versão impressa ISSN 2595-0118versão On-line ISSN 2595-3192
BrJP vol.1 no.4 São Paulo out./dez. 2018
http://dx.doi.org/10.5935/2595-0118.20180067
A Associação Internacional para o Estudo da Dor refere a dor como uma vivência sensorial e emocional desagradável, agregada a uma lesão tecidual real, potencial ou dita nos termos dessa lesão. Nesse contexto, entende-se que a dor de cada ser humano é individual e se revela através de respostas do próprio organismo e comportamentais, comprometidas por variáveis genéticas, mentais, afetivas e culturais1.
Antes dos anos 1980, acreditava-se que os recém-nascidos (RN) não sentiam dor, pois a insuficiência de mielinização (substância responsável pela condução dos impulsos nervosos) no cérebro e a falta de memória de dor mostravam a imaturidade do sistema nervoso central. Porém, pesquisas recentes apontam que os receptores dolorosos sofrem mielinização completa entre a 2ª e a 3ª semana de gestação e as vias dolorosas originadas no cérebro estão completamente mielinizadas a partir da 30ª semana2.
Os especialistas em saúde sabem que os RN estão expostos a vários fenômenos, tanto em consequência de normas e rotinas institucionais, quanto do complexo processo de trabalho, que envolve os ambientes com luminosidade, temperatura artificial, barulho e inúmeras manipulações, colocando seu organismo em estresse desde o seu nascimento3.
A análise da dor, retratada como o quinto sinal vital, não é um aspecto simples de se realizar, pois a avaliação é sempre subjetiva e os profissionais necessitam, portanto, do relato dos pacientes. Até o momento não existe um método amplamente aceito, de fácil administração e uniforme para avaliar a dor no RN. Independentemente da ausência da fala, a dor no RN pode ser analisada por meio de escalas, levando-se em consideração as alterações do organismo, como frequência cardíaca e respiratória, pressão arterial, saturação de oxigênio, contração vagal, suor palmar e alterações hormonais. Além disso, a dor do RN também pode ser estudada através de critérios comportamentais, como expressão facial, estado de sono, choro e vigília, e os movimentos corporais associados aos parâmetros fisiológicos4-7.
Hoje em dia, além da terapia farmacológica, os profissionais que prestam cuidados neonatais dispõem de medidas alternativas para a atenuação da dor e sofrimento. Dentre essas medidas, destacam-se o envolvimento dos pais nos cuidados, a organização da assistência de forma a agrupar e reduzir a manipulação no RN, a redução de ruídos e luminosidade e a identificação do ser de forma individualizada8.
Nesse contexto, para evitar ou diminuir os efeitos prejudiciais da dor no desenvolvimento do RN e contribuir não só para uma rápida recuperação, mas também para uma melhora na assistência aplicada, faz-se necessário que toda a equipe de neonatologia, principalmente os profissionais de enfermagem que atuam nos cuidados diretos dos bebês, saibam identificar, avaliar e tratar a dor9.
A terapêutica da dor faz parte dos cuidados prestados pelos profissionais de enfermagem ao RN. Porém, apesar de todos os avanços e métodos utilizados para a avaliação e alívio, observa-se pouco conhecimento teórico e prático envolvendo essa problemática.
Esta pesquisa apoiou-se na justificativa de que os RN possuem particularidades especiais e que elas devem ser bem mais difundidas no meio científico, tanto para conhecimento dos profissionais e estudantes, quanto para auxílio das mães.
Dessa forma, o objetivo deste estudo foi avaliar o conhecimento, atitude e prática da equipe de enfermagem diante do manuseio da dor neonatal.
Trata-se de uma pesquisa bibliográfica com estudo descritivo, a qual se justifica pela necessidade de se analisar os dados sem a interferência do pesquisador.
A partir da escolha do tema, definiu-se a pergunta norteadora: “Quais são os avanços em relação ao conhecimento, atitudes e práticas dos profissionais de enfermagem no manuseio clínico da dor neonatal”.
Para obtenção dos artigos, realizaram-se buscas nas bases de dados online Medline (Literatura Internacional em Ciências da Saúde), Scielo (Scientific Electronic Library Online) e LILACS (Literatura Latino Americana em Ciências da Saúde), utilizando os seguintes descritores: dor, analgesia, percepção da dor, manuseio da dor, conhecimento, atitude e prática em saúde e qualidade da assistência à saúde.
Através dessas buscas, foram encontrados 1606 artigos. No primeiro momento, todos os artigos anteriores ao ano de 2013 foram excluídos, restando 39 publicações. Em seguida, foi realizada a leitura exploratória e sistemática desses artigos.
Foram incluídos como fonte de dados 20 artigos publicados no período de 2013 a 2017, na língua portuguesa, que estavam disponíveis em sua totalidade e que apresentavam dados relevantes para a resolução do problema da pesquisa.
Foram excluídos os artigos publicados anteriormente ao ano de 2013, que não estavam na língua portuguesa e que não estavam disponíveis em sua totalidade. Além disso, foram eliminadas as dissertações e monografias.
Dessa maneira, para facilitar a exposição dos dados, adotou-se uma tabela com as informações dos artigos (Tabela 1). Também elegeu-se 6 categorias com o intuito de analisar o reconhecimento dos profissionais acerca da dor neonatal, o uso de escalas para avaliação da dor, as medidas não farmacológicas adotadas para o manuseio clínico da dor, o registro dessas medidas nos prontuários, a compreensão da equipe em relação às consequências da dor neonatal e a participação dos profissionais de enfermagem em treinamentos que abrangem o manuseio clínico da dor neonatal.
Tabela 1 Distribuição dos artigos
| Autores | Objetivo | Conclusão | |
|---|---|---|---|
| Artigo 1 | Mendes et al.10 | Identificar as condutas realizadas pelas técnicas de enfermagem frente ao recém-nascido (RN) com dor em uma unidade de terapia intensiva neonatal (UTIN). | As profissionais demonstraram compreender que os RN reagem à dor e que há necessidade de intervenções preventivas e atenuantes desses fatores estressantes por parte da equipe. |
| Artigo 2 | Alves et al.11 | Discutir a percepção da equipe de enfermagem em relação à dor do RN identificando as atitudes desses profissionais frente ao recém-nascido com dor na UTIN. | Faz-se necessário o aprofundamento neste tema em programas de educação permanente para que haja uma maior sensibilização por parte dos profissionais. |
| Artigo 3 | Wieckzorkievicz et al.12 | Identificar qual a percepção do enfermeiro em relação às escalas de dor em pacientes internados em UTIN. | As escalas foram entendidas como um mecanismo de avaliação rápida que permite a percepção da dor e que o diagnóstico realizado com a sua utilização é confiável e viável para o serviço. |
| Artigo 4 | Caetano et al.13 | Descrever as formas de avaliação de dor do RN utilizadas pela equipe de enfermagem e analisar a sua prática quanto ao manuseio da dor. | Há necessidade de capacitar os profissionais, contribuindo para a avaliação e o manuseio da dor, e promovendo o cuidado integral ao RN. |
| Artigo 5 | Rosário et al.14 | Analisar a assistência de enfermagem ao RN com dor na UTIN. | Há necessidade de maior reflexão acerca do conhecimento teórico e prático relativo aos cuidados com o RN em situações dolorosas, assim como da utilização de escalas para avaliação e repercussões fisiológicas da dor, pois foi observada certa inconsistência entre os saberes e as práticas. |
| Artigo 6 | Capellini et al.15 | Analisar o conhecimento e as atitudes de médicos, enfermeiros e auxiliares de enfermagem que atuam em UTIN de um hospital paulista quanto à avaliação e manuseio da dor aguda neonatal. | Os profissionais de saúde possuem conhecimentos acerca da dor neonatal, contudo esse conhecimento não se reflete na prática clínica. É fundamental a capacitação profissional fundamentada na transferência de conhecimento para implementação da avaliação e manuseio da dor neonatal. |
| Artigo 7 | Amaral et al.16 | Caracterizar a equipe de enfermagem e identificar as formas de avaliação e manuseio da dor do RN prematuro. | A equipe acredita na capacidade do RN de sentir dor, articulada aos indicadores fisiológicos com os comportamentais, porém há necessidade de capacitação sobre o tema. |
| Artigo 8 | Cordeiro e Costa17 | Construir com a equipe de enfermagem uma proposta de protocolo de cuidados, baseada nos métodos não farmacológicos, para o manuseio do desconforto e da dor no RN internado em UTIN. | Essa iniciativa contribuiu para melhor atendimento prestado na unidade neonatal, reduzindo a dor e o desconforto vivenciado pelo RN durante a hospitalização e, também, repercutindo em menor número de sequelas e melhor qualidade de vida para o RN e a família. |
| Artigo 9 | Ribeiro et al.18 | Identificar, com base nas evidências científicas, o benefício da utilização da terapia aquática na redução da dor em um paciente internado em uma UTIN privada. | A terapia aquática é um recurso que pode ser empregado no tratamento da dor dos RN, pois proporciona estabilidade nos sinais vitais, além de bem-estar e relaxamento. |
| Artigo 10 | Leite et al.19 | Comparar a combinação entre o contato pele a pele com a amamentação durante a vacina contra a hepatite B em RN. | A amamentação combinada ao contato materno pele a pele pode potencializar o efeito analgésico contribuindo para uma melhor recuperação do RN após o procedimento. |
| Artigo 11 | Blasi et al.20 | Analisar a percepção da equipe de enfermagem quanto à avaliação e manuseio da dor realizados em um setor de internação pediátrica. | Falta conhecimento e conscientização da equipe de enfermagem sobre a dor na criança. |
| Artigo 12 | Araujo et al.21 | Descrever as estratégias das equipes de enfermagem para a identificação, avaliação e intervenções da dor em RN internados em UTIN. | A abordagem da dor pelos profissionais de enfermagem ainda não estava sendo realizada de forma sistematizada nas UTIN estudadas e tampouco estava baseada em evidências científicas. |
| Artigo 13 | Monfrim et al.22 | Conhecer a percepção de enfermeiros com relação à utilização de um instrumento para a avaliação da dor em RN prematuros. | Enfermeiros desconhecem as novas tecnologias utilizadas para mensurar a dor. Contudo, todos se mostraram comprometidos com uma assistência humanizada, uma vez que relataram interesse pela inserção desse instrumento de avaliação. |
| Artigo 14 | Costa et al.23 | Verificar o conhecimento e as práticas de enfermeiros acerca do manuseio da dor de RN admitidos em UTIN. | Énecessário implementar estratégias de tradução do conhecimento para aprimorar o manuseio da dor de RN. |
| Artigo 15 | Soares et al.24 | Avaliar o conhecimento, atitude e prática da equipe de enfermagem no manuseio da dor no RN, segundo a formação profissional. | Os profissionais que trabalham com o RN devem ser capacitados e treinados continuamente para que o conhecimento teórico reflita sobre a prática profissional. |
| Artigo 16 | Rodrigues, Souza e Werneck25 | Analisar o conhecimento dos profissionais da enfermagem no processo de identificação, avaliação e atuação no controle da dor em RN internados em três UTIN. | Apesar de perceberem o importante significado da análise de dor, os profissionais ainda não utilizam escalas para esse processo enãohámedidas nãofarmacológicas padronizadas para a amenização. |
| Artigo 17 | da Costa et al.26 | Analisar a percepção dos enfermeiros acerca da clínica da dor no RN em UTIN. | A utilização de protocolos e escalas para a avaliação dos indicadores de dor neonatal constitui uma prática a ser repensada. |
| Artigo 18 | Martins, Enumo e Paula27 | Descrever e analisar como o clima organizacional da UTIN e as respostas de estresse e de enfrentamento dos profissionais de saúde, assim como suas crenças sobre prematuridade e dor, facilitam ou dificultam seu engajamento no manuseio da dor em RN internados. | Evidencia-se a influência do fator organizacional no engajamento-desengajamento desses profissionais com práticas adequadas de alívio da dor, subsidiando intervenções voltadas à assistência neonatal humanizada. |
| Artigo 19 | Christoffel et al.28 | Descrever e analisar as atitudes dos profissionais de saúde em relação à avaliação e ao tratamento da dor em RN, submetido a procedimentos dolorosos na UTIN. | Há divergência entre o que é considerado prescrito e o administrado, apontando a existência de uma lacuna entre a prática e o conhecimento existente. As atitudes precisam ser mudadas e instrumentalizadas pela melhor evidência disponível. |
| Artigo 20 | Sposito et al.29 | Determinar a frequência de dor e verificar as medidas realizadas para seu alívio durante os sete primeiros dias de internação na UTIN, bem como identificar o tipo e a frequência de procedimentos invasivos aos quais os RN foram submetidos. | Observou-se que os RNsãofrequentemente expostos àdor e a baixa frequência de intervenções farmacológicas ou nãofarmacológicas reforçao subtratamento dessa condição. |
Em todos os artigos, exceto o número 8, que não traz essa informação, os profissionais de enfermagem reconheceram que o RN sente dor10-16,18-29. Nesse sentido, o conhecimento passou por modificações, já que, antes da década de 1970, acreditava-se que o RN não possuía elementos neuroanatômicos e neuroendócrinos fundamentais à percepção do estímulo doloroso15. Os procedimentos considerados mais agonizantes foram as punções venosas e a manipulação excessiva/reposicionamento. Além disso, atividades rotineiras, como troca de fraldas e pesagem também foram mencionadas10. Em relação aos sinais de dor, destacaram-se principalmente as alterações da face, choro, irritação, movimentos excessivos nos membros, taquicardia e hipossaturação16.
A avaliação objetiva da dor no RN deve ser realizada por meio de escalas que agregam parâmetros fisiológicos e comportamentais, com a finalidade de se obter informações a respeito das respostas individuais à dor26.
No que se refere à utilização de escalas, os artigos 3, 7, 11, 13, 14, 15, 16, 18 e 20 confirmaram a sua aplicação e o conhecimento por parte dos profissionais. As escalas mais utilizadas para avaliação da dor no RN e mencionadas nesses estudos foram a Neonatal Facial Coding System (NFCS), que utiliza a mímica facial para analisar a dor e a Neonatal Infant Pain Scale (NIPS), que agrega indicadores comportamentais e um indicador fisiológico para essa avaliação12,16,20,22-25,27,29.
Os artigos 1, 2, 5, 6 e 12 revelaram o não conhecimento/não utilização das escalas por parte dos profissionais10,11,14,15,21. A falta de verbalização da criança foi apontada como a maior dificuldade para realizar essa avaliação, seguida do despreparo dos profissionais, que afirmaram desconhecer esse novo instrumento para auxílio no manuseio da dor22. Apesar desse dado, o artigo 11 enfatizou a importância da avaliação da dor considerada pela equipe de enfermagem: “essa avaliação traria um maior conforto e bem-estar ao paciente, uma vez que poderia ser realizada uma analgesia mais eficaz”20.
Os artigos 4, 8, 9, 10, 17 e 19 não abordaram essa informação13,17-19,28.
Quando analisados os cuidados realizados para a prevenção da dor, evidenciaram-se, através dos artigos 1, 5, 6, 7, 8, 10, 12, 16 e 17 o uso de solução adocicada, (sucção não nutritiva com gaze e leite materno ou glicose a 25%), o agasalhamento do RN, mudança de decúbito, amamentação associada ao contato pele a pele, manuseio delicado, agrupamento de cuidados, promoção do atendimento humanizado e períodos de sono, e precauções referentes à luminosidade e à acústica do ambiente10,14-17,19,21,25,26.
O artigo 9, excepcionalmente, apresentou as melhorias no manuseio da dor após a utilização da terapia aquática. Observou-se, através do estudo, melhora da frequência cardíaca, frequência respiratória e saturação periférica de oxigênio do RN após essa terapêutica18.
O não registro das medidas não farmacológicas ou de possíveis intercorrências dessas intervenções nos prontuários constitui um dos grandes desafios para o efetivo manuseio da dor neonatal28.
Somente quatro artigos dos expostos revelaram essa informação em seus estudos. Nas entrevistas realizadas, os profissionais dos artigos 15, 19 e 20 confirmaram não realizar essa anotação24,28,29. Em contrapartida, os enfermeiros entrevistados no artigo 14 reconheceram a importância do registro da avaliação e tratamento da dor no prontuário do RN, e atestaram que tal prática era frequentemente realizada23.
O reconhecimento por parte dos profissionais acerca dos efeitos nocivos no desenvolvimento dos RN submetidos a procedimentos dolorosos é pouco explorado nos estudos em questão, sendo retratado somente nos artigos 1, 12 e 1410,21,23.
Sabe-se que a exposição a estímulos dolorosos a partir de 16 semanas gera consequências em curto e em longo prazo23. Essas consequências incluem alteração da sensibilidade, alterações comportamentais e fisiológicas10. Essas sequelas também são explicadas devido à plasticidade imatura do cérebro, que ocasiona, por exemplo, a diminuição do limiar da dor durante o desenvolvimento21.
Os profissionais de saúde expressam dificuldades em diagnosticar e lidar com a dor no RN devido a falhas nos conhecimentos básicos sobre a experiência dolorosa nos RN10.
Quando examinados os artigos em relação à fonte de conhecimento adquirido por parte dos profissionais, observa-se que esse dado também é pouco inspecionado. Os artigos 1, 2, 13, 15 e 19 revelaram que a maioria dos trabalhadores da saúde receberam informações sobre dor neonatal ao longo da sua formação em curso técnico, graduação ou pós-graduação, não sendo uma prática contínua ter treinamento na própria maternidade10,11,22,24,28.
Nota-se que outras temáticas são priorizadas, como, por exemplo, o aleitamento materno, infecção hospitalar, terapia intravenosa, dentre outras28. Porém, acredita-se que a educação continuada, promovida por meio de treinamentos e capacitações, seja o alicerce para a busca e inserção de conhecimentos novos ou pouco difundidos na prática assistencial de enfermagem, tal como o da avaliação da dor nos RN.
Atualmente, devido aos avanços tecnológicos, a quantidade de procedimentos dolorosos e invasivos aumentaram, o que torna indispensável o reconhecimento, avaliação e implementação do manuseio da dor no RN nas maternidades. Nesse sentido, o enfermeiro tem o dever de contribuir para melhorar a assistência ao RN submetido à dor.
Observa-se que o conhecimento da equipe de enfermagem vem sendo alterado com o passar dos anos. Como por exemplo, ressalta-se o reconhecimento, quase unânime, da dor por parte dos profissionais entrevistados nos artigos em estudo, em contraposição a informações de antigamente, onde os profissionais afirmavam que o RN não possuía estímulos dolorosos. Apesar desse avanço, desaprova-se o fato de que nem todos os trabalhadores utilizam as escalas para a avaliação da dor, visto que elas foram elaboradas a partir do final da década de 1980, e, portanto, já deviam ser de domínio de quem atua em neonatologia. Além disso, evidencia-se que esse procedimento não está sendo feito de forma sistemática, levando em consideração, provavelmente, critérios subjetivos, sem embasamento científico. Ademais, em relação ao conhecimento, critica-se a pouca exploração e divulgação desse tema nos programas de educação continuada e investigações acerca do discernimento dos profissionais sobre as consequências da dor neonatal.
Em relação às atitudes e práticas, vale salientar que mesmo sem a adequada avaliação, os profissionais buscam aliviar a dor do RN, seja pela sucção adocicada, também mencionada como chupetinha em diversos artigos, seja pela diminuição da luz, barulho e controle da temperatura na unidade, pelo agasalhamento do RN, ou até mesmo pela busca do médico para a prescrição de sedativos ou analgésicos. As poucas anotações das medidas não farmacológicas utilizadas para o manuseio da dor neonatal e a baixa abordagem desse tema nas pesquisas revelam o grande problema e desafio para a melhora desses procedimentos, já que possibilita assim uma grande falha na comunicação entre as equipes e entre os turnos e prejudica também a veracidade da auditoria.
Aponta-se, por meio deste estudo, a necessidade de inserção dessa temática nos cursos de graduação, pós-graduação e treinamentos e capacitações nas maternidades de forma contínua, a fim de que o profissional consiga relacionar a teoria à prática e oferecer então a melhor terapêutica ao RN e orientações às mães.