Introdução

A hipertensão arterial sistêmica (HAS) acomete 30 a 40% da população mundial.^{1 , 2} No Brasil, sua prevalência varia de 22,3 a 43,9%, atingindo mais de 60% dos idosos.^{3 , 4} A HAS está diretamente associada à incidência de doenças cardíacas e cerebrovasculares,³ responsáveis por aproximadamente 20% das mortes em indivíduos acima de 30 anos,⁵ além de gerar um custo de 30,8 bilhões de reais por ano.⁶ Modificações no estilo de vida, incluindo exercício físico, alimentação saudável, redução do peso corporal e cessação do tabagismo têm sido fortemente recomendadas para prevenção e tratamento da HAS.^{1 , 3} De fato, modificações no estilo de vida geram reduções nos níveis de pressão arterial (PA), o que reduz o risco de eventos cardiovasculares.^{3 , 7 , 8}

Em relação ao exercício físico, as diretrizes para prevenção e tratamento da HAS recomendam exercícios aeróbios realizados de forma contínua (EC), principalmente de intensidade moderada, por serem seguros e eficazes para redução dos níveis de PA, melhora do perfil de risco cardiovascular e metabólico, além de aumentar a aptidão cardiorrespiratória.^{3 , 9} Os efeitos anti-hipertensivos do EC podem ocorrer de forma aguda,^{10 , 11} fenômeno conhecido como hipotensão pós-exercício (HPE), e de forma crônica, após a realização de diversas sessões de exercício físico ao longo de semanas ou meses.^{12 , 13} Nos últimos anos, tem sido dada atenção especial aos exercícios que podem potencializar a magnitude e duração da HPE, tendo em vista que esse efeito pode gerar redução da sobrecarga cardiovascular nas horas subsequentes à sessão de exercício, o que pode reduzir o risco de eventos cardiovasculares.^{14 , 15} Além disso, estudos mais recentes têm demonstrado que indivíduos que apresentam HPE de maior magnitude após uma sessão de exercício tendem a apresentar maior redução da PA em repouso após semanas de treinamento (ou seja, maior efeito crônico).¹⁶ Portanto, a magnitude da HPE parece predizer a magnitude do efeito anti-hipertensivo crônico, o que representa importante aplicabilidade prática.

A HPE pode ocorrer com diferentes “doses” de exercício físico, tanto aeróbios quanto de força.¹⁶ Em relação aos exercícios aeróbios, uma revisão sistemática e metanálise anterior¹¹ demonstrou que a HPE ocorre após a realização de EC e EI, apesar de ser principalmente documentada após EC, que é a base das recomendações para prevenção e tratamento de HAS.^{3 , 9} Entretanto, nos últimos anos o EI, seja em intensidade vigorosa ou máxima (“ all out ”), tem sido considerado uma alternativa ao EC para melhora de diversos parâmetros cardiovasculares, tais como capacidade cardiorrespiratória,¹⁷ função vascular¹⁸ e PA clínica.¹⁹ Porém, é importante destacar que não foram realizadas comparações diretas sobre os efeitos agudos do EC e do EI sobre a PA. Logo, não está claro se há superioridade do efeito anti-hipertensivo agudo entre os exercícios, o que constitui uma importante lacuna de conhecimento, uma vez que pode auxiliar profissionais tanto na prevenção quanto no tratamento da HAS. Portanto, o objetivo dessa revisão sistemática e metanálise foi comparar a magnitude da HPE entre EC e EI em adultos.

Métodos

Síntese quantitativa

As mudanças [pós (-) pré-intervenção] da PA clínica foram extraídas de cada estudo e expressas em média ± desvio padrão. Os dados foram reportados como diferença média ponderada ( weighted mean difference; WMD) e intervalo de confiança (IC) de 95%. A heterogeneidade (I²) entre os estudos foi calculada. Valores acima de 75% e p < 0.10 foram utilizados para indicar alta heterogeneidade.²⁵ O modelo de efeito aleatório (random-effect) foi adotado na presença de baixa ou alta heterogeneidade. Viés de publicação foi avaliado por meio do gráfico de funil ( Figura 3 ). Para realização da metanálise, foi utilizado o software Review Manager ( RevMan 5.3, Nordic Cochrane , Dinamarca). Dois estudos não reportaram os valores de desvio-padrão nos momentos pré- e pós-intervenção.^{26 , 27} Nesse caso, os valores foram estimados a partir das recomendações de Follman et al.²⁸ Para tal, foi adotado como base o estudo de Costa et al.²⁹ Em todas as análises, o nível de significância adotado foi de 5%.

Figura 3 Funnel plot da comparação do exercício intervalado (EI) versus exercício contínuo (EC) sobre a pressão arterial (PA). 

Resultados

Estudos incluídos

A estratégia de busca identificou 3,252 artigos para análise inicial. Após a triagem dos títulos, resumos e exclusão dos resultados duplicados, foram selecionados 84 estudos para análise completa do texto. Desses, 72 não atenderam os critérios de elegibilidade para inclusão no estudo. Adicionalmente, um estudo não publicado foi incluído nas análises.³⁰ A Figura 1 apresenta o fluxograma dos resultados da pesquisa.

Figura 1 Fluxograma PRISMA dos estudos selecionados. PA: pressão arterial; EC: exercício aeróbio contínuo; EI: exercício intervalado; HPE: hipotensão pós-exercício. 

Características das intervenções

Dos 12 estudos incluídos, sete (~58%) utilizaram cicloergômetro,^{26 , 27 , 31 - 35} e cinco utilizaram esteira^{29 , 30 , 36 - 38} nas sessões. Quando a sessão de EI foi realizada na esteira, foram observadas reduções sobre PA sistólica e diastólica de ~9,8 e 4,4 mmHg, respectivamente. Quando a sessão de EI foi realizada em cicloergômetro, a redução da PA sistólica e diastólica foi de ~7,6 e 3,7 mmHg, respectivamente. A redução da PA sistólica e diastólica após a sessão de EC na esteira foi de ~6,2 e 2,5 mmHg, respectivamente, e no cicloergômetro a redução da PA sistólica e diastólica foi de ~4,5 e 2,6 mmHg, respectivamente. O protocolo de EI mais utilizado consistiu em 4 minutos em alta intensidade, seguidos de 3 minutos,^{27 , 34} 2 minutos³⁵ ou 1 minuto³¹ de recuperação ativa. Os outros protocolos utilizaram períodos mais curtos (30 segundos a 3 minutos) em alta intensidade. Já os protocolos de EC tiveram estímulo constante, com duração de 30 a 70 minutos.

A Tabela 3 mostra a avaliação qualitativa dos estudos incluídos. De acordo com a escala TESTEX (0 a 15 pontos), todos os estudos apresentaram pontuação acima de 10 pontos. Os pontos mais frágeis nos estudos foram: ausência de ocultação na alocação (92%),^{26 - 29 , 31 - 37} cegamento do avaliador para avaliação do desfecho (100%)^{26 , 27 , 29 - 38} e ausência de reporte sobre eventos adversos (75%).^{26 , 29 - 31 , 33 - 37}

Tabela 3 Análise da qualidade metodológica dos estudos incluídos 

Autores	Qualidade do estudo					Parcial (0 a 5)	Qualidade do estudo										Parcial (0 a 10)	Total (0 a 15)
	1	2	3	4	5		6 a	6 b	6 c	7	8 a	8 b	9	10	11	12
Costa et al. (2020)	1	1	1	1	0	4	1	0*	-	1	1	1	1	NC	1	1	7	11
Pimenta et al. (2019)	1	1	0	1	0	3	1	1	-	1	1	1	1	NC	1	1	8	11
Boeno et al. (2019)	1	1	0	1	0	3	1	0*	-	1	1	1	1	NC	1	1	7	10
Maya et al. (2018)	1	1	0	1	0	3	1	0*	-	1	1	1	1	NC	1	1	7	10
Santos et al. (2018)	1	1	0	1	0	3	1	0*	-	1	1	1	1	NC	1	1	7	10
Morales-Palomo et al. (2017)	1	1	0	1	0	3	1	0*	-	1	1	1	1	NC	1	1	7	10
Costa et al. (2016)	1	1	0	1	0	3	1	0*	-	1	1	1	1	NC	1	1	7	10
Graham et al. (2016)	1	1	0	1	0	3	1	0*	-	1	1	1	1	NC	1	1	7	10
Angadi et al. (2015)	1	1	0	1	0	3	1	1	-	1	1	1	1	NC	1	1	8	11
Lacombe et al. (2011)	1	1	0	1	0	3	1	1	-	1	1	1	1	NC	1	1	8	11
Rossow et al. (2010)	1	1	0	1	0	3	1	0*	-	1	1	1	1	NC	1	1	7	10
Mourot et al. (2004)	1	1	0	1	0	3	1	0*	-	1	1	1	1	NC	1	1	7	10

* : estudos que não reportaram o número de desistências, porém todos finalizaram com o mesmo número de participantes que iniciaram a intervenção; 6c: não se enquadra, todos os estudos são de análise aguda; NC: sem grupo-controle. Qualidade dos estudos: 1 = critério de elegibilidade específico; 2 = tipo de randomização especificada; 3 = alocação ocultada; 4 = grupos similares no baseline ; 5 = os avaliadores foram cegados (pelo menos em um resultado principal); 6 = resultados avaliados em 85% dos participantes (6a = 1 ponto se concluíram mais de 85%; 6b = 1 ponto se os eventos adversos foram relatados; 6c = se for relatado atendimento ao exercício); 7 = intenção de tratar a análise estatística; 8 = comparação estatística entre os grupos foi relatada (8a = 1 ponto se comparações entre grupos são relatadas para a variável de desfecho primário de interesse; 8b = 1 ponto se comparações estatísticas entre grupos são relatadas para pelo menos uma medida secundária); 9 = medidas pontuais e medidas de variabilidade para todas as medidas de resultado que foram relatadas; 10 = monitoramento da atividade no grupo-controle; 11 = a intensidade relativa ao exercício permaneceu constante; 12 = o volume do exercício e o gasto de energia foram relatados. Fonte: elaboração do Autor. Recife, 2019.

Efeito do EI versus EC sobre a pressão arterial clínica

A Figura 2 (painel A) mostra uma comparação direta entre os efeitos do EI e do EC sobre a PA sistólica. A metanálise demonstrou diferença significativa em favor do EI (WMD: -2,93 mmHg [IC 95%: -4,96, -0,90], p = 0,005). Observou-se moderada heterogeneidade para esta análise (I²= 50%; p = 0,01). Uma análise de sensibilidade mostrou que o efeito em favor do EI sobre a HPE permaneceu após a remoção de cada um dos estudos incluídos.

Figura 2 Forest plot da comparação dos efeitos do exercício intervalado (EI) versus exercício contínuo (EC) sobre a pressão arterial (PA) sistólica (painel A) e diastólica (painel B). Resultados expressos em delta de mudança (valores de pressão arterial pós-exercício – valores de pressão arterial pré-exercício). 

A comparação direta entre os efeitos do EI e do EC sobre a PA diastólica demonstrou diferença significativa em favor do EI (WMD: -1,73 mmHg [IC95%: -2,94, -0,51], p = 0,005). Baixa heterogeneidade foi encontrada para esta análise (I²= 0%; p = 0,49), conforme apresenta a Figura 2 (painel B). Na análise de sensibilidade, todos os estudos (um por um) foram retirados, e verificou-se que apenas a remoção do estudo de Maya et al.³⁶ da análise faz com que o resultado positivo em favor do EI desaparecesse (WMD: -0,99 mmHg [IC95%: -2,30, 0,32], p = 0,14; I² = 0%; p = 0,97).

Discussão

Pelo nosso conhecimento, essa é a primeira revisão sistemática e metanálise que comparou diretamente a magnitude da HPE após uma sessão de EC e EI em adultos. O principal achado desse estudo é que o EI apresenta redução da PA sistólica e diastólica de ~3 e 1,3 mmHg, respectivamente, maior que o EC (45 a 60 minutos pós-exercício). Entretanto, é importante destacar que esse resultado sobre a PA diastólica representa considerável influência de um único estudo.³⁶

De modo geral, o presente estudo observou que o EI reduziu ~8 e 4 mmHg a PA sistólica e diastólica, respectivamente, 45 a 60 minutos pós-exercício. Já a redução observada após o EC foi de ~5 e 2,6 mmHg para a PA sistólica e diastólica, respectivamente, no mesmo período pós-exercício analisado. Portanto, a comparação direta ( head-to-head ) dos efeitos dessas intervenções confirmou a superioridade do EI em comparação ao EC no que se refere a magnitude da HPE sistólica e diastólica entre 45 e 60 minutos. Esses dados são similares aos encontrados em metanálise anterior,¹¹ que observou redução da PA sistólica de 7,1 e 4,0 mmHg e redução da PA diastólica de 2,5 e 3,2 mmHg, respectivamente, para exercícios intervalados e contínuos. É importante destacar, porém, que não apenas a natureza intervalada versus contínua foi comparada na presente metanálise, e sim intervenções que envolveram especificamente EI (em intensidade vigorosa e “ all out ”) versus EC (em intensidade moderada e vigorosa), o que não foi feito no estudo anterior.¹¹

Estudos têm demonstrado que a magnitude da HPE pode estar relacionada tanto com a intensidade atingida durante a sessão de exercício físico^{10 , 11 , 39} quanto com o volume do exercício.^{11 , 40} Na presente metanálise, a maioria dos estudos incluídos (~66%; n = 8)^{29 - 32 , 34 , 36 - 38} equalizou o volume, e/ou intensidade média, e/ou gasto energético total das sessões de EI com EC, o que pode facilitar o entendimento do impacto da natureza (intervalado versus contínua) e da intensidade dos estímulos sobre a magnitude da HPE. Tal aspecto é importante porque estudos mostram que, quando o volume e/ou a intensidade média são equalizados, a HPE é semelhante entre o EI e o EC.^{41 , 42} Contudo, dos estudos incluídos nessa revisão sistemática, naqueles que apresentaram volume, e/ou intensidade média, e/ou gasto energético total equalizados entre os protocolos de exercício, foram observadas reduções médias de -9,7 e -5 mmHg na PA sistólica e -4,3 e -2,2 mmHg na PA diastólica, para o EI e o EC, respectivamente. Os protocolos de EI que apresentaram menor volume, e/ou intensidade média, e/ou gasto energético,^{26 , 27 , 33 , 35} mostraram reduções médias de -6,2 e -3,4 mmHg na PA sistólica e diastólica, respectivamente, o que foi ligeiramente maior que as reduções médias de PA sistólica e diastólica observadas no EC (-4,9 e -3,2 mmHg, respectivamente). Portanto, os estímulos em alta intensidade parecem ter um papel na magnitude da HPE, independentemente de haver ou não equalização do volume e/ou da intensidade média e/ou do gasto energético total.

Os mecanismos pelos quais a HPE ocorre após a realização de uma sessão de EC são bem documentados.^{13 , 16 , 43 , 44} A redução da resistência vascular periférica tem sido frequentemente atribuída a um dos principais mecanismos de redução aguda da PA pós-exercício,⁴⁵ que é auxiliada pela redução da atividade simpática no vaso, devido ao controle barorreflexo, o que gera vasodilatação prolongada.^{46 , 47} Além disso, vasodilatadores locais (p. ex., prostaglandinas e óxido nítrico) também desempenham papel importante para a ocorrência da HPE.^{48 , 49} Em pacientes com disfunções vasculares (p. ex., idosos, portadores de doença arterial periférica e obesos), a HPE ocorre por redução do volume sistólico, devido a diminuição da pré-carga, que não é compensada por aumento da frequência cardíaca.^{26 , 45 , 50} Os estudos que compararam diretamente os efeitos agudos do EC e do EI sobre a PA mostraram que os mecanismos relacionados à HPE entre esses modelos de exercício parecem ser diferentes.^{26 , 30 , 32 , 34}

Em normotensos, Rossow et al.²⁶ observaram maior redução da resistência vascular periférica e aumento do débito cardíaco (mediado por aumento da frequência cardíaca) após o protocolo de EI comparado ao EC. Em homens pré-hipertensos, Lacombe et al.³² demonstraram que o EI gerou maiores mudanças na sensibilidade barorreflexa e variabilidade da frequência cardíaca do que o EC no período pós-exercício. Morales-Palomo et al.³⁴ observaram, em indivíduos com síndrome metabólica (normotensos e hipertensos), maiores reduções no volume sistólico, resistência vascular periférica, resistência vascular cutânea, maior fluxo sanguíneo na pele e maiores aumentos da frequência cardíaca após EI, em comparação a EC. Em mulheres hipertensas de meia-idade e idosas, Costa et al.³⁰ observaram que 60 minutos após EI houve redução da resistência vascular periférica, em comparação à sessão-controle, o que não ocorreu após EC. Em conjunto, o EI parecer induzir maior redução da resistência vascular periférica pós-exercício, em comparação ao EC. É importante destacar que os estudos que compararam os determinantes hemodinâmicos da HPE entre EI e EC são poucos e envolvem diferentes populações, o que dificulta o entendimento das possíveis diferenças entre esses protocolos.

Do ponto de vista clínico, redução crônica de 2 mmHg na PA sistólica reduz em 6% o risco de mortalidade por acidente vascular cerebral e em 4% o risco de doença arterial coronariana, ao passo que redução de 5 mmHg diminui o risco em 14% e 9%, respectivamente.¹⁵ Uma metanálise demonstrou que o efeito anti-hipertensivo crônico do EI e do EC é similar em indivíduos com pré-hipertensão e hipertensão, tanto sobre a PA sistólica (-6,3 versus -5,8 mmHg) quanto sobre a diastólica (-3,8 versus -3,5 mmHg) em repouso.¹⁹ Em relação ao efeito anti-hipertensivo agudo do exercício, a presente revisão sugere superioridade do EI em relação ao EC tanto para a PA sistólica (~ 3 mmHg) quanto para a diastólica (~1,3 mmHg). Entretanto, é importante ressaltar que esse efeito foi observado entre 45 e 60 minutos pós-exercício. Portanto, exercício físico deve ser realizado com regularidade para que os benefícios crônicos sejam alcançados.

Os achados deste estudo demonstraram que uma única sessão de exercício aeróbio é capaz de promover HPE em adultos, independentemente do estímulo realizado (EC ou EI). A magnitude da HPE foi relacionada a intensidade e natureza intervalada do exercício, de tal forma que o EI gerou maior HPE. No entanto, é importante destacar que existem diferentes formas de prescrição de EI, o que impossibilita a determinação de um protocolo que maximize a HPE.

Apesar dos resultados interessantes e novos, essa revisão sistemática apresenta algumas limitações: i) apenas quatro bases de dados foram pesquisadas para inclusão dos estudos; ii) poucos estudos foram incluídos nessa revisão; iii) os estudos incluídos envolveram uma pequena quantidade de participantes (10 a 30 indivíduos); iv) diferentes métodos de aferição da PA foram utilizados nos estudos; v) o controle da ingestão alimentar e de água, o nível de atividade física e outros fatores de confusão foram pouco reportados nos estudos; vi) curto tempo de monitoração da PA pós-exercício, o que dificulta o entendimento da duração da HPE entre os protocolos.

Conclusões

Essa revisão sistemática e metanálise de estudos cruzados sugere que, comparado ao EC, o EI induz uma HPE de maior magnitude entre 45 e 60 minutos pós-exercício em adultos, tanto na PA sistólica (~3 mmHg) quanto na diastólica (~1,3 mmHg). No entanto, a importância clínica desses achados deve ser considerada com cautela. São necessários mais estudos que comparem o efeito agudo do EI e do EC sobre a PA ambulatorial, a fim de esclarecer se de fato a diferença entre esses tipos de exercícios tem importância clínica no que se refere ao controle agudo da PA, tanto na vigília quanto no sono.