INTRODUÇÃO

O câncer na região de cabeça e pescoço tem uma incidência aproximada de 900.000 casos por ano no mundo, sendo que, no Brasil, segundo estimativas, esperam-se 38.000 casos no biênio 2016-2017⁽¹⁾, caracterizando-o como um dos mais prevalentes⁽²⁾.

As opções terapêuticas variam conforme a localização anatômica do tumor, tipo histológico, extensão da lesão primária, comprometimento dos linfonodos cervicais, morbidade esperada e associada a cada modalidade de tratamento, condição clínica e opção do paciente. Dentre as principais alternativas estão a ressecção cirúrgica, associada ou não a quimioterapia (QT) e radioterapia (RT)⁽³⁾.

A RT destrói células neoplásicas, por meio da radiação ionizante, mas gera dano em células vizinhas⁽⁴⁾. Comumente, a RT para tumores de cabeça e pescoço envolve doses de 50-70 Gy, e os efeitos adversos dependem do método utilizado, número de doses, intensidade da exposição e características individuais. Dentre as principais alterações provocadas pelo tratamento estão: disfagia, disgeusia, mucosite, odinofagia, trismo, radiodermites e hipossalivação ⁽⁵⁾.

A hipossalivação induzida por RT, em geral, ocorre precocemente, iniciando na segunda semana de tratamento, e pode causar interferência nas funções de fonação, mastigação e deglutição, além de aumentar a prevalência de infecções como a candidíase, cárie e doença periodontal, comprometendo significativamente a qualidade de vida dos pacientes ⁽⁶⁾.

Existem diversas técnicas de estimulação do fluxo salivar. De modo geral, tratam-se de abordagens mecânicas, medicamentosas, gustatórias e estimulações elétricas das glândulas salivares⁽⁷⁾. No entanto, grande parte das técnicas disponíveis apresenta limitações, efeitos adversos importantes e contraindicações ⁽⁸⁾.

Os substitutos salivares, frequentemente usados no intuito de reduzir o desconforto intraoral relacionado à xerostomia, apesar da efetividade, não são aceitos por todos os pacientes em função do reduzido tempo de duração do efeito, características do produto como textura e viscosidade, disponibilidade e custo⁽⁸⁾.

Um dos fármacos utilizados é a Pilocarpina, que, apesar dos resultados positivos, é contraindicada durante a lactação, em pacientes com asma, doença pulmonar obstrutiva crônica, doenças coronárias, hipotireoidismo, glaucoma, dentre outros. O uso deste medicamento pode causar sudorese, náuseas e vômitos, aumento da frequência urinária, arritmias, hipertensão arterial, agitação e broncoespasmo⁽⁹⁾. Outro exemplo se dá pela Cevimelina, que pode causar transtornos gastrointestinais ⁽¹⁰⁾.

A estimulação elétrica por meio da Transcutaneous Electric Nerve Stimulation (TENS) vem demonstrando resultados positivos no que se refere ao aumento do fluxo salivar⁽¹¹⁾. Pode ser aplicada em um número maior de pacientes, com melhor custo/benefício, visto que apresenta menos contraindicações. É uma técnica razoavelmente nova e ainda pouco estudada quando se trata de estimulação do fluxo salivar, principalmente em pacientes oncológicos.

As evidências científicas disponíveis na literatura são escassas. As pesquisas existentes^(12,13) levantam a possibilidade de utilização desta técnica como forma de reestabelecer o fluxo salivar. No entanto, nos estudos encontrados, a aplicação se deu em pacientes pós RT pelo método IMRT ou 3D^(12,13), o que predispõe a maior chance de êxito na técnica, visto que se espera um dano menor nas glândulas salivares, além de serem divergentes quanto ao método de coleta salivar, aparelhos e tamanho dos eletrodos, bem como não divulgarem informações importantes como a intensidade tolerada ou mesmo o método de sialometria.

Desta forma, este trabalho teve como objetivo testar a hipótese de que uma aplicação isolada de TENS poderia estimular o aumento do fluxo salivar de indivíduos com hipossalivação decorrente da RT para tumores de cabeça e pescoço.

MÉTODO

A pesquisa caracteriza-se por um ensaio clínico não controlado do tipo antes e depois ( Figura 1 ). A amostra, foi composta por pacientes que realizaram RT, por meio do método 2D, no Hospital Santa Rita da Irmandade Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre. Foram incluídos 15 pacientes, sendo que 11 eram homens (73,3%). A média de idade da amostra foi de 56,8 ± 6,4 anos. Todos os pacientes apresentavam queixa de xerostomia secundária à RT e tiveram hipossalivação confirmada por meio da sialometria. Para participar do estudo, os pacientes deveriam ter terminado RT há no mínimo 90 dias, apresentar integridade da pele, não apresentar histórico de lesão tumoral em glândulas salivares (sublingual, submandibular e parótida) e de esvaziamento cervical nível I. Por outro lado, foram excluídos pacientes com disfagia grave, volume de fluxo salivar estimulado maior que 1,0 mL/minuto, em uso de substâncias protetoras glandulares ou estimulantes salivares, em uso de marca-passo ou quaisquer outros motivos que impossibilitassem a utilização da TENS.

Figura 1 Fluxograma conforme Consort 2010⁽¹⁴⁾ 

A avaliação incluiu inspeção oral com a visualização do aspecto da mucosa e a possível presença de ressecamento, fissura e/ou hiperemia; além de presença de saliva em cavidade oral.

Os dados clínicos quanto à doença e tratamentos realizados foram coletados por meio das informações fornecidas pelos pacientes e pelo sistema informatizado da instituição. Aspectos respiratórios, hábitos de tabagismo e etilismo e medicamentos em uso também foram considerados. Os pacientes foram questionados quanto à possível interferência da redução da saliva sobre as funções estomatognáticas e o uso de técnicas alternativas para reduzir o desconforto produzido pela hipossalivação como ingesta d’água.

Escolaridade e estado civil foram investigados para, juntamente com as demais informações, caracterizar a amostra.

Todos os pacientes foram avaliados inicialmente por um cirurgião de cabeça e pescoço, que realizou a nasofibrolaringoscopia, com a finalidade de excluir os casos de recorrência de doença. Para isso, foi utilizada Xylestesin 2% para anestesiar a narina em seu interior e reduzir o desconforto na introdução da fibra ótica. O aparelho da marca Olympus Medical System Corp foi introduzido por uma das narinas e então por meio de telecâmera Karl Storz (modelo DX II) e fonte de luz Olympus (modelo CLV-S20) foi inspecionado o trato aerodigestivo alto (cavidade nasal, rinofaringe, orofaringe, hipofaringe e laringe). O exame foi complementado por oroscopia direta e palpação da cavidade oral quando indicado.

Eletroestimulação

A eletroestimulação foi realizada através do equipamento Neurodyn II - Ibramed®. Foram utilizados eletrodos esterilizáveis de silicone fixados à pele da face, bilateralmente, na região das glândulas salivares maiores: parótidas e submandibulares ( Figura 2 ). O equipamento foi programado para produzir uma correte elétrica do tipo Transcutaneous Electric Nerve Stimulation (TENS) com 50Hz de frequência e 250μs de largura de pulso. A intensidade foi ajustada manualmente e de forma contínua até atingir a máxima corrente tolerada pelo paciente. A sessão de eletroestimulação foi de 20 minutos ininterruptos.

Figura 2 Posição dos eletrodos 

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa local (CAAE: 51070115.4.3001.5345) e devidamente registrado no Clinical Trials (NCT03151889). Todos os pacientes receberam e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) conforme Resolução 466/12 CNS/MS conduzido em conformidade com a Declaração de Helsinki.

RESULTADOS

A região anatômica mais prevalente de neoplasia foi a orofaringe (80,0% dos casos). Além da radioterapia, 12 pacientes (80%) realizaram quimioterapia e 8 (53,3%) cirurgia. Em média, os pacientes haviam realizado a RT 17,6 ± 24,2 meses antes de participar do estudo. A dose média utilizada nestes indivíduos foi de 64,6 ± 7,2 Gy. As demais características da amostra estão expressas na Tabela 1 .

Como era de se esperar, após o término da RT, todos os pacientes com hipossalivação, incluídos neste estudo, identificaram mudança na quantidade da saliva e 12 (80%) na viscosidade. As principais dificuldades relacionadas à diminuição do fluxo salivar foram: dificuldade para deglutir 14 (93,3%), falar 12 (80%) e mastigar 7 (46,7%). Apenas 6 (40%) fizeram uso de substitutos salivares e 10 (66,7%) referiram interferência no sono.

A máxima intensidade tolerada durante a aplicação da TENS foi de 34,2 ± 5,8 mA. A tolerância foi considerada satisfatória, pois todos os voluntários cumpriram integralmente o protocolo sem manifestação de queixas ou intercorrências.

Os registros obtidos na sialometria demonstraram grande variabilidade entre os pacientes, acarretando uma distribuição não paramétrica ( Tabela 2 ). Ainda assim, o efeito agudo da TENS promoveu amento significativo do fluxo salivar passando de 0,05 (0,00-0,40) mL/min para 0,10 (0,04-0,40) mL/min (p = 0,0051). Análises subsequentes demonstraram moderada correlação positiva entre a resposta à TENS em relação à máxima intensidade da corrente elétrica tolerada durante a estimulação elétrica (r = 0,55; p = 0,032) e moderada correlação inversa em relação à dose de irradiação ionizante utilizada no tratamento por RT (r = -0,51; p = 0,050) ( Figura 3 ). Por outro lado, o intervalo de tempo entre o final da RT e a sessão de TENS não promoveu efeito significativo na resposta das glândulas salivares à estimulação elétrica (r = -0,17; p = 0,522), quando avaliada pela diferença entre os fluxos salivares final e inicial.

Figura 3 Correlação entre a resposta do fluxo salivar (Δ = mL Final – mL Inicial) e a (A) intensidade da corrente elétrica (mA) e (B) a dose de radiação ionizante utilizada na RT (Gy). Correlação de Spearman  

DISCUSSÃO

Os resultados deste estudo demonstraram que a TENS aumentou significativamente o fluxo salivar de portadores de câncer de cabeça e pescoço com hipossalivação secundária à RT. Um ponto importante destes achados foi a moderada correlação positiva entre a intensidade da estimulação elétrica aplicada e a resposta do fluxo salivar. Em paralelo, a dose da irradiação ionizante utilizada na RT também influenciou a resposta das glândulas salivares à eletroestimulação, porém de maneira negativa. Aparentemente, quanto maior a intensidade da corrente elétrica, maior é a produção de saliva em resposta à TENS, enquanto que, quanto maior a dose de irradiação ionizante, menor o fluxo salivar após a aplicação da TENS. Isso indica que, quanto maior a dose utilizada na RT, maior deve ser o dano glandular, o que justifica parte da baixa funcionalidade destas glândulas mesmo quando estimuladas artificialmente. Por fim, o tempo de recuperação tecidual após o tratamento radioterápico não promoveu, nesta pequena amostra, benefício no reestabelecimento na função das glândulas salivares, reforçando a característica irreversível, quando não estimulado, dos danos teciduais promovidos pela RT.

Os pacientes incluídos neste estudo realizaram RT externa (teleterapia) pelo método convencional 2D, no qual o planejamento de tratamento é baseado em uma imagem de RX, pouco precisa para a visualização de tecidos moles, aumentando assim a exposição de tecidos saudáveis aos raios ionizantes. Apesar de ser um tratamento mais localizado na região tumoral, células saudáveis de estruturas adjacentes são afetadas desnecessariamente, por exemplo, as glândulas salivares. Quando submetidos a RT tridimensional com intensidade modulada (IMRT) os efeitos adversos como distúrbios de deglutição e salivação^(11,18,19) ocorrem, mas em menor grau.

As alterações físico-químicas da saliva, assim como a redução ou mesmo a completa ausência de fluxo salivar, alteram as funções de fala e deglutição por reduzir a lubrificação da cavidade oral e prejudicar a preparação adequada do bolo alimentar^(20,21). Os pacientes alocados neste estudo apresentaram relatos destas alterações, na avaliação inicial. Essas alterações não foram avaliadas separadamente, apenas considerou-se autopercepção do participante em relação às funções estomatognáticas.

Dentre as glândulas salivares mais afetas estão as de maior volume, que frequentemente são envolvidas no campo de radiação⁽²²⁾. Existem diferentes teorias que propõem mecanismos divergentes sobre como a radiação age nas glândulas salivares diminuindo sua secreção. Alguns sugerem que esteja relacionado ao dano à membrana plasmática das células acinares, sendo que, em uma fase tardia, o efeito se daria em função da redução na quantidade de células acinares funcionais⁽²³⁾.

Os principais fatores que influenciam a gravidade deste distúrbio são a dose de RT, a quantidade de tecido salivar exposto e características individuais⁽²⁴⁾. Além da redução do volume, a saliva se torna espessa ⁽²⁵⁾, característica presente nas queixas dos pacientes em estudo. Contudo, independentemente do mecanismo fisiopatológico que leva à redução do fluxo salivar, nossos resultados demonstraram que a TENS, dentro dos parâmetros descritos anteriormente, foi capaz de melhorar o funcionamento das glândulas salivares após uma única sessão, apesar de, em alguns casos, não ter sido possível reestabelecer o valor de normalidade (1,0 mL/min). Ainda assim, a técnica constitui-se como potencial alternativa, pois, mesmo um pequeno aumento no fluxo salivar, pode proporcionar aos indivíduos maior conforto oral e possivelmente influência positiva na deglutição, fala e mastigação.

Nossos achados mostram que a mediana do fluxo salivar estimulado aumentou 100% nos pacientes com hipossalivação induzida por RT. No estudo realizado por Lakshman et al. ⁽¹²⁾, foi utilizado TENS (500Hz) em parótidas bilaterais. Os autores encontraram aumento no fluxo salivar com variação de 3,7% a 140% nos grupos de intervenção.

Vijayan, et al. (2014)⁽¹³⁾ realizaram aplicação de TENS (500HZ) em glândulas parótidas bilaterais e encontraram um aumento médio de 0,06 mL/min, representando um acréscimo de 130%, achados semelhantes aos nossos. Outro método de estimulação por meio de pontos de acupuntura identificou melhora da hipossalivação, com aumento que variou de 65% a 83% ao longo de 4, 6, 9 e 15 meses de acompanhamento⁽²⁶⁾. Em conjunto, esses achados reforçam o efeito da TENS sobre a função excretora das glândulas salivares, que se manifestam tanto de maneira aguda quanto tardia.

Indivíduos saudáveis também foram beneficiados pela TENS. Longman et al.⁽²⁷⁾ identificaram aumento no fluxo salivar de 71% (pré = 0,07 ± 0,03 mL/min; pós = 0,12 ± 0,03 mL/min) após uma única aplicação de estimulação elétrica. Da mesma forma, Aggarwal et al.⁽²⁸⁾ observaram, em indivíduos aparentemente hígidos, aumento no fluxo salivar na ordem de 13% (0,16 mL/ min/ pré = 1,25 mL/min; pós = 1,41 mL/min), após uma única aplicação de TENS (100Hz de frequência, 100 a 150uS de largura de pulso, e eletrodos alocados nas glândulas parótidas). Em outro estudo, em que foi incluído um público heterogêneo, composto pelas mais diversas patologias como diabetes, usuários de antidepressivos, antipsicóticos e diuréticos e mulheres pós-menopausa, a estimulação elétrica com 5 minutos de duração e com os mesmos parâmetros utilizados neste estudo (50Hz e 250uS) também demonstrou benefício (pré: 2,343 mL/min; pós: 3,053)⁽²⁹⁾.

Outro fator a ser considerado diz respeito ao efeito da TENS a longo prazo. Alguns estudos ^(12,26) tentaram responder se o aumento da saliva iria perdurar com o passar do tempo, no entanto trata-se de ensaios não controlados e/ou amostras reduzidas, que, apesar dos resultados, não trazem embasamento suficiente para justificar a escolha deste método para tratamento da hipossalivação pós RT. Estas evidências precisam ser comprovadas em estudos controlados e com maior número amostral, em vista da alta variabilidade observada nos registros de fluxo salivar destes pacientes.

O mecanismo pelo qual o TENS age nas glândulas ainda não é claro, porém acredita-se que a corrente elétrica atue a partir da estimulação direta do nervo secretomotor auriculotemporal. Estes feixes nervosos são localizados bilateralmente e constituem trajetos aferentes que transportam informações sensoriais (potenciais de ação) para os núcleos salivares (centro da salivação) na medula, que, por sua vez, dirigem respostas eferentes do reflexo responsável pela salivação⁽³⁰⁾.

Nosso estudo não teve como objetivo avaliar os mecanismos pelos quais a TENS age sobre o fluxo salivar. Antes disso, precisávamos testar se haveria ou não algum tipo de resposta funcional nesta população. Fatos relevantes acerca da variabilidade da resposta do tecido glandular e dos principais fatores que implicam efeito sobre a estimulação elétrica do fluxo salivar nessa população foram obtidos neste estudo. Tais contribuições constituem relevância clínica significante para o tratamento das desordens estomatognáticas frequentemente encontradas nestes pacientes.

Este é um estudo preliminar que avaliou apenas o efeito agudo de um tipo específico de eletroestimulação, com pequeno número de observações e sem a comparação com um grupo controle. Contudo, existe uma carência científica em relação ao uso desta técnica de estimulação de glândulas salivares em pacientes pós-tratamento para câncer de cabeça e pescoço, o que justifica a execução deste estudo preliminar. É importante salientar também, que outros tipos de corrente elétrica ou mesmo outros modos de ajustes da TENS podem estimular favoravelmente o fluxo salivar, mas nossos achados abrem uma perspectiva para novos estudos nessa área de tratamento da hipossalivação, visto que a TENS é uma técnica de fácil aplicabilidade, seguro se aplicado por profissionais habilitados, não invasivo e amplamente utilizada.

CONCLUSÃO

A TENS, dentro dos parâmetros utilizados, foi capaz de estimular as glândulas salivares, promovendo aumento significativo do fluxo salivar em pacientes com hipossalivação induzida pela RT.