INTRODUÇÃO

A lombalgia crônica é um problema musculoesquelético que apresenta uma prevalência de aproximadamente 11,9% na população mundial e alto custo relacionado às perdas em produtividade, afastamento do trabalho e gastos do sistema de saúde nas sociedades economicamente avançadas da atualidade¹. Pode ser definida anatomicamente como uma dor presente desde o último arco costal até a prega glútea, persistente por mais de 12 semanas e frequentemente não decorre de doenças específicas, mas sim de um conjunto de causas, como fatores sociodemográficos (idade, sexo, renda), comportamentais (fumo e baixa prática de exercícios físicos), exposições ergonômicas (trabalho físico extenuante, posturas laborais viciosas, movimentos repetitivos), dentre outros^2,3.

No Brasil, em 2007, foi a primeira causa de invalidez entre as aposentadorias previdenciárias⁴. Portanto, é grande a quantidade de tempo e de recursos gastos com os pacientes que apresentam esse tipo de afecção musculoesquelética e cerca de 50 bilhões de dólares anuais são voltados para as despesas relacionadas à lombalgia em todo o mundo⁵.

A incapacidade, quando relacionada à lombalgia crônica, pode ser explicada pela dificuldade ou impossibilidade de realização de tarefas e atividades por causa do quadro álgico. O autocuidado, tarefas domésticas, atividades do trabalho, atividades sociais e de lazer podem ser afetadas, ou mesmo inviabilizadas, em função da dor. Outras variáveis envolvidas na determinação da incapacidade são a ansiedade, o estresse e o medo^6,7.

São muitos os recursos fisioterapêuticos para o tratamento da lombalgia crônica propostos pela literatura. Entretanto, o de melhor evidência é o exercício físico⁸. Tratamentos baseados em exercícios para melhorar a força e a resistência dos músculos do tronco são importantes para a redução da intensidade de dor e da incapacidade funcional⁹. Outra abordagem para o tratamento da dor lombar crônica é a Escola Postural, um programa multidisciplinar baseado na educação em saúde, visando facilitar a aquisição de hábitos posturais mais saudáveis. Os benefícios dessa técnica não se limitam apenas à disfunção musculoesquelética, mas também à qualidade de vida e aos aspectos psicossociais³.

Nesse contexto, dentre os métodos cinesioterapêuticos de abordagem global do paciente, pode-se citar o Pilates. Esse método reduz os níveis de dor e, consequentemente, os prejuízos causados pelo quadro álgico nas atividades de vida diária (AVD) e de vida prática (AVP), uma vez que os exercícios, criado por Josef Pilates, em 1918, podem ser considerados de estabilização da coluna. O método Pilates requer contrações dos músculos abdominais (reto abdominal, transverso do abdômen, oblíquo interno e externo), glúteos, músculos do períneo e paravertebrais lombares, denominadospower house, responsáveis pela estabilização estática e dinâmica da coluna vertebral^9,10.

Além disso, o trabalho resistido e alongamento dinâmico, associados com a respiração, realizados durante a execução dos exercícios promovem um fortalecimento uniforme dos músculos do centro de força, proporcionando maior estabilidade ao segmento lombar, podendo assim ser eficaz na eliminação do distúrbio doloroso lombar¹¹.

O método Pilates baseia-se em um conceito denominado de "contrologia", que consiste no controle consciente de todos os movimentos musculares do corpo com a utilização e aplicação correta dos mais importantes princípios das forças que atuam no sistema musculoesquelético, com o completo conhecimento dos mecanismos funcionais do organismo. Os exercícios do Pilates são realizados, em sua grande maioria, na posição deitada, propiciando uma menor sobrecarga nas articulações de sustentação corporal em ortostatismo, possibilitando a recuperação das estruturas musculares, articulares e ligamentares particularmente do segmento lombar¹².

Além disso, o Pilates caracteriza-se por um conjunto de movimentos em que a posição neutra da coluna vertebral é sempre respeitada, com o objetivo de melhorar a coordenação da respiração com o movimento corporal, a flexibilidade geral, a força muscular e a postura, sendo esses fatores importantes no processo de reeducação postural. Na realização desses exercícios considerados de baixo impacto, recomenda-se a utilização de seis princípios: concentração, controle, precisão, fluidez do movimento, respiração e utilização do centro de força¹³.

A prescrição dos exercícios de Pilates em pacientes com lombalgia crônica justifica-se pelo fato desse método se basear em exercícios que salientam o alongamento e fortalecimento corporal. Logo, o método trabalha, em conjunto, o fortalecimento isométrico, alongamento global, respiração e posicionamento adequado da coluna promovendo uma maior consciência e propriocepção corporal do praticante¹⁴.

Os exercícios propostos pelo método Pilates são comumente utilizados na prática clínica dos profissionais fisioterapeutas e com resultados satisfatórios, contudo, há pouca evidência na literatura científica sobre a sua efetividade em pacientes com lombalgia crônica¹⁵.

O objetivo deste estudo foi avaliar o efeito dos exercícios do método Pilates no tratamento da lombalgia crônica em indivíduos acompanhados no setor de Fisioterapia do Centro de Especialidades Médicas de Senador Canedo (CEMSC), Goiás, GO.

MÉTODOS

O presente estudo caracteriza-se como sendo clínico, controlado e randomizado. A amostra foi composta por pacientes com diagnóstico clínico de lombalgia crônica (apresentando sintomas dolorosos por mais de três meses) que se encontravam na fila de espera para atendimento fisioterapêutico público no CEMSC. Os participantes foram encaminhados para a pesquisa de acordo com os critérios de inclusão e exclusão, logo após a realização de uma avaliação clínica individualizada realizada pelos próprios pesquisadores.

Os critérios de inclusão do estudo foram diagnóstico clínico de lombalgia crônica, realizado por médicos das diferentes Unidades Básicas de Saúde, de Senador Canedo – Goiás; faixa etária de 30 a 60 anos; de ambos os sexos; participação voluntária na pesquisa; ser alfabetizado e possibilidade de comunicação verbal. Os critérios de exclusão do estudo foram: indivíduos com hipertensão arterial, doenças neurológicas graves, respiratórias, cardíacas, ortopédicas (fraturas, instabilidades, hérnias de disco, estenoses vertebrais e tumores) diagnosticadas de forma clínica e realização de qualquer tratamento fisioterapêutico paralelo à realização do presente estudo.

Os participantes da pesquisa foram devidamente informados pelos pesquisadores sobre o objetivo do estudo e sua relevância para a sociedade. As informações foram comunicadas de forma oral e escrita e detalhadas por meio do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Os indivíduos que concordaram com a realização da pesquisa, assinaram o TCLE, em seguida os 16 participantes foram encaminhados para tratamento fisioterapêutico no CEMSC.

O tamanho da amostra foi calculado usando 50% do poder estatístico, 30% de melhora no grupo experimental (escala analógica visual (EAV)) de dor e questionário de Oswestry e desvio padrão de dois pontos, chegando-se ao número de 15 participantes em cada grupo. Foram utilizados 5% de significância.

Trinta indivíduos estavam na lista de espera para tratamento fisioterapêutico no CEMSC e todos foram avaliados quanto aos critérios de elegibilidade da pesquisa. Destes, oito foram excluídos e 22 participaram do estudo. Os 22 indivíduos foram divididos em dois grupos de forma aleatória, por meio de sorteio simples, realizado com um envelope opaco, do qual os nomes dos participantes foram retirados um a um, em que os 11 primeiros nomes foram alocados no grupo controle (GC) e os outros 11 restantes foram para o grupo experimental (GE). No entanto, somente 16 participantes concluíram o tratamento, conforme ilustrado nafigura 1.

Figura 1 Representação da divisão dos grupos n = número amostral. 

Utilizou-se um questionário sociodemográfico, estruturado pelos pesquisadores, contendo itens relacionados a dados pessoais e algumas informações clínicas dos sujeitos pertinentes ao estudo. Foram questionados aos pacientes os valores de peso e altura para o cálculo do índice de massa corporal (IMC). A EAV também foi utilizada a fim de avaliar a intensidade de dor dos indivíduos. E por fim, o questionário de incapacidade de Oswestry foi aplicado para identificar o impacto da dor nas AVD e AVP dos participantes.

O GE participou dos exercícios de Pilates. O GC realizou exercícios de alongamento e fortalecimento convencionais de coluna lombar e membros inferiores. Foram realizadas, tanto no GC como no GE, 12 sessões, entre abril e maio de 2016, duas vezes por semana, com duração de 40 minutos, realizadas de forma individualizada. O local escolhido para a coleta dos dados foi uma sala ampla e arejada localizada nas dependências do CEMSC. A condução das sessões de tratamento, avaliação, aplicação e análise dos questionários e da EAV, antes e após intervenção, foi realizada pelos pesquisadores.

Os exercícios do método Pilates selecionados para este estudo foram: respiração com ativação de transverso do abdômen, além das seguintes posturas,Spine Stretch, The Spine Twist, The Hundred, The one leg circle, The Plank, Leg Pull Front,Swimming, Rocking, Swan. (Anexo 1).

A escolha das posturas foi adotada dentre aquelas descritas na literatura^10,16 e seguiu estas orientações:

No GC, os exercícios resistidos foram aplicados conjuntamente aos exercícios de alongamento, num protocolo de exercícios gerais, com o intuito de simular uma prática comum de exercícios geralmente prescritos por fisioterapeutas em pacientes com dor lombar¹⁶. O protocolo foi realizado de modo que os exercícios de alongamento foram realizados em três repetições, com manutenção do estímulo de alongamento por 30 segundos e entre cada repetição houve uma pausa de 30 segundos. Os exercícios de fortalecimento foram realizados em uma série contendo 10 repetições, utilizando apenas a carga e as alavancas corporais para promover a resistência, com pausa de 30 segundos em cada postura¹⁷.

O protocolo do GC foi composto pelos seguintes exercícios, fortalecimento de glúteos, fortalecimento de abdominais, alongamento de isquiossurais, fortalecimento de tronco, alongamento do tronco anterior e fortalecimento de extensores de tronco, alongamento de adutores de quadril, balanço dos joelhos, abdominal com elevação parcial do tronco e rotação, alongamento de piriforme, aproximação unilateral do joelho contra o tórax^16-18.

O estudo foi realizado de acordo com as Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisas envolvendo seres humanos (Resolução 466/2012, do Conselho Nacional de Saúde). Foi devidamente submetido, avaliado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa das Faculdades Integradas de Santa Fé do Sul (FISA/FUNEC), parecer nº 1.772.749.

RESULTADOS

O GC apresentou idade média de 44,87±11,07 anos, com IMC de 25,49±3,70kg/cm², sendo que sete sujeitos eram do sexo feminino e um indivíduo do sexo masculino. No grupo, cinco sujeitos (62,5%) da amostra eram caucasianos e 3 indivíduos pardos. Três voluntários eram casados, três participantes, solteiros e um divorciado. Com relação à escolaridade do GC, somente um participante tinha curso superior completo (12,5%), dois tinham o ensino fundamental completo, dois tinham o ensino médio completo, dois tinham o ensino fundamental incompleto e um com ensino médio incompleto.

A idade média do GE foi de 47±8,48 anos, IMC médio de 25,96±3,55kg/cm², sendo sete indivíduos do sexo feminino e um do sexo masculino. No grupo, quatro voluntários eram casados e quatro eram solteiros. A escolaridade do grupo foi caracterizada por três indivíduos (57,12%) com ensino fundamental incompleto, três com ensino fundamental completo, um com ensino médio incompleto e um com ensino médio completo.

Os valores de idade e IMC entre os grupos GC e GE não apresentaram diferença estatística significante, os valores médios, desvios padrão e valores de p o para testetde Student estão apresentados na tabela 1.

Quanto à atividade laboral dos voluntários do GC, seis deles executavam atividade remunerada. No GE, seis participantes não realizavam trabalho remunerado. Tanto no GC como no GE, a maioria apresentava duração da dor lombar superior a 24 meses, com sete e seis participantes, respectivamente. Notou-se que sete participantes do GC negaram realizar exercícios físicos, sendo que cinco indivíduos apresentaram a mesma condição no GE.

A avaliação da dor através da EAV, nos momentos pré e pós entre os grupos, não apresentou diferença estatística significante. O GC também não apresentou diferença estatística para os valores de EVA entre os momentos pré e pós, e o GE apresentou significância entre os valores obtidos nos dois momentos de coleta pré e pós (Tabela 2).

Com relação ao questionário deOswestry, o momento pré e pós entre os grupos não apresentou diferença estatística significativa. O GC não apresentou diferença estatística entre os momentos pré e pós, enquanto que o GE apresentou diferença estatística significativa entre os momentos pré e pós, com valor de p de 0,0021 (Tabela 3).

DISCUSSÃO

Observou-se maior participação de mulheres no presente estudo apresentando dor lombar. Isso pode ser atribuído à maior percepção da mulher que, diante dos sinais e sintomas, procuram com maior frequência os serviços de saúde. Além disso, a execução de atividades domésticas somado ao trabalho remunerado pode levar à sobrecarga do segmento lombar por realizar trabalhos repetitivos, em posição não ergonômica e a grande velocidade¹⁹. No entanto, o significado da dor para homens pode ser influenciado por questões socioculturais que permitem à mulher a expressão de dor enquanto encorajam os homens a desconsiderá-la, uma vez que a insensibilidade diante da dor pode ser relacionada a questões de virilidade, o que pode justificar o número reduzido de participantes do sexo masculino na pesquisa^20,21.

Em relação à idade, neste estudo, verificaram-se indivíduos na faixa etária entre 30 e 60 anos, corroborando com resultados semelhantes na literatura²². Essa faixa etária afeta indivíduos em idade economicamente ativa, diminuindo sua capacidade funcional para o trabalho e para realização das AVD, interferindo na qualidade de vida dos indivíduos²³. O aumento da idade pode resultar em mudanças degenerativas progressivas da coluna espinhal, podendo ocorrer o desgaste das estruturas osteomioarticulares do segmento lombar trazendo como consequência o quadro álgico²⁴.

Os resultados obtidos quanto ao IMC dos sujeitos do GC e GE apontam um sobrepeso da amostra avaliada. Quando há uma carga excessiva cuja estrutura osteomioarticular é obrigada a sustentar, esta pode resultar em alteração no equilíbrio biomecânico da coluna lombar²⁵.

Os dados indicam que em ambos os grupos predominaram indivíduos com baixa escolaridade, corroborando com estudos realizados no sul e sudeste do país^26,27. Indivíduos com menores graus de instrução possuem profissões que apresentam maior demanda física, o que pode explicar a relação entre o nível educacional e a dor lombar²⁴.

Somente o GE apresentou melhora dos escores da EAV e do Oswestry comparando os resultados antes e após intervenção. Na comparação dos resultados de EAV e Oswestryentre o GC e o GE, não houve diferença entre os momentos antes e após aplicação dos exercícios cinesioterapêuticos e do método Pilates. Foi realizado um estudo comparativo entre o método Pilates e exercícios tradicionais de estabilização da coluna lombar, no Estado de Tennessee, nos Estados Unidos, em indivíduos com lombalgia crônica²⁸. As intervenções foram aplicadas duas vezes por semana, perfazendo 12 sessões de 30 a 45 minutos e os grupos contaram com seis participantes cada. O quadro álgico foi avaliado por meio da EAV e o Oswestry foi utilizado para analisar a incapacidade funcional. Os resultados apontaram diferença entre o início e o final do tratamento somente no grupo Pilates, entretanto, não houve diferença entre os grupos, corroborando os resultados do presente estudo

Exercícios terapêuticos com enfoque na estabilização da coluna lombar, envolvendo o fortalecimento e o alongamento muscular de forma a reequilibrar as tensões das cadeias musculares atuantes no complexo lombo-pélvico podem justificar os resultados positivos encontrados no GE neste estudo, pois a dor e a incapacidade enfrentadas por indivíduos com lombalgia crônica pode ser resultado da fraqueza muscular, principalmente da região abdominal e da baixa flexibilidade articular no dorso e nos membros inferiores²⁹.

Além disso, o Pilates está entre os inúmeros recursos fisioterapêuticos capazes de reduzir o quadro álgico lombar e proporcionar uma reeducação funcional dessa disfunção, podendo promover bem-estar físico, mental e social, favorecendo o retorno às AVD e AVP³⁰. O trabalho resistido e alongamento dinâmico, associados com a respiração, realizados durante a execução dos exercícios promovem um fortalecimento uniforme aos músculos do centro de força proporcionando maior estabilidade ao segmento lombar, podendo assim ser eficaz na eliminação do distúrbio doloroso lombar³¹.

Em um estudo realizado em Melbourne³², na Austrália, foi comparado um programa de exercícios baseados no método Pilates com um programa de exercícios gerais em indivíduos com dor lombar crônica, entre 18 e 70 anos de idade, durante seis semanas. Avaliaram-se a intensidade de dor pela escala numérica e a incapacidade funcional por meio do questionário de Quebec. Oitenta e três participantes foram randomizados em dois grupos: 41 no grupo Pilates e 42 no grupo de exercícios gerais. Os resultados demonstraram uma diminuição da dor lombar e melhora da incapacidade funcional em ambos os grupos, porém sem diferença estatística entre os mesmos. Embora o exercício seja o recurso fisioterapêutico com melhor evidência^15,16,28, não está estabelecido na literatura qual o melhor método de abordagem para o manuseio da dor lombar crônica. Logo, o método Pilates não foi considerado superior a outras formas de exercícios, corroborando a presente pesquisa.

Isso pode ser explicado pela relação entre a lombalgia crônica, o descondicionamento físico e a diminuição do controle neuromotor. O condicionamento físico geral e fatores endógenos, como a liberação de endorfinas, podem estar associados com os mecanismos centrais de modulação da dor e atuam na percepção da mesma. Assim, o exercício terapêutico pode reduzir o distúrbio doloroso e as consequentes limitações funcionais³³.

Outros estudos baseados nos exercícios de Pilates voltados ao tratamento da lombalgia crônica foram relatados na literatura comparados com grupos controle com nenhuma ou mínima intervenção^34,35 ou com uma abordagem de Back School, um programa educativo cujo objetivo é aconselhar ergonomicamente a postura de sujeitos com episódios de dor lombar³⁶. Isso pode ser exemplificado por um estudo controlado e randomizado³⁷, em que dividiram 39 sujeitos, em dois grupos, com idade entre 20 e 55 anos, na cidade Hong Kong, na China. No grupo experimental aplicaram exercícios de Pilates, durante quatro semanas, a fim de verificar a sua influência na redução da dor dos participantes, pois a dor lombar pode estar relacionada com a diminuição da mobilidade articular, resultado do enrijecimento articular e alteração na capacidade de recrutamento muscular. Enquanto que os participantes do GC realizaram somente acompanhamento médico no mesmo período. Nesse contexto, observaram diminuição do nível de dor, além de propiciar um ganho significativo na força muscular, alongamento e flexibilidade muscular, concluindo a efetividade dos exercícios de Pilates no tratamento da dor lombar crônica quando comparados com o GC.

Quanto à aplicação das posturas, foram preconizados posicionamentos que enfocassem as cadeias musculares que se encontram comprometidas em pacientes com dor lombar. As posturas aplicadas nos participantes de alguns estudos obtiveram melhora na flexibilidade dos músculos que compõem as cadeias respiratória, anterior, anterointerna de quadril e a cadeia mestra posterior^14,16. Com o ganho da extensibilidade dessas cadeias musculares, por manutenção da posição de estiramento durante a realização das posturas do Pilates, aumenta-se o número de sarcômeros em série e remodelamento do tecido conjuntivo, proporcionando ganho de ADM e diminuição da tensão muscular, o que também pode justificar a melhora dos escores de dor e incapacidade do GE^38,39.

O tratamento com Pilates pode variar quanto à frequência e à duração das sessões, não existindo um consenso na literatura. A presente pesquisa foi realizada durante duas sessões semanais, durante 40 minutos, totalizando 12 sessões. Outros trabalhos também mantiveram a mesma frequência e duração com resultados semelhantes a este estudo^10,16. Técnicas de alongamento global, como o Pilates, aplicados duas ou três vezes, durante 10 a 12 sessões, promoveram benefícios quanto à flexibilidade, amplitude de movimento, redução de dor e melhora da qualidade de vida⁴⁰.

O presente estudo demonstrou a importância dos exercícios de Pilates no tratamento da dor lombar. Esses exercícios podem, de alguma maneira, propiciar a melhora do quadro doloroso do paciente, com a diminuição da dor e das limitações funcionais impostas a esses indivíduos. No entanto, limitações na realização da presente pesquisa podem ser apontadas, como amostragem pequena e perda dos participantes, em ambos os grupos, durante as execuções dos tratamentos fisioterapêuticos.

CONCLUSÃO

Este estudo mostrou que o método Pilates pode ser um instrumento eficaz para o fisioterapeuta no manuseio de pacientes com lombalgia crônica, para diminuir a dor e a incapacidade. No entanto, em comparação aos sujeitos do GC que realizaram atividade fisioterapêutica convencional no mesmo período, o método Pilates não se mostrou superior em relação aos escores da intensidade de dor e incapacidade funcional.