INTRODUÇÃO

A ecocardiografia tem evoluído significativamente e, desde 2001, vem sendo incorporada à prática clínica como método de avaliação do débito cardíaco.⁽¹⁾ Consiste em um método não invasivo, com uma série de benefícios sobre outros métodos de avaliação cardiovascular: segurança, custo relativamente baixo, ampla disponibilidade, ausência de radiação ou uso de contraste, mínimo desconforto ao paciente e resultados imediatos, além de ser portátil e não exigir deslocamento do paciente ao setor de imagem.^(1-4) É capaz de avaliar o coração do ponto de vista estrutural, funcional e hemodinâmico,^(4,5) e sua importância tem sido reconhecida por várias sociedades, incluindo a British Society of Echocardiography, a American Society of Echocardiography e a World Interactive Network Focused on Critical Ultrasound.⁽⁶⁾ No quadro 1, encontramos as principais indicações para realização do ecocardiograma à beira do leito.

O ecocardiograma é uma ferramenta que possibilita avaliação diagnóstica, monitorização, evolução e manejo dos pacientes graves,^(7,8)servindo, inclusive, como guia às intervenções terapêuticas.^(2,3)Desse modo, vários especialistas não cardiologistas, como anestesistas, intensivistas e emergencistas, o tem utilizado com abordagens sucintas, direcionadas a achados específicos,^(2,3,8) alcançando uma acurácia razoável inclusive em ambientes outros, que não terapia intensiva.⁽⁹⁾ Essa modalidade de exame pode ser chamada de “eco-hemodinâmico”, “ecofocado”, “point of care” eco, entre outras denominações,⁽⁸⁾ e o examinador deve ser capaz de avaliar função ventricular esquerda e direita, estado volêmico e espaço pericárdico, como requisitos básicos.⁽⁵⁾ Um exame dirigido a um questionamento específico tem duração significativamente menor que um ecocardiograma completo − cerca de 6 minutos ou menos.⁽⁵⁾ O intensivista, comparado a outros especialistas, necessita informações mais complexas, como pressões de enchimento, contratilidade e débito cardíaco.⁽⁷⁾ Também é possível avaliar a responsividade a fluidos, a necessidade de inotrópico e/ou vasopressores, e, ainda, inferir o impacto da ventilação mecânica.^(7,10) Avaliações outras, como alterações da função valvular e estimativa de pressão de oclusão do capilar pulmonar, necessitam de um treinamento mais avançado.⁽⁵⁾

As competências básicas em ecocardiografia para intensivistas segundo Cholley et al.⁽¹¹⁾ envolvem a capacidade de diferenciar a função sistólica do ventrículo esquerdo (VE) em normal, disfunção moderada ou grave, dilatação ventricular direita, colapso ou dilatação da veia cava inferior, e derrame pericárdico.⁽²⁾

Quando se analisam as principais causas de erro na interpretação do eco à beira do leito, nota-se que o maior equívoco se relaciona à falha em reconhecer uma função deprimida de VE, mais comum do que interpretar uma função normal de VE como anormal.⁽⁹⁾ No geral, a tendência é superestimar a função do VE.⁽⁹⁾ Além disso, um indivíduo pouco treinado pode falhar em reconhecer outras importantes causas de comprometimento hemodinâmico, comocor pulmonale agudo e anormalidades valvares agudas.⁽⁹⁾

Ressalta-se que o ecocardiograma completo realizado pelo profissional adequadamente habilitado é capaz de identificar as janelas padrão e a adequada função cardíaca e valvular, bem como dados estruturais e uma série de outras informações.⁽⁸⁾Infelizmente, nem sempre temos a possibilidade de realização do ecocardiograma e a interpretação do cardiologista prontamente disponível na terapia intensiva.^(3,9)

A expertise em ecocardiografia requer treinamento adequado para garantir qualidade e confiabilidade ao exame, além de evitar riscos de má interpretação e ainda representa um desafio para boa parte dos intensivistas.^(3,8,10) Realizar um exame de ultrassonografia requer conhecimento anatômico, para a correta avaliação do paciente, e conhecimentos de física, para o adequado manejo do aparelho.⁽⁴⁾

O próprio ambiente da terapia intensiva impõe uma série de dificuldades à execução do exame: condições de luminosidade subótimas, drenos, edema, rápidas oscilações no status hemodinâmico e ventilatório, além de dificuldades inerentes ao próprio paciente.⁽⁴⁾ O quadro 2demonstra algumas vantagens e desvantagens no uso da ecocardiografia hemodinâmica na terapia intensiva.

Os fatores mais limitantes no uso da ecocardiografia são seu caráter intermitente e o fato de ser operador-dependente.⁽¹⁰⁾ Soma-se a isso a baixa oferta de programas de treinamento prático em ecocardiografia hemodinâmica, especialmente destinados ao intensivista.⁽⁵⁾ Oquadro 3 demonstra outros exemplos.

Novos aparelhos portáteis, que funcionam com bateria e de custo menos elevado encontram-se cada vez mais disponíveis e representam uma ótima ferramenta para uso pelo intensivista.^(3,4) Há quem sugira, inclusive, que o ecocardiograma possa ser utilizado como uma extensão ao exame físico.

Todo intensivista deveria ser capaz de realizar ao menos um exame sumário em uma situação de choque com etiologia indeterminada, e até mesmo ser considerado um pré-requisito para sua atuação diante de tudo o que foi exposto logo acima.^(3,5)

CONCLUSÃO

A avaliação hemodinâmica sempre foi um dos cernes da terapia intensiva e seus pacientes instáveis. O uso da ultrassonografia já é bem consolidado: boa acurácia, não invasivo, não expõe o paciente à radiação e pode ser realizado no próprio leito. Seu uso já não é mais exclusivo dos radiologistas. Anestesistas, emergencistas e intensivistas utilizam o método na prática clínica diária. É cada vez mais comum encontrarmos um médico não cardiologista realizando ecocardiograma focado em achados específicos, voltado principalmente ao diagnóstico e ao manejo de pacientes gravemente instáveis. A obtenção de imagens adequadas, e o conhecimento das limitações e falhas do método é a chave para uma adequada performance com o equipamento na terapia intensiva. Apesar de um dos fatores limitantes à técnica ainda ser a falta de programas de treinamento adequados, muito em breve o treinamento em ecocardiografia dirigido para emergencista/intensivista provavelmente fará parte de sua formação.