Ecocardiografia à beira leito em pacientes graves

Ecocardiografia à beira leito em pacientes graves

Autores:

Eduardo Casaroto,
Tatiana Mohovic,
Lilian Moreira Pinto,
Tais Rodrigues de Lara

ARTIGO ORIGINAL

Einstein (São Paulo)

versão impressa ISSN 1679-4508versão On-line ISSN 2317-6385

Einstein (São Paulo) vol.13 no.4 São Paulo out./dez. 2015

http://dx.doi.org/10.1590/S1679-45082015MD3271

INTRODUÇÃO

A ecocardiografia tem evoluído significativamente e, desde 2001, vem sendo incorporada à prática clínica como método de avaliação do débito cardíaco.(1) Consiste em um método não invasivo, com uma série de benefícios sobre outros métodos de avaliação cardiovascular: segurança, custo relativamente baixo, ampla disponibilidade, ausência de radiação ou uso de contraste, mínimo desconforto ao paciente e resultados imediatos, além de ser portátil e não exigir deslocamento do paciente ao setor de imagem.(1-4) É capaz de avaliar o coração do ponto de vista estrutural, funcional e hemodinâmico,(4,5) e sua importância tem sido reconhecida por várias sociedades, incluindo a British Society of Echocardiography, a American Society of Echocardiography e a World Interactive Network Focused on Critical Ultrasound.(6) No quadro 1, encontramos as principais indicações para realização do ecocardiograma à beira do leito.

Quadro 1 Principais indicações para o emprego da ecocardiografia hemodinâmica na terapia intensiva(2,3,6-8) 

Hipotensão/instabilidade hemodinâmica de etiologia indefinida
Avaliação de responsividade a fluidos e volemia
Avaliação de disfunção grave de ventrículo direito
Identificação de derrame pericárdico/tamponamento
Insuficiência respiratória ou hipoxemia de etiologia indefinida
Embolia pulmonar
Complicações após cirurgia cardiotorácica

O ecocardiograma é uma ferramenta que possibilita avaliação diagnóstica, monitorização, evolução e manejo dos pacientes graves,(7,8)servindo, inclusive, como guia às intervenções terapêuticas.(2,3)Desse modo, vários especialistas não cardiologistas, como anestesistas, intensivistas e emergencistas, o tem utilizado com abordagens sucintas, direcionadas a achados específicos,(2,3,8) alcançando uma acurácia razoável inclusive em ambientes outros, que não terapia intensiva.(9) Essa modalidade de exame pode ser chamada de “eco-hemodinâmico”, “ecofocado”, “point of care” eco, entre outras denominações,(8) e o examinador deve ser capaz de avaliar função ventricular esquerda e direita, estado volêmico e espaço pericárdico, como requisitos básicos.(5) Um exame dirigido a um questionamento específico tem duração significativamente menor que um ecocardiograma completo − cerca de 6 minutos ou menos.(5) O intensivista, comparado a outros especialistas, necessita informações mais complexas, como pressões de enchimento, contratilidade e débito cardíaco.(7) Também é possível avaliar a responsividade a fluidos, a necessidade de inotrópico e/ou vasopressores, e, ainda, inferir o impacto da ventilação mecânica.(7,10) Avaliações outras, como alterações da função valvular e estimativa de pressão de oclusão do capilar pulmonar, necessitam de um treinamento mais avançado.(5)

As competências básicas em ecocardiografia para intensivistas segundo Cholley et al.(11) envolvem a capacidade de diferenciar a função sistólica do ventrículo esquerdo (VE) em normal, disfunção moderada ou grave, dilatação ventricular direita, colapso ou dilatação da veia cava inferior, e derrame pericárdico.(2)

Quando se analisam as principais causas de erro na interpretação do eco à beira do leito, nota-se que o maior equívoco se relaciona à falha em reconhecer uma função deprimida de VE, mais comum do que interpretar uma função normal de VE como anormal.(9) No geral, a tendência é superestimar a função do VE.(9) Além disso, um indivíduo pouco treinado pode falhar em reconhecer outras importantes causas de comprometimento hemodinâmico, comocor pulmonale agudo e anormalidades valvares agudas.(9)

Ressalta-se que o ecocardiograma completo realizado pelo profissional adequadamente habilitado é capaz de identificar as janelas padrão e a adequada função cardíaca e valvular, bem como dados estruturais e uma série de outras informações.(8)Infelizmente, nem sempre temos a possibilidade de realização do ecocardiograma e a interpretação do cardiologista prontamente disponível na terapia intensiva.(3,9)

A expertise em ecocardiografia requer treinamento adequado para garantir qualidade e confiabilidade ao exame, além de evitar riscos de má interpretação e ainda representa um desafio para boa parte dos intensivistas.(3,8,10) Realizar um exame de ultrassonografia requer conhecimento anatômico, para a correta avaliação do paciente, e conhecimentos de física, para o adequado manejo do aparelho.(4)

O próprio ambiente da terapia intensiva impõe uma série de dificuldades à execução do exame: condições de luminosidade subótimas, drenos, edema, rápidas oscilações no status hemodinâmico e ventilatório, além de dificuldades inerentes ao próprio paciente.(4) O quadro 2demonstra algumas vantagens e desvantagens no uso da ecocardiografia hemodinâmica na terapia intensiva.

Quadro 2 Vantagens e desvantagens da ecocardiografia na terapia intensiva(4) 

Vantagens Desvantagens
Informações obtidas previamente à monitorização invasiva Medidas intermitentes
Não há necessidade de outros profissionais, além do médico que realiza o exame Não obtenção de todas as janelas ecocardiográficas
Informação em tempo real Baixa oferta de programas de treinamento
Seguro e portátil

Os fatores mais limitantes no uso da ecocardiografia são seu caráter intermitente e o fato de ser operador-dependente.(10) Soma-se a isso a baixa oferta de programas de treinamento prático em ecocardiografia hemodinâmica, especialmente destinados ao intensivista.(5) Oquadro 3 demonstra outros exemplos.

Quadro 3 Limitações e desafios com ecocardiograma transtorácico(4) 

Múltiplas janelas frequentemente necessárias
Reposicionamento do paciente é usualmente necessário
Características próprias de cada paciente podem interferir na aquisição das imagens
Interferência com dispositivos de monitorização

Novos aparelhos portáteis, que funcionam com bateria e de custo menos elevado encontram-se cada vez mais disponíveis e representam uma ótima ferramenta para uso pelo intensivista.(3,4) Há quem sugira, inclusive, que o ecocardiograma possa ser utilizado como uma extensão ao exame físico.

Todo intensivista deveria ser capaz de realizar ao menos um exame sumário em uma situação de choque com etiologia indeterminada, e até mesmo ser considerado um pré-requisito para sua atuação diante de tudo o que foi exposto logo acima.(3,5)

CONCLUSÃO

A avaliação hemodinâmica sempre foi um dos cernes da terapia intensiva e seus pacientes instáveis. O uso da ultrassonografia já é bem consolidado: boa acurácia, não invasivo, não expõe o paciente à radiação e pode ser realizado no próprio leito. Seu uso já não é mais exclusivo dos radiologistas. Anestesistas, emergencistas e intensivistas utilizam o método na prática clínica diária. É cada vez mais comum encontrarmos um médico não cardiologista realizando ecocardiograma focado em achados específicos, voltado principalmente ao diagnóstico e ao manejo de pacientes gravemente instáveis. A obtenção de imagens adequadas, e o conhecimento das limitações e falhas do método é a chave para uma adequada performance com o equipamento na terapia intensiva. Apesar de um dos fatores limitantes à técnica ainda ser a falta de programas de treinamento adequados, muito em breve o treinamento em ecocardiografia dirigido para emergencista/intensivista provavelmente fará parte de sua formação.

REFERÊNCIAS

1. Meyer S, Todd D, Wright I, Gortner L, Reynolds G. Review article: Non-invasive assessment of cardiac output with portable continuous-wave Doppler ultrasound. Emerg Med Australas. 2008;20(3):201-8. Review.
2. Romero-Bermejo FJ, Ruiz-Bailen M, Guerrero-De-Mier M, Lopez-Alvaro J. Echocardiographic hemodynamic monitoring in the critically ill patient. Curr Cardiol Rev. 2011;7(3):146-56. Review.
3. Beaulieu Y. Bedside echocardiography in the assessment of the critically ill. Crit Care Med. 2007;35(5 Suppl):S235-49. Review.
4. Beaulieu Y, Marik PE. Bedside ultrasonography in the ICU: part 1. Chest. 2005;128(2):881-95. Review.
5. Beaulieu Y. Specific skill set and goals of focused echocardiography for critical care clinicians. Crit Care Med. 2007;35(5 Suppl):S144-9.
6. Labovitz AJ, Noble VE, Bierig M, Goldstein SA, Jones R, Kort S, et al. Focused cardiac ultrasound in the emergent setting: a consensus statement of the American Society of Echocardiography and American College of Emergency Physicians. J Am Soc Echocardiogr. 2010;23(12):1225-30.
7. Slama M, Maizel J. Echocardiographic measurement of ventricular function. Curr Opin Crit Care. 2006;12(3):241-8. Review.
8. Ore-Grinberg A, Talmor D, Brown SM. Focused critical care echocardiography. Crit Care Med. 2013;41(11):2618-26. Review.
9. Melamed R, Sprenkle MD, Ulstad VK, Herzog CA, Leatherman JW. Assessment of left ventricular function by intensivists using hand-held echocardiography. Chest. 2009;135(6):1416-20.
10. Ayuela Azcarate JM, Clau Terré F, Ochagavia A, Vicho Pereira R. [Role of echocardiography in the hemodynamic monitorization of critical patients]. Med Intensiva. 2012;36(3):220-32. Review. Spanish.
11. Cholley BP, Vieillard-Baron A, Mebazaa A. Echocardiography in the ICU: time for widespread use! Intensive Care Med. 2006;32(1):9-10. Erratum in: Intensive Care Med. 2006;32(4):634.
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