DRC em populações desfavorecidas

DRC em populações desfavorecidas

Autores:

Guillermo Garcia-Garcia,
Vivekanand Jha

ARTIGO ORIGINAL

Brazilian Journal of Nephrology

versão impressa ISSN 0101-2800

J. Bras. Nefrol. vol.37 no.1 São Paulo jan./mar. 2015

http://dx.doi.org/10.5935/0101-2800.20150003

“De todas as formas de desigualdade, a injustiça na saúde é a mais chocante e desumana.”

Martin Luther King, Jr.

O dia 12 de março de 2015 marcará o 10º aniversário do Dia Mundial do Rim (DMR), uma iniciativa da Sociedade Internacional de Nefrologia e da Federação Internacional de Fundações do Rim. Desde sua criação em 2006, o DMR tornou-se a iniciativa mais bem-sucedida de sensibilização de decisores e público em geral sobre a importância da doença renal. A cada ano, o DMR nos lembra que a doença renal é uma patologia comum, danosa e tratável. O foco do DMR 2015 é a DRC em Populações Desfavorecidas. O presente artigo analisa os laços fundamentais estabelecidos entre pobreza e DRC e suas implicações para a prevenção da doença renal e o tratamento dos pacientes renais carentes.

A doença renal crônica (DRC) é cada vez mais reconhecida como um problema global de saúde pública e um fator determinante para desfechos negativos. Evidências de peso indicam que as comunidades desfavorecidas, ou seja, aquelas compostas por indivíduos com poucos recursos, pertencentes a minorias étnicas ou raciais, de origem indígena, ou em situação de risco social, sofrem com elevadas taxas de DRC não diagnosticada e não tratada. Apesar de populações inteiras de alguns países de baixa e média renda puderem ser classificadas como carentes, o preconceito oriundo de fatores locais gera uma posição de desfavorecimento extremo para certos grupos (camponeses, pessoas que habitam regiões rurais, mulheres, idosos, minorias religiosas etc.) O percentual desproporcionalmente elevado de ocorrência de DRC e piores desfechos entre as minorias étnicas e raciais que moram em países desenvolvidos, por si só, sugere que há muito a descobrir para além dos fatores de risco tradicionais que contribuem para as complicações associadas à DRC.1

Em todo o mundo, cerca de 1,2 bilhão de pessoas vivem em situação de extrema pobreza. A pobreza correlaciona-se negativamente com comportamentos saudáveis, acesso à saúde e exposição ambiental, fatores que, por sua vez, contribuem para o surgimento de disparidades na atenção à saúde2 (Tabela 1). Os pobres são mais suscetíveis à doença devido à falta de acesso a bens e serviços, em especial água potável e saneamento básico, informações sobre comportamentos preventivos, nutrição adequada e acesso reduzido à atenção à saúde.3

Tabela 1 Possíveis mecanismos através dos quais a pobreza eleva a incidência de patologia 

Comportamento de Saúde Acesso a Atenção a Saude Fatores Biológicos Fatores Ambientais
Falta de informação sobre comportamentos preventivos Falta de acesso ao sistema de saúde Baixo peso ao nascimento Maior exposição a poluentes
Falta de conhecimento sobre como reagir diante de um episódio de doença Maior distancia dos centros de atenção a saúde Predisposição genética Maior exposição a doenças transmissíveis
Crenças sobre a saúde e comportamentos não salutares Falta de recursos financeiros Perfis de risco biológico cumulativos Falta de água potável e saneamento básico
Perfis de risco biologico cumulativos
Nutrição inadequada

Drc nos países desenvolvidos

Nos EUA, as minorias étnicas apresentam incidência mais elevada de doença renal terminal (DRT). Apesar de exibirem taxas de prevalência de DRC em estágio inicial semelhantes aos demais grupos populacionais, os maus desfechos como DRT são de 1,5 a quatro vezes mais frequentes2,5-7 entre as minorias (afro-americanos, hispânicos e indígenas). A pobreza exacerba a disparidade entre as taxas de DRT, com afro-americanos apresentando risco mais elevado.8 No Reino Unido, as taxas de DRT tratada são mais elevadas em grupos étnicos minoritários e em contextos de maior carência social.9 Da mesma forma, em Cingapura a prevalência de DRC é maior entre malaios e indianos em comparação a chineses, com fatores socioeconômicos e comportamentais respondendo por 70-80% do aumento no risco.10

A incidência de DRT é também mais elevada nas populações indígenas menos favorecidas que habitam países desenvolvidos. Os indígenas canadenses apresentam taxas de DRT de 2,5 a quatro vezes mais elevadas do que a população geral.11 Na Austrália, nos últimos 25 anos o número de indígenas em terapia renal substitutiva (TRS) cresceu e hoje chega a 3,5 vezes o número de pacientes da população geral em TRS, em grande parte por conta da diferença desproporcional (> 10 vezes) do número de casos de DRT causada por nefropatia diabética tipo II, uma patologia fortemente associada a problemas de estilo de vida como má nutrição e falta de exercícios físicos.12 As populações indígenas também apresentam uma maior incidência de DRT associada a glomerulonefrite e hipertensão.13 Em relação à população geral dos EUA, a taxa de incidência de DRT é mais alta em Guam e no Havaí, locais em que a proporção de populações indígenas é elevada, fato impulsionado primariamente pela presença de nefropatia diabética.14 Os indígenas americanos tem maior prevalência de albuminúria e maior incidência de DRT.15-18 Quase três quartos de todos os casos de DRT incidente observados nessa população foram atribuídos ao diabetes tipo II.

Drc nos países em desenvolvimento

Fatores relacionadas à pobreza tais como doenças infecciosas decorrentes da falta de saneamento básico e água potável, exposição a poluentes ambientais e altas concentrações de vetores transmissores de doenças, continuam a desempenhar um papel importante no desenvolvimento da DRC nos países de baixa renda. Embora as taxas de nefropatia diabética estejam subindo, glomerulonefrite crônica e nefrite intersticial residem entre as principais causas de DRC em muitos países. Digno de nota é o aparecimento de nefropatia associada ao HIV como uma das principais causas de DRC na África Subsaariana.19

Uma alta prevalência de DRC de etiologia desconhecida foi relatada em comunidades rurais da América Central, Egito, Índia e Sri Lanka. Trabalhadores rurais do sexo masculino exibiram níveis desproporcionais de acometimento, com apresentação clínica indicativa de nefrite intersticial e patologia confirmada por biópsia renal. A forte associação com trabalho agrícola sugere que a exposição a agrotóxicos, desidratação e ingestão de água contaminada pode ter um papel de peso.20 Além disso, o uso de fitoterápicos tradicionais é comum e muitas vezes está associado ao surgimento de DRC em populações carentes.21,22 No México, a prevalência de DRC em indivíduos carentes é de duas a três vezes mais elevada do que na população em geral, e sua etiologia é desconhecida em 30% dos pacientes com DRT.23-26

Baixo peso ao nascimento e risco de drc em populações desfavorecidas

A associação entre baixo peso ao nascimento (BPN) devido a fatores nutricionais e doença renal foi descrita em populações desfavorecidas. A frequência de BPN é mais do que duas vezes maior na população aborígene australiana do que nos indivíduos não-aborígenes. A elevada prevalência de albuminúria nesta população foi associada ao baixo número de néfrons observado em indivíduos com baixo peso ao nascimento.27,28 Estudos morfométricos de biópsias renais de indivíduos aborígines revelam a presença de glomerulomegalia, possivelmente decorrente da deficiência de néfrons, achado que pode elevar a predisposição para glomeruloesclerose.29,30 A correlação entre BPN e DRC também foi descrita em afro-americanos e caucasianos carentes que vivem no sudeste americano.31 Da forma semelhante, em um grupo de indivíduos indianos baixo peso ao nascimento e desnutrição precoce foram associados a desenvolvimento posterior de síndrome metabólica, diabetes e nefropatia diabética.32 Os achados de alta prevalência de proteinúria, elevação da pressão arterial e DRC de etiologia desconhecida em crianças do sul da Ásia também podem ser explicados por este mecanismo.33,34

Disparidades no acesso a terapia renal substitutiva

Uma análise recente mostrou que, globalmente, das 2,6 milhões de pessoas que estavam em diálise em 2010, 93% moravam em países de alta ou de média a alta renda. Por outro lado, o número de pessoas que necessitavam de TRS foi estimado entre 4,9 e nove milhões, o que indica que pelo menos 2,3 milhões de indivíduos foram a óbito prematuramente devido a falta de acesso a TRS. Apesar de diabetes e hipertensão elevarem a incidência de DRC, a oferta atual de TRS está ligada em grande monta a dois fatores: PIB per capita e faixa etária, o que coloca as populações carentes em enorme desvantagem em termos de acesso a TRS. Em 2030, o número de pessoas em TRS em todo o mundo deverá chegar a 5,4 milhões. A maior parte desse aumento ocorrerá nos países em desenvolvimento da Ásia e África.35

O acesso a TRS no mundo em desenvolvimento depende principalmente do nível dos gastos com a saúde e do poderio econômico de cada país. Nas nações de baixa e média renda, destaca-se a relação quase linear entre renda e acesso a TRS.19,36 Na América Latina, a prevalência de TRS e as taxas de transplante renal apresentam correlação significativa com a renda bruta nacional e os gastos com a saúde.37 Na Índia e no Paquistão, menos de 10% de todos os pacientes com DRT tem acesso a TRS.38 Além disso, os países em desenvolvimento apresentam baixas taxas de transplante por conta de fatores como infraestrutura deficiente, grande extensão territorial, falta de legislação sobre morte encefálica, convenções religiosas, culturais e sociais, e incentivos comerciais favoráveis à diálise.39

Há, ainda, diferenças na utilização das modalidades de TRS entre grupos indígenas e não-indígenas de países desenvolvidos. Na Austrália e na Nova Zelândia, o percentual de pessoas tratadas em regime de diálise domiciliar é consideravelmente mais baixo entre povos indígenas. No final de 2007, 33% dos australianos não-indígenas que necessitavam de TRS estavam em regime de diálise domiciliar, comparados a 18% dos aborígenes. Na Nova Zelândia, a diálise domiciliar foi utilizada por 62% dos pacientes não-indígenas em TRS, e por apenas 42% dos Maori e moradores das ilhas do Pacífico.12 As taxas de transplante renal também são mais baixas nas comunidades desfavorecidas. A probabilidade de neozelandeses Maori e ilhéus do Pacífico receberem um transplante é de apenas 25% em comparação aos neozelandeses de ascendência europeia; a proporção de povos indígenas submetidos a transplante que resultou em rim funcional é mais baixa entre aborígenes australianos (12%) do que em australianos não-indígenas (45%). No Reino Unido, indivíduos brancos oriundos de áreas socialmente desfavorecidas, sul-asiáticos e negros apresentaram menor probabilidade de conseguir um transplante renal preventivo ou rins de doadores vivos em comparação a seus concidadãos brancos de renda mais elevada.9 Um estudo multinacional identificou que, em comparação a pacientes brancos, a probabilidade de conseguir um transplante foi 77% mais baixa entre aborígenes australianos e neozelandeses e 66% menor entre indígenas canadenses.40

As disparidades da atenção renal são mais evidentes nos países em desenvolvimento. Dados da Índia revelam que há menos nefrologistas e serviços de nefrologia nos estados mais pobres. Por conseguinte, as pessoas que vivem nesses estados apresentam menor probabilidade de conseguir atendimento à saúde.41 No México, a fragmentação do sistema de saúde tornou desigual o acesso a TRS. No estado de Jalisco, as taxas de aceitação e prevalência da população mais economicamente favorecida e atendida por seguro-saúde foram superiores (327 pmp e 939 pmp, respectivamente) às dos pacientes sem seguro-saúde (99 pmp e 166 pmp, respectivamente). As taxas de transplantes também foram drasticamente diferentes, com 72 pmp para indivíduos com seguro-saúde e 7,5 pmp para os não-segurados.42

A relação bidirecional entre pobreza e drc

Além de sofrer com a maior incidência de patologias, as populações carentes tem acesso limitado aos recursos necessários ao enfrentamento dos custos de tratamento. Um grande percentual dos pacientes forçados a arcar do próprio bolso com os onerosos custos do tratamento da DRT acabam sendo atirados na pobreza extrema. Um estudo indiano mostrou que mais de 70% dos pacientes submetidos a transplante renal foram obrigados a dispender somas exorbitantes com o seu tratamento.43 Famílias inteiras sentiram o golpe, manifestado na forma de perda de emprego e interrupção da educação dos filhos.

Resultados

As taxas gerais de mortalidade dos indivíduos submetidos a TRS são mais elevadas para indígenas, minorias e populações sem seguro-saúde, mesmo após o ajuste para comorbidades. As razões de risco de óbito de indivíduos em diálise em relação a grupos de não-indígenas são de 1,4 para aborígenes australianos e Maori neozelandeses.44 Os pacientes canadenses indígenas atingem com menor frequência as metas de PA e metabolismo mineral.45 Nos EUA, foi observada associação entre viver em bairros predominantemente negros e taxas de mortalidade em diálise mais elevadas do que o esperado e maior tempo até o transplante.46 Semelhantemente, pacientes negros em DP tiveram risco de óbito ou falha da técnica mais elevados do que pacientes brancos.47

No México, a mortalidade de pacientes em DP é três vezes maior na população sem seguro-saúde do que nos grupos de pacientes mexicanos que recebem tratamento nos EUA; e sua taxa de sobrevida é significativamente mais baixa do que a da população mexicana com segurosaúde.48 Na Índia, motivos financeiros impedem que quase dois terços dos pacientes prossigam com a diálise após os três primeiros meses do tratamento.49

Resumo

A maior incidência de DRC em populações desfavorecidas se deve tanto a fatores globais como a questões específicas de cada população. O baixo nível socioeconômico e falta de acesso a tratamentos contribuem para as disparidades de atenção à saúde e exacerbam os efeitos negativos da predisposição genética ou biológica. A prestação de tratamento renal adequado a essas populações exige uma abordagem em duas vertentes: a expansão do alcance da diálise através do desenvolvimento de alternativas de baixo custo que possam ser oferecidas em regiões remotas, e a implementação e avaliação de estratégias de prevenção com bom custo-benefício. O transplante renal deve ser promovido pela expansão dos programas de transplantes de doadores falecidos e pelo uso de imunossupressores genéricos de baixo custo. A mensagem do DMR 2015 é que o ataque às doenças que levam à DRT, executado através de iniciativas de extensão para a comunidade, mais divulgação de informações, oferta de melhores oportunidades econômicas e aprimoramento do acesso à medicina preventiva para os indivíduos de maior risco, poderia interromper a inaceitável relação entre DRC e desfavorecimento nessas comunidades.

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