Duração dos efeitos de uma manipulação vertebral sobre a intensidade da dor e atividade eletromiográfica dos paravertebrais de indivíduos com lombalgia crônica mecânica

Duração dos efeitos de uma manipulação vertebral sobre a intensidade da dor e atividade eletromiográfica dos paravertebrais de indivíduos com lombalgia crônica mecânica

Autores:

Walkyria Vilas Boas Fernandes,
Eduardo Silveira Bicalho,
Andrielle Elaine Capote,
Elisangela Ferretti Manffra

ARTIGO ORIGINAL

Fisioterapia e Pesquisa

versão On-line ISSN 2316-9117

Fisioter. Pesqui. vol.23 no.2 São Paulo abr./jun. 2016

http://dx.doi.org/10.1590/1809-2950/14600023022016

RESUMEN

En este estudio se evalúan los efectos de intervención manipulativa sobre la actividad electromiográfica de los músculos paravertebrales y la intensidad del dolor lumbar inmediatamente y treinta minutos después de realizada la actividad por sujetos con dolor lumbar crónica mecánica. Participaron 38 sujetos, los cuales fueron divididos al azar en dos grupos: el que había recibido la técnica de manejo vertebral global (n=20) y el grupo control (n=18), lo cual había permanecido en posición lateral por diez segundos sobre cada lado del cuerpo. Se recolectó el signo electromiográfico de los paravertebrales al nivel L4-L5 derecho e izquierdo durante tres ciclos de movimiento de flexión-relajamiento-extensión del tronco. Entre los intervalos de los ciclos, los participantes relataron la intensidad de dolor mediante la Escala Visual Analógica (EVA 100 mm). Los resultados mostraron una significativa disminución en la intensidad de dolor en el grupo que había recibido el manejo, mientras que el grupo control aumentó el puntaje de EVA. El efecto de la intensidad de dolor fue de 1,0 y 0,9 tras el manejo y treinta minutos después. La razón flexión/relajamiento (RFR) aumentó en el grupo al que se sometió al manejo, mientras que había permanecido inalterable en el grupo control. Los valores de los efectos de la RFR entre los grupos fueron de 0,6 y 0,5 en las dos evaluaciones. En estas dos variables se constataron efectos de manejo, que había seguido en el intervalo observado, lo que muestra su permanencia por lo menos durante el periodo.

Palabras clave: Dolor Lumbar; Manipulación Espinal; Electromiografía

INTRODUÇÃO

A dor lombar é a causa mais comum de incapacidade laborativa nas pessoas abaixo de 45 anos e a segunda razão mais comum para visitas aos consultórios de profissionais de primeiro contato, como os quiropraxistas e osteopatas1, que utilizam as técnicas de manipulação vertebral de alta velocidade como uma abordagem conservadora no tratamento de disfunções musculoesqueléticas2), (3.

Alguns trabalhos relatam resultados positivos da manipulação vertebral, tais como a melhora da mobilidade articular, a diminuição da dor e dos espasmos musculares2), (4), (5. Os mecanismos fisiológicos responsáveis por esses efeitos ainda não estão totalmente esclarecidos2), (3), (6, mas se relacionam com a inibição da atividade elétrica dos músculos paravertebrais. Isso porque é frequente que indivíduos com dor lombar não apresentem o fenômeno de flexão-relaxamento7, ou seja, a atividade eletromiográfica de paravertebrais não silencia quando eles atingem a flexão completa, ao contrário do que ocorre com indivíduos sem a patologia8. Essa atividade elétrica aumentada na fase de relaxamento seria um mecanismo de proteção, pois estabilizaria as estruturas acometidas, prevenindo outras lesões8. Ela poderia estar ligada, ainda, às alterações estruturais da musculatura paravertebral de pessoas com dor lombar crônica, tais como mudanças nas proporções de fibras do tipo I e II9.

Trabalhos que estudaram os efeitos imediatos da manipulação em indivíduos com dor lombar observaram uma diminuição da atividade eletromiográfica quando o indivíduo se encontra em flexão total do tronco imediatamente após a intervenção5), (10. Esses estudos pesquisaram somente os efeitos imediatos da manipulação vertebral e não se sabe por quanto tempo eles poderiam perdurar. A fim de contribuir nesse sentido, o objetivo deste estudo foi analisar os efeitos de uma intervenção manipulativa de alta velocidade sobre a intensidade da dor e a atividade eletromiográfica dos músculos paravertebrais de indivíduos com dor lombar crônica em um horizonte de 30 minutos após aplicação da manipulação.

A hipótese aqui proposta é a de que os efeitos da manipulação na intensidade da dor e na atividade eletromiográfica devem perdurar no intervalo observado (30 minutos).

METODOLOGIA

A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética da Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUCPR). Foram recrutados indivíduos apresentando dor lombar crônica mecânica11 há pelo menos seis meses sem receber qualquer tratamento que estivessem em lista de espera para tratamento na clínica escola de fisioterapia da PUCPR. Seriam excluídos indivíduos com dor irradiada abaixo do joelho, desordens esqueléticas ou neuromusculares identificadas por ressonância magnética ou radiografia e aqueles que apresentassem os sinais denominados "bandeiras vermelhas"12.

Foram selecionados 40 voluntários que foram alocados aleatoriamente nos grupos controle (C) e que receberam a manipulação (M). Foi utilizada uma caixa contendo vinte números "1" e vinte números "2". Os voluntários que preencheram os requisitos de inclusão da pesquisa sortearam um número para estabelecer a qual grupo pertenceriam. Eles foram, então, submetidos a uma avaliação inicial composta por anamnese, avaliação física e questionário de Rolland-Morris13. Os sinais eletromiográficos de dois voluntários do grupo controle tiveram de ser eliminados da análise, pois foram irremediavelmente comprometidos por artefatos. Por isso, o grupo C contou com 18 sujeitos (3 homens e 15 mulheres), e o grupo M, com 20 (5 homens e 15 mulheres). O grupo C tinha idade 44,3±8,6 anos, tempo de dor 7,1±7,3 anos e pontuação no questionário de Rolland-Morris13 de 10,3±5,2. A idade do grupo M era de 37,9±9,8 anos, seu tempo de dor de 8,9±7,5 anos e a pontuação no questionário de 8,5±4,3. Não havia diferença entre os grupos com relação a esses parâmetros.

O grupo M recebeu uma manipulação vertebral global de pelve de alta velocidade bilateral14, enquanto os voluntários do grupo C permaneceram em decúbito lateral direito e esquerdo por dez segundos cada10), (15, sem nenhuma intervenção. A manipulação vertebral aplicada no grupo M foi realizada da seguinte forma: o fisioterapeuta colocou um parâmetro de rotação lombar até a tensão repercutir sobre L5 e depois apoiou seu antebraço na região da articulação sacroilíaca para fazer uma pressão no sentido cefálico e póstero-anterior. No final desses parâmetros, foi aplicado um impulso manipulativo (thrust) curto e rápido auxiliado por um kick da perna do fisioterapeuta(23) (Figura 1). As manipulações vertebrais foram realizadas por um fisioterapeuta especialista em osteopatia com mais de cinco anos de experiência.

Figura 1 Manipulação vertebral global aplicada no grupo manipulativo. 1. Rotação lombar até L5. 2. Apoio do antebraço na articulação sacroilíaca no sentido cefálico. 3. Pressão póstero-anterior do antebraço. 4. Impulso manipulativo 

Os sinais de eletromiografia (EMG) e a intensidade da dor foram coletados em três momentos: pré, pós-imediato e após 30 minutos da intervenção. Os sinais foram coletados durante o movimento de flexão/extensão do tronco, em três fases: flexão, relaxamento e extensão. Para isso, foi solicitado aos voluntários que, a partir da posição em pé, com os pés separados na distância dos ombros e joelhos estendidos, realizassem a flexão do tronco em 3 segundos, mantivessem a flexão máxima por três segundos (relaxamento) e retornassem à posição inicial em três segundos (extensão). O comando verbal foi utilizado com a ajuda de um cronômetro para controlar o movimento5), (17. Foram realizados três ciclos com um minuto de descanso entre eles. Ao final de cada ciclo, os voluntários assinalavam a percepção de dor na escala visual analógica (EVA-100 mm). Antes desse procedimento foi realizado um treinamento com os voluntários com três tentativas cada5), (17. No dia anterior à coleta de dados, foi realizado o teste de Biering-Sorensen18 para obtenção dos valores de EMG durante a contração voluntária máxima (CVM).

Os procedimentos foram realizados por dois pesquisadores. O primeiro pesquisador era cego para a composição dos grupos e foi responsável pela coleta da EMG e EVA, e o outro pela aplicação das manipulações.

Para capturar os sinais de EMG, dois pares de eletrodos bipolares autoadesivos de superfície Ag/AgCl, 1 cm de diâmetro (Kendal Meditrace, Canadá) foram fixados nos músculos paravertebrais do lado direito e esquerdo ao nível L4-L5 após a tricotomia e a limpeza com álcool. Os eletrodos foram colocados a 20 mm lateralmente ao processo espinhoso, sendo a distância entre os centros de 20 mm. Durante a fixação dos eletrodos, os voluntários mantiveram o tronco semiflexionado. O eletrodo de referência foi fixado ao processo estiloide da ulna do membro superior direito. A captura foi realizada com um eletromiógrafo (EMG System do Brasil (r) 800 C), ganho 2000 e filtro passa-faixa entre 10 e 500 Hz conectado a uma placa de aquisição de sinais (National Instruments, modelo USB-6221).

Utilizou-se o software LabVIEW Signal Express 3.0 para digitalizar os sinais a 1 kHz e filtrá-los com filtro Butterworth de 4ª ordem, corta-faixa entre 59 e 61 Hz. A adição desse filtro foi necessária para eliminar o ruído de 60 Hz, da rede elétrica. Os sinais foram, então, processados por um software desenvolvido em ambiente Matlab que suavizava os sinais calculando os valores RMS em janelas móveis de um segundo, com centros separados por um milissegundo. Os valores máximos desse envelope RMS, em cada fase, foram identificados automaticamente pelo software, e seus valores foram normalizados em relação ao sinal obtido na CVM. A média dos músculos direito e esquerdo foi calculada, e esse valor foi utilizado como medida da atividade elétrica muscular. As razões de flexão relaxamento (RFR), extensão relaxamento (RER) e extensão flexão (REF) foram obtidas dividindo-se o valor máximo do envelope RMS de uma fase pelo da outra19), (29).

Para verificar a normalidade dos dados, usou-se o teste de Shapiro-Wilk. Devido a não normalidade dos dados, utilizou-se análise ANOVA de Friedman para comparação entre momentos e o teste U de Mann-Whitney para comparação entre grupos. O nível de significância adotado no software Statistica v.7.0. foi 0,05. Quando a ANOVA indicava alguma diferença, realizou-se o Teste de Wilcoxon para comparar os momentos dois a dois, com nível de significância de 0,016, devido à correção de Bonferroni. Nas situações em que foram detectadas diferenças significativas entre os grupos, calculou-se o tamanho do efeito21.

RESULTADOS

A Figura 2 mostra os valores da intensidade de dor em cada momento. O grupo M teve uma diminuição na intensidade da dor, enquanto o grupo C teve um aumento. Foi detectada diferença entre os grupos nos momentos PÓS e PÓS30 (p=0,007 e p=0,002), mas não no momento PRÉ (p=0,251). O tamanho do efeito relativo à diferença entre os grupos no instante PÓS foi 0,9, e no instante PÓS30 foi 1,0.

Figura 2 Valores das medianas e intervalo interquartis da Escala Visual Analógica (EVA) para os grupos C (controle) e M (que recebeu manipulação) nos três momentos (PRÉ, PÓS e PÓS 30). Foram observadas diferenças entre os três momentos tanto no caso do grupo C (p=0,005) como no grupo M (p=0,000). Comparando-se os momentos individualmente, encontrou-se diferença entre o momento pré e os outros dois momentos, porém não entre esses 

Os valores da atividade eletromiográfica estão mostrados na Tabela 1. A RFR e RER aumentaram significativamente após a intervenção para o grupo M, e não houve alteração no grupo C, como mostram as figuras 3 e 4. Os valores da REF mantiveram-se inalterados após a manipulação para os dois grupos e não foi constatada diferença entre eles.

Figura 3 Valores das medianas e intervalo interquartis de RFR para os grupos C e M nos três momentos (PRÉ, PÓS e PÓS 30). Não houve diferença entre os momentos no grupo C (p=0,128), mas houve no grupo M (p=0,000). Comparando os momentos individualmente, encontrou-se diferença entre o momento pré e os outros dois momentos, porém não entre estes 

Figura 4 Valores das medianas e intervalo interquartis de RER para os grupos C e M nos três momentos (PRÉ, PÓS e PÓS 30). Houve diferença entre os momentos no grupo C (p=0,030) e também no grupo M (p=0,004). Comparando-se os momentos individualmente, no grupo M encontrou-se diferença entre o momento pré e os outros dois momentos, porém não entre esses. No grupo C, só foi observada diferença entre os momentos pré e pós 30 

Tabela 1 Valores máximos do envelope RMS do sinal de eletromiografia (EMG) em cada fase, normalizados pelo valor da contração voluntária máxima (CVM). Valores expressos como mediana (Q1-Q3), sendo Q1 o primeiro quartil e Q3 o terceiro quartil da distribuição dos dados 

Fase-Grupo RMSMAX PRE (% da CVM) Valor p entre grupos RMSMAX PÓS (% da CVM) Valor p entre grupos RMSMAX PÓS 30 min (% da CVM) Valor p entre grupos
Flexão-C 40,9 (38,2 − 68,7) 0,372 37,4 (31,8 − 54,1) 0,918 40,2 (33,6 − 49) 0,473
Flexão- M 38,4 (33,7- 61,5) 43,4 (31,1- 57,1) 36,7 (27,2 − 65,7)
Relaxamento-C 29,2 (9,4 − 53,4) 0,661 33,4 (13,2 − 61,4) 0,169 35,9 (11,3 − 58,1) 0,084
Relaxamento-M* 23,2 (10,3- 49,4) 15,2 (6,3 − 52,8) 10,2 (5,5 − 43,8)
Extensão-C 65,4 (62,0 − 86,7) 0,404 68,6 (62,5 − 88,5) 0,558 63,5 (59,1 − 85,6) 0,598
Extensão-M* 79,5 (65,1- 99,4) 76,6 (64,1 − 99,7) 74,0 (58,7-94,3)

Nota: C significa grupo controle e M grupo que sofreu manipulação. O símbolo (*) indica que houve diferença entre os momentos dentro mesmo grupo. Não foi observada diferença estatisticamente significativa na comparação entre os grupos

No grupo M foram encontradas diferenças significativas nas razões que envolvem a fase de relaxamento. O teste de Wilcoxon mostrou que tanto para RFR como RER, as diferenças acontecem entre os momentos pré e pós-imediato e entre pré e pós 30 minutos. Não foi constatada diferença entre os grupos nos valores de RER em qualquer momento e de RFR pré-intervenção. Após a intervenção, os valores de RFR do grupo controle foram menores que os do estudo tanto no momento pós-imediato (p=0,048) quanto após 30 min (0,035). O tamanho do efeito relativo à diferença da RFR entre os grupos no momento PÓS foi -0,6, e no momento PÓS30 foi de -0,5.

DISCUSSÃO

Os resultados obtidos nos três momentos dentro do grupo M para a intensidade da dor (Figura 2), para o valor máximo do sinal eletromiográfico na fase de relaxamento (Tabela 1) e para as razões RFR e RER (Figuras 3 e 4) indicam que as alterações perduraram durante as três avaliações. No entanto, ao contrário do que se esperava, somente a pontuação na EVA e a RFR exibiram diferenças significativas entre os dois grupos.

Com relação à intensidade da dor, sua diminuição no grupo M e seu aumento no grupo C aqui observados também ocorreram nos estudos de Lalanne et al.7 e Bicalho et al.5, sendo que nos três estudos os indivíduos do grupo controle permaneceram deitados em decúbito lateral por 10 segundos. Porém aqui, além de encontrar uma diminuição da dor na reavaliação imediata, pôde-se perceber também que, no grupo M, a analgesia foi mantida pelo período de 30 minutos. Uma limitação desse estudo é o fato do grupo M já se encontrar em um patamar de dor maior que o grupo C, antes da manipulação, tendo maior potencial de melhora. No entanto, o fato de não ter havido melhora, mas aumento da dor, no grupo C, sugere que os resultados encontrados são, sim, devidos à manipulação.

Na fase de relaxamento, os dados mostram que a manipulação foi capaz de reduzir a atividade eletromiográfica dos músculos paravertebrais na posição de flexão total do tronco no grupo M. Esse era o resultado esperado e concorda com vários outros estudos da literatura5), (14), (15), (22, apesar de algumas diferenças metodológicas. Consequentemente, as razões envolvendo a fase estática de relaxamento também sofreram alterações (RFR e RER), mesmo com a redução da atividade eletromiográfica na fase de extensão. É necessário, porém, destacar que não foi constatada diferença entre os grupos para os valores máximos da amplitude RMS, mesmo que o comportamento dos dois grupos individualmente tenha sido diferente. A impossibilidade em constatar diferença entre os grupos provavelmente foi resultado da grande dispersão das variáveis de amplitude do sinal de EMG.

Os valores pós-imediato e pós 30 minutos da RFR aumentaram no grupo M, possivelmente devido à diminuição da atividade eletromiográfica durante a fase de relaxamento, como era esperado. Dentre as variáveis eletromiográficas investigadas, essa foi a única que demonstrou diferença entre os grupos. De fato, a RFR tem sido utilizada para distinguir indivíduos com ou sem dor lombar19 e também para verificar a eficácia de intervenções terapêuticas5), (15), (17, sendo, portanto, um indicador clinicamente mais importante que as demais variáveis eletromiográficas. Lalanne et al.7 e Bicalho et al.5 também relatam um aumento agudo do RFR após a manipulação lombar. Outros pesquisadores encontraram aumento do RFR após abordagem de tratamentos diferentes10), (17. A contribuição desse trabalho foi constatar que, além do aumento agudo da RFR, também houve manutenção desse efeito após 30 minutos.

Os resultados desse estudo foram semelhantes aos estudos de Ritvanen et al.15 e Bicalho et al.5, que acreditam que os procedimentos manipulativos têm uma tendência a gerar inibição reflexa da atividade eletromiográfica dos músculos paravertebrais na fase de relaxamento. Por isso, parece claro que a manipulação vertebral é capaz de aumentar a RFR, já que os valores da atividade eletromiográfica da fase de flexão não sofreram modificação, mas aqueles da fase de relaxamento diminuíram, motivando novos estudos para esclarecer os mecanismos por trás desse aumento.

Nos valores da razão de extensão/relaxamento (RER), foi possível observar alterações nos momentos pós e pós 30 minutos. Resultados semelhantes foram encontrados nos estudos de Lehman e McGill14; Devotch et al.22; e Ferreira et al.6, que mostraram que as manipulações geram inibições agudas na atividade eletromiográfica dos músculos paravertebrais em situações estáticas ou de relaxamento, alterando a RER ou RFR como exposto, já que essa razão envolve uma das fases estáticas.

Nenhuma mudança significativa ocorreu na REF após a manipulação vertebral. No grupo C, esse resultado é decorrência de não ter havido alteração da atividade eletromiográfica nas fases dinâmicas (flexão e extensão). No caso do grupo M, a redução da atividade eletromiográfica na fase de extensão não foi suficiente para que houvesse mudança na REF. Esse resultado está de acordo com Ritvanen et al.15 e Bicalho et al.5, que não encontraram diferenças significativas na REF após as intervenções terapêuticas.

Os valores do tamanho do efeito relativos à diferença entre os dois grupos tanto para a EVA quanto para a RFR revelam que o efeito da intervenção é mais forte sobre a primeira variável em comparação com a segunda.

Uma limitação do estudo é a ausência de um grupo placebo ou sham efetivo para que fosse possível identificar o efeito placebo referente à expectativa do voluntário e do contato manual do terapeuta. Por ser este um estudo transversal sem a intenção de tratar a dor, seus resultados têm validade muito limitada do ponto de vista clínico. Para investigar os resultados da manipulação como tratamento, seria necessário definir um protocolo clínico com repetição da manobra em um mesmo dia ou vários dias. Os resultados aqui reportados poderiam auxiliar na definição ou na análise de um protocolo clínico dessa natureza.

CONCLUSÃO

A intervenção manipulativa de alta velocidade aplicada nesse estudo foi capaz de diminuir a intensidade da dor (medida pela EVA) e aumentar a razão flexão-relaxamento (RFR), e esses efeitos foram mantidos nos 30 minutos de observação.

REFERÊNCIAS

1. Schneider MJ, Brach J, Irrgang JJ, Abbott KV, Wisniewski SR, Delitto A. Mechanical vs manual manipulation for low back pain: an observational cohort study. J Manipulative Physiol Ther. 2010;33(3):193-200. doi: 10.1016/j.jmpt.2010.01.010.
2. Maigne J, Vautravers P. Mode dáction dês manipulations vertébrales. Rev Rhum. 2003;70:713-9. doi:10.1016/S1169-8330(03)00158-3
3. Ernest E. A systematic review of systematic reviews of spinal manipulation. J R Soc Med. 2006;99(4):192-6. doi: 10.1258/jrsm.99.4.192
4. Pickar JG. Neurophysiological effects of spinal manipulation. Spine J. 2002;2:357-71. doi:
5. Bicalho E, Setti JAP, Macagnan J, Cano JLR, Manffra EF. Immediate effects of a high-velocity spine manipulation in paraspinal muscles activity of nonspecific chronic low-back pain subjects. Manual Ther. 2010;15(5):469-75. doi: 10.1016/j.math.2010.03.012.
6. Ferreira ML, Ferreira PH, Hodges PW. Changes in postural activity of the trunk muscles following spinal manipulative therapy. Manual Ther. 2007;12:240-8. doi:10.1016/j.math.2006.06.015.
7. Lalanne K, Lafond D, Descarreaux M. Modulation of the flexion-relaxation response by spinal manipulative therapy: a control group study. J Manipulative Physiol Ther. 2009;32(3):203-9. doi: 10.1016/j.jmpt.2009.02.010.
8. Neblett R, Mayer TG, Gatchel RJ, Keeley J, Proctor T, Anagnostis C. Quantifying the lumbar flexionrelaxation phenomenon: theory, normative data and clinical applications. Spine. 2003; 28(13):1435-46. doi: 10.1016/j.jmpt.2014.07.003.
9. Colloca CJ, Hinrichs RN. The biomechanical and clinical significance of the lumbar erector spinae flexion_relaxation phenomenon: a review of literature. J Manipulative Physiol Ther. 2005;28(8):623-31. doi:10.1016/j.jmpt.2005.08.005
10. Demoulin C, Crielaard J, Vanderthommen M. Spinal muscle evaluation in healthy individuals and low-back-pain patients: a literature review. Joint Bone Spine. 2007;74:9-13. doi:10.1016/j.jbspin.2006.02.013
11. Walker BF, Williamson OD. Mechanical or inflammatory low back pain. What are the potential signs and symptoms. Manual Ther. 2009;14(3)314-20. doi: 10.1016/j.math.2008.04.003.
12. Koes BW, Tulder MWV, Thomas S. Diagnosis and treatment of low back pain. BMJ. 2006;332:1430-4. doi:10.1136/bmj.332.7555.1430.
13. Nusbaum L, Natour J, Ferraz MB, Goldenberg J. Translation, adaptation and validation of the Roland-Morris questionnaire - Brazil Roland-Morris. Braz J Med Biol Res. 2001;34(2):203-10. doi: .
14. Lehman GJ, McGill SM. Spinal manipulation causes variable spine kinematic and trunk muscles electromyographic responses. Clin Biomech. 2001;16(4):293-9. doi:
15. Ritvanen T, Zaproudina N, Nissen M, Leinoven V, Hannine O. Dynamic surface electromyographic responses in chronic low back pain treated by traditional bone setting and conventional physical therapy. J Manipulative Physiol Ther. 2007;30(1):31-7. doi:10.1016/j.jmpt.2006.11.010.
16. Ricard F. Tratamiento osteopatico de las lumbalgias y ciaticas. Madrid: Panamericana, 1998.
17. Marshal P, Murphy B. Changes in the flexion relaxation response following an exercise intervention. Spine. 2006a;31(23):877-83. doi: 10.1097/01.brs.0000244557.56735.05
18. Biering-Sorenson. Physical measurements as risk indicators for low back trouble over a one-year period. Spine. 1984;9(2):106-119, 1984.
19. Watson PJ, Phil CKBM, Main CJ, Chen ACN. Surface electromyography in the identification of chronic low back pain patients: the development of the flexion relaxation ratio. Clin Biomech. 1997;12(3):165-71. doi:
20. Ambroz C, Scott A, Ambroz A, Talbott EO. Chronic low back pain assessment using surface electromyography. J Occup Env Med. 2000;42(6):660-9.
21. Cohen J. Statistical power analysis for the behavioral sciences. 2. ed. New Jersey: Lawrence Erlbaum Associates, 1988.
22. Devotch JW, Pickar JG, Wilder DG. Spinal manipulation alters electromyographic activity of paraspinal muscles: a descriptive study. J Manipulative Physiol Ther. 2005;28(7):465-571. doi:10.1016/j.jmpt.2005.07.002.
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