Efeito do nascimento prematuro no desenvolvimento motor, comportamento e de-sempenho de crianças em idade escolar: revisão sistemática ,
Efeito do nascimento prematuro no desenvolvimento motor, comportamento e de-sempenho de crianças em idade escolar: revisão sistemática ,
Autores:
ARTIGO ORIGINAL
Jornal de Pediatria
versão impressa ISSN 0021-7557versão On-line ISSN 1678-4782
J. Pediatr. (Rio J.) vol.90 no.2 Porto Alegre mar./abr. 2014
http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2013.05.010
Introdução
O nascimento prematuro tem sido alvo de preocupação de familiares, profissionais e gestores da área da saúde na medida em que a detecção precoce de suas consequências pode facilitar a intervenção terapêutica e minimizar sequelas futuras. Dessa forma, foram criados programas de acompanhamento de crianças prematuras, que se estendem, em sua maioria, até os dois anos de idade apenas, e são direcionados principalmente para a detecção de incapacidades graves, como a paralisia cerebral.1 Essa política de seguimento sugere não estar baseada em evidências, já que um pequeno número de prematuros desenvolve sequelas graves; contudo, muitos terão limitações e restrições sociais ao longo da vida, por apresentarem dificuldades discretas em habilidades motoras, de comportamento, no desempenho escolar, na linguagem, dentre outras, e muitas vezes não receberão um diagnóstico específico.2
Sabe-se que programas de seguimento mais extensos demandam tempo e gastos com a equipe de saúde. A internação durante o período neonatal tem um custo elevado,3 mas não se pode subestimar o impacto econômico e social, a longo prazo, dos desfechos dessas crianças nos diferentes setores da sociedade. Apesar de programas de prevenção e intervenção demandarem um alto investimento, e em um período curto, com o tempo, pode-se reduzir significativamente os custos relacionados à necessidade de escola especial e de assistência social, além de diminuir índices de repetência escolar.4
Crianças prematuras carregam um histórico de vulnerabilidade biológica, tendo um risco maior de apresentarem problemas de desenvolvimento. Muitas dessas crianças, consideradas "aparentemente normais", exibem mais dificuldades escolares, além de mostrarem pior repertório motor e problemas de comportamento, quando comparadas a crianças nascidas a termo.5 , 6 Deve-se considerar que, em muitos casos, os prematuros podem estar expostos a múltiplos riscos, e que o contexto em que estão inseridos pode ser decisivo para efeitos positivos ou negativos em seu desenvolvimento.7 Pesquisas em todo o mundo têm demonstrado preocupação com os efeitos a longo prazo do nascimento prematuro. Esse receio deveria se estender também aos países subdesenvolvidos e em desenvolvimento, como o Brasil, na medida em que as condições precárias de vida podem se tornar um agravante da vulnerabilidade biológica.4 Contudo, há poucos estudos nacionais que se dedicam a investigar o desenvolvimento dessas crianças em idade escolar.8
Mesmo com os avanços tecnológicos da neonatologia e o aumento da sobrevida de crianças nascidas prematuras, ainda há lacunas de conhecimento nesta área a serem pesquisadas. Estudos envolvendo prematuros em idade escolar apresentam limitações importantes, como diferentes instrumentos de medida, amostras pequenas, heterogêneas e não representativas da população, pouco ou nenhum detalhamento de características clínicas e sociodemográficas, grupos de comparação inadequados, dentre outros.9 , 10 Isso faz com que a influência de variáveis perinatais e os efeitos cumulativos dos múltiplos fatores de risco no curso do desenvolvimento permaneçam sem comprovação. É essencial conhecer a relação entre a prematuridade e o desempenho futuro de crianças nascidas prematuras, a fim de elucidar as possíveis consequências da prematuridade nos diversos aspectos da vida dessas crianças, tais como saúde, escolaridade, etc.
Tendo em vista a importância do acompanhamento do desenvolvimento de crianças em situação de vulnerabilidade, o objetivo do presente estudo foi examinar e sintetizar o conhecimento disponível na literatura sobre os efeitos do nascimento prematuro no desenvolvimento de crianças em idade escolar (8 a 10 anos).
Métodos
O presente trabalho faz uma revisão sistemática da literatura existente, seguindo as recomendações da Cochrane Library 11 e do PRISMA.12 Os estudos foram selecionados por meio de busca eletrônica nas bases de dados Medline/Pubmed, Medline/BVS, Lilacs/BVS, IBECS/BVS, Cochrane/BVS, Cinahl, Web of Science, Scopus e PsycNET. A estratégia de busca nas bases de dados eletrônicas incluiu pesquisas publicadas nos últimos 10 anos (janeiro de 2002 a fevereiro de 2012), em três idiomas (português, espanhol e inglês). Foram incluídos estudos observacionais (transversais, caso-controle e coorte) e experimentais (ensaios clínicos aleatórios, randomizados ou quase randomizados). Foram excluídos estudos do tipo revisão de literatura ou sistemática, cartas, editoriais e relatos de caso. Foram considerados somente estudos que avaliaram o desenvolvimento motor e/ou o comportamento e/ou o desempenho escolar, e que tinham como população-alvo crianças nascidas prematuras n a faixa etária de oito a 10 anos.
A qualidade dos artigos foi avaliada pelas escalas STROBE e PEDro, e devido à grande quantidade e variabilidade da qualidade metodológica dos artigos localizados, utilizou-se ainda, como critério de exclusão, artigos que não atingissem pelo menos uma pontuação correspondente a 80% nos itens estabelecidos pelas referidas escalas.13 Os descritores utilizados variaram de acordo com a base de dados pesquisada, e foram escolhidos mediante consulta aos Descritores em Ciência da Saúde (DeCS): "prematuro, ambiente, família, desenvolvimento infantil, desempenho psicomotor, destreza motora, fatores socioeconômicos, transtorno de aprendizagem, comportamento infantil e transtorno de comportamento infantil".
A avaliação da elegibilidade e a análise da qualidade dos artigos foram realizadas por um único revisor independente. A avaliação da qualidade metodológica dos estudos experimentais foi realizada por meio da escala PEDro14 e dos estudos observacionais, com base nas recomendações STROBE (Strengthening the reporting of observational studies in epidemiology).13 A escala PEDro é baseada na lista Delphi e foi criada pela Physiotherapy Evidence Database. É constituída de 11 itens, dos quais apenas aquele intitulado "especificação de critérios de inclusão" não é pontuado. Os itens da escala são: critérios de inclusão de sujeitos; alocação aleatória; sigilo na alocação; similaridade dos grupos na fase inicial; mascaramento dos sujeitos, do terapeuta e do avaliador; medida de pelo menos um resultado-chave; análise da intenção de tratar; resultados de comparação estatística entre grupos e relato de medidas de variabilidade; e precisão de pelo menos um desfecho. Cada critério vale um ponto. Estudos com pontuação menor que três são considerados de baixa qualidade metodológica.15 , 16
A lista de verificação STROBE foi recentemente traduzida e adaptada para o português. Contém 22 itens com aspectos que deveriam estar presentes nas diferentes partes de um artigo para aumentar a qualidade de estudos observacionais. Os itens ajudam a focar na qualidade do título e do resumo. Na introdução, a preocupação é com o contexto e os objetivos; já na metodologia, com o desenho do estudo, o contexto, os participantes, as variáveis, as fontes de dados/mensuração, o viés, o tamanho da amostra, as variáveis quantitativas e os métodos estatísticos usados. Na seção de resultados o foco é na qualidade da descrição dos participantes, dos dados descritivos, dos desfechos e resultados principais, enquanto que na discussão, os itens essenciais verificados são limitações, generalização e interpretação. Essa lista não foi desenvolvida com o objetivo de avaliar a qualidade metodológica do estudo, no entanto, vem sendo comumente usada no Brasil para esse fim.13 , 17 Pesquisadores brasileiros estabeleceram três categorias para classificar a qualidade dos artigos: A, caso o estudo preencha 80% ou mais dos critérios estabelecidos no STROBE; B, caso preencha de 50 a 79% dos critérios STROBE; e C, quando menos de 50% dos critérios forem preenchidos.18 , 19
Para extração dos dados foi criado um formulário que incluía as seguintes variáveis: identificação do estudo (título e autores), ano de publicação, país de realização da pesquisa, desenho metodológico, objetivos, tamanho da amostra e suas características (idade gestacional e peso ao nascer), idade dos sujeitos, desfechos, instrumentos de avaliação, resultados/conclusões e escores STROBE/PEDro.
O presente estudo faz parte de um projeto mais amplo, denominado "Avaliação do desenvolvimento global de crianças em idade escolar, nascidas prematuras a partir de 2002 e acompanhadas no Ambulatório de Crianças de Risco do Hospital das Clínicas da UFMG (ACRIAR)", e que foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG (CAAE 0456.0.203.000-11).
Resultados
A busca eletrônica identificou 3.153 artigos nas diferentes bases de dados, sendo que somente 33 foram incluídos a partir dos critérios de elegibilidade. Foram excluídos 3.120 artigos por motivos diversos, tais como, repetições nas diferentes bases de dados, não estarem disponíveis nos meios eletrônicos/Portal Capes ou não atenderem aos critérios de elegibilidade, como, por exemplo, a faixa etária das crianças. Também foram eliminados aqueles que apresentaram baixo rigor metodológico. Foram excluídos 19 artigos por não estarem disponíveis no Portal Capes e não atenderem os critérios de inclusão deste estudo (12 avaliavam cognição, dois linguagem, três avaliavam crianças em diferentes faixas etárias e dois foram publicados em revistas de baixo impacto). Todos os artigos selecionados eram estudos observacionais (25 do tipo coorte, três do tipo caso-controle, quatro transversais e um estudo de análise de dados secundários provenientes de um estudo prospectivo) e obtiveram uma pontuação igual ou superior a 80% na escala STROBE (classificação A). Não houve estudos experimentais com pontuação superior a 80% na escala PEDro. A figura 1 mostra como ocorreu a seleção de artigos. Os resultados dos desfechos analisados (desempenho escolar, motor e comportamento) serão subdivididos em tópicos para facilitar a compreensão.
Figura 1 Diagrama de fluxo para seleção de artigos nas diferentes fases da revisão sistemática, Belo Horizonte, 2012.
A tabela 1 apresenta as características gerais dos estudos selecionados, incluindo ano e país de realização da pesquisa, tipo de estudo, população, idade das crianças e pontuação na escala STROBE.
Tabela 1 Características gerais dos estudos identificados, Belo Horizonte, 2012
| Artigo | Ano | País | Tipo de Estudo | População (Características Gerais) | Idade das | Pontuação |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Crianças (Anos) | STROBE | |||||
| Roze et al.38 | 2009 | Holanda | Coorte | 21 prematuros (< 37 semanas), com Infarto Hemorrágico | 4 a 12 | 93,18% |
| Periventricular e admitidos entre 1995 e 2003 | ||||||
| Svien10 | 2003 | EUA | Transversal | 22 prematuros (30 a 35 semanas) eram adequados para idade | 7 a 10 | 81,81% |
| gestacional e sem anomalias congênitas e 22 crianças a termo | ||||||
| Purdy et al.37 | 2008 | EUA | Coorte Histórica | 44 prematuros (24 a 32 semanas). Excluídos nascimentos múltiplos | 8 | 95,45% |
| ou anomalias congênitas | ||||||
| Goyen et al.39 | 2011 | Austrália | Caso-controle | 50 prematuros (< 29 semanas ou peso ao nascer < 1.000 g), com um | 8 | 88,63% |
| QI > 85 e sem deficiências neurosensoriais e 50 a termo | ||||||
| Rademaker et al.36 | 2007 | Holanda | Coorte | 226 prematuros (< ou = 32 semanas e/ou peso corporal < ou = 1500 g) | 7 a 10 | 86,36% |
| nascidos entre 1991 e 1993 | ||||||
| Schneider et al.46 | 2008 | Canadá | Transversal | Três grupos: 1) prematuros com IG média de 26 semanas; 2) prematuros | 8 | 81,81% |
| com IG média de 31 semanas e seis dias; e 3) crianças a termo: nascidas | ||||||
| entre 1992 e 1993 provenientes de uma coorte. 14 prematuros | ||||||
| e nove crianças a termo | ||||||
| Rademaker et al.2 | 2004 | Holanda | Coorte | 204 prematuros (IG = 32 semanas e/ou peso de nascimento abaixo | 7 e 8 | 81,81% |
| de 1.500 g) e 21 crianças a termo | ||||||
| Goyen & Lui40 | 2009 | Austrália | Caso- Controle | 50 prematuros extremos (< 29 semanas) ou baixo peso extremo | 8 | 90,90% |
| (< 1.000 g); QI > 84 e sem deficiência aos cinco anos e 50 crianças | ||||||
| a termo pareados por sexo e idade | ||||||
| Karemaker et al.34 | 2006 | Holanda | Coorte Histórica | 149 prematuros (< 32 semanas) nascidos entre dezembro de 1993 | 7 a 10 | 95,45% |
| e julho de 1997 e 43 crianças controles | ||||||
| Sherlock et al.31 | 2005 | Austrália | Coorte regional | 270 baixo peso extremo (< 1.000 g) ou muito prematuros | 8 | 84,09% |
| (< 28 semanas) nascidos em 1991/1992 provenientes da coorte VICS | ||||||
| Kan et al.30 | 2008 | Austrália | Coorte regional | 179 prematuros extremos (IG < 28 semanas) nascidos em 1991 e 1992; | 8 | 97,72% |
| livres de deficiência neurosensorial provenientes da coorte VICS | ||||||
| Guellec et al.24 | 2011 | França | Coorte | 2.846 prematuros entre 24 e 32 semanas de gestação selecionados | 5 e 8 | 88,63% |
| a partir de nove regiões da França em 1997, e 666 a termo provenientes | ||||||
| da coorte EPIPAGE | ||||||
| Chyi et al.3 | 2008 | EUA | Coorte | 970 prematuros moderados (32-33 semanas) e prematuros tardios | 10 e11 | 93,18% |
| (34-36 semanas) e 13.671 crianças a termo provenientes do Early | ||||||
| Childhood Longitudinal Study Kindergaten | ||||||
| D’Angio et al.32 | 2002 | EUA | Coorte | 132 prematuros (< 29 semanas) nascidos entre 1985-1987 | 0 a 15 | 86,36% |
| Charkaluk et al.1 | 2011 | França | Coorte | 244 prematuros nascidos de 22 a 32 semanas em 1997, livres de | 2 a 8 | 86,36% |
| deficiência ou atraso provenientes da coorte EPIPAGE | ||||||
| van Baar et al.29 | 2006 | Holanda | Coorte | 34 prematuros (< 32 semanas) e 34 crianças a termo | 10 | 81,81% |
| Msall et al.33 | 2004 | EUA | Coorte | 222 prematuros com peso de nascimento < 1.251 g e retinopatia | 5,5 e 8 | 90,90% |
| da prematuridade e sem outras malformações proveniente | ||||||
| do estudo multicêntrico CRYO-ROP | ||||||
| Casey et al.9 | 2006 | EUA | Coorte | 221 prematuros com peso ao nascer = 2500 g, IG = 37 semanas, | 8 | 84,09% |
| sem comprometimento médico grave, e 434 controles provenientes | ||||||
| do programa HIDP | ||||||
| Larroque et al.35 | 2011 | França | Coorte | 1.439 prematuros entre 22 e 32 semanas, nascidos em 1997, | 8 | 84,09% |
| e 327 crianças a termo provenientes da coorte EPIPAGE | ||||||
| Kirkegaard et al.6 | 2006 | Dinamarca | Coorte | 211 prematuros e 4.897 a termo. IG foi classificada: 33-36, 37 a 38, | 9 a 11 | 90,90% |
| 39 a 40 e = 41 semanas e IG de 39 a 40 semanas provenientes | ||||||
| da Aarhus Birth Cohort | ||||||
| Mathiasen et al.28 | 2010 | Dinamarca | Coorte | Todos os nascidos vivos em 1988 e 1989: 118.891 crianças prematuras | 0 a 15 | 84,09% |
| ou não prematuras. Estudo de base populacional | ||||||
| Linnet et al.20 | 2006 | Dinamarca | Caso-controle | Todas as crianças nascidas entre 1980 e 1994 com Transtorno | 2 a 18 | 88,63% |
| Hipercinético; 834 casos (prematuros e baixo peso) e 20.100 controles | ||||||
| Gurka et al.27 | 2010 | EUA | Coorte | 53 crianças nascidas pré-termo tardio (34-36 semanas) e 1.245 crianças | 4 a 15 | 81,81% |
| nascidas a termo (37-41 semanas) provenientes da coorte SECCYD | ||||||
| Whiteside- | 2009 | EUA | Longitudinal | 728 crianças < 37 semanas e baixo peso (maioria tem < 2.000 g; | 8 | 81,81% |
| Mansell et al.26 | mas existem crianças entre 2001/2.500 g) provenientes | |||||
| do programa HIDP | ||||||
| Jeyaseelan et al.5 | 2006 | Austrália | Transversal | 45 crianças de extremo baixo peso (< 1.000 g) ou pré-termo | 7 a 9 | 84,31% |
| (gestação < 27 semanas) | ||||||
| Conrad et al.23 | 2010 | EUA | Transversal | 49 crianças de extremo baixo peso (< 1.000 g) ou muito baixo peso | 7 a 16 | 81,81% |
| de nascimento (1.000 a 1.499 g) e 55 crianças a termo | ||||||
| Purdy et al.44 | 2013 | EUA | Coorte | 45 prematuros com uma IG média de 28 semanas | 8 | 81,81% |
| Farooqi et al.43 | 2007 | Suécia | Coorte | 86 prematuros que nasceram antes de 26 semanas de gestação, | 10 a 12 | 88,63% |
| entre 1990 e 1992, e 86 controles | ||||||
| Gray et al.25 | 2004 | EUA | Coorte | 985 prematuros (gestação < 37 semanas) e peso < 2.500 g ao | 3,5 e 8 | 81,81% |
| nascer provenientes do programa HIDP | ||||||
| Yu et al.45 | 2006 | EUA | Análise de dados | 713 prematuros com < 2.500 g e < 37 semanas provenientes | 8 | 84,09% |
| do programa HIDP | ||||||
| Anderson et al.42 | 2003 | Austrália | Coorte Regional | 298 crianças com extremo baixo peso (< 1.000 g) ou muito prematuros | 0 a 8 | 93,18% |
| (< 28 semanas). 262 crianças controle com peso de nascimento | ||||||
| > 2.499 g | ||||||
| Crombie et al.21 | 2011 | Inglaterra | Tranversal | 196 prematuros (< 36 semanas) e/ou baixo peso ao nascer (< 2.500 g) | 9 e 10 | 88,63% |
| foram classificados como “em risco”, e 1.704 crianças controle foram | ||||||
| codificados como “sem risco” | ||||||
| Lindström et al.22 | 2011 | Suécia | Coorte nacional | 67.543 prematuros com IG de 23 a 36 semanas e 1.113.163 a termo | 6 a 19 | 81,81% |
| (> 37 semanas) |
CRYO-ROP, Cryoterapy for Retinopathy of Prematuriry Cooperative Group
EPIPAGE, The Etude Epidemiologique sur les Petits Ages Gestationnels
HIDP, Infant Health and Development Program
IG, Idade Gestacional
QI, Quociente de Inteligência
SECCYD, Child Health and Development study of early child care and youth development
STROBE, Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology
VICS, Victorian Infant Colaborative Study.
Todos os artigos selecionados foram de trabalhos realizados em países desenvolvidos: Estados Unidos (12 artigos/36%); Austrália (seis artigos/18%); Holanda (cinco artigos/15%); seguidos pela Dinamarca e França (três artigos/9%); Suécia (dois artigos/6%); e, finalmente, Inglaterra e Canadá com um artigo cada, o que representa 3% dos artigos selecionados (tabela 1). Boa parte dos estudos selecionados (14 artigos/43%) é proveniente de grandes coortes reconhecidas internacionalmente.
A maioria dos estudos utilizados, 18 artigos (54%), referia-se a crianças nascidas abaixo de 32 semanas de gestação, enquanto 9% tinham como população-alvo prematuros de 32 a 36 semanas de gestação. Dentre as pesquisas, duas (6%) abrangeram as duas faixas de idade gestacional citadas anteriormente. Os outros 10 estudos (30%) não descreviam a idade gestacional ao nascimento, limitando-se a mencionar que as crianças selecionadas eram prematuras (< 37 semanas de gestação). O tamanho da amostra das pesquisas mostrou ampla variação, com mínimo de 14 e máximo de 67.543 prematuros avaliados (tabela 1).
As tabelas 2 e 3 apresentam os estudos analisados na presente revisão, além dos principais desfechos avaliados, os instrumentos utilizados e seus principais resultados/conclusões.
Tabela 2 Estudos de desenvolvimento motor de crianças nascidas prematuras e suas principais conclusões, Belo Horizonte, 2012
| Artigo | Desfechos | Instrumentos | Resultados/Conclusões | ||
|---|---|---|---|---|---|
| Roze et al.38 | 1) | Motor | 1) | GMFCS; MACS e VMI | A maioria dos prematuros com infarto hemorrágico |
| 2) | Cognitivo | 2) Touwen e WISC III | periventricular teve paralisia cerebral com limitações no | ||
| 3) | Comportamento | 3) | CBCL e BRIEF | desempenho funcional na idade escolar. Integração | |
| visomotora foi normal em 74%, percepção visual em 88%, comportamento em 53%, memória verbal em 50% e funções executivas normais em 65%. Características do infarto hemorrágico não foram associadas a resultados motor e nível de inteligência. Dilatação ventricular pós-hemorragia foi considerada fator de risco para um pior repertório de habilidades manipulativas e performance de inteligência. O resultado funcional dessas crianças na idade escolar é melhor do que se pensava anteriormente | |||||
| Svien10 | 1) Motor: | 1) BOMPT; Esteira | Não foram encontradas diferenças entre os grupos no total das medidas de dobras cutâneas, flexibilidade, consumo de O2 ou o nível de atividade física. Houve diferenças significativas em todos os subtestes do teste BOMPT. Apesar das diferenças significativas no desempenho motor, as crianças nascidas pré-termo não demonstraram ter limitações de atividades ou restrições de participação em idade escolar | ||
| componentes da | e Physical activity | ||||
| aptidão relacionada | questionnaire | ||||
| à saúde | |||||
| Purdy et al.37 | 1) Comportamento | 1,2,3 e 4) VABS | As crianças que receberam doses maiores de esteroides | ||
| 2) | Motor | 5) CRIB | perinatais foram mais propensas a ter baixos escores globais | ||
| 3) | Linguagem | de desenvolvimento, principalmente menores habilidades | |||
| 4) | Vida diária e social | sociais. Doses de esteroides perinatais mais altas resultaram | |||
| 5) | Risco clínico | em uma maior gravidade durante o primeiro dia de vida | |||
| de vida | com base no CRIB e em um menor tamanho da cabeça | ||||
| ao nascimento, e estes foram relacionados a piores | |||||
| resultados comportamentais | |||||
| Goyen et al.39 | 1) Motor | 1) MABC-1 | Foram encontrados escores significativamente menores | ||
| 2) | Habilidades | 2) VMI; MVPT-R; | para processamento visual e teste de praxia, exceto para | ||
| sensório-motoras | KST e SIPT | comando verbal. Prematuros com transtornos de | |||
| desenvolvimento de coordenação (TDC) apresentaram | |||||
| maior dificuldade com tarefas de processamento visual. | |||||
| Planejamento motor representa um desafio especial para | |||||
| estas crianças. Disfunção motora em crianças | |||||
| extremamente prematuras foi relacionada ao pior | |||||
| processamento visual e planejamento motor, e isso pode | |||||
| estar relacionado a problemas de processamento cognitivo | |||||
| Rademaker et al.36 | 1) Inteligência | 1) WISC | Crianças tratadas com hidrocortisona eram mais jovens, | ||
| 2) | Motor | 2) VMI e MABC-1 | de menor peso e mais doentes quando comparadas ao | ||
| 3) | Memória | 3) 15-Word | grupo controle. Não houve diferenças quanto à ocorrência | ||
| Memory Test | de lesões cerebrais. Tratamento com hidrocortisona neonatal | ||||
| para displasia broncopulmonar não mostrou efeitos, a longo | |||||
| prazo, sobre o neurodesenvolvimento e sobre o desempenho | |||||
| motor de crianças nascidas prematuras em idade escolar | |||||
| Schneider et al.46 | Habilidades visomotoras (Motoras finas) | 1) Visuo-manual pointing-task e Teste de reação a o tempo | Foram detectadas diferenças significativas nas habilidades motoras finas entre os grupos de prematuros de 26 e 31 semanas. Não houve diferenças significativas entre o grupo controle e prematuros de 31 semanas. Os tempos de reação na tarefa visomotora foram significativamente aumentados em pré-termos com IG de 26 semanas. Prematuros com IG de 26 semanas apresentaram aumento do tempo inter-hemisférico, sugerindo uma alteração nas vias transcalosas. O tempo de programação foi significativamente mais longo para a mão dominante e unilateral. Suspeita-se da existência de falha na programação em tarefas visomanuais em prematuros com idade gestacional menor que 26 semanas |
||
| Artigo | Desfechos | Instrumentos | Resultados/Conclusões | ||
| Rademaker et al.2 | 1) Motor | 1) MABC e VMI | Há uma forte associação entre o tamanho do corpo caloso | ||
| 2) Tamanho do | 2) Ressonância | (área transversal total médio sagital, bem como frontal, | |||
| Corpo Caloso | Magnética | meio e região posterior) e a função motora em crianças | |||
| pré-termo avaliadas na idade escolar. Uma pior pontuação | |||||
| no MABC foi associada a um menor tamanho de corpo | |||||
| caloso. Um maior tamanho de corpo caloso foi fortemente | |||||
| associado com melhores pontuações no VMI. Demonstrou-se | |||||
| uma forte associação entre desempenho motor e tamanho | |||||
| do corpo caloso, o que sugere que crianças que apresentam | |||||
| anormalidades no corpo caloso podem se beneficiar | |||||
| de uma intervenção precoce | |||||
| Goyen & Lui40 | 1) Motor | 1) MABC; Peabody | “Crianças aparentemente normais” de alto risco na | ||
| Motor Scales e Escala | primeira infância estão também em risco de disfunção | ||||
| Griffith (locomotora) | motora em seus anos escolares. A maioria dessas crianças | ||||
| com problemas motores em idade escolar poderiam | |||||
| ser identificadas na idade de três anos. Transtorno de | |||||
| desenvolvimento da coordenação foi associado de forma | |||||
| independente com ruptura prolongada de membranas e | |||||
| retinopatia da prematuridade, mas não com a escolaridade | |||||
| dos pais ou profissão | |||||
| Karemaker et al.34 | 1) Motor | 1) MABC | Crianças tratadas no período neonatal com dexametasona | ||
| 2) Comportamento | 2) CBCL | tiveram baixo rendimento escolar e apresentaram mais | |||
| 3) Desempenho | 3) TRF | problemas de comportamento que as crianças tratadas com | |||
| escolar | hidrocortisona. Além disso, o prejuízo motor parece ser | ||||
| significativamente maior no grupo tratado com dexametasona | |||||
| que no grupo controle. Crianças que usaram hidrocortisona | |||||
| não diferem de crianças não tratadas, om exceção para | |||||
| as habilidades com bola. Os resultados sugerem que a | |||||
| hidrocortisona é uma alternativa segura para o tratamento | |||||
| Sherlock et al.31 | 1) Motor | 1) MABC-1 | Disfunção de neurodesenvolvimento em crianças em idade | ||
| 2) Cognitivo | 2) WISCIII; TOL; RCF | escolar com extremo baixo peso de nascimento e/ou muito | |||
| 3) Desempenho | 3) WRAT3 | prematuras variou em relação à gravidade da hemorragia | |||
| escolar | intraventricular, com exceção de hemorragia | ||||
| intraventricular grau 4. Quanto maior o grau da hemorragia, | |||||
| maior o comprometimento motor e escolar | |||||
| Kan et al.30 | 1) Motor | 1) MABC | As crianças muito prematuras tinham menor peso e | ||
| 2) Desempenho | 2) WRAT3 | perímetro cefálico em todas as idades avaliadas. Perímetro | |||
| escolar | 3) WISCIII | cefálico ao nascimento não foi relacionado aos desfechos | |||
| 3) Cognitivo | em idade escolar; contudo, alterações de perímetro cefálico | ||||
| nas idades de dois e oito anos foram associadas a um pior | |||||
| desempenho na maioria das medidas avaliadas, incluindo o | |||||
| desempenho motor. Restrição de crescimento intrauterino | |||||
| não foi relacionada com o cognitivo da criança aos oito anos | |||||
| de idade. Peso na alta hospitalar teve pouca influência no | |||||
| neurodesenvolvimento. Entretanto, o perímetro cefálico | |||||
| mostrou ser importante na primeira infância | |||||
BOMPT, Bruininks-Oseretsky Test of Motor
BRIEF, Behavior Rating Inventory of Executive Function
CBCL, Child Behavior Checklist
CRIB, Clinical Risk Index for Babies
GMFCS, Gross Motor Function Classification System
KST, Kinaesthetic Sensitivity Test
MABC-1, Movement Assessment Battery for Children
MACS, Manual Ability Classification System
MVPT-R, Motor-Free Visual Perception Test
RCF, Rey Complex Figure
SIPT, Sensory Integration and Praxis Test
TOL, Tower of London
TRF, Teacher's Report Form
VABS, Vineland Adaptive Behavioral Scales
VMI, Test of Visual-Motor Integration
WISC, Wechsler Intelligence Scale
WISC III, Wechsler Intelligence Scale III
WRAT-3, Wide Range Achievement Test.
Tabela 3 Estudos de desempenho escolar e de comportamento de crianças nascidas prematuras e suas principais conclusões, Belo Horizonte, 2012
| Artigo | Desfechos avaliados | Instrumentos | Resultados/Conclusões | ||
|---|---|---|---|---|---|
| Guellec et al.24 | 1) | Cognitivo | 1) | KABC | Em crianças pré-termo, o peso ao nascimento não foi |
| 2) | Comportamento | 2) | SDQ | associado a resultados cognitivos, motores, | |
| 3) | Desempenho | 3) Questionário enviado | comportamentais ou ao desempenho escolar. Já as restrições | ||
| escolar | por correio para | de crescimento (ser pequeno para a idade gestacional) | |||
| os pais | foram associadas à mortalidade, aos resultados cognitivos e | ||||
| comportamentais, bem como às dificuldades escolares | |||||
| Chyi et al.3 | 1) | Desempenho escolar | 1) | Testes específicos foram montados para o estudo e incluíam leitura e matemática | Crianças prematuras tardias e moderadas apresentaram menores pontuações de leitura e matemática que as crianças controle. Crianças pré-termo moderadas mostraram ter duas vezes mais risco de necessitar de educação especial. Devido às preocupações dos professores com essas crianças e aos resultados dos testes, verificou-se a necessidade de apoio educacional para prematuros moderados e tardios (32 a 36 semanas de gestação) por meio de acompanhamento, orientações e intervenções escolares |
| D’Angio et al.32 | 1) Desempenho | 1) Teacher | Hemorragia intraventricular no período neonatal e baixo | ||
| escolar | questionnaire | nível socioeconômico foram os preditores mais fortes de | |||
| 2) Cognitivo | 2) MCSA; CALVT-2; | resultados adversos relacionados ao desempenho escolar e | |||
| PPVT-R ; VMI e VABS | cognitivo. Prematuros nascidos na era do surfactante | ||||
| permanecem com alto risco de comprometimento do | |||||
| desenvolvimento neurológico. Embora a maioria dessas crianças | |||||
| esteja bem, uma minoria significativa precisará de serviços | |||||
| educacionais especiais até a idade da escola secundária | |||||
| Charkaluk et al.1 | 1) Saúde mental | 1) MPC | A escolaridade era considerada adequada se a criança | ||
| 2) Quociente de | 2) Escala de | estivesse frequentando um nível de ensino apropriado para a | |||
| desenvolvimento | Brunet-Lezine | idade em sala de aula regular, sem a necessidade de | |||
| 3) Escolaridade | 3) Questionário | qualquer tipo adicional de apoio escolar. A escolaridade | |||
| enviado | foi considerada apropriada para 70% das crianças prematuras | ||||
| aos pais por correio | avaliadas. A utilização apenas do nível de quociente de | ||||
| 4) Cognitivo | 4) KABC | desenvolvimento mostrou não ser a melhor alternativa para | |||
| a previsão de escolaridade adequada aos oito anos. Outros | |||||
| fatores devem ser considerados, tais como a escolaridade | |||||
| da mãe, a idade gestacional e o perímetro cefálico aos | |||||
| dois anos de idade. Esses fatores podem ser utilizados para | |||||
| individualizar o seguimento dessas crianças | |||||
| van Baar et al.29 | 1) Cognitivo | 1) WISC III e MND | As crianças a termo e prematuras diferiram em todos os | ||
| 2) Desempenho | 2) TRF | domínios de desenvolvimento (cognitivo, escolar, | |||
| escolar | comportamento e sócioemocional), sempre com | ||||
| 3) Comportamento | 3) CBCL | desvantagem para o grupo pré-termo. O subgrupo de | |||
| 4) Sócioemocional | 4) Entrevista com | prematuros sem problemas escolares caracteriza-se por | |||
| psicólogo e SES | dificuldades neonatais menos sérias, melhor capacidade de | ||||
| alimentação, crescimento mais rápido e precoce do | |||||
| perímetro cefálico e melhor desenvolvimento mental e | |||||
| primeiros dois anos entre os subgrupos pré-termo e pareceu | |||||
| se estabilizar após essa idade | |||||
| Msall et al.33 | Aos oito anos: | 1) Questionário | Crianças nascidas prematuras com retinopatia da | ||
| estruturado produzido | prematuridade apresentaram significativas diferenças nas | ||||
| 1) Desempenho | para esta pesquisa | habilidades de desenvolvimento mental, educacional e | |||
| escolar | social. Dentre as crianças que possuíam melhor acuidade | ||||
| visual, 52% estavam na classe apropriada para suas | |||||
| habilidades acadêmicas, e apenas cerca de 1/4 necessitava | |||||
| de serviços de educação especial. Dentre as com pior | |||||
| acuidade visual, a maioria necessitava de educação especial, | |||||
| se encontrava abaixo do esperado nas habilidades acadêmicas | |||||
| e demonstrou ter mais desafios sociais (independência, | |||||
| interação entre pares e participação em esportes) | |||||
| Casey et al.9 | 1) Crescimento | 1) Peso (kg), altura (cm), | As crianças que eram pequenas para a idade gestacional | ||
| 2) | Cognitivo | PC (cm) e IMC (kg/m²) | e tiveram déficit de crescimento em seu desenvolvimento, | ||
| 3) | Comportamento | 2) | WISCIII, | apresentaram menores resultados em todos os indicadores | |
| 4) | Estado de saúde | VMI e PPVT-3 | de crescimento aos oito anos de idade, além de uma menor | ||
| 5) | Desempenho | 3) | CBCL | pontuação cognitiva e desempenho acadêmico. Não houve | |
| escolar | 4) | Child General | diferenças entre os grupos quanto ao comportamento ou estado | ||
| Health Survey | geral de saúde. Recém-nascidos de baixo peso prematuros | ||||
| 5) | WJ3 | que desenvolvem problemas de crescimento pós-natal, | |||
| especialmente quando associados a problemas de crescimento pré-natal, demonstram ter menor tamanho físico, escores cognitivos e desempenho acadêmico aos oito anos de idade | |||||
| Larroque et al.35 | 1) 2) |
Desempenho escolar Comportamento |
1) 2) |
Questionário estruturado postal produzido para o estudo SDQ |
Entre as crianças muito prematuras, 5% estavam em uma escola ou classe especializada, 18% haviam repetido uma série em uma escola regular e 77% estavam na classe apropriada. Além disso, 15% de crianças muito prematuras em uma classe convencional receberam algum apoio na escola vs 5% do grupo controle. A maioria das crianças muito prematuras recebeu mais cuidados especiais (55%) em relação às crianças nascidas a termo (38%), entre as idades de cinco e oito anos; mais crianças muito prematuras (21%) tiveram problemas de comportamento quando comparadas ao grupo de referência (11%). A maioria das crianças muito prematuras está em escolas regulares. No entanto, elas têm um risco elevado de dificuldades na escola, com mais da metade dessa população exigindo apoio adicional da escola regular e/ou especial |
| Kirkegaard et al.6 | 1) Desempenho | 1) Questionários | Em comparação a crianças nascidas a termo, dificuldades | ||
| escolar | estruturados para | de leitura e ortografia foram mais frequentes entre as | |||
| pais e professores | crianças com idade gestacional de 33 a 36 semanas e 37 | ||||
| produzidos para | a 38 semanas, e não houve relação entre idade gestacional | ||||
| o estudo | ou peso ao nascimento e dificuldade em matemática | ||||
| Mathiasen et al.28 | 1) Desempenho | 1) Dados | Entre as crianças nascidas antes de 37 semanas de gestação, | ||
| escolar | governamentais | 11,5% não completaram o ensino básico em comparação | |||
| com 7,5% dos nascidos a termo. O risco de não completar | |||||
| o ensino básico aumentou com a diminuição da idade | |||||
| gestacional. O risco era moderado para nascidos com = 31 | |||||
| semanas de gestação e aumentou vertiginosamente para | |||||
| nascidos com < 31 semanas de gestação. O aumento do risco | |||||
| em uma gestação < 31 semanas foi apenas parcialmente | |||||
| explicado pela paralisia cerebral | |||||
| Linnet et al.20 | 1) Comportamento | 1) Registros | Em comparação com crianças a termo, aquelas com idade | ||
| (TDAH) | governamentais | gestacional de 34 a 36 semanas tinham um risco 70% maior de | |||
| transtorno hipercinético (exemplo: TDAH). Crianças com idade | |||||
| gestacional < 34 semanas tinham um risco quase três vezes | |||||
| maior. As crianças a termo e baixo peso (1.500-2.499 g) tinham | |||||
| um risco 90% maior de transtorno hipercinético, e as crianças | |||||
| com peso de 2.500 a 2.999 g apresentaram um risco 50% maior | |||||
| Gurka et al.27 | 1) Cognição | 1) WJ3 | Nenhuma diferença significativa foi encontrada entre | ||
| 2) Habilidades | 2) SSRS | crianças prematuras tardias e a termo nas idades de quatro | |||
| sociais | a 15 anos nas habilidades avaliadas. Prematuros tardios | ||||
| 3) Comportamento | 3) CBCL e STRS | saudáveis parecem não ter repercussões reais sobre a | |||
| cognição, a realização, o comportamento e o | |||||
| desenvolvimento socioemocional durante toda a infância | |||||
| Whiteside- | 1) Ambiente familiar | 1) FES | As crianças expostas a altos níveis de conflito familiar | ||
| Mansell et al.26 | 2) Comportamento | 2) CBCL | tiveram mais problemas do tipo internalização. Crianças | ||
| 3) Temperamento | 3) ICQ | baixo peso/prematuras com um temperamento difícil têm um | |||
| maior risco de maus resultados de desenvolvimento, como | |||||
| problemas de externalização, e quando expostas a conflitos | |||||
| familiares elas apresentam temperamento menos difícil | |||||
| Jeyaseelan et al.5 | 1) Atenção | 1) CRSR; ADHD Rating | NSMDA (teste motor aos 12 meses) foi associado apenas | ||
| 2) Motor | Scale e Medidas | com as medidas psicométricas de atenção verbal em idade | |||
| psicométricas | escolar, independentemente da presença de fatores sociais | ||||
| 2) NSMDA aos 12 | e biológicos. NSMDA aos 24 meses foi fortemente associado | ||||
| e 24 meses | a medidas clínicas específicas de atenção na idade escolar. | ||||
| Ele não foi associado com medidas psicométricas de atenção. | |||||
| O principal achado deste estudo é que as dificuldades motoras | |||||
| em bebês de extremo baixo peso aos dois anos serão associadas | |||||
| posteriormente a medidas clínicas de atenção em idade escolar | |||||
| Conrad et al.23 | 1) Cognitivo | 1) WISC | Crianças a termo tiveram menos relatos dos pais de | ||
| 2) Comportamentos | 2) Pediatric | hiperatividade/déficit de atenção e depressão/ansiedade, | |||
| avaliados por pais | Behavior Scale–30 | quando comparadas a crianças de extremo baixo peso e | |||
| e professores | muito baixo peso. Não foram encontradas diferenças | ||||
| significativas entre os grupos nas avaliações dos professores. | |||||
| O peso ao nascer foi o mais forte preditor dos resultados | |||||
| comportamentais que parece não ser influenciado pela | |||||
| inteligência da criança. Evidenciou-se que sequelas | |||||
| comportamentais negativas do parto prematuro | |||||
| permanecem significativas na infância e na adolescência | |||||
| Purdy et al.44 | 1) Comportamento | 1) CBCL | Forma encontradas associações significativas entre CBCL | ||
| 2) Estresse | 2) CRIB; SNAPPE-II | e sepse, exposição cumulativa a esteroides no período | |||
| no nascimento | e NBRS | perinatal, tempo de início de exposição aos esteroides, e | |||
| 3) Fatores | 3) Revisão de registros | percentil de comprimento da criança na alta. Encontrou-se | |||
| perinatais | retrospectivo (sepse, | também forte associação entre problemas de competência | |||
| retinopatia, e outras | social, escolar e de atividades avaliadas por meio do | ||||
| variáveis neonatais) | CBCL e a variável exposição cumulativa a esteroides, | ||||
| percentil do comprimento da criança na unidade de terapia | |||||
| intensiva, sepse, retinopatia, pontuação CRIB, déficit de | |||||
| audição e marcadores biológicos. As crianças do grupo de | |||||
| maior exposição aos esteroóides exibiram mais problemas | |||||
| de comportamento, mas não foi possível detectar diferenças | |||||
| significativas. Os resultados são tranquilizadores em relação | |||||
| aos efeitos, a longo prazo, da exposição cumulativa de | |||||
| esteroides sobre os resultados comportamentais do prematuro | |||||
| Farooqi et al.43 | 1) Problemas | 1) CBCL para pais e | Em comparação com crianças controle, os pais de | ||
| comportamentais | professores | prematuros relataram mais problemas de comportamentos | |||
| 2) Funcionamento | 2) Questionário | de internalização, atenção e problemas sociais. Os professores | |||
| adaptativo na | estruturado e TRF | tiveram opinião semelhante. Relatos das crianças demonstraram | |||
| escola | uma tendência de aumento de sintomas de depressão em | ||||
| 3) Função | 3) Nordic Health and | comparação ao grupo controle. No entanto, a maioria das | |||
| familiar(ambiente) | Family Questionnaire | crianças extremamente prematuras (85%) estava estudando | |||
| 4) Depressão | 4) DSRS | em escolas regulares, sem problemas de adaptação | |||
| importantes. Apesar de estes resultados parecerem favoráveis, | |||||
| os professores relatam que essas crianças apresentam pior | |||||
| adaptação ao ambiente escolar e correm risco de problemas de | |||||
| saúde mental | |||||
| Gray et al.25 | 1) Problemas | 1) GHQ | A prevalência de problemas de comportamento foi cerca | ||
| psíquicos-maternos | 2) CBCL | de 20% em todas as idades avaliadas (três, cinco e oito anos). | |||
| 2) Comportamento | Esta amostra teve o dobro de prevalência de | ||||
| problemas de comportamento esperados na população | |||||
| infantil. Os preditores significativos de problemas de | |||||
| comportamento foram tabagismo durante a gravidez, estresse | |||||
| psicológico materno, idade materna e etnia hispânica | |||||
| Yu et al.45 | 1) Comportamento | 1) CBCL | Em comparação com crianças com dificuldades de | ||
| 2) Incapacidade | 2) WISC III e WJ3 | aprendizagem em matemática, aquelas com dificuldade em | |||
| de aprendizagem | português eram duas vezes mais propensas a apresentar | ||||
| problemas de comportamento e tinham 89% mais chances de | |||||
| apresentar problemas de comportamento externalizante. Não | |||||
| foi encontrada associação entre ter dificuldade de | |||||
| aprendizagem em matemática e problemas de comportamento. | |||||
| Análise de subescalas específicas de comportamento revelou | |||||
| associação significativa com comportamentos de ansiedade/ | |||||
| depressão, bem como um aumento da probabilidade de | |||||
| problemas de atenção em crianças com dificuldades em | |||||
| português. Estes resultados fornecem evidência de que | |||||
| existem diferenças entre os subtipos de aprendizagem no que | |||||
| diz respeito aos resultados comportamentais e os efeitos de | |||||
| serviços de intervenção precoce aos oito anos de idade | |||||
| Anderson et al.42 | 1) Cognitivo | 1) WISC III | Crianças extremamente prematuras ou de baixo peso | ||
| 2) Desempenho | 2) WRAT-3 e CSSA | apresentaram pontuações menores que o grupo controle em | |||
| escolar | 3) BASC | QI, compreensão verbal, organização perceptual, distração e | |||
| 3) Comportamento | velocidade de processamento. Dificuldades de atenção, | ||||
| problemas de internalização e de habilidades adaptativas | |||||
| foram maiores no grupo de prematuros/baixo peso. Além disso, | |||||
| este grupo apresentou desempenho pior em testes de leitura, | |||||
| ortografia e aritmética quando comparadas ao grupo controle. | |||||
| Crianças em idade escolar extremo baixo peso ou muito | |||||
| prematuros nascidos na década de 1990 continuam a apresentar | |||||
| deficiências cognitivas, educacionais e comportamentais | |||||
| Crombie et al.21 | 1) Saúde mental | 1) SDQ | Crianças com risco biológico precoce (prematuras ou com | ||
| 2) Avaliação de | 2) Questionário | baixo peso ao nascer) não mostraram ser mais vulneráveis | |||
| risco precoce | estruturado | a problemas de saúde mental quando expostas aos efeitos | |||
| preenchido | de ruídos de aeronave ou ruídos do tráfego rodoviário | ||||
| pelos pais | na região da escola. No entanto, essas crianças foram mais | ||||
| propensas a ter problemas de saúde mental. As crianças que | |||||
| estavam “em risco” (ou seja, baixo peso ao nascer ou parto | |||||
| prematuro) foram classificadas como tendo mais problemas | |||||
| de conduta e sintomas emocionais e pior saúde mental | |||||
| global que as crianças sem esses riscos | |||||
| Lindström et al.22 | 1) Transtornos | 1 e 2) Registros | O nascimento pré-termo e a termo precoce aumenta o risco | ||
| psiquiátricos | governamentais | de TDAH. O contexto socioeconômico modifica o risco de | |||
| 2) Fatores | TDAH em nascimentos prematuros moderados | ||||
| perinatais | |||||
| e sociais | |||||
BASC, Behavior Assessment System for Children
CALVT-2, Children's Auditory Verbal Learning
CBCL, Child Behavior Checklist
CRIB, Clinical Risk Index for Babies
CRSR, Conners' Rating Scale Revised-Long Form
CSSA, Comprehensive Scales of Student Abilities
DSRS, Depression self-rating scale
FES, Family Environment Scale
GHQ, Maternal General Health Questionnaire
ICQ, Infant Característics Questionnaire
IMC, índice de massa corporal
KABC, Kaufman Assessment Battery for Children
MCSA, McCarthy Scales of Children's Abilities
MND, Minor neurological dysfunctions
MPC, Mental processing composite
NBRS, Neurobiologic Risk Score
NSMDA, Neurosensory Motor Developmental Assessment
PC, perímetro cefálico
PPVT-3, Peabody Picture Vocabulary Test-3
PPVT-R, Peabody Picture Vocabulary Test-Revised
SDQ, Strength and Difficulties Questionnaire
SES, Socio-economic status score
SNAPPE-II, Score for Acute Neonatal Physiology
SSRS, Social Skills Rating System-Teacher Form
STRS, Student-Teacher Relationship Scale
TDAH, Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade
TRF, Teacher report form
VABS, Vineland Adaptive Behavior Scale
VMI, Test of Visual-Motor Integration
WISC III, Wechsler Intelligence Scale for Children
WJ3, Woodcock Johnson Test of Academic Achievement
WRAT-3, Wide Range Achievement
Foi estabelecido como critério de inclusão que os artigos abrangessem a idade de 8 a 10 anos, sendo que 28 (84%) abordavam a faixa etária de 8 anos, 13 (39%) a faixa etária de 9 anos, e 15 (45%) incluíam a de 10 anos de idade. Dentre os desfechos de interesse para esta revisão, o comportamento foi o mais pesquisado (20 artigos/60%), seguido de desempenho escolar (16 artigos/48%) e problemas motores (11 artigos/33%) (tabelas 2 e 3).
Comportamento
Na maioria dos estudos, o desfecho "comportamento" foi avaliado de forma global, utilizando instrumentos que identificavam a presença de componentes de internalização (depressão, ansiedade) e/ou externalização (agressividade, impulsividade, comportamentos delinquentes), saúde mental, temperamento, habilidades sociais e presença/ausência de transtornos psiquiátricos. A avaliação do comportamento foi realizada por meio de nove instrumentos diferentes, além do uso de registros governamentais quando os estudos eram de base populacional. A Child Behavior Checklist(CBCL) foi a escala mais usada (9 artigos/42%), seguida pelo Strength and Difficulties Questionnaire (SDQ) e escala Vineland Adaptive Behavioral Scales (VABS) (3 artigos cada/14%), e pelos registros governamentais (2 artigos/9%). Todos os outros instrumentos foram usados uma única vez (tabelas 2 e 3).
Fatores de risco biológicos e suas consequências para o desenvolvimento de crianças nascidas prematuras foram alvo de estudos que analisaram o desfecho comportamento. Os fatores perinatais mais pesquisados para esse desfecho foram idade gestacional (5 artigos/25%),1 , 9 , 20 - 22 peso ao nascimento (5 artigos/25%)20 - 25 e classificação do peso ao nascimento em relação à idade gestacional (2 artigos/10%).9 , 24 Além dos fatores biológicos, destacou-se também a avaliação de fatores de risco socioeconômicos (statussocioeconômico, educação materna e etnia),22 , 23 , 25 ambientais (exposição a ruídos, conflitos familiares e angústia psicológica da mãe),21 , 25 , 26 e a análise do componente motor e do desenvolvimento na primeira infância como fator de risco para problemas comportamentais em idade escolar.5 A maioria destes estudos concluiu que quanto menor a idade gestacional (4 artigos/80%)1 , 20 , 21 , 22 e o peso ao nascimento (4 artigos/80%),20 , 21 , 23 , 25 maior é o risco de alterações de comportamento. Outro achado relevante é que as modificações de fatores de risco ambientais e socioeconômicos podem melhorar o comportamento de crianças nascidas prematuras.22 , 25 , 26
O conceito geral de comportamento foi o desfecho mais pesquisado (11 artigos/55%), seguido de componentes mais específicos, como saúde mental (4 artigos/20%) e Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (3 artigos/15%). Além disso, foram analisados também temperamento, conflitos familiares, depressão, ansiedade e de- senvolvimento socioemocional (1 artigo cada/5%). Somente dois destes estudos não encontraram qualquer efeito do nascimento prematuro no comportamento da criança em idade escolar.9 , 27
Desempenho escolar
Desempenho escolar foi também um tema recorrente, sendo que a maior parte dos estudos comparou o desempenho de prematuros e de crianças a termo usando seis diferentes escalas. Metade dos artigos (8 ou 50%) investigou a escolaridade por meio de questionários estruturados ou testes criados pelos próprios pesquisadores, que foram aplicados às crianças ou aos seus pais e professores. O Wide Range Achievement Test (WRAT-3) foi o instrumento padronizado mais usado (3 artigos ou 18%), seguido pelo Woodcock Johnson Test of Academic Achievement (WJIII) (2 artigos ou 12%) (tabela 3).
Considerando o desempenho escolar, as condições de nascimento mais pesquisadas foram idade gestacional (4 artigos/25%),1 , 6 , 9 , 28 seguida de peso ao nascimento6 , 24 , 29 e perímetro cefálico (3 artigos/18%),1 , 29 , 30 hemorragia periventricular e classificação do peso ao nascimento em relação à idade gestacional31 , 32 (2 artigos cada/12%). Outras variáveis perinatais pesquisadas foram retinopatia,33 uso de corticosteroids34 e surfactant35 (1 artigo cada/6%). Todos os artigos que pesquisaram idade gestacional, perímetro cefálico, hemorragia intraventricular, classificação do peso ao nascimento em relação à idade gestacional, retinopatia, uso de surfactante e corticosteroides conseguiram demonstrar associação com desempenho escolar. A maioria dos estudos que investigou peso ao nascimento também encontrou associação com desempenho acadêmico (2 artigos/67%).6 , 29 Houve também artigos que examinaram fatores de risco socioeconômicos (quatro artigos/25%),29 , 32 , 33 , 35 sendo que a maioria (3 artigos/75%) encontrou associação entre desempenho escolar e marcadores socioeconômicos.32 , 33 , 35
Aproximadamente metade dos artigos (7 artigos/43%) que analisaram desempenho escolar avaliou crianças nascidas prematuras utilizando testes ou questionários que verificavam a aprendizagem por domínios (aritmética, escrita e leitura). Oito artigos (50%) consideraram a opinião dos pais e/ou professores em relação às habilidades acadêmicas das crianças, e apenas um deles se baseou em dados governamentais para avaliação do sucesso acadêmico de crianças nascidas prematuras. Constatou-se, ainda, que boa parte dos estudos avaliados tinha como objetivo verificar se a criança prematura se encontrava em uma série apropriada para a idade e se estudava em escola especial ou necessitava de qualquer tipo de auxílio (6 artigos/37%). Somente um estudo, dentre os analisados, não encontrou qualquer relação entre prematuridade e desempenho escolar.32
Desempenho motor
Os artigos que pesquisaram o componente motor apresentavam como principais eixos temáticos as drogas usadas no período neonatal e suas influências sobre o desenvolvimento, a identificação de fatores de risco para dificuldades motoras e a preocupação com a limitação e restrição de participação social de prematuros comparados a crianças a termo. Para avaliar as habilidades motoras de crianças prematuras foram utilizados cinco instrumentos diferentes (Movement Assessment Battery for Children(MABC-1), Developmental Test of Visual Motor Integration (VMI), Bruininks-Oseretsky Test of Motor (BOMPT), Vineland Adaptive Behavioral Scales (VABS) e escala Griffiths), além de dois sistemas de classificação (um da função motora grossa - GMFCS e outro das habilidades motoras finas - MACS). O MABC-1 foi o instrumento mais comumente usado para a detecção de alterações motoras (7 artigos/63%), seguido pelo VMI (4 artigos/36%). Os outros instrumentos foram utilizado apenas uma vez (tabela 2).
A maior parte dos artigos que investigaram a área motora procurou analisar fatores de risco perinatais e seu impacto na idade escolar (7 artigos/64%), enquanto outros se concentraram em analisar somente as consequências do nascimento prematuro (4 artigos/36%).
Os fatores de risco mais pesquisados foram o uso de corticosteroides no período neonatal (3 artigos/42%),34 , 36 , 37 seguidos de hemorragia periventricular31 , 38 (2 artigos/28%), perímetro cefálico30 e tamanho do corpo caloso2 (1 artigo cada/14%). Dos três artigos que analisaram os efeitos do uso de diferentes drogas no desenvolvimento de crianças nascidas prematuras, dois encontraram associação entre o uso de dexametasona e alterações motoras.34 , 37 Dois artigos não encontraram efeitos do uso de hidrocortisona no desenvolvimento motor, sugerindo que essa é uma alternativa mais segura para uso em casos de problemas pulmonares.34 , 36 Dos dois artigos que investigaram hemorragia intraventricular, apenas um encontrou associação com pior desempenho motor.31 Todos os artigos que pesquisaram tamanho do corpo caloso e perímetro cefálico encontraram associação com alterações motoras. Os autores destes estudos avaliaram diferentes aspectos do comportamento motor, sendo que as áreas mais mensuradas foram o motor fino/grosso e a integração visomotora. Somente um estudo, dentre os sete que analisaram fatores de risco, não encontrou qualquer efeito a longo prazo da prematuridade no comportamento motor.36
Os quatro artigos restantes que avaliaram a área motora analisaram, sob diferentes perspectivas, o impacto do nascimento prematuro na idade escolar. Dois artigos examinaram habilidades sensoriomotoras,39 tais como a integração visomotora; um artigo avaliou o desenvolvimento motor fino/grosso40; e o último artigo mensurou atividade física e desempenho cardiorrespiratório.10 Todos encontraram dificuldades motoras relacionadas ao nascimento prematuro. Considerando os artigos que analisaram o comportamento motor, verificou-se que a maioria dos pesquisadores teve como preocupação avaliar o desenvolvimento motor fino e grosso das crianças nascidas prematuras (7 artigos/63%). Entretanto, constatou-se, também, a preocupação em mensurar aspectos relativos à integração visomotora (5 artigos/45%) e a funcionalidade da criança nascida prematura (3 artigos/27%).
A avaliação da qualidade metodológica dos estudos selecionados mostra que 24 artigos (73%) atendem de 80 a 90% dos critérios da escala STROBE, sendo que 9 deles (27%) preencheram mais de 90% dos itens dessa escala. Todos os artigos preencheram totalmente os itens "fontes de dados/mensuração"(fornecer a fonte de dados e os detalhes usados para a mensuração), "desfecho" (apresentar os desfechos e suas medidas resumo) e "resultados principais" na discussão (resumir os principais achados, relacionando--os aos objetivos do estudo). O item "tamanho do estudo" (explicar como se determinou o tamanho amostral) foi o que recebeu pontuação menor (23 artigos/70%).
Os resultados/conclusões dos estudos selecionados permitem verificar que, de uma forma geral, a maior parte demonstrou a existência de associação entre o nascimento prematuro e problemas de desenvolvimento motor, comportamento e desempenho escolar. Dentre os 47 diferentes desfechos do desenvolvimento avaliados, 32 (67%) conseguiram encontrar associação do nascimento prematuro naqueles pesquisados (7 artigos da área motora, 13 de comportamento e 12 de desempenho escolar). Doze estudos não conseguiram alcançar todos os objetivos pretendidos (3 artigos da área motora, 5 de comportamento e 3 de desempenho escolar), e apenas 4 estudos não conseguiram evidenciar associação entre a prematuridade e os desfechos a longo prazo (um artigo da área motora, dois de comportamento e um de desempenho escolar) (tabelas 2 e 3).
Discussão/Conclusão
O principal resultado desta revisão foi a confirmação da vulnerabilidade, a longo prazo, de crianças nascidas prematuras em todos os indicadores de desenvolvimento pesquisados (componente motor, comportamento e desempe-nho escolar). Dessa forma, a ampliação do seguimento de prematuros se faz necessária, por ser a fase escolar um momento-chave para o desenvolvimento infantil, na medida em que exige da criança habilidades que podem estar prejudicadas e que ainda não haviam sido demandadas.1 É importante considerar que o acompanhamento somente até os dois anos é insuficiente para que problemas de desenvolvimento sejam detectados, tais como habilidades bimanuais, de comportamento e de integração visomotora.
Outro resultado de extrema relevância se refere à idade gestacional pesquisada. A grande maioria dos artigos concentra-se em estudar a prematuridade extrema, e apenas uma pequena parte investiga o desenvolvimento de prematuros moderados/tardios.41 Verifica-se a necessidade de ampliar os estudos para que se possa avaliar de maneira adequada o desenvolvimento de todas as crianças nascidas prematuras com diferentes idades gestacionais. Prematuros moderados e tardios também estão susceptíveis a alterações no desenvolvimento e são mais prevalentes em relação aos demais.41
Em relação ao desenho metodológico dos estudos avaliados, era esperado que o tipo coorte fosse o mais frequente, já que torna possível o seguimento de crianças nascidas prematuras. Também era esperado que estes artigos fossem produzidos em países desenvolvidos, já que estes são detentores de grandes recursos financeiros necessários à realização de estudos com longos períodos de seguimento. Entretanto, esse é um dado preocupante, porque sugere que, nos últimos dez anos, em países em desenvolvimento como o Brasil, não foram realizadas pesquisas com os parâmetros de qualidade adotados neste estudo. Um dado que demonstra a gravidade desse quadro é que, dentre os 77 estudos previamente selecionados para esta revisão sistemática, apenas dois foram produzidos no Brasil, contudo apresentaram escore B na escala STROBE, sendo retirados desta revisão.
O comportamento de prematuros é um dos desfechos de maior interesse entre as pesquisas na área de desenvolvimento. Há um crescente esforço dos pesquisadores na tentativa de conhecer as consequências da prematuridade sobre a saúde mental das crianças.25 Esse é outro importante resultado encontrado, na medida em que a maior parte dos estudos comprovou a existência da relação entre nascimento prematuro e problemas de comportamento.42 - 45 Contudo, deve ser enfatizada a enorme variabilidade de instrumentos utilizados para avaliar esse domínio, o que torna difícil a comparação dos resultados.
Outro desfecho que mereceu atenção dos pesquisadores foi o desempenho escolar. Nesta revisão, a maior parte dos artigos que avaliaram esse domínio confirmou haver algum tipo de problema escolar entre crianças nascidas prematuras.6 , 28 Este achado é de grande relevância para órgãos governamentais, para que possam ser criadas políticas de cuidados voltadas para esse público, tais como programas de diagnóstico e intervenção precoces. Cabe destacar, entretanto, que metade dos estudos usou instrumentos não padronizados (questionários criados pelos próprios pesquisadores) e que, em muitos casos, não era avaliado o desempenho da criança, e sim as opiniões dos pais a respeito da escolaridade dos filhos. Isso traz subjetividade às pesquisas e é um ponto que deve ser mais bem explorado em estudos futuros.
Alterações motoras leves, muitas vezes imperceptíveis para familiares e amigos, também foram alvo das pesquisas analisadas. Há concordância entre os estudos analisados de que a prematuridade tem repercussões no desempenho motor.46 Apesar de também haver uma razoável variabilidade nos instrumentos empregados para a detecção de alterações motoras, todas as escalas usadas foram padronizadas e a maioria dos estudos utilizou o MABC-1 na avaliação das crianças. O MABC é um dos instrumentos mais utilizados para detectar transtornos de coordenação motora, por apresentar propriedades psicométricas adequadas e por sua aplicação ser simples e prazerosa para as crianças.47 , 48
Apesar do rigor metodológico de todos os artigos avaliados, considerações devem ser feitas no sentido de direcionar pesquisas futuras. Apenas 30% dos artigos descreveram como foi determinado o cálculo amostral, embora cinco dos 33 artigos selecionados sejam estudos de base populacional. Esse dado impressiona por ser esse um item fundamental para averiguar a consistência dos resultados. Observou-se, também, a necessidade de aprimorar as descrições do contexto da pesquisa e das características da população estudada. Apesar de descrever com eficiência o local e período de recrutamento das crianças, a maior parte dos estudos falha ao não relatar itens como o período da coleta de dados e do acompanhamento. Mesmo apresentando dados descritivos das variáveis clínicas, a maioria dos estudos selecionados falhou ao não acrescentar a descrição de variáveis sociodemográficas, que podem interferir diretamente no desenvolvimento dessas crianças. Na seção de resultados faltou um maior detalhamento dos achados, sendo necessário incluir na redação final os intervalos de confiança encontrados.
A principal limitação deste trabalho está em ter somente um revisor para a seleção e análise da qualidade metodológica dos estudos. Apesar disso, houve tentativa de trazer ao leitor evidências fundamentadas e de qualidade. Ressalta--se, assim, a importância de se analisar metodologicamente estudos observacionais, e não apenas os experimentais, fato incomum na literatura nacional.
Pode-se concluir, considerando as evidências apresentadas dos últimos 10 anos, que crianças prematuras estão mais susceptíveis a prejuízos de desenvolvimento nas áreas motora, de comportamento e de desempenho escolar, quando comparadas a crianças a termo. Esses prejuízos são modulados por fatores biológicos e ambientais, que determinam sua intensidade. Portanto, faz-se necessário um maior investimento de gestores em programas de acompa-nhamento de longo prazo e de intervenção precoce, a fim de minimizar sequelas futuras. Com estes resultados, profissionais de saúde e familiares devem permanecer alerta a quaisquer alterações no desenvolvimento de crianças nascidas prematuras, além de cobrar das autoridades políticas públicas voltadas para a promoção de experiências precoces positivas para essa população, tais como a criação de creches públicas de maior qualidade. Tornam-se indispensáveis mais estudos que observem os padrões internacionais de qualidade nessa área, inclusive estudos controlados randomizados, para que possam ser comparados os efeitos de diferentes intervenções precoces no desenvolvimento de crianças nascidas prematuras.