É necessário realizar busca ativa de sintomáticos respiratórios independentemente dos cenários epidemiológicos locais?

É necessário realizar busca ativa de sintomáticos respiratórios independentemente dos cenários epidemiológicos locais?

Autores:

Betina Mendez Alcântara Gabardo,
Eliane Mara Cesário Pereira Maluf,
Marianna Borba Ferreira de Freitas,
Bruno Alcântara Gabardo

ARTIGO ORIGINAL

Jornal Brasileiro de Pneumologia

versão impressa ISSN 1806-3713versão On-line ISSN 1806-3756

J. bras. pneumol. vol.45 no.6 São Paulo 2019 Epub 14-Out-2019

http://dx.doi.org/10.1590/1806-3713/e20190171

AO EDITOR,

A investigação do sintomático respiratório (SR), pessoa com tosse e expectoração por três semanas ou mais, por meio de duas baciloscopias de escarro é orientada pela Organização Mundial da Saúde - desde a estratégia directly observed treatment short course (tratamento diretamente observado de curta duração) - como atividade primordial para o diagnóstico precoce da tuberculose.

O Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT) estima prevalências de 1% e 5%, respectivamente, de SR na população geral e nos consultantes com idade ≥ 15 anos que buscam atendimento em Unidades de Saúde (US); 4% desses são casos de tuberculose pulmonar ativa. A Organização Mundial da Saúde, ao avaliar pesquisas realizadas em regiões em desenvolvimento, estima uma prevalência de 5% de SR na demanda dos serviços de saúde.1 Essas taxas referem-se a diferentes panoramas epidemiológicos, e, portanto, há a possibilidade de variações conforme as características do serviço de saúde e da população local.

Muitas pesquisas dedicaram-se à estimativa de SR em apenas um dos cenários: comunidade ou US. Em Vitória2 e no Rio de Janeiro,3 taxas de SR em US foram de 4,0% e 10,7%, respectivamente. Já no Distrito Federal,4 a prevalência de SR na comunidade variou de 4,8% a 5,7%. Estudos simultâneos, na comunidade e entre os consultantes de US são escassos na literatura.

O objetivo do presente estudo foi conhecer a prevalência de SR e tuberculose em Paranaguá, município com elevada incidência (99/100.000 habitantes) desse agravo. Efetuou-se um estudo descritivo com a realização de dois inquéritos: um populacional e um sobre a demanda em US entre setembro e novembro de 2010, ano em que as incidências de tuberculose no Paraná e no Brasil, foram de, respectivamente, 23/100.000 habitantes e 37/100.000 habitantes.

Para a amostra ser representativa da comunidade e da população atendida em US, realizou-se uma amostragem por conglomerados (indicada para estudos populacionais),5 ponderada pelo tamanho da população e número de consultas no ano anterior; assim, bairros mais populosos e US com maior número de consultas tiveram maior número de conglomerados. No inquérito populacional (domicílios), excluíram-se moradores dos setores censitários especiais/aglomerados subnormais,6 cujas prevalências são sabidamente elevadas. Nas US, o inquérito foi constituído pelos consultantes que buscaram atendimento nas US básicas e na Estratégia Saúde da Família, independentemente do motivo da procura. Em ambos, a idade mínima foi de 10 anos e aplicou-se um questionário sobre dados sociodemográficos, tempo de tosse, assim como sinais e sintomas relacionados à tuberculose.

A fórmula para cálculo do tamanho amostral foi a de amostra aleatória simples - n = Nz2p(1 − p)/[d2(N − 1) + z2p(1 − p)] - multiplicada pelo efeito do desenho (ED = 2) para corrigir a diferença no tamanho amostral (correlação introduzida por conglomerados).2,5

A amostra comunitária foi constituída por 1.020 moradores sorteados em 30 conglomerados, envolvendo os 17 bairros mais populosos, com aproximadamente 30 pessoas em cada conglomerado (p = prevalência de SR = 1%). A amostra estimada para os consultantes nas US foi de 757 consultantes sorteados em 25 conglomerados das nove US em funcionamento (p = 5% do total de consultas). Para ambas as amostras, z2 = 1,96 e d = 2%.

Indivíduos com tosse produtiva, independentemente do tempo desse sintoma, foram classificados como indivíduos com tosse; se a tosse perdurasse 21 dias ou mais, foram identificados como SR. Definiu-se como tuberculose pulmonar confirmada bacteriologicamente os casos com qualquer tipo de exame bacteriológico positivo e tuberculose pulmonar não confirmada bacteriologicamente aqueles casos cujo diagnóstico foi estabelecido por critérios clinicorradiológicos.

Para todos os indivíduos com tosse foi recomendada a coleta de escarro para a realização de duas baciloscopias e cultura para BAAR. O frasco para a coleta de escarro era entregue imediatamente, tanto na US como no domicílio. Efetuou-se a dupla digitação dos dados dos questionários, e foi utilizado o programa Epi data para validar as variáveis. Dois anos depois do período do estudo, realizou-se a busca dos indivíduos com tosse e dos SR que não realizaram os exames durante o estudo, para excluir a possibilidade de que houvesse casos de tuberculose entre os não investigados (Tabela 1). O teste do qui-quadrado foi utilizado para comparar a diferença entre proporções e verificar se essas diferiam significativamente; em frequências menores que 5, utilizou-se o teste exato de Fisher. O nível de significância adotado foi de 5%, e os testes estatísticos foram efetuados pelo pacote estatístico Stata versão 13.0 (StataCorp LP, College Station, TX, EUA).

Tabela 1 Distribuição da amostra na comunidade e nas unidades de saúde segundo exames realizados, desfecho e tempo de tosse produtiva em dias, Paranaguá (PR). 

Variáveis Tempo de tosse produtiva em dias IC95% p*
1-7 8-14 15-20 ≥ 21 Total
n % n % n % n % n %
Comunidade
Baciloscopia BAAR 1a amostra
• Realizada 22 48,9 5 62,5 5 62,5 9 32,1 41 43,6 33,4-54,2 0,65
• Não realizada 23 51,1 8 37,5 3 37,5 19 67,9 53 56,4 45,8-66,6
Baciloscopia BAAR 2a amostra
• Realizada 21 46,7 5 62,5 5 62,5 9 32,1 40 42,5 32,4-53,2 0,66
• Não realizada 24 53,3 8 37,5 8 37,5 19 67,9 54 57,5 46,8-67,6
Cultura para BAARa
• Realizada 16 35,5 4 30,7 3 37,5 5 17,9 28 29,8 20,8-40,1 0,14
• Não realizada 29 65,5 9 69,3 5 62,5 23 82,1 66 70,2 59,9-79,2
Radiografia de tórax
• Realizada 14 31,1 3 23,0 3 37,5 7 25,0 27 28,8 19,8-39,0 0,39
• Não realizada 31 68,9 10 77,0 5 62,5 21 75,0 67 71,2 61,0-80,1
Desfecho
• Não TB (baciloscopia e cultura negativas; clínica) 28 62,2 8 61,5 5 37,5 13 46,4 54 57,4 47,8-67,6 0,48
• Não TBb (visita domiciliar, telefonema, sistemas de notificação) 17 37,8 5 38,5 3 62,5 15 53,6 40 42,6 32,4-53,2
Unidade de saúde
Baciloscopia BAAR 1a amostra
• Realizada 16 32,0 1 33,3 3 25,0 7 70,0 27 40,2 28,5-53,0 0,10
• Não realizada 34 68,0 2 66,7 1 75,0 3 30,0 40 59,8 47,0-71,5
Baciloscopia BAAR 2a amostra
• Realizada 16 32,0 1 33,3 3 25,0 7 70,0 27 40,2 28,5-53,0 0,10
• Não realizada 34 68,0 2 66,7 1 75,0 3 30,0 40 59,8 47,0-71,5
Cultura para BAARc
• Realizada 10 20,0 1 33,3 2 50,0 6 60,0 19 28,3 18,0-40,7 0,47
• Não realizada 40 80,0 2 66,7 2 50,0 4 40,0 48 71,7 59,3-82,0
Radiografia de tóraxd
• Realizada 11 20,8 0 0 2 50,0 4 44,5 17 26,1 16,0-38,5 0,25
• Não realizada 38 79,2 3 100,0 2 50,0 5 55,5 48 73,9 61,5-84,0
Desfecho
• TB pulmonare 1 2,0 0 0 0 0 1 10,0 2 3,0 0,4-10,4 0,68
• Não TB (baciloscopia e cultura negativas; clínica) 11 22,0 3 100,0 4 100,0 9 90,0 27 40,3 28,5-52,9
• Não TBf (visita domiciliar, telefonema, sistemas de notificação) 38 76,0 0 0 0 0 0 0 38 56,7 44,0-68,8

TB: tuberculose. aDe 37 amostras coletadas, 9 foram descartadas: amostras insuficientes, em 5; vazamento, em 3; e contaminação, em 1. bDois anos depois do período do estudo, os pacientes que não realizaram os exames foram contactados: 15 localizados encontravam-se assintomáticos; 2 sintomáticos respiratórios realizaram novos exames (baciloscopia, cultura e radiografia de tórax); e 23 não localizados foram pesquisados no Sistema de Informação de Mortalidade e no Sistema de Informação de Agravos de Notificação, sem notificação de tuberculose. cDe 27 amostras coletadas, 8 foram descartadas por serem insuficientes. dSem informação em 2; excluídos da análise. eConfirmação por critérios clinicorradiológicos (baciloscopia negativa), em 1; e confirmação bacteriológica (cultura positiva para BAAR), em 1. fDois anos depois do período do estudo, os pacientes que não realizaram os exames foram contactados: 11 localizados encontravam-se assintomáticos; e 27 não localizados foram pesquisados no Sistema de Informação de Mortalidade e no Sistema de Informação de Agravos de Notificação, sem notificação de tuberculose. *Teste exato de Fisher.

A taxa de realização de exames foi baixa tanto na comunidade quanto nas US (Tabela 1). Apesar da entrega imediata do frasco para a coleta do escarro, a maioria dos indivíduos preferiu realizar a coleta posteriormente e não retornou o material na US.

Na comunidade, entre 94 indivíduos com tosse, 28 eram SR (prevalência de 2,7%; IC95%: 1,8-3,9%), enquanto nas US, entre 67 indivíduos, 10 eram SR (prevalência de 1,3%; IC95%: 0,6-2,4%). A tuberculose foi identificada em 1 indivíduo com tosse de 5 dias e em 1 SR, o que corresponde a prevalência de 3% de tuberculose entre todos os indivíduos com tosse nas US.

A presente pesquisa de base populacional buscou preencher uma lacuna na literatura, ao ser conduzida na comunidade e nas US. A exclusão de assentamentos irregulares6 buscou minimizar o viés de seleção mas pode ter colaborado na subestimativa de tuberculose, assim como a baixa realização de exames de escarro, sendo ambas limitações do estudo.

Ao se avaliar a prevalência de SR na comunidade, ela foi maior que a estimada pelo PNCT. Foram encontrados resultados semelhantes na Índia (2,7%),7 Peru (3,3-3,8%)8 e em algumas áreas do Distrito Federal (4,8-5,7%).4 Essas regiões tinham em comum a alta endemicidade da tuberculose.

Não se encontraram casos de tuberculose no inquérito populacional, o que vai ao encontro de estudos que propõem que a investigação ativa de SR ocorra em grupos com maior risco de adoecimento e não na comunidade em geral. Vários autores apontam que a busca de SR no domicílio pode detectar casos de tuberculose, mas que essa não seria custo-efetiva, sendo indicada em moradores em situação de rua, drogaditos, população privada de liberdade, imigrantes, contatos de tuberculose, portadores de HIV/AIDS, moradores em áreas carentes, entre outros.9,10

A taxa de prevalência de SR nas US foi menor que a estimada pelo PNCT e em outros estudos.1) Isso seria explicado pelo predomínio da clientela feminina, cujas características são o maior cuidado com a saúde e a procura por atendimento mais rapidamente quando apresentam tosse. A identificação de casos de tuberculose em indivíduos com menor tempo de tosse nas US reforça a importância da investigação da tosse independentemente do tempo referido desse sintoma.3 Cabe a reflexão de que as taxas de SR e tuberculose são influenciadas pelas características da população, dos serviços de saúde, entre outros. Isso deve ser considerado ao se utilizar esses indicadores no planejamento e monitoramento das ações de controle de tuberculose em diferentes cenários.

REFERÊNCIAS

1 Ottmani SE, Scherpbier R, Chaulet P, Pio A, Van Beneden C, Raviglione M. Respiratory care in primary care services-a survey in 9 countries. Geneve: WHO; 2004.
2 Moreira CM, Zandonade E, Lacerda T, Maciel EL. Respiratory symptomatics among patients at primary health clinics in Vitória, Espírito Santo State, Brazil [Article in Portuguese]. Cad Saude Publica. 2010;26(8):1619-26.
3 Bastos LG, Fonseca LS, Mello FC, Ruffino-Netto A, Golub JE, Conde MB. Prevalence of pulmonary tuberculosis among respiratory symptomatic subjects in an out-patient primary health unit. Int J Tuberc Lung Dis. 2007;11(2):156-60.
4 Freitas FT, Yokota RT, de Castro AP, Andrade SS, Nascimento GL, de Moura NF, et al. Prevalence of respiratory symptoms in areas of the Federal District, Brazil [Article in Portuguese]. Rev Panam Salud Publica. 2011;29(6):451-6.
5 World Health Organization (WHO). Guidelines for surveillance of drug resistance in tuberculosis. 4th ed. Geneve: WHO; 2009.
6 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Censo Demográfico 2010: Aglomerados Subnormais--Informações Territoriais. Rio de Janeiro: IBGE; 2010.
7 Charles N, Thomas B, Watson B, Sakthivel MR, Chandrasekeran V, Wares F. Care seeking behavior of chest symptomatics: a community based study done in South India after the implementation of the RNTCP. PLoS One. 2010;5(9). pii: e12379.
8 Gutiérrez C, Roque J, Romaní F, Zagaceta J. Prevalence of symptomatic respiratory cases in the Peruvian population aged 15 years and above: secondary analysis of the demographic and family health survey, 2013-2015 [Article in Spanish]. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2017;34(1):98-104.
9 Zenner D, Sourthern J, Van Hest R, Devries G, Stagg HR, Antoine D, et al. Active case finding for tuberculosis among high-risk groups in low-incidence countries. Int J Tuberc Lung Dis. 2013;17(5):573-82.
10 Golub JE, Dowdy DW. Screening for active tuberculosis: methodological challenges in implementation and evaluation. Int J Tuberc Lung Dis. 2013;17(7):856-65.
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