Efeito de diferentes soluções para irrigação nasal após septoplastia e radiofrequência das conchas nasais: estudo prospectivo e randomizado

Efeito de diferentes soluções para irrigação nasal após septoplastia e radiofrequência das conchas nasais: estudo prospectivo e randomizado

Autores:

Hanifi Kurtaran,
K. Serife Ugur,
Ceyda Sel Yilmaz,
Mesut Kaya,
Alper Yuksel,
Nebil Ark,
Mehmet Gunduz

ARTIGO ORIGINAL

Brazilian Journal of Otorhinolaryngology

versão impressa ISSN 1808-8694versão On-line ISSN 1808-8686

Braz. j. otorhinolaryngol. vol.84 no.2 São Paulo mar./abr. 2018

http://dx.doi.org/10.1016/j.bjorl.2017.01.005

Introdução

Soluções para irrigação nasal são amplamente usadas após a cirurgia endonasal e geralmente são parte do tratamento da rinite e sinusite. O uso das soluções de irrigação remove os detritos infecciosos e crostas, reduz a probabilidade de formação de sinéquias e acelera a cicatrização da mucosa.1 Ao mesmo tempo, melhora o clearance mucociliar.2

Soluções com diferentes conteúdos são atualmente usadas para a irrigação nasal. A solução salina isotônica tem sido a preferida há muito tempo;3 no entanto, mais recentemente, o uso de solução salina hipertônica tem aumentado. Estudos mostram que as soluções hipertônicas reduzem o edema, melhoram o clearance mucociliar e aliviam a respiração nasal ao afetar a pressão osmótica. 1,2,4 Entretanto, Homer et al.5 observaram que a solução salina hipertônica a 3% e soluções salinas isotônicas não diferem em seus efeitos no clearance mucociliar. Além disso, Suslu et al.6 mostraram que as soluções salinas hipertônicas são significativamente mais efetivas no clearance mucociliar do que as soluções isotônicas, com melhoria nas dimensões das vias aéreas nasais. No entanto, o uso de soluções hipertônicas ainda é restrito devido aos efeitos colaterais, inclusive irritação nasal e sensação de queimação.2

Nosso estudo comparou os efeitos de quatro soluções de irrigação nasal sobre o clearance mucociliar, presença de crostas nasais, ressecamento e obstrução nasal após septoplastia e radiofrequência bilateral das conchas nasais. Muitos estudos foram conduzidos sobre os efeitos dessas soluções quando usadas para o tratamento da rinite, sinusite e na septoplastia; no entanto, uma busca na literatura não revelou estudos sobre seus efeitos quando usadas no pós-operatório de septoplastia e cirurgia de conchas nasais com radiofrequência. O presente estudo usou água de torneira, solução salina isotônica tamponada, solução salina isotônica tamponada com xilitol e água do mar hipertônica para irrigação. Este é o primeiro estudo que comparou a água da torneira com outras soluções, o que é digno de nota, pois a água da torneira é uma opção atraente nos países em desenvolvimento.

Método

Foi feito um estudo cego simples, prospectivo e randomizado, em 120 voluntários submetidos a septoplastia e radiofrequência de conchas nasais, de dezembro de 2012 a dezembro de 2014. O consentimento informado foi obtido de todos os indivíduos e o estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética Institucional (CEI 270).

As cirurgias foram feitas em todas as estações do ano, em uma cidade com clima continental.

Os mesmos procedimentos cirúrgicos e técnicas foram usados em todos os indivíduos. As cirurgias foram feitas por cirurgiões diferentes, mas o exame dos pacientes foi feito pelo mesmo otorrinolaringologista. Uma incisão de hemitransfixação padrão foi feita ao longo da borda da cartilagem septal, seguida pela elevação dos retalhos mucopericondrial e mucoperiosteal. As porções desviadas do septo cartilaginoso e septo ósseo foram removidas (deixou-se pelo menos 1 cm de cartilagem dorsal e anterior para suporte) para obter um septo reto.

O gerador de radiofrequência (RF) (Gyrus ENT, EUA) foi ajustado para fornecer 300 joules, com uma temperatura alvo de 75 °C. A energia foi fornecida com a inserção da porção ativa do eletrodo de agulha longitudinalmente na submucosa das partes anterior e média das conchas nasais inferiores em ambos os lados.

No pós-operatório, splints de silicone (Doyle splints) (Boston Medical Products, MA, EUA) foram colocados durante os procedimentos e removidos no segundo dia do pós-operatório. Todos os pacientes receberam a mesma medicação pós-operatória: Amoxicilina/clavulanato por sete dias e paracetamol.

Os indivíduos foram divididos aleatoriamente em quatro grupos e uma das quatro soluções de irrigação nasal foi administrada a cada grupo. Tanto os pacientes quanto os investigadores estavam cegados para qual solução havia sido administrada. Os grupos compreendiam, cada um, 30 pacientes. O grupo 1 recebeu água da torneira; o grupo 2 recebeu solução salina isotônica (SSI) tamponada (Neilmed® Sinus Rinse™, NaCl 10 mg/mL, NaHCO3 0,5-1 mg/mL); o grupo 3 recebeu SSI com xilitol (Entrelief® Rahat Nefes, 3,5 gr); e o grupo 4 recebeu água do mar hipertônica (Sinomarin® ENT, 2,3% NaCl).

Todos os indivíduos foram instruídos a usar soluções de irrigação três vezes ao dia durante 15 dias após a remoção dos splints nasais. Foram usados 60 mL de solução para cada irrigação nasal, com 30 mL para cada cavidade nasal. A água da torneira foi aplicada com uma seringa.

Um teste de clearance de sacarina foi usado para medir o tempo de clearance mucociliar (TCM) em cada paciente no pré-operatório e também no sétimo e 15° dia de pós-operatório. Um quarto de comprimido de sacarina foi colocado logo abaixo da extremidade anterior da concha inferior. Os pacientes ficaram sentados em posição ereta e foi pedido que evitassem fungar e espirrar. O tempo que se passou antes que o paciente pudesse sentir o gosto da sacarina foi registado como o TCM.

A formação de crostas na cavidade nasal foi avaliada no sétimo e 15° dias de pós-operatório por endoscópio nasal de 0°. Os escores de crostas foram estabelecidos da seguinte forma: 0 (nenhuma), 1 (leve), 2 (moderada) e 3 (grave). A secura e obstrução nasais foram avaliadas com uma escala visual analógica de 10 cm, com ausência de secura e obstrução na extremidade direita da escala (10 cm) e os piores sintomas na extremidade esquerda da escala (0 cm). Os escores da escala visual analógica dos grupos foram comparados.

Os critérios de exclusão foram infecção das vias aéreas superiores nas seis semanas prévias à cirurgia, doença sistêmica, rinite, tabagismo e uso tópico de spray nasal nas três semanas antes da cirurgia.

Análise estatística

Usou-se o software Statistical Program for Social Sciences (SPSS 15.0, SPSS Inc., Chicago, IL, EUA). O teste de Shapiro-Wilk foi usado para garantir a adequação da distribuição. Números e porcentagens foram usados para apresentar dados categóricos e o teste qui-quadrado foi usado para comparação. Foi usada uma mediana (valores mínimo e máximo) para as variáveis contínuas. O teste de Kruskal-Wallis e o teste U de Mann-Whitney com correção de Bonferroni foram usados para comparar grupos independentes. O teste de Friedman foi usado para comparar amostras dependentes e o teste de Wilcoxon foi usado ao comparar duas amostras relacionadas. A significância estatística foi definida como p < 0,05.

Resultados

A população do estudo incluiu 120 pacientes adultos. A mediana da idade foi de 32,5 (17-64) anos. As medianas das idades nos grupos 1 a 4 foram 34 (18-64), 30 (17-46), 34 (18-63) e 33 (22-64), respectivamente. Não houve diferenças significativas na distribuição etária entre os grupos (p = 0,432).

A amostra do estudo foi composta por 81 (67,5%) homens e 39 (32,5%) mulheres. Não houve diferenças significativas na distribuição de gênero entre os grupos (p = 0,415).

Cada grupo foi examinado separadamente. Nos grupos 1 e 4, os valores de TCM não estavam significativamente alterados no sétimo dia do pós-operatório em comparação com os valores pré-operatórios (p > 0,05). Entretanto, no 15° dia do pós-operatório, os valores de TCM desses dois grupos foram significativamente menores quando comparados com os valores pré-operatórios e no sétimo dia do pós-operatório (p < 0,05). No grupo 2, os valores de TCM melhoraram significativamente em relação às medidas pré-operatórias até o sétimo dia do pós-operatório, bem como do sétimo dia ao 15° dia do pós-operatório (p <0,05). No Grupo 3, não houve alterações significativas no sétimo e 15° dias do pós-operatório (p > 0,05) (tabela 1).

Tabela 1 Efeitos das soluções de irrigação nasal sobre os TCM 

TCM Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4
(n = 30) p (n = 30) p (n = 30) p (n = 30) p
Preop - 7º dia
Negativo 18 0,351 21 0,014 21 0,152 18 0,151
Positivo 11 8 8 9
Empate 1 1 1 3
Preop - 15º dia
Negativo 24 0,001 22 0,001 19 0,135 18 0,020
Positivo 6 7 10 6
Empate 0 1 1 6
7º - 15º dia
Negativo 23 0,001 20 0,047 18 0,359 17 0,028
Positivo 4 7 9 9
Empate 3 3 3 4

Significância estatística: p < 0,05.

Quando os grupos foram comparados, não foram encontradas diferenças significativas nos escores de TCM pré-operatório ou no sétimo e 15° dias do pós-operatório entre os quatro grupos (p = 0,377, p = 0,386, p = 0,521, respectivamente).

Todas as variações intragrupo nos escores do TCM foram comparadas com as variações do escore dos outros grupos e não foram encontradas diferenças significativas (sétimo dia pós-operatório-pré-operatório, p = 0,364, 15° pós-operatório-pré-operatório, p = 0,316, 15° dia pós-operatório-sétimo dia pós-operatório, p = 0,242).

As alterações dos escores das crostas não foram significativas nos grupos 1 e 3 (p = 0,655 e p = 0,132, respectivamente) no sétimo e 15° dias do pós-operatório. Entretanto, nos grupos 2 e 4, foram encontradas alterações significativas (p < 0,05) (tabela 2).

Tabela 2 Comparação do escore de formação de crostas 

Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4 p
7o dia pós-operatório 1 (1-3) 2 (0-3) 1 (0-3) 1 (0-2) < 0,001a
15o dia pós-operatório 1 (1-3) 1 (0-3) 1 (0-3) 1 (0-1) < 0,001a

aO escore do grupo 4 foi significativamente mais baixo do que os outros. Significância estatística: p < 0,05.

Os escores das crostas dos grupos do sétimo e 15° dias do pós-operatório foram comparados. Os escores do grupo 4 foram significativamente menores do que os demais (p <0,001). Não houve diferenças significativas entre os outros grupos (p > 0,05).

Cada variação intragrupo para crostas foi comparada com a variação de medida de crostas dos outros grupos e não foram encontradas diferenças significativas (p = 0,294).

Quando os escores de obstrução nasal intragrupo foram analisados, os escores do 15° dia do pós-operatório apresentaram melhoria significativa em relação aos escores do sétimo dia do pós-operatório nos grupos 1 e 4 (p = 0,022 e p = 0,005). Entretanto, a secura nasal apresentou melhoria significativa no Grupo 2 (p = 0,007). Não houve alterações significativas na obstrução ou secura nasal nos outros grupos (p > 0,05) (tabela 3).

Tabela 3 Distribuição das alterações nos escores da EVA nos grupos de secura e obstrução nasal do sétimo ao 15º dia do pós-operatório 

EVA Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4
(n = 30) p (n = 30) p (n = 30) p (n = 30) p
Secura
Negativo 15 0,991 18 0,007 13 0,666 11 0,896
Positivo 13 6 12 15
Empate 2 6 5 4
Obstrução
Negativo 7 0,022 15 0,783 11 0,934 3 0,005
Positivo 20 9 14 17
Empate 3 6 5 10

Significância estatística: p < 0,05.

Os escores de secura e obstrução dos grupos no sétimo e 15° dias do pós-operatório foram comparados. Os escores da EVA do grupo 4 foram significativamente maiores do que os dos outros grupos (p < 0,001). Os escores da EVA para secura no 15° dia e a obstrução no sétimo dia foram significativamente maiores no grupo 2 quando comparados com os grupos 1 e 3 (respectivamente, p = 0,005 e p = 0,049). Os escores da EVA para secura nasal no grupo 3 foram significativamente mais elevados do que no grupo 1 (respectivamente, p = 0,019 e p = 0,001) (tabela 4).

Tabela 4 Comparação dos grupos para os escores da EVA de secura e obstrução nasal 

Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4 p
Secura 7o dia 5 (2-10) 7 (3-10) 8 (1-10) 8,5 (7-10) 0,019b; < 0,001c
Secura 15o dia 6 (2-9) 5 (2-10) 8 (2-10) 8,5 (5-10) 0,001b; 0,005a
Obstrução 7º dia 5 (0-8) 6 (2-10) 5,5 (2-10) 8 (5-10) 0,049a; < 0,001c
Obstrução 15o dia 5,5 (2-9) 6 (1-10) 6 (2-10) 9 (5-10) < 0,001c

aDiferença no grupo 2 com os grupos 1 e 3.

bDiferença no grupo 1 e grupo 3.

cDiferenças no grupo 4 com os outros.Significância estatística: p < 0,05.

Cada variação intragrupo para secura e crostas nasais foi comparada com os outros grupos e nenhuma diferença significativa foi encontrada (respectivamente p = 0,126 e p = 0,059).

Discussão

Soluções de irrigação nasal são amplamente usadas para o tratamento da sinusite e para a remoção de secreções nasais, detritos e crostas após cirurgia nasal. As soluções de irrigação contêm diferentes minerais e produtos químicos. Muitos estudos têm sido feitos com diferentes soluções tópicas nasais com resultados variados. 1,5-9 O presente estudo usou quatro soluções e comparou seus efeitos nos pacientes após septoplastia e turbinoplastia bilateral com radiofrequência.

O clearance mucociliar tem um papel importante nos mecanismos de defesa nasal após cirurgia endonasal. O teste de clearance de sacarina é o método preferido para medir o clearance mucociliar porque é facilmente aplicado, barato e confiável.7 Como é de conhecimento geral, a cirurgia endonasal tem efeitos adversos no clearance mucociliar. Soluções de irrigação são usadas para reduzir esses efeitos adversos como parte do tratamento pós-operatório.9 A água da torneira e as soluções salinas isotônicas (não tamponadas) estão facilmente disponíveis e são amplamente usadas em nosso país. Recentemente, o uso de solução salina hipertônica tem aumentado de forma constante, pois reduz o edema e aumenta o clearance mucociliar. 4,5 Talbot et al.,1 Keojampa et al.2 e Suslu et al.6 relataram que a solução salina hipertônica aumenta o clearance mucociliar, enquanto Homer et al.5 e Low et al.10 não relataram diferenças entre a solução salina isotônica e a solução salina hipertônica em termos de clearance mucociliar. O presente estudo não revelou diferença significativa nos escores pré e pós-operatório de TCM do grupo 3 (SSI com xilitol), mas houve diferenças significativas em todos os demais grupos. Não houve diferenças significativas nos escores de TCM entre os quatro grupos.

As soluções de irrigação nasal limpam as cavidades nasais e proporcionam uma respiração mais confortável. Alguns autores relatam que as soluções hipertônicas causam sensibilidade nasal e irritação, 11,12 enquanto outros dizem que a pressão osmótica reduz o edema da mucosa e melhora a respiração.1 Keojampa et al.2 não encontraram diferenças entre o efeito das soluções salinas isotônicas e hipertônicas na respiração, enquanto Hauptman et al.13 verificaram que a solução salina isotônica tamponada alivia significativamente a obstrução nasal em comparação com a solução salina hipertônica e Suslu et al.6 relataram que a solução salina hipertônica tamponada alivia a obstrução nasal mais eficazmente do que as soluções de irrigação salina isotônica não tamponada. O presente estudo comparou os valores da EVA de obstrução no sétimo e 15° dias do pós-operatório e observou que os valores do grupo que usou água do mar hipertônica foram significativamente altos (p < 0,001). Além disso, os escores das crostas do grupo que usou água do mar hipertônica no sétimo e 15° dias do pós-operatório foram significativamente baixos (p < 0,001). Não houve diferenças significativas entre os outros grupos (p > 0.05).

Alguns estudos observam que os pacientes evitam o uso de solução salina hipertônica devido à irritação nasal que acarreta. 1,11 Hauptman et al.13 relataram que as soluções hipertônicas tamponadas causam irritação nasal e sensação de queimação mais frequentemente do que as soluções isotônicas tamponadas. Suslu et al.6 relataram que a solução salina isotônica tamponada provoca menos sensação de queimação do que a solução salina isotônica hipertônica e a não tamponada e que a acidez da solução é um fator importante para a sensação de queimação. Salib et al. relataram que as irrigações salinas de alto volume e baixa pressão Sterimar™ são mais eficazes do que irrigações salinas de baixo volume e alta pressão Sinus Rinse™ após cirurgia endoscópica sinusal no período pós-operatório inicial; contudo, nenhuma diferença foi observada em relação à facilidade de uso.14 O presente estudo avaliou os valores da EVA de secura no sétimo e 15° dias do pós-operatório e verificou que os valores do grupo que usou água do mar hipertônica foram significativamente altos. Esses achados podem ter sido causados pela concentração da solução hipertônica; o presente estudo usou uma solução de 2,3%, enquanto outros 1,2,13 usaram uma solução a 3%. O uso da água do mar hipertônica melhora o edema e a formação de crostas após o uso de radiofrequência nas conchas nasais.

A irrigação nasal com água de torneira é amplamente usada nos países em desenvolvimento após a cirurgia endonasal. O uso de água de torneira nos tratamentos de sinusite e rinite alérgica sazonal tem sido estudado, mas não seu uso após a cirurgia endonasal. 15,16 O presente estudo constatou que a água de torneira é menos eficaz do que as outras soluções para aliviar a secura e obstrução nasais. Além disso, a água da torneira apresenta um risco extremamente baixo de meningoencefalite causada por Naegleria fowleri, o que a torna um risco potencial para a saúde.

As limitações deste estudo compreendem o fato de que ele não é duplo-cego, a falta de rinomanometria, nossos escores dependem de uma opinião subjetiva dos pacientes e a falta das medidas de irritação nasal e sensação de queimação que restringem o uso de soluções hipertônicas.

Conclusão

A água do mar hipertônica, especialmente a 2,3%, é a melhor solução para aliviar a formação de crostas nasais, secura e obstrução nasal após a septoplastia e turbinoplastia com radiofrequência.

REFERÊNCIAS

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