Efeito do tempo de contração e repouso na atividade dos músculos masseter e temporal anterior em indivíduos com DTM

Efeito do tempo de contração e repouso na atividade dos músculos masseter e temporal anterior em indivíduos com DTM

Autores:

Lilian Gerdi Kittel Ries,
Maylli Daiani Graciosa,
Licerry Palma Soares,
Fabiana Flores Sperandio,
Gilmar Moraes Santos,
Viviane Veroni Degan,
Inaê Caroline Gadotti

ARTIGO ORIGINAL

CoDAS

versão On-line ISSN 2317-1782

CoDAS vol.28 no.2 São Paulo mar./abr. 2016

http://dx.doi.org/10.1590/2317-1782/201620150112

INTRODUÇÃO

A Disfunção Temporomandibular (DTM), também denominada Disfunção Craniomandibular (DCM), é um termo abrangente e que determina múltiplas alterações clínicas e funcionais nas estruturas musculares associadas à articulação temporomandibular. Fatores como o estresse emocional e a tensão corporal contribuem para o aparecimento do problema e dificultam o processo resolutivo como um todo(1).

A dor bilateral ou unilateral é a queixa mais frequente sendo desencadeada durante a palpação ou a movimentação da mandíbula(2). Há evidências de que a dor miofacial esteja relacionada com a hiperatividade muscular(3,4) e as alterações no comportamento motor durante o ato mastigatório. Sujeitos com DTM apresentam maior assimetria na atividade mastigatória(5,6) e maior amplitude de ativação muscular durante o repouso(7-9). Portadores de DTM apresentam maior amplitude de ativação dos músculos mastigatórios devido a sua menor eficiência funcional e predisposição à fadiga muscular a comparados com sujeitos considerados assintomáticos ao executarem as mesmas atividades(7).

Entende-se que tal comportamento motor possa afetar o desempenho mastigatório na DTM. Os eventos de fadiga são acompanhados de aumento na concentração de metabólitos e mudanças tanto na velocidade de condução da fibra muscular quanto no número de unidades motoras recrutadas(10). Movimentos típicos e usuais do ato mastigatório podem determinar sobrecarga dos músculos elevadores da mandíbula e as diferentes estratégias de controle motor elaboradas são, frequentemente, interpretadas como táticas de um mecanismo protetor(3). Contudo, não está claro como o tempo de uma contração muscular interfere no comportamento da atividade mastigatória de sujeitos com DTM.

Considera-se que a fadiga muscular seja um fator de risco para alterações no desempenho mastigatório de sujeitos com esta disfunção(4). A atividade dos músculos mastigatórios em indivíduos saudáveis se caracteriza por períodos de repouso entre sucessivas contrações dos músculos. O conhecimento de como a atividade muscular é modificada em função do tempo de contração e/ou de repouso, incluindo as diferentes estratégias de controle motor, pode auxiliar pesquisadores e clínicos no aperfeiçoamento dos procedimentos diagnósticos já existentes.

Até o presente momento não há informações seguras sobre os parâmetros eletromiográficos (EMG) de amplitude (root mean square – RMS) e frequência mediana (FM) durante protocolos de contração e/ou repouso de músculos mastigatórios de sujeitos com DTM nas avaliações e intervenções terapêuticas. Acredita-se que tais sujeitos apresentem alterações nos valores de RMS e FM durante esses protocolos, comparativamente a sujeitos sem sinais e sintomas de DTM. Sendo assim, o objetivo deste estudo foi investigar o efeito do tempo de contração e repouso na atividade dos músculos masseter e temporal em indivíduos com DTM em comparação com sujeitos saudáveis.

MÉTODOS

Sujeitos

Trata-se de um estudo experimental, transversal, cuja amostra foi composta por 49 sujeitos do sexo feminino com idade entre 18 e 30 anos, selecionados de forma não probabilística intencional. Os sujeitos, recrutados por meio de anúncios locais, foram divididos em dois grupos: grupo com diagnóstico de DTM (grupo DTM, n: 26; idade: 23,58 ± 3,85 anos; massa: 59,5 ± 9,9 kg; altura: 163,65 ± 6,24 cm) e grupo sem diagnóstico ou sinais e sintomas de DTM (grupo controle, n: 23; idade: 21,65 ± 2,76 anos; massa: 56,27 ± 6,54 kg; altura: 161,83 ± 6,14 cm).

Os sujeitos foram avaliados por meio do Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorder (RDC/TMD)(11). A história e os critérios clínicos foram usados para o diagnóstico da DTM.

Foram incluídos no estudo sujeitos que apresentassem dentição permanente completa, considerando-se essa a presença de pelo menos 28 dentes.

Foram excluídos deste estudo sujeitos que apresentassem histórico de traumas na face, na articulação temporomandibular, na cintura escapular e cervical; alterações vestibulares; falhas dentárias; luxação; doenças sistêmicas como artrite e artroses; uso de aparelho ortodôntico e/ou ortopédico funcional; uso de medicamentos analgésicos e anti-inflamatórios.

Os participantes foram informados sobre os procedimentos e objetivos do estudo e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa sob número de parecer 149.333.

Eletromiografia

Após a assinatura do termo de consentimento e da coleta dos dados antropométricos, a atividade muscular foi avaliada. A captação do sinal EMG foi realizada por meio de um sistema de quatro canais (Miotool, MIOTEC, Porto Alegre, Brasil), com placa conversora analógico/digital de 14 bits de resolução, frequência de aquisição de 2.000 Hz, mínima relação de rejeição de modo comum de 110 dB e eletrodos de superfície Ag/AgCl (Meditrace 200, Kendall™, EUA).

Para a coleta dos dados, os sujeitos permaneceram sentados numa cadeira com a cabeça posicionada em relação ao plano de Frankfurt, mãos apoiadas sobre as coxas e alinhadas com o ombro, encosto na altura das escápulas e joelhos e quadris a 90º graus.

Eletrodos de superfície foram posicionados longitudinalmente às fibras musculares e fixados sobre a pele, na região dos músculos temporal (parte anterior) (TA) e masseter (parte superficial) (MA), bilateralmente. O eletrodo de referência foi fixado sobre o manúbrio do osso esterno. Para localizar o músculo TA e MA solicitou-se contração isométrica dos músculos elevadores da mandíbula(12,13). Com o intuito de diminuir a impedância elétrica da pele, o local para a colocação de eletrodos foi limpo com algodão hidrofílico embebido em solução alcoólica a 70%(14). Para a aquisição dos dados foram utilizadas barras de Parafilme M (Pechinery Plastic Packaging, Batavia, IL, USA) dobradas 15 vezes no tamanho de 1,5 cm por 3,5 cm e posicionadas entre as faces oclusais do primeiro e segundo molares superior e inferior, bilateralmente(15).

O efeito do tempo na atividade muscular foi avaliado durante protocolos de contração (PC) e/ou repouso (PR) mastigatório(4). O PC compreendeu uma contração voluntária máxima (CVM) com o apertamento dentário em máxima intercuspidação durante 45 s. Na sequência, para avaliar o tempo de repouso foi realizado o PR. Nesse protocolo, a aquisição EMG também ocorreu durante uma CVM ao longo de 8 períodos (de 3 s) com intervalos de repouso progressivamente maiores: 5 s (2x), 10 s (2x), 30 s (2x) e 1 min (2x), totalizando 4 min e 59 s. Para a recuperação muscular, intervalos de repouso permitem o restabelecimento dos níveis de força muscular, a redução da demanda metabólica e a recuperação das fontes de energia(16). Durante todo o procedimento de coleta, os sujeitos receberam um comando verbal com o objetivo de estimular a CVM, além da informação visual do monitor para manter a máxima amplitude de contração. Antes do início de cada coleta foi realizado um treinamento dos sujeitos selecionados para o procedimento de aquisição EMG. O procedimento de aquisição de dados está representado na Figura 1.

Figura 1 Representação do procedimento de aquisição de dados durante contrações voluntárias máximas (CVM) nos protocolos de contração (PC – 45 s divididos em 9 períodos de 5 s para análise) e de repouso muscular (PR – 8 períodos de 3 s), com intervalos de repouso (R) progressivamente maiores 

Análise

Os dados EMG foram analisados com o software Matlab (version R2009a, MathWorks Inc., EUA). No sinal EMG bruto utilizou-se filtro tipo Butterworth e passa-banda com frequência de corte de 20 Hz e 500 Hz. Foram analisados os parâmetros amplitude e frequência. A amplitude foi analisada por meio do RMS. A FM foi calculada por meio do espectro da densidade de potência depois do janelamento Hamming de 500 ms (1.000 dados), utilizando-se a técnica Transformada Rápida de Fourier (FFT). Na análise do PC (45 s) foram selecionados 9 períodos consecutivos de 5 s para análise. No PR foram selecionados 8 períodos de 3 s (Figura 1). O primeiro período analisado (PC1) foi considerado o valor padrão de CVM para os PC e PR muscular. Consequentemente, além do primeiro período, 16 janelas (8 períodos do PC e 8 períodos do PR) foram analisadas. Em todos esses períodos foram calculados os valores RMS e FM sobre os 1.000 dados iniciais (primeiros 500 ms de cada período). Com objetivo de evidenciar o efeito do tempo em cada músculo nos PC e PR muscular, todos os períodos analisados foram normalizados pelo PC1 [(cada período analisado do PC ou PR/PC1) X 100]. Para verificar o efeito do primeiro intervalo de repouso no PR muscular, o último período do PC foi considerado o dado inicial.

Os sujeitos avaliados foram caracterizados por meio da estatística descritiva. A normalidade dos dados foi verificada por meio do teste Shapiro Wilks. O efeito do PC e do PR muscular foi analisado com a two-way (tempo e grupo) análise de variância de medidas repetidas (ANOVA), com pós-teste de Bonferroni. A regressão linear foi utilizada com vistas a analisar os 9 períodos do PC e do PR em cada músculo. O coeficiente da inclinação da reta de regressão linear foi calculado para os valores RMS e FM em relação aos períodos analisados. O teste t para dados independentes foi utilizado para verificar a diferença entre a média dos coeficientes de inclinação dos músculos bilaterais TA e MA entre os grupos DTM e controle. A análise foi realizada pelo programa estatístico SPSS 20.0 for Windows e, para todos os procedimentos, foi adotado o nível de significância de 5% (p < 0,05), com distribuição bi-caudal.

RESULTADOS

A FM (%), o RMS (%) e o coeficiente de inclinação da reta da FM e do RMS de cada músculo e os períodos dos PC e PR do grupo DTM e do controle são mostrados nas Figuras 2-4, respectivamente.

Legenda: *p < 0,05 entre períodos; **p < 0,01 entre períodos; # p < 0,05 entre grupos

Figura 2 Intervalo de confiança das médias (95%) da frequência mediana (%) entre períodos do protocolo de contração (PC) e de repouso (PR) muscular do grupo DTM e controle 

Legenda: * p < 0,05 entre grupos

Figura 4 Intervalo de confiança das médias (95%) do coeficiente de inclinação da reta dos valores da frequência mediana (FM) e da raiz quadrada da média (RMS) dos músculos temporal direito (TD), temporal esquerdo (TE), masseter direito (MD) e masseter esquerdo (ME) nos protocolos de contração e de repouso 

Efeito do tempo e grupo na FM (%) nos PC e PR muscular

Observa-se na Figura 2 que a FM (%) diminui progressivamente durante o PC e aumenta no PR muscular. A análise de variância mostrou que tanto na contração quanto no repouso houve efeito significativo do tempo em todos os músculos (p < 0,001). No PC, em todos os músculos houve diferença significativa (p < 0,05) depois de 5 s de contração (entre: PC1 e PC2; PC2 e PC3). No PR, em todos os músculos houve diferença significativa (p < 0,05), principalmente depois de 5 s de repouso (entre PC9 e PR1), além de outros períodos. No PC, uma significativa diferença entre os grupos controle e DTM foi observada no músculo MA direito (p = 0,047). Não foi observado efeito interativo entre o tempo e o grupo em nenhum dos testes (p > 0,05).

Efeito do tempo e grupo no RMS (%) nos PC e PR muscular

Foi observado na Figura 3 que o RMS (%) diminui progressivamente durante o PC muscular. No PR, o RMS (%) aumenta principalmente depois do primeiro período de repouso. A análise de variância mostrou que tanto no PC quanto no PR houve efeito do tempo em todos os músculos (p < 0,001). No PC, houve diferença significativa (p < 0,01) depois de 5 s de contração (TI1 # TI2). No PR houve diferença significativa (p < 0,01) principalmente depois de 5 s e 10 s de repouso (entre PC9 e PR1). Não foi observado efeito do grupo (p > 0,05) ou interativo entre grupo e tempo (p > 0,05) em nenhum dos testes.

Legenda: *p < 0,05 entre períodos; **p < 0,01 entre períodos

Figura 3 Intervalo de confiança das médias (95%) da atividade muscular (RMS%) entre períodos do protocolo de contração (PC) e de repouso (PR) muscular do grupo DTM e controle 

Coeficiente de inclinação da FM (%) e RMS (%) entre grupos

Na Figura 4 observam-se valores negativos do coeficiente de inclinação da reta de regressão linear tanto para FM (%) quanto para RMS (%) em todos os músculos avaliados no PC muscular. No PR muscular esses valores foram positivos. Foi observada, ainda, diferença significativa entre os grupos no coeficiente de inclinação da FM (%) no músculo TD (p = 0,03) no PC muscular.

DISCUSSÃO

O presente estudo analisou o efeito do tempo de contração e repouso durante a atividade dos músculos masseter e temporal anterior entre sujeitos com e sem sinais de DTM. Os resultados mostraram um progressivo aumento da suscetibilidade a fadiga durante o PC nos músculos masseter e temporal anterior, bilateralmente, em ambos os grupos, com um significativo aumento depois de 5 s e 10 s de CVM. Uma recuperação significante foi também observada em ambos os músculos dos dois grupos durante o PR, principalmente depois de 5 s e 10 s de repouso. Quando comparado ao grupo controle, sujeitos com DTM apresentaram maior suscetibilidade a fadiga com diferença significativa nos músculos masseter e temporal direito no PC muscular. Os resultados deste estudo mostram a importância de controlar o tempo de contração e repouso dos músculos mastigatórios durante os protocolos clínicos e de pesquisa.

Contrações musculares fatigantes induzem alteração na atividade EMG, as quais são caracterizadas pela redução da FM(17). Nos músculos mastigatórios foi observada uma consistente relação entre o processo da fadiga e a diminuição da FM(18). Os resultados do presente estudo mostram que a FM é um bom indicador para analisar a suscetibilidade à fadiga dos músculos mastigatórios, já que houve progressiva diminuição desse parâmetro com o decorrer do PC. Adicionalmente, houve diminuição significativa na FM (%) dos músculos TD, TE, MD e ME logo nos primeiros 5 s e 10 s de CVM. A suscetibilidade à fadiga iniciou-se em um período anterior ao encontrado por Maton et al.(18), de 10 s, independentemente de a força de mordida ser 15%, 30%, 45%, 60%, 75% ou 90% da máxima.

O progresso da fadiga promove aumento nos valores do RMS provocado pelo recrutamento de novas unidades motoras ativas e a sincronização do seu disparo(19). Contudo, concomitante à diminuição da FM, observou-se progressiva diminuição do RMS no PC em todos os músculos mastigatórios avaliados, com diferença significativa logo após 5 s de CVM. A redução do valor do RMS, depois da instalação da fadiga muscular, também foi observada em outros estudos(18,20,21). Maton et al.(18) observaram diminuição do RMS durante a manutenção de 90% a 100% da força de mordida e relação entre o tempo de resistência isométrica e o nível de força de mordida.

Apesar de haver diminuição na amplitude da atividade muscular durante a CVM observou-se diminuição da FM. Uma hipótese que pode ser considerada é que o processo de fadiga inclui tanto uma diminuição da amplitude de contração quanto um aumento do tempo de relaxamento das unidades motoras fadigadas, compensado pela redução na sua taxa de disparo(18). Então, se o objetivo for prevenir a fadiga dos músculos mastigatórios, tempos inferiores a 5 s devem ser considerados durante uma CVM. Durante a avaliação clínica é necessário evitar a fadiga muscular para prevenir alterações funcionais que comprometeriam a correta análise do sistema mastigatório.

Observa-se que o coeficiente de inclinação da reta para FM foi maior no músculo TD do grupo DTM. Contudo, a análise da progressão da FM (Figura 2) mostra que o músculo MD do grupo DTM foi significativamente menor comparado com o grupo controle. São índices que exibem diferentes aspectos da atividade muscular. A suscetibilidade à fadiga do músculo temporal anterior ocorreu de forma mais progressiva e a do músculo masseter apresentou-se mais intensa nos primeiros períodos para, depois, evoluir lentamente. Em síntese, os músculos MD e ME, principalmente do grupo DTM, foram rapidamente suscetíveis à fadiga. O músculo masseter superficial apresenta maior concentração de fibras tipo IIB, consideradas menos resistentes à fadiga(22). Durante uma CVM, outro estudo encontrou significativa correlação entre o declínio da FM e o acúmulo de metabólicos em consequência da fadiga muscular(23). Acredita-se, então, que tais alterações ocorram de forma mais intensa no grupo DTM.

No protocolo de repouso ocorreu uma progressiva recuperação muscular por meio do aumento da frequência mediana e aumento da amplitude da atividade, havendo diferença significativa, principalmente depois de 5 s (entre PC9 e PR1) e 30 s (entre PR4 e PR5) de repouso. A amplitude da atividade muscular (RMS%) apresentou recuperação mais acentuada depois de 5 s de repouso e a recuperação (Figura 2) foi, igualmente, mais gradual durante o protocolo de aquisição de dados.

Observou-se que houve recuperação muscular (FM% e RMS%) no PR em todos os músculos e que não houve diferença significativa entre os grupos. Observou-se que, apesar de haver solicitação de uma CVM, os voluntários não conseguiram voltar aos níveis de 100% da atividade inicial ao final do protocolo. Já os níveis de FM, na finalização do PR, ultrapassaram os 100% do começo do protocolo, demonstrando haver recuperação muscular, com níveis de atividade menores aos encontrados inicialmente.

Os resultados do presente estudo mostram que no PC, depois de 5 s de CVM dos músculos mastigatórios, ocorre significativa diminuição da FM e diminuição da atividade muscular nos dois grupos. Já durante o PR, depois de 5 s de repouso, ocorre significante aumento da FM, concomitantemente ao aumento da atividade muscular nos dois grupos. Contudo, depois de 30 s de repouso, os parâmetros da FM de todos os músculos voltam ao nível inicial, isto é, ao nível do primeiro período analisado. Este estudo recomenda, para fins clínicos e de pesquisa, não ultrapassar 5 s de CVM e considerar o mínimo de 30 s de repouso entre as contrações da musculatura mastigatória, para evitar o aparecimento da fadiga, tanto no grupo controle quanto no grupo DTM.

Uma das limitações deste estudo é a falta de mensuração da força de mordida durante as CVMs. Durante o PC e PR muscular, além do comando verbal do pesquisador, o sujeito contava com a informação visual do monitor para estimular a máxima amplitude de contração. Como não houve monitoramento da força de mordida, não se pôde afirmar a constatação do fenômeno da fadiga. Contudo, mudanças na frequência da atividade elétrica mostram a suscetibilidade à fadiga muscular durante a aquisição eletromiográfica(24). Futuros estudos poderiam investigar se os níveis de fadiga e comportamento muscular são diferentes entre sujeitos com nível severo de dor.

CONCLUSÃO

O tempo de CVM e de repouso dos músculos masseter e temporal durante o PC e de PR exerceram um maior efeito depois de 5 s em cada um dos protocolos. Apesar de os sujeitos com DTM apresentarem maior suscetibilidade à fadiga, comparados ao grupo controle, ambos os grupos devem respeitar o tempo máximo de 5 s de CVM e de, no mínimo, 30 s de repouso entre as sucessivas contrações da musculatura mastigatória durante protocolos de avaliação clínica ou de pesquisa.

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