Introdução

A desnutrição e a inflamação crônica de pacientes com doença renal crônica (CKD) em hemodiálise estão intimamente relacionadas com a perda de massa muscular, com a diminuição resultante na capacidade de realizar atividades rotineiras.¹ Como consequência, na última década o uso de CRehab em pacientes em HD foi ainda mais considerado.² No entanto, embora a maioria dos programas de CRehab tenha sido aplicada nos períodos entre diálise (período interdialítico),³ exercícios durante a HD (programa intradialítico) podem ser de impacto significativo.²

Em geral, o exercício intradialítico é recomendado nas primeiras duas horas de HD, uma vez que a instabilidade cardiovascular com náuseas e vômitos pode ocorrer além da terceira hora, o que pode afetar a regularidade do treinamento. Apesar das evidências apontando para os benefícios claros dos exercícios aeróbicos para pacientes em HD, esta prática não é rotineiramente empregada nessa população, diferentemente do que é aplicado à doença obstrutiva pulmonar crônica e a insuficiência cardíaca.³ Portanto, o presente estudo tentou avaliar o impacto de um programa intradialítico aeróbio de médio prazo, sobre a capacidade funcional, qualidade de vida, tolerância ao exercício e função cardíaca de pacientes renais estáveis em um programa regular de HD.

Métodos

Este é um estudo prospectivo, não aleatorizado, envolvendo pacientes com DRC em estágio 5D em um programa regular de HD. Foram incluídos pacientes acima de 18 anos, em HD (4 horas, 3 vezes por semana) durante pelo menos 6 meses, utilizando fístula arteriovenosa. Foram excluídos os pacientes com doenças cardiovasculares, neurológicas, musculoesqueléticas e qualquer outra deficiência que impedisse o uso do cicloergômetro ou doença inflamatória/infecciosa ativa nos últimos 6 meses, e os pacientes que se tornaram agudamente doentes que necessitam de hospitalização.

A população inicial foi composta por 24 pacientes elegíveis, seguidos entre 2011 e 2015. Dos pacientes selecionados, 4 necessitaram hospitalização, 1 foi transplantado, 1 foi transferido para outra unidade, 1 teve lúpus eritematoso sistêmico recidivante e 3 abandonaram o estudo por razões particulares. Tivemos 14 pacientes durante todo o período do estudo.

Formato do estudo

Os pacientes foram avaliados durante 3 fases em um tempo total de 240 dias. Todos foram submetidos a ecocardiografia transtorácica, avaliação de capacidade funcional por teste de caminhada de seis minutos (6MWT, m)⁴ e questionário de qualidade de vida SF-36 (SF-36).⁵ Os dados laboratoriais foram coletados dos prontuários médicos. As 3 fases estão descritas na Figura 1.

Figura 1 Projeto do estudo. D = dia; FC = frequência cardíaca; PS = pressão sanguínea; SpO₂ = saturação periférica de oxigênio. 

Fase I: Total de 60 dias sem CRehab intradialítico. Os pacientes foram regularmente dialisados e submetidos a testes laboratoriais de rotina, ecocardiografia e SF-36. O 6MWT foi realizado no início (valores basais) e no dia 60.

Fase II: Total de 120 dias com CRehab intradialítico em todas as sessões de HD. O CRehab foi realizado, começando após a primeira hora de HD. Durante o procedimento, os pacientes foram monitorados quanto às pressões arterial sistólica (PAS) e diastólica (PAD), frequência cardíaca (FC), saturação periférica de oxigênio (SpO₂) medida por oxímetro convencional (Octivetech 300C, Clinical Guard, Atlanta, EUA) e pela escala modificada de Borg,⁶ em todos os 4 momentos (0, 10, 20 e 30 min). O 6MWT foi realizado no dia 180.

Fase III: Total de 60 dias sem CRehab intradialítico. Os pacientes foram regularmente dialisados e submetidos a testes laboratoriais de rotina, ECHO e SF-36. O 6MWT foi realizado no dia 240.

Resultados

Um total de quatorze pacientes, sendo 8 mulheres e 6 homens, foram avaliados. A idade média foi de 50,2 ± 15,2. Os pacientes eram etnicamente diversos com 3 brancos, 8 negros e 3 morenos ou mulatos. As causas das doenças renais foram as seguintes: hipertensão arterial (6), diabetes mellitus (4), glomerulonefrite crônica (2), desconhecida (2). O tempo médio em HD foi de 23 ± 10 meses. O peso corporal (kg) e o IMC (kg/m²) não foram significativamente diferentes comparando antes e após o estudo (67 ± 22 e 66 ± 18 kg, 22 ± 12 e 21 ± 10, respectivamente). Os resultados de exames de sangue e os valores de KT/Vsp estão expressos na Tabela 1 para os períodos D0, D60, D180 e D240. Não houve diferença significativa entre todos esses parâmetros.

A Tabela 2 descreve todos os sinais vitais, escala Borg modificada e SpO₂ com dados de todas as sessões de HD a cada 10 minutos durante o CRehab intradialítico. Não houve alteração significativa observada em todos os parâmetros analisados. A Figura 2 descreve os resultados do teste de FC conforme analisado pelas distâncias percorridas durante o 6MWT. Observou-se um aumento significativo da distância percorrida no período CRehab.

Figura 2 Comparação da distância percorrida durante o teste de caminhada de 6min em diferentes momentos da reabilitação (basal, 60 dias, 180 dias e 240 dias). Análise estatística feita pelo teste de Holm-Sidak após medidas repetidas por ANOVA. 

Por outro lado, após a interrupção do CRehab (D180 a D240), houve uma diminuição significativa da distância percorrida. Vale ressaltar que no dia 240, os pacientes ainda conseguiram caminhar por uma distância maior quando comparados aos momentos D0 e D60. A Tabela 3 mostra a análise comparativa em FC, SpO₂ e Borg em pré e pós 6MWT nos períodos D0, D60, D180 e D240. Os valores de FC mostraram aumento significativo entre pré e pós 6MWT, em todos os momentos, exceto em D60.

No entanto, ao analisar os momentos de pré-teste, observou-se uma diminuição significativa entre os momentos D0 e D240 (p = 0,009) e entre D60 e D240 (p = 0,01). Os valores para a escala Borg modificada foram diferentes quando comparados pré e pós 6MWT. A comparação entre os momentos pré-teste revelou que os valores não eram significativamente diferentes, enquanto que nos momentos pós-teste houve uma redução significativa entre os momentos D0 e D180 (p = 0,009).

Os valores para SpO₂ não mostraram diferença significativa entre valores pré e pós em todos os momentos. No entanto, ao comparar os valores pré-teste, observamos aumento significativo entre os momentos D60 e D240 (p = 0,009). Os valores pós-teste foram diferentes quando os momentos D0 e D180 foram comparados (p < 0,05). Os resultados apontaram para uma diminuição progressiva dos valores da escala FC e Borg pré 6MWT nos períodos examinados.

Os dados ecocardiográficos revelaram aumento significativo do diâmetro diastólico do ventrículo esquerdo (DDVE) e fração de ejeção (FE) ao comparar momentos pré e pós de CRehab (D0 e D180). Os resultados da pesquisa SF-36 também demonstraram domínios aumentados para o funcionamento físico, dor corporal e vitalidade. Os resultados da função cardíaca de ECHO e SF-36 estão retratados na Tabela 4.

Discussão

Os pacientes renais crônicos em HD apresentam uma capacidade funcional menos importante em relação aos indivíduos normais, o que afeta diretamente a morbidade e a mortalidade.^13,14 Além disso, o comportamento sedentário, normalmente adotado por pacientes renais em diálise, pode contribuir para o declínio da atividade física, gerando incapacidade funcional e inatividade.¹⁵ O presente estudo tentou aplicar um programa de CRehab de intradiálise para examinar o efeito do procedimento proposto sobre o condicionamento físico, incluindo função cardíaca e aspectos psicossociais ligados à qualidade de vida.

Historicamente, o primeiro CRehab para pacientes em diálise foi aplicado e descrito por Goldberg et al. em 1983¹⁶ com resultados benéficos no controle de pressão arterial e níveis séricos de hemoglobina. Desde então, vários estudos foram realizados utilizando diferentes modalidades de exercícios entre sessões de HD, com resultados interessantes sobre capacidade funcional, função cardíaca e controle de pressão arterial, anemia e qualidade de vida.^17,18

Em pacientes em hemodiálise, a maioria dos programas de CRehab foi aplicada no período interdialítico. No entanto, sugeriu-se que o exercício intradialítico pode ser mais benéfico, pois pode promover uma melhor depuração dos solutos devido ao aumento do fluxo sanguíneo de forma sistêmica.^2,3,19,20 Nossos resultados no controle da pressão arterial não revelaram alteração nos níveis regulares previamente registrados nos pacientes, embora tenha havido uma tendência para diminuir os níveis. Esses resultados estão em desacordo com estudos prévios que apresentaram diminuição significativa na PAS basal e PAD em protocolos com 4 a 7 meses de CRehab.^16,17,21,22 No entanto, em apenas um estudo, o protocolo foi aplicado por um período de 3 meses.²³

O 6MWT utilizado em nosso estudo para avaliar a CF é acessível e econômico, dada a possibilidade de correlação entre a distância coberta e o pico de VO₂.^17,24. Nosso estudo mostrou uma melhora significativa na capacidade funcional nos pacientes em HD, como observado pelo aumento da distância percorrida. Esses resultados estão de acordo com estudos prévios em que uma melhora da CF foi observada na ordem de 9 a 25%.^23,25-28

Por outro lado, o estudo de Segura-Ortí et al.²⁷, não foi capaz de mostrar uma CF melhor usando o mesmo teste, embora um resultado próximo da supervisão durante o CRehab pelo fisioterapeuta. Em contraste, nos estudos de Koh et al.²⁸ e Fitts,²⁹ não se observou melhor CF, embora a supervisão no CRehab não tenha ocorrido. Outros aspectos sobre a avaliação da CF usando o teste 6MWT lidam com SpO₂, FC e escala Borg modificada. Esses parâmetros foram examinados apenas no estudo por Reboredo et al.³⁰, que estava de acordo com nossos resultados, mostrando redução na escala Borg modificada nos momentos pós-teste.

A análise dos dados laboratoriais clínicos não revelou resultados significativos ao comparar todos os momentos. Além disso, os dados de KT/Vsp não foram significativamente diferentes após CRehab, que se opõe a dados de outros estudos, mostrando aumentos de 11 para 38% .^17,23,30,31 Os estudos de Momeni et al.³² e Musavian et al.³³ apresentaram redução significativa do potássio sérico após 16 e 12 semanas de CRehab, respectivamente. Do mesmo modo, Goldberg et al.¹⁶ observaram um aumento significativo de 29% na hemoglobina do soro, enquanto no estudo de Musavian et al.³³ o aumento foi de até 0,6 mmol/L.

Quanto aos resultados nos níveis séricos de cálcio, fósforo e sódio, a nosso conhecimento, nenhum estudo mostrou alterações significativas. Além disso, dois estudos recentes avaliaram esses eletrólitos, sem resultados relevantes.^34,35 Finalmente, os resultados nos níveis séricos de PCR diminuíram após um protocolo de 8 semanas em 21 pacientes.³⁶ Nossos resultados não mostraram essa diminuição em PCR e isso não pode ser explicado neste momento. No entanto, pode-se considerar que diferentes resultados podem ser explicados pelas diferentes populações examinadas.

No presente estudo, documentamos uma clara melhora significativa na função cardíaca, pois observamos um aumento no DDVE e FE após CRehab (Tabela 4). Na verdade, poucos estudos abordaram a função cardíaca usando ECHO após esse protocolo. O estudo anterior de Deligiannis et al.²¹ aplicou exercícios aeróbicos intradialíticos durante 3 meses por 30 minutos com 60 a 70% de FCM e aumento observado de FE. Além disso, Momeni et al.³² usaram o mesmo protocolo do grupo de Deligiannis et al.²¹ e relataram aumento da FE e das funções sistólica e diastólica do VE.

A explicação para esses resultados pode residir em um melhor condicionamento do coração com adaptação ao exercício aeróbio, observado regularmente em indivíduos normais. Além disso, os pacientes deste estudo apresentaram pressão arterial no intervalo normal antes dos procedimentos (Tabela 2), e também os níveis de FE nos valores normais (Tabela 4). Todos esses resultados dão suporte à noção de massa ventricular preservada, ainda capaz de reagir no mecanismo de adaptação de Frank Starling ao estresse do exercício proposto e à demanda aeróbia.

Finalmente, os resultados da avaliação da qualidade de vida pelo questionário SF-36 demonstraram que o protocolo CRehab foi de grande benefício, pois promoveu uma melhoria significativa em três domínios: o funcionamento físico, a dor corporal e a vitalidade (Tabela 4). Estudos anteriores de outros grupos também encontraram resultados positivos nos mesmos domínios.^2,17,22,37 Entre esses estudos, apenas dois deles apresentaram resultados significativos na função emocional e na percepção geral da saúde.^22,37 Na verdade, pode-se especular sobre o novo sentimento de bem-estar após o progresso alcançado no condicionamento físico e na verdadeira melhora da função cardíaca. No entanto, são necessários estudos mais específicos para abordar esta questão.

Em conclusão, o presente estudo aplicando um protocolo intradialítico de reabilitação cardiopulmonar proposto a pacientes em hemodiálise, com exercícios aeróbicos supervisionados e controlados, demonstrou claramente um efeito benéfico na capacidade funcional, função cardíaca com aumento de FE e DDVE e sinais subjetivos de melhoria na qualidade de vida. Essas descobertas sugerem fortemente que um programa cuidadoso e supervisionado de reabilitação cardiopulmonar em pacientes renais em diálise pode ser aplicado de forma mais intensa, a fim de diminuir a incidência de morbidade e mortalidade cardiovascular e melhorar a qualidade de vida dessa população de pacientes.