatômicas no corpo da mulher, podendo afetar diversos sistemas (como cardiovascular, respiratório, endócrino, renal, dentre outros), assim como o sistema musculoesquelético. Essas alterações são necessárias para suprir a demanda metabólica aumentada da mãe durante a gestação, atender as necessidades fetais e permitir que a gestante e o feto se preparem para o nascimento1. Por outro lado, em uma grande parte das mulheres, durante a gestação ou no período pós-parto, as alterações no sistema musculoesquelético irão causar dor lombar ou pélvica, impedindo a movimentação normal dessas estruturas e causando sofrimento. A gestação é uma das principais causas de dor lombossacral, sendo uma das doenças mais frequentes durante a gestação e vem ganhando importância nos últimos anos pelo impacto que tem na vida da gestante e pelos custos envolvidos2.

O absenteísmo apresenta relação direta com a intensidade da dor e com o grau de incapacidade. A proporção de absenteísmo em gestantes com dor pélvica (DP) ou dor lombar (DL) é o dobro quando comparada com outras mulheres3. Gestantes com DL e DP apresentam dificuldades nas atividades diárias, como levantar-se, sentar por períodos prolongados, andar distâncias maiores, vestir-se, carregar pesos e até dificuldades sexuais. Em casos mais graves, podem ser necessárias muletas ou cadeiras de roda4,5.

O objetivo deste estudo foi discutir o diagnóstico e o tratamento da dor lombossacral relacionada à gestação (DLSRG), com foco na terminologia, epidemiologia, fatores de risco, fisiopatologia, prognóstico, diagnóstico e tratamento.

CONTEÚDO

Foi realizada busca na literatura no Pubmed, Cochrane Library, Ovid e Google, utilizando-se os termos "low back pain", "pelvic girdle pain", "lumbopelvic pain", "posterior pelvic pain", "pregnancy-related low back pain", "pregnancy-related pelvic girdle pain" e "pregnancy-related lumbopelvic pain", por artigos em inglês, português e espanhol nos últimos 20 anos ou mais antigos, quando relevantes. Os artigos mais relevantes sobre o tema foram selecionados e incluídos no estudo.

FISIOPATOLOGIA

A DLSRG não apresenta etiologia bem definida. O ganho de peso durante a gestação, associado a mudanças na postura necessárias para acomodar o aumento do volume abdominal e das mamas, levam à alteração no padrão de carga nas articulações e em outras estruturas musculoesqueléticas, podendo levar à dor6. Do ponto de vista biomecânico, o aumento do volume uterino leva a estiramento e enfraquecimento dos músculos abdominais, gerando aumento da tensão nos músculos lombares. Além disso, o aumento do volume das mamas e do abdômen desloca o centro de gravidade para frente, causando alterações na postura com anteversão pélvica e aumento da lordose lombar, levando a aumento da carga na coluna lombar e ligamentos sacroilíacos. O aumento da carga axial causa compressão dos discos intervertebrais, levando à expulsão de fluidos do disco e diminuindo sua altura, podendo contribuir para DL7. Do ponto de vista endócrino, ocorre frouxidão ligamentar relacionada ao aumento dos níveis de progesterona, estrogênio e relaxina, tornando as articulações do quadril e da coluna menos estáveis8. Do ponto de vista vascular, a compressão dos grandes vasos abdominais pelo útero gravídico causa estase venosa e hipoxemia, comprometendo a atividade metabólica das estruturas nervosas, causando dor9.

TERMINOLOGIA

Muitos trabalhos usam terminologias diferentes, tornando incerto que os termos se refiram à mesma condição. Madeira et al.10 utilizaram os termos dor pélvica, dor lombar posterior e dor combinada. Wu et al.11 introduziram o termo "relacionada à gestação", levando em consideração que os sintomas podem iniciar após o nascimento, e propuseram a utilização dos termos "pregnancy-related pelvic girdle pain", "pregnancy-related low back pain" e "pregnancy-related lumbopelvic pain". Neste estudo adotou-se os termos propostos por Wu et al.11.

EPIDEMIOLOGIA

A incidência de DLSRG sofre grande variação, podendo acometer entre 24 e 90% das gestantes. Ocorre grande variação na incidência devido à falta de um sistema de classificação universalmente aceito12. Em alguns estudos, essa prevalência pode chegar à 95,23% das gestantes13. De acordo com revisão da Cochrane, mais de dois terços das gestantes apresentam DL e aproximadamente um quinto apresenta DP12. Geralmente se inicia em torno da 18ª semana de gestação, com pico entre a 24ª e a 36ª semana11. Entre a 12ª e a 18ª semana de gestação, a prevalência de DLSRG gira em torno de 62%, sendo que 33% das gestantes apresentavam DP, 11% apresentavam DL e 18% apresentavam associação de ambas. No final da gestação, por volta da 35ª semana, a incidência de DL pode chegar a 71,3% e de DP a 64,7%14.

FATORES DE RISCO

Dentre os fatores preditivos de dor lombossacral, pode-se citar trabalho extenuante durante a gestação e passado de DLSRG11. A incidência de DL é maior em gestantes com idade materna avançada, história de DL em gestações anteriores, índice de massa corporal (IMC) elevada, hipermobilidade articular, dor que piora quando deitada por período prolongado e maiores níveis de ansiedade14,15. A história de DL em gestações anteriores é um forte preditor para recorrência em gestações subsequentes, com probabilidade em torno de 85%16. Em relação à DP, trabalho extenuante, passado de lombalgia, ou trauma em ossos da pelve, estágios avançados da gestação, maior IMC e maiores escores de depressão são fatores preditivos importantes14,17.

Existe relação entre a intensidade da dor, níveis de catastrofização da dor, depressão e ansiedade. A ansiedade durante a gestação está relacionada a complicações incluindo abortamento, pré-eclâmpsia, prematuridade e baixo peso ao nascer. A depressão e a ansiedade são fatores preditores importantes de depressão pós-parto18. Gestantes com DLSRG têm chance três vezes maior de apresentar sintomas de depressão pós-parto do que gestantes sem dor19.

APRESENTAÇÕES CLÍNICAS

A DLSRG pode se manifestar como DP, DL, ou com a associação das duas. Ambas são mais intensas com o avanço da gestação e, em alguns casos, a dor pode irradiar para a região glútea, coxa, perna e pé11,12. É importante a diferenciação entre DL e DP por apresentarem etiologias diferentes e necessitarem de estratégias de tratamento específicas20.

A dor pélvica relacionada à gestação (DPRG) localiza-se entre a crista ilíaca posterior e a prega glútea, particularmente próximo às articulações sacroilíacas, podendo irradiar para a face posterior da coxa. A dor na sínfise púbica pode ocorrer em associação ou isoladamente, com possível irradiação para a face anterior da coxa21. A dor é intermitente e pode ser precipitada por posturas mantidas por tempo prolongado, geralmente ocorrendo durante a realização de tarefas diárias como caminhar, sentar ou levantar20. A primeira manifestação da dor ocorre durante a gestação, com palpação dolorosa da musculatura glútea e sobre a topografia das articulações sacroilíacas, e testes de provocação de DP positivos22.

A DP posterior é definida como baixa sem o componente da sínfise púbica. Caracteriza-se por dor aguda em pontada na região glútea, distal e lateral à área de L5 a S1, podendo ou não irradiar para a face posterior da coxa e joelho, intermitente, geralmente associada ao levantamento de peso, com amplitude de movimento da coluna e quadris dentro da faixa normal, além de teste de provocação da DP posterior positivo23.

A dor lombar relacionada à gestação (DLRG) ocorre entre em região delimitada superiormente pelo processo espinhoso da última vértebra torácica, inferiormente pelo sacro e lateralmente pelas bordas laterais do músculo eretor da espinha, podendo irradiar para a perna21. A dor é geralmente exacerbada pela flexão anterior, causa restrição dos movimentos em região lombar e é exacerbada pela palpação dos músculos eretores da espinha20. A primeira manifestação pode ocorrer antes da gestação, a amplitude de movimento da região lombar diminui, geralmente não há relação com deambulação ou para realizar tarefas diárias como sentar ou levantar, e os testes de provocação de DP são negativos22. Enquanto a DPRG é mais intensa e incapacitante durante a gestação, a DLRG parece ser mais intensa e mais comum após o nascimento24.

DIAGNÓSTICO

Em gestantes com DLSRG, são necessários uma boa anamnese e exame físico, visando a exclusão de outras causas de dor, diferenciação entre DL e DP baixa, nível de incapacidade e proposição de tratamento individualizado. Os sinais de alerta podem ser históricos de traumas, perda de peso, de câncer, uso de esteroides e outros estados de imunossupressão, sintomas neurológicos, febre, dentre outros. Esses sinais de alerta (red flags) podem indicar a presença de causas ocultas como inflamatória, infecciosa, traumática, neoplásica, degenerativa ou metabólica25.

O diagnóstico de DLSRG é baseado nos sintomas, pois existem poucos testes disponíveis. Entretanto, é importante diferenciar entre DLRG e DPRG, pois o manuseio e o prognóstico das duas condições são diferentes. A localização da dor, suas características e intensidade, fatores desencadeantes e testes de provocação são úteis20.

Em relação à DPRG, além da apresentação clínica descrita, o European Guideline preconiza a realização de um teste funcional (elevação da perna reta), quatro testes para a sacroilíaca (provocação posterior da DP, Patrick-Fabere, Gaenslen e palpação do ligamento sacroilíaco longo dorsal) e dois testes para sínfise púbica (palpação da sínfise púbica e teste modificado de Trendelenburg da cintura pélvica)21. O diagnóstico de DPRG é considerado positivo com teste funcional positivo, somado a um dos testes para sacroilíaca ou um dos testes para sínfise púbica positivos26. A DPRG pode ser categorizada em cinco subgrupos: 1) Síndrome da cintura pélvica, quando a dor está presente nas três articulações pélvicas; 2) Síndrome sacroilíaca bilateral, cuja dor é referida em ambas as articulações sacroilíacas; 3) Síndrome sacroilíaca unilateral, com dor presente em uma articulação sacroilíaca; 4) Sinfisiólise, quando apenas a sínfise púbica apresenta dor; e 5) Grupo miscelânea, quando há dor em uma ou mais articulações pélvicas, mas com conclusões inconsistentes. Essa classificação é importante pois o número de articulações envolvidas parece interferir tanto na intensidade da dor quanto na funcionalidade27.

Diversos questionários vêm sendo aplicados em gestantes com DLSRG com a finalidade de avaliar a funcionalidade e direcionar o tratamento mais adequado para cada caso. A incapacidade resultante da dor é geralmente mensurada por meio do Quebec Back Pain Disability Scale. Apesar dessa escala ter sido desenvolvida para avaliar o grau de incapacidade em pacientes com lombalgia não relacionada à gestação, ela vem sendo adaptada para tal16. Outros métodos de avaliação também são utilizados com o intuito de avaliar o grau de incapacidade e funcionalidade das gestantes (Roland-Morris, Oswestry, Disability Rating Index (DRI) e outros), sem ter sido desenvolvidos para tal. Por exemplo, o DRI utilizado por Olsson e Nilsson-Wikmar28, o qual avalia, em um de seus 12 itens a capacidade da gestante de correr, pode não refletir a realidade da maioria das gestantes, sobretudo no terceiro trimestre.

O Pregnancy Mobility Index (PMI) foi desenvolvido especificamente para gestantes com DLSRG, acessando sua capacidade para realizar atividades diárias. Através dele é possível avaliar a mobilidade e qualidade de vida da gestante29.

O Pelvic Girdle Questionnaire (PGQ) é um instrumento específico de mensuração da DP durante a gravidez e no pós-parto30. A versão brasileira do questionário foi validada em 2014 e auxilia na avaliação e acompanhamento do impacto que a DPRG pode acarretar na funcionalidade de gestantes, considerando todo o contexto social e cultural no qual estão inseridas, além de contribuir para buscar maneiras mais apropriadas de planejar um tratamento específico para essa condição31. Assim, o desenvolvimento de questionários específicos para DLSRG e seus subtipos pode facilitar o diagnóstico e ajudar no tratamento adequado.

Apesar do diagnóstico da DLSRG ser basicamente clínico, a utilização de exames de imagem pode ser necessária, principalmente quando sinais de alerta estão presentes. Preferencialmente, deve-se optar por aqueles com radiação não ionizante, como ultrassonografia e ressonância nuclear magnética (RNM). Apesar do receio de que a RNM pudesse induzir teratogenicidade, lesão acústica e efeitos de aquecimento no feto, não foram evidenciadas alterações quando foram utilizados aparelhos com 1,5T. A segurança em aparelhos com 3T ainda não foi estabelecida32. O Colégio Americano de Radiologia, em 2013, recomendou que a RNM deve ser utilizada em gestantes, independentemente da idade gestacional, quando os benefícios são maiores que o risco33.

Em relação aos exames que utilizem radiação ionizante, doses inferiores a 50mGy, quando administradas em gestações acima de duas semanas, parecem ser muito baixas para ser clinicamente detectável. Doses entre 50 e 100mGy, quando administradas entre 2 e 25 semanas podem ser teratogênicas, mas não apresentam efeito teratogênico demonstrável em gestações acima de 25 semanas. Doses acima de 100mGy, sobretudo em gestantes que possivelmente serão submetidas a novos exames, apresentam potencial para lesão do feto, levando alguns autores a discutirem sobre a indicação do abortamento34.

PROGNÓSTICO

O seguimento e manuseio inadequados das gestantes com DLRG e DPRG podem levar à cronificação do quadro doloroso. A DLSRG persistente, tanto recorrente quanto contínua, está diretamente relacionada com os sintomas durante a gestação. Enquanto a maior parte das gestantes apresentam melhora nos primeiros seis meses após o parto, algumas apresentarão sintomas por tempo prolongado16. Após o parto ocorre aumento da demanda por tipos de atividade que aumentam a intensidade da DL, como por exemplo, levantar e carregar peso, e evitar essas atividades pode ser difícil, devido os cuidados necessários com o recém-nascido35.

Um estudo que avaliou 464 gestantes que apresentaram DLSRG durante a gestação, evidenciou que 43,1% apresentavam dor seis meses após o parto, sendo que 36,2% apresentavam dor recorrente, enquanto 6,9% apresentavam dor contínua36.

Gestantes com sintomas mais pronunciados (dor contínua) estão mais sujeitas a afastamento do trabalho e à utilização de serviços de saúde do que mulheres com sintomas menos pronunciados (dor recorrente). As gestantes com sintomas mais pronunciados podem constituir um subgrupo específico de gestantes com DPRG persistente, nas quais o prognóstico é menos favorável37.

Gestantes com DPRG podem apresentar consequências graves vários anos após a gestação. Uma em cada 10 pode apresentar dor até 11 anos após o parto, sobretudo aquelas com histórico de DLSRG em gestações anteriores, maior número de testes positivos de provocação de dor e testes de pressão na sínfise púbica, Trendelenburg ou Faber positivos38. A gestante deve ser avaliada durante a gestação e no período pós-parto e tratada de maneira adequada, evitando assim sofrimento, aumento de custos e diminuindo a chance de transição para cronicidade.

Subgrupos de gestantes com DLSRG devem ser identificados e direcionados para tratamentos específicos. Gestantes classificadas como apresentando dor combinada (DL e DP), sobretudo no início da gestação, devem receber atenção especial, pois apresentam maior intensidade de sintomas e maior chance de cronificação39.

TRATAMENTO

O tratamento da DLSRG é uma tarefa difícil, pelo mito de que é uma condição normal da gestação e pelo medo do tratamento causar alterações na gestante e no feto. Uma parte das estratégias de tratamento se baseia em prevenção. Quando se busca o tratamento efetivo da dor, medidas conservadoras são mais utilizadas por razões óbvias, embora esses tratamentos tipicamente não apresentem altas taxas de sucesso. As opções de tratamento incluem fisioterapia, estimulação elétrica nervosa transcutânea, tratamento farmacológico, acupuntura, o uso de cintos pélvicos, dentre outros.

EXERCÍCIOS

O tratamento baseado em exercícios é o componente mais comum no manuseio da DLSRG. Exercícios de estabilização são as técnicas mais utilizadas, seguidas de exercícios do assoalho pélvico, exercícios de fortalecimento e exercícios repetidos direcionais40.

Em revisão da Cochrane de 2015, na qual avaliou-se os efeitos de qualquer intervenção na prevenção ou tratamento de DL, DP ou associação de ambas em mulheres em qualquer estágio da gestação, observou-se que exercícios de solo, em diversos formatos, reduziram os escores de dor e a incapacidade funcional em gestantes com DL, com melhora adicional quando informações sobre o manuseio da dor são passadas para a gestante. A hidroterapia parece reduzir a incidência de absenteísmo em gestantes com DL. Em relação à DP, a atividade física parece não melhorar o prognóstico quando comparado com cuidados pré-natais habituais. Ainda, a acupuntura parece ser superior aos exercícios de estabilização para redução da DP. Apesar da DL e da DP serem doenças distintas, não podendo ser diretamente comparadas, os exercícios, quando comparados com cuidados pré-natais habituais, parecem não melhorar o prognóstico da DP. Essas observações sugerem que a estabilização da fonte anatômica dos sintomas é primordial para o manuseio adequado da dor12.

MEDIDAS FÍSICAS

O uso de dispositivos simples, como um travesseiro no formato de ninho, pode ser útil para diminuir a dor e a insônia nos estágios mais avançados da gestação. O travesseiro suporta o abdômen quando a gestante adota a posição de decúbito lateral e parece diminuir os sintomas41.

Outro dispositivo é o cinto pélvico, o qual agiria pressionando as superfícies articulares das articulações, promovendo estabilidade e redução da mobilidade da articulação sacroilíaca, com diminuição da dor. O uso de cintos pélvicos não rígidos reduz de forma significante os escores de dor e a incapacidade funcional em comparação com exercícios de estabilização. Eles devem ser aplicados apenas por curto período12.

ACUPUNTURA

O uso da acupuntura para o tratamento da DLSRG vem aumentando ao longo dos anos e diversos trabalhos mostraram seu potencial analgésico em gestantes com DLSRG, quando comparados com controle42,43. A acupuntura parece aliviar a DL e a dor da cintura pélvica durante a gestação. Além disso, aumenta a capacidade para realizar algumas atividades físicas e ajuda a diminuir a necessidade por fármacos, sendo uma boa vantagem nesse período20. A acupuntura parece agir estimulando o sistema de opioides endógenos12. Quando utilizada como adjuvante, a acupuntura proporciona maior redução da dor do que o tratamento padrão sozinho, melhorando as atividades diárias em gestantes com DLSRG44,45. Apesar de ser uma técnica considerada segura, a acupuntura deve ser administrada por pessoas experientes, pois alguns pontos que suprem o útero e a cérvice devem ser evitados, pois podem induzir o trabalho de parto24.

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

O paracetamol é o analgésico de primeira linha no tratamento da dor durante a gestação. É um analgésico não opioide e, apesar do mecanismo de ação ainda não ser completamente conhecido, pode agir inibindo a síntese de prostaglandina central e modulando as vias inibitórias serotoninérgicas descendentes. Nas doses recomendadas, o uso do paracetamol durante a gestação é seguro46. Os anti-inflamatórios não hormonais (AINHS) são geralmente os analgésicos de segunda linha. Devido ao risco de perda fetal precoce, oligodramnia, lesão renal no feto e fechamento prematuro do duto arterial, o uso de AINHS durante a gestação deve ser feito com cautela47. Os antidepressivos, anticonvulsivantes, anestésicos locais e clonidina podem ser uma boa alternativa durante a gestação. A amitriptilina, devido ao tempo de uso e pelo grande número de trabalhos publicados, parece ser boa opção para o tratamento da dor neuropática durante a gestação pois não foi associada ao aumento da incidência de malformações48. A venlafaxina também parece não estar relacionada ao aumento de malformações49. Entretanto, o uso de altas doses de antidepressivos durante a gestação, ou seu uso próximo ao termo, podem levar à síndrome de abstinência neonatal. O valproato de sódio apresenta possível efeito teratogênico, alteração do desenvolvimento neurológico50. Alguns países já baniram seu uso em gestantes e mulheres em idade fértil com distúrbios bipolares51. Existem apenas poucos relatos de gestantes que fizeram uso de gabapentina, não sendo evidenciado aumento da incidência de malformações52. Pode estar relacionada a aumento do risco de perda fetal, crescimento intrauterino restrito e parto prematuro53. Apresenta classificação C pelo Food and Drug Administration (FDA) e B3 pela Avaliação do Comitê Australiano (ADEC). Em relação à pregabalina, esta não parece estar associada ao aumento significativo de malformações quando utilizadas no primeiro trimestre, principalmente em monoterapia54. A ciclobenzaprina é considerada segura durante a gestação, sendo um dos analgésicos mais utilizados para o tratamento da DLSRG. Apesar de um relato de fechamento precoce do duto arterial, trata-se de fármaco já bastante utilizado em gestantes55. Apresenta classificação B pelo FDA. Durante a lactação, cerca de 50% do fármaco passa para o leite materno. A maioria dos opioides são considerados classe B ou C durante a gestação pelo FDA, sendo consideradas D principalmente no terceiro trimestre, pelo risco de síndrome de abstinência neonatal. Entretanto, é prudente avaliar cada fármaco individualmente. A codeína não está relacionada ao aumento da incidência de malformações e na taxa de sobrevivência fetais, apresentando classificação A pela ADEC56. O tramadol parece estar relacionado ao aumento da incidência de malformações (pé torto congênito e defeitos cardiovasculares) quando utilizado próximo à concepção, não causando efeitos importantes quando utilizado em estágios mais avançados da gestação57,58. É considerado Classe C pelo FDA e pela ADEC. Quando utilizada no primeiro trimestre, não há relatos de malformações relacionada à morfina, devendo ser usada com cautela. Recém-nascidos expostos a opioides com meia-vida mais curta, como a morfina, estão mais sujeitos a apresentar síndrome de abstinência neonatal59,60. Apresenta classificação B pelo FDA e C pela ADEC. O fentanil transdérmico parece uma boa opção para o tratamento da dor crônica durante a gestação e lactação. Apesar de poder causar síndrome de abstinência neonatal quando utilizado em altas doses ou próximo ao termo, não parece passar de maneira significativa no leite materno61. A maioria dos tratamentos com opioides durante a gestação são de curta duração, mas mulheres que usam opioides cronicamente antes da gestação mantêm seu uso, muitas vezes, até o termo. Enquanto o tratamento a longo prazo com opioides na gestação não é recomendado, ele pode ser necessário no caso de dor crônica ou para tratamento da dependência. Metadona e buprenorfina podem ser utilizadas para prevenção de síndrome de abstinência62.

TRATAMENTOS NÃO CIRÚRGICOS

O uso de esteroides no espaço peridural durante a gestação é controverso, apesar de uma dose ser de baixo risco para o feto. Seu uso está indicado em gestantes com sintomas novos, consistentes com compressão de nervos lombares (por exemplo, perda unilateral de reflexos profundos, alterações motoras e sensitiva na distribuição de um dermátomo)63. Existem relatos de casos descrevendo a administração peridural de esteroides em gestantes com lombociatalgia e sinais de dor radicular com melhora do quadro álgico, mas uma parte evoluiu para o tratamento cirúrgico, devido à recorrência ou progressão dos sintomas neurológicos. Em pacientes com DLSRG, a analgesia peridural parece ter um bom resultado, administrado tanto como dose única ou por um curto intervalo de tempo nos períodos de aumento da dor. Entretanto, em todos os casos, deve ser considerada como um método temporário de alívio da dor até o nascimento17. Também foi relatada a administração de esteroides e anestésicos locais na sínfise púbica e nas articulações sacroilíacas, apresentando boa resposta analgésica64.

TRATAMENTO CIRÚRGICO

O papel da cirurgia para o tratamento da DLSRG durante a gestação é limitado. Quando indicado, é necessária boa coordenação entre o cirurgião e o obstetra. No primeiro trimestre, a posição prona pode ser utilizada, mas no segundo trimestre o decúbito lateral para qualquer um dos lados pode ser utilizado. Já no terceiro trimestre, o decúbito lateral esquerdo deve ser utilizado, pela compressão da veia cava pelo útero gravídico, mas, a partir da 34ª semana, deve-se discutir a interrupção da gestação. Deve ser feito o monitoramento dos batimentos cardíacos fetais a partir da 23ª semana de gestação64.

Existem registros na literatura de intervenções cirúrgicas durante a gestação para o tratamento de hérnias de disco que cursam com déficits neurológicos (sensitivo, motor, alterações vesicais e/ou intestinais), incluindo dissectomia, microdissectomia, laminectomia e cirurgia endoscópica. A cirurgia, quando bem indicada, apresenta boa taxa de sucesso e retorno de função, sem aumento de morbidade ou mortalidade63.

CONCLUSÃO

A DLSRG é um estado patológico comum, podendo ocorrer na maioria das gestantes. Apesar disso, ainda existem dúvidas sobre o diagnóstico e o manuseio adequado desta condição. Por outro lado, a localização da dor é comum a outras condições, sendo importante a pesquisa por sinais de alerta como dor irradiada para a perna, déficits neurológicos (parestesia e/ou fraqueza), alterações nas funções intestinal e vesical, febre, dentre outros. Apesar do diagnóstico clínico ser mais comum e adequado, em alguns casos são necessários exames de imagem, devendo-se dar preferência para as técnicas que usem radiação não ionizante (ultrassonografia e RNM). O tratamento da DLSRG é uma tarefa difícil pois é uma condição considerada normal durante a gestação e há receio que o tratamento possa causar alterações na gestante e no feto. Uma parte das estratégias de tratamento se baseia em prevenção. Quando se busca o tratamento efetivo da dor, medidas conservadoras são mais utilizadas por razões óbvias, embora esses tratamentos tipicamente não apresentem altas taxas de sucesso. Os fármacos mais comumente utilizados são o paracetamol e os AINHS. Para dor mais intensa, os opioides podem ser utilizados, mas não devem ser administrados por períodos prolongados ou próximo ao termo. O uso de peridural ou bloqueios articulares vem sendo descrito com bons resultados. O tratamento cirúrgico é restrito para casos mais graves, mas, quando bem indicado apresenta boa taxa de sucesso e retorno de função, sem aumento de morbidade ou mortalidade. Assim, é muito importante que os profissionais da saúde saibam que existem estratégias seguras para o manuseio da DLSRG, diminuindo o sofrimento e trazendo conforto para a gestante.

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