Efeito imediato da terapia manual laríngea em indivíduos disfônicos

Autores:

Ana Paula Reimann,

Larissa Thaís Donalonso Siqueira,

Ana Vitória Rondon,

Alcione Ghedini Brasolotto,

Kelly Cristina Alves Silverio

ARTIGO ORIGINAL

CoDAS

versão On-line ISSN 2317-1782

CoDAS vol.28 no.1 São Paulo jan./fev. 2016

http://dx.doi.org/10.1590/2317-1782/20162015089

INTRODUÇÃO

Indivíduos que apresentam disfonias relacionadas ao comportamento vocal, denominadas funcionais ou organofuncionais¹, podem apresentar alterações da musculatura cervical e perilaríngea² ³, presença de dores musculares no repouso ou durante a função² ⁴, hiperatividade da musculatura extrínseca da laringe⁵, limitação da amplitude de movimento cervical² ⁴ e, até mesmo, alterações posturais⁵ ⁶.

Tradicionalmente, o tratamento das disfonias relacionadas às alterações musculares emprega o uso de técnicas corporais, massagem laríngea e da cintura escapular, mudança postural de cabeça e pescoço, além de técnicas de suavização da produção e estabilização da emissão⁷.

Com o objetivo, especificamente, de minimizar os sintomas relacionados ao desequilíbrio na musculatura cervical e perilaríngea, técnicas com uso de terapias manuais têm sido desenvolvidas por clínicos de várias profissões, como fonoaudiólogos⁸ ⁹ ¹⁰ ¹¹, osteopatas¹² e fisioterapeutas¹³. A terapia manual tem sido utilizada cada vez mais no tratamento de disfonias em que o desequilíbrio muscular e postural estão presentes¹⁴ ¹⁵ ¹⁶ ¹⁷, por isso a literatura começa, também, a oferecer evidência científica que revela eficácia desse tipo de intervenção¹⁰ ¹¹ ¹⁷ ¹⁸ ¹⁹.

Em 1990 foi descrita a técnica de terapia manual circunlaríngea para redução de tensão musculoesquelética associada à hiperfunção vocal²⁰. O objetivo principal da terapia manual circunlaríngea é relaxar a musculatura laríngea, excessivamente tensa, que acaba por inibir a função fonatória equilibrada. A posição elevada da laringe no pescoço pode influenciar a função vocal, alterando o controle do comprimento e a rigidez das pregas vocais, as quais contribuem para o desequilíbrio da qualidade vocal²¹ ²².

Apesar de ser distinta da terapia manual circunlaríngea, a terapia manual laríngea¹¹ (TML) também tem o objetivo de relaxar a musculatura cervical e perilaríngea, porém preconiza o trabalho com os músculos esternocleidomastóideos, suprahióideos e região da membrana tireohióidea¹¹. Dessa maneira, na TML são trabalhados, primeiramente, os músculos esternocleidomastóideos e somente depois a área da musculatura suprahióidea e laríngea é manipulada¹¹. Resultados positivos têm sido alcançados com o uso dessa técnica, como, por exemplo, redução da frequência e intensidade de desconfortos do trato vocal e melhora da qualidade vocal¹¹. Por ser recente¹¹, a proposta da TML necessita de mais estudos científicos para apoiar a prática clínica, a fim de melhor conhecer seus efeitos.

Diante do exposto, o objetivo deste estudo foi o de verificar o efeito imediato da aplicação da terapia manual laríngea na dor musculoesquelética, na qualidade vocal e nas sensações autorreferidas em indivíduos com disfonia funcional/organofuncional de origem comportamental e em indivíduos sem disfonia.

MÉTODOS

Trata-se de estudo clínico, prospectivo e não randomizado. Foram estudados 30 indivíduos adultos, de ambos os gêneros, com idade entre 18 e 45 anos, divididos em dois grupos: grupo disfônico (GD), composto de 15 indivíduos (12 mulheres com média de idade de 27,6 anos e 3 homens com média de idade de 26,6 anos) com queixa de alteração vocal e disfonia funcional ou organofuncional, após serem submetidos a exame otorrinolaringológico evidenciando fenda, espessamento, pólipos, nódulos vocais e cistos (Quadro 1); e grupo controle (GC), 15 indivíduos (12 mulheres com média de idade de 20,8 anos e 3 homens com média de idade de 25,3 anos) sem queixas vocais e com vozes saudáveis, constatadas por avaliação vocal fonoaudiológica. Os grupos foram pareados de acordo com o gênero e idade.

Quadro 1: Distribuição do grupo disfônico de acordo com o diagnóstico otorrinolaringológico

Para compor o GD e o GC foram excluídos indivíduos acima de 45 anos de idade; indivíduos com disfonias neurológicas ou que tivessem apresentado qualquer relato de alteração neurológica geral; que tivessem realizado tratamento cirúrgico na laringe; indivíduos com relato de alteração da tireoide (hipo ou hipertireoidismo); com relato de alteração ou tratamento realizado na coluna cervical; com relato de problemas cardíacos de qualquer natureza; praticantes de musculação e fumantes.

Também foram excluídos do GC os indivíduos que apresentaram história anterior de disfonia ou aqueles que declararam sentir desconforto na laringe após uso intenso da voz.

A pesquisa foi conduzida de acordo com o Conselho Nacional de Saúde (Resolução 196/96) e foi iniciada após submissão e aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo (CEP - 099/2011). Todos os indivíduos assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Os participantes foram investigados quanto à localização e intensidade da dor musculoesquelética, e, em seguida, foram submetidos ao registro vocal que possibilitou a análise perceptivo-auditiva e acústica da voz. Os procedimentos serão descritos a seguir:

Investigação de dor musculoesquelética

Para a investigação da localização da dor utilizou-se um protocolo denominado Questionário de Investigação de Dor Musculoesquelética²³, com desenho das partes corporais correspondentes aos itens a serem assinalados. As partes investigadas foram: região temporal, masseteres, região submandibular, laringe, parte anterior e posterior do pescoço, ombros, parte superior das costas, cotovelos, punhos/mãos/dedos, parte inferior das costas, quadril/coxas, joelhos, tornozelos/pés. Nesse protocolo, os indivíduos deveriam assinalar a parte em que a dor esteve presente nos últimos 12 meses e, para cada região corporal, havia uma escala visual analógica, com comprimento de 100 milímetros para mensurar a intensidade da dor, caso presente no momento da aplicação do protocolo. Para cada local de dor assinalado, os indivíduos deveriam marcar com traço vertical na escala o ponto em que caracterizasse a dor, sendo o limite à esquerda referente a nenhuma dor e à direita, pior dor possível. Posteriormente, essa marcação foi mensurada com régua, em milímetros, para propiciar a análise estatística. Esse procedimento foi repetido após a aplicação da TML, sem que os indivíduos tivessem acesso à marcação inicial, realizada antes do procedimento.

Avaliação vocal

Os indivíduos dos dois grupos foram submetidos ao registro vocal em estúdio de voz tratado acusticamente. Para tal procedimento, utilizou-se o software de edição de áudio profissional - Sound Forge 10.0, em taxa de amostragem de 44.100 Hz, canal Mono em 16 bit e microfone AKG, modelo C 444 PP, acoplado ao computador. Solicitou-se emissão da vogal /a/ de maneira isolada e prolongada, após inspiração profunda e fala espontânea por 30 segundos, a qual respondia às questões: "O que você fez ontem?" e "Conte-me sobre seu trabalho", sendo todas as emissões em frequência e intensidade mais próximas ao habitual do indivíduo.

Análise perceptivo-auditiva

Para a análise perceptivo-auditiva, os registros vocais foram randomizados e encaminhados a três juízes - fonoaudiólogos especialistas em voz, com experiência na área, em duplo cego. Foram analisados os parâmetros: grau geral da qualidade vocal (impressão global da qualidade vocal), rugosidade (irregularidade na fonte sonora), soprosidade (escape de ar audível na voz), tensão (sensação de esforço vocal), instabilidade (alterações na intensidade e frequência). Na análise da fala espontânea foram acrescentados os parâmetros: ressonância (moldagem e projeção do som no espaço) e articulação da fala (ajustes motores para a produção dos sons na fala). Para cada parâmetro avaliado foi utilizado um protocolo em que o avaliador marcou com um "x", em uma tabela correspondente a cada sujeito, qual parâmetro vocal estava melhor: se a emissão "a" estava melhor, se a emissão "b", ou se "a" e "b" eram iguais. Após as avaliações, os resultados de cada avaliador foram traduzidos de maneira que se identifcassem os momentos "antes da TML" e "após a TML". Para análise estatística das avaliações perceptivo-auditivas, escolheu-se a resposta mais concordante dos três juízes. Nas situações em que não houve concordância entre os juízes, optou-se por "nenhuma mudança".

Análise acústica

A análise acústica computadorizada da voz foi realizada por meio do programa Multi Dimensional Voice Program - MDVP - Model 5105 da KayPentax , e a amostra escolhida para ser analisada foi o melhor trecho da emissão da vogal /a/, descartando-se o início e o final da emissão, verificando: frequência fundamental (f0), medidas de perturbação: jitter em %, shimmer em % e medida de ruído: proporção ruído-harmônico (NHR).

Aplicação da terapia manual laríngea

Após as avaliações iniciais, a terapia manual laríngea (TML) foi aplicada por 20 minutos, com o indivíduo sentado confortavelmente em uma cadeira. O terapeuta ficou atrás do indivíduo e iniciou a massagem nos músculos esternocleidomastóideos, suprahióideos e laringe, bilateralmente, com movimentos descendentes circulares, amassamento e alongamento em cada grupo muscular, além do deslocamento da laringe¹¹. Durante o procedimento, o indivíduo ficou em silêncio e foi solicitado que respirasse tranquilamente e procurasse relaxar os ombros e a mandíbula, sem realizar contato dentário. A divisão de tempo para cada grupo muscular e região manipulada foi proposta de acordo com estudo piloto, em que observou-se que os músculos esternocleidomastóideos e suprahióideos necessitam de tempos maiores para relaxamento. Portanto, adaptou-se o tempo proposto pela literatura¹¹ da seguinte maneira:

• cinco minutos de massagem nos músculos esternocleidomastóideos;
• cinco minutos de massagem na região suprahióidea;
• repetição de três minutos de massagem nos músculos esternocleidomastóideos;
• repetição de três minutos de massagem na região suprahióidea;
• dois minutos de movimento de deslizamento e abaixamento na região da laringe;
• dois minutos de movimento de deslocamento da região da tireoide.

Os indivíduos foram orientados a não emitir nenhum som durante o procedimento da TML. Após a aplicação da mesma, todas as avaliações iniciais (investigação da dor musculoesquelética e registro da voz para posterior avaliação perceptivo-auditiva e acústica da voz) foram imediatamente repetidas. Além disso, os indivíduos foram convidados a relatar sensações referentes à voz, laringe, articulação e respiração na aplicação de outro questionário com questões abertas, solicitando que descrevesse como se sentia após a aplicação da TML em relação aos quesitos citados. O indivíduo deveria responder escolhendo entre as afirmações: "Não percebi diferença"; "Sensações negativas, quais?"; "Sensações positivas, quais?".

Análise de dados

Os dados da Escala Visual Analógica (EVA) referente à intensidade da dor relatada, antes e após aplicação da TML, dos indivíduos de ambos os grupos foram analisados pelo teste de Wilcoxon (p≤0,05).

Os dados relativos à análise perceptivo-auditiva foram submetidos ao teste de concordância de Kappa para avaliação da concordância intra-juízes. Depois, escolheu-se a resposta mais concordante dos três juízes e aplicou-se o Teste de Sinais para comparação entre os momentos antes e após a TML de cada grupo estudado. Aplicou-se, também, o Teste de Sinais nos dados referentes às sensações relatadas após a TML. Todos os testes estatísticos tiveram nível de significância de 5%.

RESULTADOS

A Tabela 1 mostra os resultados em relação à localização e intensidade de dor relatada antes e após aplicação da TML. No GD, foi observada diminuição da dor após a aplicação da TML, nas regiões: temporal, laringe, parte posterior do pescoço, punhos, mãos, dedos, parte superior e inferior das costas, quadril e coxas. No GC, não houve redução da dor em nenhuma região corporal.

Tabela 1: Valores, em milímetros, da intensidade da dor musculoesquelética relatada pelos indivíduos do grupo disfônico e grupo controle, antes e após aplicação da Terapia Manual Laríngea

Legenda: TML = Terapia Manual Larígea; DP = desvio padrão

Os índices de concordância entre os juízes, segundo o teste Kappa, tanto para a vogal /a/ quanto para a fala espontânea, variaram de 50 a 70% para ambos os grupos. A concordância intra-avaliadores foi de 30% para a vogal /a/ e 70% para a fala espontânea, para ambos os grupos.

Os resultados apresentados na Tabela 2 referem-se ao julgamento coincidente de, ao menos, dois dos três juízes para cada parâmetro analisado. A análise perceptivo-auditiva da vogal /a/ não detectou diferença após aplicação da TML em todos os parâmetros avaliados de ambos os grupos. É importante destacar que, embora sem diferença significante, 55,6% dos indivíduos disfônicos apresentaram impressão global da qualidade vocal "melhor" após a TML. Em relação à fala espontânea, a análise perceptivo-auditiva evidenciou "piora" no parâmetro rugosidade após a aplicação da TML no GD. Para os demais parâmetros, não houve diferença após TML nos dois grupos estudados. Vale ressaltar que no GD não foi percebida, em mais de 70% da amostra, diferença após TML nos parâmetros soprosidade, tensão, ressonância e articulação.

Tabela 2: Julgamento perceptivo-auditivo quanto à melhor emissão de vogal e fala espontânea dos indivíduos do grupo disfônico e grupo controle, antes e após aplicação da Terapia Manual Laríngea

Legenda: NA = parâmetro não avaliado

A Tabela 3 evidencia os resultados dos parâmetros acústicos antes e após aplicação da TML. A análise da frequência fundamental (f0) foi realizada separadamente entre homens e mulheres. Dessa maneira, no GD, a f0 antes da TML foi de 209 Hz para as mulheres e 125 Hz para os homens e, após a TML, a f0 foi de 213 Hz e 127 Hz, respectivamente. Para o GC, a f0 antes da TML foi de 212 Hz para as mulheres e 97 Hz para os homens e, após TML, foi de 216 Hz e 100 Hz, respectivamente. Não foi constatada diferença entre os momentos pré e pós TML de ambos os grupos e gêneros. Quanto aos demais parâmetros, observou-se que apenas no GC houve diminuição dos valores do parâmetro jitter, após TML.

Tabela 3: Valores dos parâmetros acústicos, antes e após aplicação da Terapia Manual Laríngea, dos indivíduos do grupo disfônico e grupo controle

Legenda: NHR = proporção ruído-harmônico; TML = Terapia Manual Larígea; DP = desvio padrão

A Tabela 4 revela as sensações relatadas pelos indivíduos após a aplicação da TML. Foram observadas no GD sensações positivas em relação à laringe e articulação. Nas demais sensações investigadas, apesar de não apresentarem percepções positivas significantes, verificou-se que a maioria dos indivíduos relatou sensações positivas desses parâmetros após a TML. No GC não foram observadas sensações significantes após a aplicação da TML.

Tabela 4: Distribuição numérica das sensações imediatas relatadas pelos indivíduos do grupo disfônico e grupo controle, após a aplicação da Terapia Manual Laríngea

Teste de Sinais *p<0,05

DISCUSSÃO

Este estudo procurou abordar disfonias que têm como base o comportamento vocal abusivo e que estão classificadas na literatura como disfonias funcionais ou organofuncionais¹. Esses tipos de disfonias podem estar associadas a desequilíbrios na musculatura cervical e perilaríngea, cujo tratamento fonoaudiológico pode recorrer de terapias manuais associadas a técnicas vocais voltadas ao treinamento vocal, observadas na prática clínica. Entretanto, o que se buscou no presente estudo foi observar os efeitos imediatos da aplicação de uma técnica manual denominada Terapia Manual Laríngea (TML)¹¹, em uma única sessão de terapia, sem associação com treinamento vocal, com duração de 20 minutos. A TML é descrita¹¹ com, inicialmente, a massagem nos músculos esternocleidomastóideos, com continuidade nos demais músculos da área suprahióidea e laríngea. Este estudo, apesar do tempo de aplicação diferente, seguiu esses critérios descritos.

No presente estudo, foi observada diminuição da intensidade da dor nos locais da região temporal, laringe, parte posterior do pescoço, parte inferior e superior das costas após a TML nos indivíduos disfônicos (Tabela 1). A dor é uma característica que pode estar presente nos quadros de disfonias comportamentais²³, uma vez que a musculatura laríngea em indivíduos disfônicos se apresenta com maior rigidez² ¹¹. Esses resultados reforçam a ideia de que é possível reequilibrar os músculos distais e proximais à laringe com a aplicação da TML, melhorando a irrigação sanguínea na região aplicada, deixando-a menos resistente.

Em relação à redução da intensidade da dor na parte inferior das costas, quadril e coxas (Tabela 1), é possível relacioná-la ao fato de que o indivíduo ficou sentado durante a aplicação da TML, com a postura corrigida pela terapeuta, em repouso e permaneceu de forma relaxada. Talvez esse fato não esteja associado ao quadro de disfonia, entretanto alguns autores da área da Fisioterapia consideram questões relacionadas ao desequilíbrio em cadeias musculares²⁴ ²⁵. Os autores²⁴ ²⁵ afirmam que os movimentos corporais e adaptações posturais resultam da ação das cadeias musculares constituídas por músculos gravitacionais que trabalham de forma sinérgica na mesma cadeia. Elas são caracterizadas como um conjunto de músculos de mesma direção e sentido, geralmente poliarticulares e com a função biomecânica associada. Um adequado controle do equilíbrio se reflete em sinergias musculares apropriadas e produz respostas motoras efetivas, as quais minimizam e restauram os deslocamentos do centro de gravidade²⁴. Por outro lado, na presença de alterações posturais, o organismo se reorganiza em cadeias de compensação, procurando uma resposta adaptativa. Assim, na presença de um desequilíbrio, instalam-se as alterações posturais, levando, em alguns casos, a quadros de dor. Por isso, a terapia manual laríngea pode ter contribuído para a melhora das dores na região inferior das costas, quadril e coxas, mesmo não tendo enfoque nessas regiões, propiciando uma melhora em cadeia muscular. Estudos futuros e interdisciplinares são necessários para melhor compreensão do efeito de aplicação das técnicas de massagem na região de cabeça e pescoço e seus efeitos por outras partes do corpo, que não estão no campo de controle e estudo da Fonoaudiologia.

Em relação à qualidade vocal, a piora da rugosidade nos indivíduos disfônicos (Tabela 2) pode estar relacionada ao reequilíbrio muscular na região perilaríngea, alcançado após a TML. Indivíduos disfônicos realizam ajustes musculares compensatórios e inadequados frente a um quadro de disfonia hiperfuncional²⁶. Esses ajustes ao longo do trato vocal são realizados para amenizar dificudades na produção vocal, como presença de rugosidade ou soprosidade, a fim de se atingir melhor qualidade vocal sob um ciclo vicioso, repetitivo e constante de desequilíbrio muscular¹¹. Provavelmente, após a aplicação da TML ocorreu diminuição da tensão vocal, mesmo não sendo evidenciada pela avaliação perceptivo-auditiva dos juízes, o que poderia ter ocasionado a piora do parâmetro rugosidade. Por outro lado, em estudo que avaliou os efeitos de um tipo de terapia manual laríngea em 25 sessões, os autores observaram melhora da qualidade vocal, principalmente do parâmetro tensão¹⁰. Na prática clínica, muitas vezes a aplicação de técnicas vocais indicadas para relaxar a musculatura da laringe podem, como consequência, piorar a qualidade vocal, deixando-a mais rugosa, porém proporcionam uma voz mais suave, cumprindo o objetivo do exercício. Tal fato pode ter acontecido neste estudo após aplicação da TML.

Com relação à análise acústica, observou-se que a TML modificou apenas o parâmetro acústico jitter dos indivíduos sem queixas vocais (Tabela 3), o que indica que após TML, houve melhora da estabilidade da frequência na emissão vocal. Vale ressaltar que, embora o jitter apresente correlação com características perceptivo-auditivas de rugosidade e soprosidade²⁷ ²⁸, no presente estudo não foram detectadas modificações quanto a esses parâmetros na vogal sustentada após a TML.

Autores que avaliaram os efeitos da TML¹¹ referiram não haver melhora na qualidade vocal imediatamente após a aplicação da TML, dados que diferem dos achados do presente estudo. Entretanto, encontraram melhora do parâmetro acústico da média da perturbação relativa do jitter (RAP) após uma semana de aplicação da técnica TML, o que não ocorreu imediatamente após procedimento. Em estudos realizados com outros tipos de massagem laríngea¹⁰ ²⁰, os autores observaram diferença após terapia manual, com melhora da qualidade vocal e dos parâmetros jitter e shimmer , o que não foi encontrado no presente estudo. Por outro lado, em estudo que avaliou os efeitos da aplicação de 12 sessões com TML em mulheres disfônicas¹⁹, não foram observadas modificações significantes nos parâmetros acústicos e referiram que o tempo de aplicação de 20 minutos possa ter contribuído para resultados menos favoráveis¹⁹. O mesmo pode ter ocorrido neste trabalho, visto que a maioria dos parâmetros não apresentaram diferenças após 20 minutos de aplicação da TML.

Uma das limitações do presente estudo foi não ter realizado nenhuma avaliação após um período, por exemplo, de uma semana, o que proporcionaria comparações com outros estudos da literatura que fizeram esse controle¹¹.

As sensações imediatas em relação à voz, laringe, articulação e respiração revelam que no grupo disfônico, os indivíduos foram capazes de perceber significativa melhora, principalmente na laringe e na articulação, o que não ocorreu no grupo controle (Tabela 4). Sensações como "está mais fácil para falar", "fala mais clara", "garganta mais leve", "mais relaxada", "mais solta", "garganta mais macia" são indicativos de que a TML provoca sensações de conforto e relaxamento laríngeo, melhorando, também, a articulação da fala. Relatos em relação à voz, embora sem significância estatística, foram "voz mais limpa", "menos rouca" e "voz mais suave". Alguns relatos negativos também foram observados em relação à voz, laringe e respiração, tanto no grupo disfônico como no grupo controle: "voz mais rouca", "queimação na garganta", "perdi o fôlego", indicando que nem todos os indivíduos se beneficiam dessa técnica, como já esperado. Mathieson et al.¹¹ também observaram melhora de sintomas como "secura na garganta", "coceira", "dor", "aperto" e "tensão na garganta" após uma semana de aplicação da TML, porém relataram que houve tendência à recorrência de "aperto na garganta".

Há evidência de que a terapia manual, em suas várias formas, pode ser útil em uma intervenção primária em casos em que a tensão muscular esteja presente nas disfonias, embora essa afirmação seja baseada em poucos estudos¹⁰ ¹¹ ¹⁸ ¹⁹. Dessa maneira, ainda são necessários mais estudos controlados, randomizados e cegos para melhor compreensão da TML e para investigar o papel desse tipo de tratamento associado a outras intervenções, em indivíduos com diferentes tipos de disfonias. Isso se faz necessário, pois a aplicação de massagens na região de cabeça e pescoço é uma prática frequente na clínica de voz, porém pouco se sabe sobre seus efeitos imediatos e em longo prazo.

CONCLUSÃO

A terapia manual laríngea foi capaz de diminuir a intensidade da dor musculoesquelética nas regiões: temporal, laringe, parte posterior do pescoço, punhos/mãos/dedos, parte inferior das costas e quadril/coxas nos indivíduos disfônicos, o que não ocorreu com os indivíduos sem alterações vocais.

Quanto à qualidade vocal após TML, houve piora do parâmetro rugosidade apenas no grupo disfônico. Além disso, foram relatadas sensações positivas na laringe e na articulação pelos indivíduos disfônicos após a TML.

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