Efeito do exercício físico na amplitude de movimento articular dos membros inferiores de indivíduos com doença de Parkinson
Efeito do exercício físico na amplitude de movimento articular dos membros inferiores de indivíduos com doença de Parkinson
Autores:
ARTIGO ORIGINAL
Fisioterapia e Pesquisa
versão impressa ISSN 1809-2950
Fisioter. Pesqui. vol.21 no.2 São Paulo abr./jun. 2014
http://dx.doi.org/10.1590/1809-2950/50421022014
INTRODUÇÃO
A doença de Parkinson (DP) é caracterizada pelo desequilíbrio nos circuitos responsáveis pelo controle dos movimentos, devido à perda progressiva dos neurônios dopaminérgicos1. Atualmente, é considerada a segunda doença neurodegenerativa mais comum no mundo, afetando aproximadamente 1% da população mundial acima de 65 de idade2. O impacto socioeconômico da DP nos serviços de saúde é alto3, sendo necessárias intervenções que auxiliem no tratamento da DP. A intervenção medicamentosa ainda é a principal forma de tratamento da DP4. Contudo, pesquisas recentes indicam a efetividade do exercício físico no controle dos comprometimentos e progressão da DP5 - 8. Entretanto, há dificuldade em estabelecer os componentes que devem integrar um programa de exercício para esta população7 , 8. Além disso, aspectos como gênero e severidade da DP podem ser importantes para a prescrição das atividades físicas.
Estudos de curta e longa duração têm mostrado benefícios do exercício na DP para a capacidade funcional8 - 11, a locomoção5 , 6, o controle postural12 , 13 e as funções cognitivas14 , 15. Entretanto, há pouco conhecimento sobre os efeitos do exercício físico na amplitude de movimento articular de pacientes com DP. A literatura tem mostrado alterações na amplitude de movimento das articulações de quadril e joelho, em função do processo de envelhecimento16. Para a DP, a amplitude de movimento articular está diretamente relacionada aos sintomas motores característicos da doença, principalmente a rigidez muscular e a bradicinesia17. Schenkman e colaboradores18 observaram alterações negativas na amplitude de movimento articular da coluna vertebral e dos ombros em pacientes com DP. Até o momento, não foram encontrados na literatura estudos que analisaram o efeito do exercício físico na amplitude de movimento articular de pacientes com DP, especialmente considerando gênero e estágio da doença.
Assim, o objetivo deste estudo foi verificar o efeito de oito meses de um programa multimodal de exercício físico na amplitude de movimento articular do membro inferior de pacientes com DP, considerando gênero e estágio da doença. A hipótese do estudo é que após oito meses de exercício ocorra melhora na amplitude de movimento articular dos membros inferiores. Especificamente para gênero, espera-se que os benefícios sejam similares para homens e mulheres, devido aos maiores benefícios que os homens apresentaram para a capacidade funcional11 e à maior biodisponibilidade de levodopa apresentada pelas mulheres19. Já para severidade da DP, espera-se que os pacientes em estágios mais avançados tenham mais benefícios do exercício físico, devido aos maiores sintomas de rigidez apresentados por este grupo20.
METODOLOGIA
Dezessete indivíduos (idade: 69,94±7,39 anos, estatura: 1,61±0,09 m, massa corporal: 65,41±9,96 kg) com DP idiopática participaram deste estudo. Os pacientes foram selecionados do Programa de Atividade Física para Pacientes com Doença de Parkinson (PROPARKI-UNESP, Rio Claro). O critério de inclusão para seleção da amostra foi:
apresentar diagnóstico clínico para DP idiopática;
fazer uso regular de medicamentos para controle da DP;
estar entre os estágios 1 e 3 na escala de Hoehn e Yahr (HY)21;
não participar de nenhum outro programa de exercício;
não apresentar outras doenças neurológicas associadas à DP.
Os pacientes foram avaliados clinicamente pelo neuropsiquiatra após concordarem em participar do estudo e assinarem o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido aprovado pelo Comitê de Ética local (nº 4960/2006). Os participantes foram avaliados clinicamente pelo neuropsiquiatra do PROPARKI. Os testes utilizados para essas avaliações foram: o Unified Parkinson's Disease Rating Scale (UPDRS)22, que avalia o comprometimento da doença, sendo dividida em três subescalas: psíquica, funcional e motora; o HY, que estabelece o estágio de evolução da doença; e o Miniexame do Estado Mental (MEEM)23, que estabelece o comprometimento cognitivo dos pacientes.
A amplitude de movimento articular foi avaliada por meio da goniometria (goniômetro universal marca Carci(r)) nas seguintes articulações do membro inferior direito: quadril (rotação interna e externa, adução e abdução), joelho (flexão e extensão) e tornozelo (flexão plantar e dorsiflexão). Os procedimentos para o registro da amplitude de movimento articular seguiram as indicações de Palmer e Epler24. Todas as avaliações foram realizadas uma hora após a ingestão do medicamento (estado "ON" da medicação).
As avaliações clínicas e da amplitude de movimento das articulações do membro inferior foram realizadas (Figura 1): antes do período da execução do programa multimodal de exercício físico (pré-teste); após quatro meses de exercício físico (pós-teste I); e após oito meses de exercício físico (pós-teste II). O programa multimodal de exercício físico foi caracterizado por atividade física generalizada com o objetivo de treinar os componentes da capacidade funcional (resistência aeróbia, flexibilidade, força, coordenação motora e equilíbrio). De forma geral, as atividades foram classificadas em: rítmicas, ginástica localizada, atividades lúdicas, alongamento, atividades para os componentes da capacidade física e atividades para funções cognitivas. O programa de exercício físico foi dividido em 2 períodos de 4 meses (totalizando 8 meses), com interrupção de 15 dias entre os períodos para a avaliação. Cada período apresentou 3 fases com 4 ciclos de 16 sessões, totalizando 48 sessões em cada período (96 sessões no total). A frequência de exercício físico foi de 3 vezes por semana, tendo cada sessão duração de 60 minutos.
Figura 1 Esquematização do programa multimodal de exercício físico e dos momentos de avaliação
As sessões de exercício físico foram organizadas em quatro partes: aquecimento e alongamento, parte principal (em que um dos componentes da capacidade funcional era enfatizado), parte secundária (na qual eram trabalhados dois dos componentes da capacidade funcional associados) e volta à calma e alongamento final. A progressão do exercício físico ocorreu em intensidade e complexidade das atividades, de acordo com cada componente da capacidade funcional:
Resistência aeróbia: as atividades específicas para este componente mantiveram a frequência cardíaca do paciente entre 60 e 75% da frequência cardíaca máxima, valores controlados por meio de frequencímetro (Polar FC RS 200SD(r) - Kemple, Finland). A progressão ocorreu a cada dois ciclos, com aumento no número de séries e diminuição do tempo de recuperação, e a cada fase, com aumento da intensidade e da complexidade do ambiente;
Flexibilidade: a articulação trabalhada variou a cada ciclo. Durante as atividades foram utilizados alongamentos passivos e ativos. A progressão do exercício ocorreu a cada fase, com aumento no número/tempo de atividade e séries e com utilização de materiais complementares, como cordas e faixas elásticas com diferentes densidades e resistências;
Força muscular: os exercícios treinaram os membros superiores, inferiores e o tronco. Foram utilizados exercícios resistidos com utilização de materiais livres e em máquinas específicas para o treinamento resistido, principalmente para os grandes grupos musculares de cada região do corpo. A progressão ocorreu a cada dois ciclos, com aumento no número de séries e/ou repetições, e a cada fase, com aumento da sobrecarga;
Coordenação motora: os exercícios envolveram as habilidades visuomotoras e atividades coordenativas para membros inferiores e superiores. A progressão ocorreu a cada ciclo, com a mudança do material utilizado, e a cada fase, com aumento da complexidade da tarefa;
Equilíbrio: os exercícios envolveram equilíbrio estático e dinâmico. A progressão ocorreu a cada dois ciclos, com aumento da complexidade, e a cada fase, com perturbação do sistema somatossensorial, vestibular e visual.
Para responder aos questionamentos do estudo, os pacientes foram agrupados de acordo com gênero (mulheres, n=7, e homens, n=10) e estágio da doença (estágio inicial - HY entre 1 e 1,5 - n=9 e estágio moderado - HY acima de 2 - n=8). O efeito do exercício físico na amplitude de movimento articular de forma geral e de acordo com gênero e estágio da doença foi verificado por meio de uma MANOVA (p=0,05) com fator para exercício físico (pré-teste, pós-teste I, pós-teste II), gênero (mulheres e homens) e estágio da doença (inicial e moderado), com medidas repetidas para o primeiro fator. Quando a MANOVA apresentou efeito, foi utilizado o teste post hoc de Bonferroni, para indicar as diferenças. O efeito do exercício físico nas variáveis clínicas (UPDRS e MEEM) foi analisado da mesma maneira. É importante indicar que todos os pacientes incluídos na análise tiveram participação em mais de 70% das sessões.
RESULTADOS
Para as variáveis clínicas (Tabela 1), a MANOVA indicou interação entre exercício físico e gênero (Wilks' λ=0,45, F2,12=1,71, p<0,05), sem indicar efeito do exercício físico (Wilks' λ=0,11, F2,12=1,25, p=0,52) e interação entre exercício físico e estágio da doença (Wilks' λ=0,16, F2,12=0,85, p=0,65). Para a interação entre exercício físico e gênero, o teste post hoc indicou que as mulheres apresentaram piora após quatro meses de exercício físico no MEEM e manutenção do desempenho cognitivo após oito meses de exercício físico (p<0,02).
Tabela 1 Médias e desvios-padrão das variáveis clínicas Unified Parkinson's Disease Rating Scale e Miniexame do Estado Mental para cada avaliação
| Pré-teste | Pós-teste I | Pós-teste II | Efeito exercício | |
|---|---|---|---|---|
| UPDRS-psíquica (pts) | ||||
| Mulher | 3,00±1,73 | 3,14±1,57 | 2,85±1,77 | ns |
| Homem | 3,30±1,89 | 2,60±2,06 | 2,90±2,23 | |
| Estágio inicial | 2,88±1,96 | 2,66±1,80 | 2,33±2,12 | ns |
| Estágio moderado | 3,5±1,60 | 3,00±2,00 | 3,50±1,77 | |
| Total | 3,18±1,78 | 2,82±1,85 | 2,88±2,00 | ns |
| UPDRS-funcional (pts) | ||||
| Mulher | 8,86±4,02 | 8,57±4,27 | 9,28±4,64 | ns |
| Homem | 14,90±5,20 | 14,10±7,76 | 14,00±7,27 | |
| Estágio inicial | 9,77±5,21 | 8,44±4,53 | 8,88±4,72 | ns |
| Estágio moderado | 15,37±4,47 | 15,62±7,52 | 15,62±6,82 | |
| Total | 12,41±5,53 | 11,82±6,82 | 12,06±6,60 | ns |
| UPDRS-motora (pts) | ||||
| Mulher | 20,43±6,63 | 19,14±6,49 | 20,14±7,10 | ns |
| Homem | 27,90±13,86 | 26,50±14,78 | 24,30±16,26 | |
| Estágio inicial | 18,88±9,50 | 16,88±5,92 | 15,22±5,54 | ns |
| Estágio moderado | 31,50±10,86 | 30,87±13,79 | 30,87±14,49 | |
| Total | 24,82±11,79 | 23,47±12,35 | 22,59±13,12 | ns |
| UPDRS-total (pts) | ||||
| Mulher | 32,29±11,25 | 31,00±10,73 | 32,28±12,22 | ns |
| Homem | 45,10±17,72 | 43,20±21,65 | 41,20±22,80 | |
| Estágio inicial | 30,44±12,52 | 28,11±10,86 | 26,44±10,02 | ns |
| Estágio moderado | 50,37±13,76 | 49,50±19,42 | 50,00±19,82 | |
| Total | 39,82±16,32 | 38,18±18,58 | 37,53±19,21 | ns |
| MEEM (pts) | ||||
| Mulher | 27,14±2,41 | 24,85±3,93 | 25,00±3,74 | Mulher: pré-teste>pós-teste I e pós-teste II |
| Homem | 26,85±3,00 | 27,60±2,22 | 27,40±2,71 | |
| Estágio inicial | 28,11±0,60 | 27,55±2,55 | 27,33±2,69 | ns |
| Estágio moderado | 25,68±3,55 | 25,25±3,65 | 25,33±3,77 | |
| Total | 26,97±2,70 | 26,47±3,14 | 26,41±3,30 | ns |
UPDRS: Unified Parkinson's Disease Rating Scale
MEMM: Miniexame do Estado Mental
Para a amplitude de movimento articular (Figura 2), a MANOVA indicou efeito do exercício físico (Wilks' λ=0,19, F20,34=2,16, p<0,02), sem indicar interação entre exercício físico e gênero (Wilks' λ=0,47, F20,34=0,78, p=0,71) e entre exercício físico e estágio da doença (Wilks' λ=0,56, F20,34=0,56, p=0,91). Os testes post hoc indicaram que o exercício físico melhorou a amplitude de movimento para a abdução e adução do quadril e para dorsiflexão do tornozelo. A amplitude de movimento da abdução do quadril apresentou aumento após oito meses de exercício físico (p<0,05). A amplitude de movimento da adução do quadril apresentou aumento após os primeiros quatro meses de exercício físico, mas sem manutenção do aumento após oito meses de exercício físico (p<0,05), voltando ao nível do pré-teste. A amplitude de movimento da dorsiflexão do tornozelo apresentou aumento após quatro meses de exercício físico, com manutenção dos valores após oito meses (p<0,04).
Figura 2 Médias e desvios-padrão da amplitude de movimento articular dos pacientes para cada avaliação
DISCUSSÃO
O objetivo deste estudo foi verificar o efeito de oito meses de um programa multimodal de exercício físico na amplitude de movimento articular do membro inferior de pacientes com DP, considerando gênero e estágio da doença. De forma geral, os resultados confirmaram a hipótese do estudo, indicando que após oito meses de exercício físico há melhora na amplitude de movimento articular de pacientes com DP. O presente achado corrobora estudos que verificaram o efeito do exercício físico de longa duração6 , 8 , 11, indicando que o exercício físico é importante no controle da progressão da DP. Entretanto, o efeito do exercício físico na amplitude de movimento articular parece não ser influenciado pelo gênero e pela severidade da DP, o que indica que os efeitos são independentes a estes aspectos.
O programa multimodal de exercício físico parece melhorar a amplitude de movimento articular de pacientes com DP, principalmente para a abdução e adução do quadril e dorsiflexão do tornozelo. A melhora na amplitude de movimento articular pode ser explicada pelas características do exercício físico generalizado prescrito para os pacientes:
ênfase na melhora da capacidade funcional, principalmente força muscular11, facilitando o aumento na amplitude de movimento articular devido à melhora no controle neuromuscular;
compensação dos déficits bioquímicos e fisiológicos característicos da DP25, melhorando a síntese de dopamina e sua absorção.
Ainda, à melhora na amplitude de movimento articular é diretamente relacionado o melhor controle do equilíbrio e da mobilidade27. O aumento da amplitude de movimento articular do quadril está diretamente relacionado ao menor risco de quedas, uma vez que idosos com DP caidores apresentam menor movimento e aceleração do quadril durante o andar28. A melhora na amplitude de movimento articular da dorsiflexão do tornozelo pode levar ao maior controle do movimento, principalmente na locomoção para absorção da carga durante o andar e na postura para o controle do equilíbrio, beneficiando o paciente em sua mobilidade29. Além disso, o exercício foi capaz de regredir a progressão da DP, que tende a aumentar em torno de 10% ao ano26, indicada pela manutenção dos parâmetros clínicos e corroborando estudos anteriores6. Com isso, pode-se sugerir que a intensidade e a progressão do programa de exercício físico proposto foram apropriadas para melhorar a amplitude de movimento articular e controlar o avanço da DP.
Os benefícios do programa de exercício físico na amplitude de movimento articular foram independentes do gênero e da severidade da DP. O caráter generalizado do exercício físico parece beneficiar de forma semelhante homens e mulheres, e pacientes em estágio inicial e moderado da DP. Este resultado contrapõe os achados da literatura11 que indicam que os benefícios do exercício físico ocorrem de acordo com o gênero e a severidade da DP. Uma possível explicação para a independência dos benefícios com relação ao gênero e severidade da DP é o relacionamento entre a amplitude de movimento articular e os sinais/sintomas da DP, principalmente a rigidez muscular e hipocinesia19, uma vez que todos os pacientes com DP apresentam estes sintomas motores em algum grau. Com isso, a amplitude de movimento articular do paciente com DP será beneficiada pelo exercício, independentemente do gênero e estágio da DP, restaurando ou preservando o movimento articular e atingindo, consequentemente, a grande parte das necessidades motoras dos pacientes com DP.
CONCLUSÃO
Pode-se concluir que o programa multimodal de exercício físico de oito meses foi eficiente em melhorar a amplitude de movimento articular de pacientes com DP. Os benefícios do exercício físico, para essa capacidade física, foram independentes do gênero e da severidade da DP.