INTRODUÇÃO

A função das vias eferentes é conhecida há bastante tempo e seus estudos se iniciaram com pesquisa que descreve que o movimento mecânico das células ciliadas externas é controlado pelo sistema eferente olivococlear medial⁽¹⁾. Tal sistema pode ser ativado por estimulação elétrica, química ou ruído, inibindo as contrações das células ciliadas externas e, consequentemente, reduzindo o nível de respostas das emissões otoacústicas⁽²⁾. Este sistema atua na habilidade de localização sonora, atenção seletiva, seletividade de frequência, detecção de sinais acústicos na presença de ruído, além de atuar na proteção contra danos temporários ou permanentes por níveis acústicos elevados⁽³⁾. Tais habilidades são fundamentais para um adequado processamento das informações auditivas.

As emissões otoacústicas evocadas por estímulo transiente (EOAT) podem ser utilizadas na investigação do funcionamento do sistema auditivo eferente medial por meio da análise dos níveis de respostas captadas com e sem ruído. A redução das respostas na presença de ruído competitivo ipsilateral, contralateral ou bilateral, traduz a ativação das vias eferentes do sistema olivococlear medial, fenômeno este denominado de efeito de supressão das emissões otoacústicas^(4-6).

A pesquisa do efeito de supressão pode ser realizada utilizando como estímulo o clique ou o “tone burst”. O clique pode ser apresentado de forma linear ou não linear. No clique linear, são apresentados quatro pulsos de 60/65 dB NPS de mesma polaridade. Já na técnica denominada de não linear, três pulsos de 80 dB NPS são apresentados em uma mesma polaridade, enquanto um quarto pulso é apresentado fora da fase dos três primeiros e com acréscimo de 10 dB na intensidade⁽⁶⁾.

O clique não linear foi o estímulo de escolha nos primeiros estudos de supressão realizados em lactentes. Atualmente, a literatura refere que o clique apresentado de forma linear evidencia resultados mais satisfatórios^(6-8).

De fato, o efeito de supressão das EOAT com cliques lineares foi estudado em lactentes com e sem risco, comprovando-se a eficácia do uso da técnica linear nesta população^(7,8). Por outro lado, estudo comparativo da técnica linear e não linear em neonatos demonstrou presença do efeito de supressão, independentemente do tipo de clique utilizado⁽⁹⁾.

Com os avanços tecnológicos, novas técnicas de captação das respostas do sistema eferente foram desenvolvidas, possibilitando a utilização de cliques lineares, apresentados em blocos de forma alternada com e sem ruído. Para a utilização desta nova técnica, sentiu-se a necessidade de estabelecer critérios de referência para adequada aplicação clínica.

Desta forma, o estudo teve por objetivo verificar a ocorrência e a magnitude do efeito de supressão das emissões otoacústicas evocadas por estímulo transiente, em recém-nascidos a termo e pré-termo, estabelecendo-se níveis de referência para utilização clínica.

MÉTODO

Trata-se de um estudo observacional, quantitativo e transversal, desenvolvido em uma universidade pública do Estado de São Paulo - Universidade Federal de São Paulo/UNIFESP - e aprovado pelo Comitê de Ética da Instituição (número do parecer 451.543). Os pais ou responsáveis pelas crianças foram devidamente esclarecidos sobre os propósitos da pesquisa e, ao concordarem que seus filhos participassem do estudo, assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Foram adotados os seguintes critérios de inclusão: lactentes de cinco dias a quatro meses de idade, sem risco para alteração neurológica e auditiva e com emissões otoacústicas evocadas por estímulo transiente presentes ao nascimento. O critério utilizado para presença de respostas das emissões otoacústicas foi: relação sinal/ruído > 3 dB em 1000 Hz, e > 6 dB em 2000, 3000 e 4000 Hertz (Hz), reprodutibilidade e estabilidade de pelo menos 50% e 70%, respectivamente. Os lactentes que preencheram os critérios de inclusão, foram submetidos à Pesquisa do Efeito de Supressão das Emissões Otoacústicas e distribuídos em dois grupos:

Grupo I – formado por 20 lactentes nascidos a termo (de 37 a 42 semanas de idade gestacional).

Grupo II – formado por 20 lactentes nascidos pré-termo (até 36 semanas e seis dias de idade gestacional) que permaneceram mais de cinco dias em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) neonatal.

Todas as crianças estavam em sono natural e posicionadas no colo da mãe e/ou responsável. O teste foi realizado em cabina acústica com o equipamento ILO USB - V6 da Otodynamics. Este equipamento dispõe de duas sondas, adaptadas ao meato acústico externo do lactente, uma apresentando cliques lineares a 65 dB NPS, e a outra o ruído de banda larga a 60 dB NPS. A apresentação ocorreu em blocos alternados de 15 segundos de cliques lineares sem ruído e 15 segundos de cliques lineares com ruído contralateral. Iniciou-se o teste em 50% da amostra pela orelha direita e 50% pela orelha esquerda.

A resposta geral com e sem ruído e diferenças foram estabelecidas pelo equipamento. Considerou-se presença de supressão quando houve redução da resposta na presença de ruído. Os valores médios de supressão foram estabelecidos e a comparação entre os grupos analisada estatisticamente, por meio da aplicação do teste de Análise de Variância (ANOVA), a fim de verificar se houve diferença entre as orelhas e entre os grupos. O nível de significância adotado foi de 5% (p < 0,05).

RESULTADOS

A amostra foi composta por 40 lactentes, sendo 20 nascidos a termo, nove do gênero feminino e 11 do gênero masculino, e 20 nascidos prematuros, 11 do gênero feminino e nove do masculino. A idade gestacional do grupo de crianças nascidas a termo variou de 37 a 41 semanas, com idade média de 39 semanas. No grupo de crianças nascidas pré-termo, a idade gestacional variou de 27 a 36 semanas com idade média de 33 semanas. Destas, 90% (n=18) eram adequadas para a idade gestacional (AIG), 5% (1) pequenas para a idade gestacional (PIG) e 5% (1) grandes para a idade gestacional (GIG). As idades dos lactentes, na avaliação, variaram de quatro a 60 dias nas crianças nascidas a termo, e de 14 a 120 dias nos prematuros. Vale ressaltar que, as crianças nascidas pré-termo foram avaliadas com idade pós-conceptual igual e/ou superior a 37 semanas, com média de aproximadamente 39 semanas.

Os valores médios das respostas das EOAT com e sem ruído estão descritos na Tabela 1.

A análise estatística realizada com ANOVA não evidenciou diferença entre as orelhas (p = 0,883) nos dois grupos. Houve evidência do efeito ruído em ambas as orelhas dos dois grupos (p < 0,001).

Os valores médios da diferença das respostas obtidas com e sem ruído (supressão geral) em ambos os grupos, são apresentados na Tabela 2.

Como não houve diferença estatisticamente significante entre as orelhas e entre os grupos, optou-se por considerar uma amostra de 40 lactentes. Os valores médios das respostas com e sem ruído e as diferenças médias obtidas na amostra total são apresentados na Tabela 3.

Para verificar se os valores de supressão diferiam em relação à idade, foram obtidos os coeficientes de correlação de Spearman, demonstrados na Tabela 4 e ilustrados nas Figuras 1 e 2.

Legenda: SR – sem ruído. CR – com ruído. dB - decibel

Figura 1 Gráfico de dispersão para as variáveis idade (dias) e efeito de supressão (dB) no grupo de lactentes nascidos a termo 

Legenda: SR – sem ruído. CR – com ruído. dB - decibel

Figura 2 Gráfico de dispersão para as variáveis idade (dias) e efeito de supressão (dB) no grupo de lactentes nascidos pré-termo 

Os valores médios das respostas obtidas das emissões otoacústicas com e sem ruído (supressão) foram registrados nas bandas de frequência de 2000 Hz, 3000 Hz e 4000 Hz, observando-se diferença estatisticamente significante com e sem ruído (p = 0,006), em ambas as orelhas e grupos. A banda de 1000 Hz não pode ser analisada, devido à baixa ocorrência de resposta. Os valores médios da diferença das respostas obtidas nas bandas de 2000 Hz a 4000 Hz, com e sem ruído (supressão geral), são apresentados na Tabela 5, reunindo-se os grupos e as orelhas.

DISCUSSÃO

A supressão das emissões otoacústicas tem sido considerada como um importante procedimento clínico, que avalia a função coclear e o funcionamento do Sistema Eferente Olivococlear Medial de forma rápida e não invasiva⁽¹⁰⁾. O sistema eferente, em seres humanos, desce do córtex até a cóclea, e em níveis inferiores, as fibras partem do complexo olivar superior e seguem em direção à orelha interna⁽¹¹⁾. Essas fibras são formadas por dois feixes: o medial, predominantemente contralateral, projeta suas terminações para células ciliadas externas, modulando suas contrações; o lateral, predominantemente ipsilateral, projeta suas terminações para células ciliadas internas. O Sistema eferente atua mediante estimulação acústica por ruído apresentado de forma ipsilateral, contralateral ou bilateral, reduzindo a atividade das células ciliadas externas.

As vias auditivas eferentes são responsáveis pela diminuição do nível de resposta das EOAT, diminuição do potencial do nervo coclear atuando na melhora das habilidades de localização sonora e atenção seletiva, além de proteger o sistema contra ruídos intensos^(3,6,9). A supressão das emissões pode estar ausente ou reduzida em casos de alterações retrococleares.

A escolha do estímulo aplicado influencia a supressão das emissões otoacústicas. Estudos realizados entre 2001 e 2004 utilizaram o clique não linear para investigar a supressão contralateral das EOAT em lactentes^(12-14). Este estímulo garante a eliminação quase total dos artefatos acústicos relacionados ao meato acústico e a sonda do equipamento, além de ser indicado para o alcance de melhores resultados na triagem neonatal^(15,16). Nos últimos anos, estudos revelaram que o uso de clique linear de fraca intensidade propicia melhores respostas de supressão. A partir destes estudos os equipamentos de emissões otoacústicas passaram a captar a supressão das EOAT com clique linear a 60/65 dB NPS e ruído contralateral 5dB acima ou abaixo do estímulo teste, apresentados em blocos alternados de cliques lineares sem ruído e com ruído. Desta forma, no presente estudo, optou-se por registrar o efeito de supressão das EOAT com clique linear a 65 dB NPS, conforme recomendação da literatura^(17-21). Como estímulo supressor, utilizou-se o ruído de banda larga a 60 dB NPS, considerado o mais efetivo para provocar o efeito de supressão^(5,22).

A ocorrência do efeito de supressão foi de 100% para ambos os lados e ambos os grupos. Tal ocorrência foi superior aos achados da literatura, utilizando o estímulo não linear (Quadro 1). Esta diferença era esperada e corrobora os achados da literatura que indicam maior ocorrência de supressão com clique linear de baixa intensidade.

A supressão média obtida não variou em função da orelha: no grupo composto por lactentes nascidos a termo, o valor médio da supressão foi de 0,76 dB NPS para ambas as orelhas. No grupo dos prematuros, a supressão média foi de 0,76 dB NPS para a orelha direita e 0,81 dB NPS para a orelha esquerda. Há controvérsias nos estudos de supressão em relação à variável lado: alguns estudos observaram valores médios de supressão maiores na orelha direita^(8,11,14,23) enquanto outros não encontraram diferenças entre as orelhas^(10,24). A vantagem da orelha direita na supressão das EOA reforça o conceito de lateralidade da função do sistema olivococlear e poderia refletir um atraso na condução sonora pelo trato olivococlear medial esquerdo em relação ao direito⁽²²⁾. A ocorrência maior de supressão à direita em indivíduos destros também poderia estar relacionada à dominância hemisférica⁽⁸⁾.

Estudos realizados em lactentes, com clique linear, obtiveram valores de supressão próximos aos obtidos no presente estudo (Quadro 2)^(7,8,12,25). Tais valores foram inferiores aos obtidos com clique não linear^(10,12,26). Estas diferenças poderiam ser atribuídas às diferenças na forma de captação das respostas e tipos de apresentação do estímulo.

Nesta pesquisa, a supressão não variou entre os lactentes nascidos a termo e pré-termo. Em estudos com a finalidade de averiguar a maturação do sistema eferente olivococlear medial, valores de supressão superiores foram encontrados nos lactentes nascidos a termo em relação aos pré-termo, provavelmente devido às estruturas do tronco encefálico serem menos desenvolvidas em prematuros, ocasionando menor amplitude de inibição das respostas^(14,20,25). Estudo de supressão em neonatos demonstrou que na quadragésima semana de idade gestacional o sistema eferente medial já tem sua maturidade completa⁽²⁷⁾. De fato, as crianças do presente estudo foram avaliadas com idade pós-conceptual superior a 37 semanas, razão pela qual essa diferença não ocorreu.

Pretendia-se estabelecer os valores de supressão nas quatro bandas de frequência estudadas. Entretanto devido à baixa ocorrência de respostas nas bandas de 1000 Hz (7,5%) apenas as bandas de 2000Hz, 3000Hz e 4000Hz puderam ser analisadas, evidenciando-se presença de supressão em todas as bandas analisadas (Tabela 5). A baixa ocorrência de respostas na banda de 1000Hz pode estar relacionada à presença de ruídos respiratórios, de sucção e/ou deglutição nos lactentes. Estudos revelaram a interferência dos ruídos de sucção nas emissões otoacústicas afetando principalmente as bandas de 1000Hz, 1500Hz e 2000Hz^(28,29). De fato, estudo anterior já havia descrito que os ruídos respiratórios interferiam na captação das emissões otoacústicas, gerando ausência de respostas em 11,3% dos neonatos⁽³⁰⁾.

A partir dos resultados obtidos, verificou-se que a presença de ruído branco, apresentado contralateralmente, reduz o nível de resposta das emissões otoacústicas evocadas por estímulo transiente, o que demonstra a participação do sistema eferente olivococlear medial no efeito de supressão, tanto em crianças nascidas a termo quanto em crianças nascidas pré-termo, avaliadas com 37 semanas de idade pós-conceptual.

CONCLUSÕES

A tecnologia proposta de avaliação do efeito de supressão das EOAT demonstrou-se efetiva, visto que 100% da amostra apresentou tal efeito.

A supressão média obtida na população total foi de 0,85 dB NPS, não diferindo entre os grupos e entre as orelhas. O critério de referência recomendado para utilização clínica foi a redução mínima de 0,20 dB na resposta geral.