Efeitos da aplicação da pressão positiva expiratória final no pós-operatório de revascularização do miocárdio
Efeitos da aplicação da pressão positiva expiratória final no pós-operatório de revascularização do miocárdio
Autores:
ARTIGO ORIGINAL
Fisioterapia e Pesquisa
versão impressa ISSN 1809-2950
Fisioter. Pesqui. vol.22 no.1 São Paulo jan./mar. 2015
http://dx.doi.org/10.590/1809-2950/12525722012015
RESUMEN
Esta investigación tuvo como objetivo evaluar los efectos de la fisioterapia respiratoria convencional (FRC) asociada a la presión positiva espiratoria (PEEP) sobre la función pulmonar, fuerza muscular inspiratoria (FMI) y alteraciones radiológicas en pacientes sometidos a la revascularización del miocardio. Se han elegidos 15 pacientes, los cuales se dividieron en 2 grupos: GI (n=7), sometidos a la FRC, y GII (n=8), sometidos a la PEEP asociada a la FRC. Se evaluó la función pulmonar a través de la espirometría, la FMI a través del manovacuómetro, y se observó la presencia de alteraciones pulmonares por la radiografía de tórax, en los periodos preoperatorios (Pre) y tercero postoperatorio (PO3). Se observó reducciones significativas de los valores espirométricos y de la presión inspiratoria máxima entre Pre y PO3 en los 2 grupos, y no hay diferencias de comparaciones entre los grupos. En conclusión, los pacientes sufrieron pérdidas en la FMI y en la función pulmonar después de la cirugía y, aunque sometidos a los protocolos de fisioterapia respiratoria, no hubo restauración de los valores hasta PO3 ni diferencia entre los grupos, a pesar de la inclusión de la PEEP. Mientras tanto, ninguno presentó alteraciones radiológicas como consecuencia de la cirugía del corazón.
Palabras-clave: Pruebas de Función Respiratoria; Fuerza Muscular; Modalidades de Fisioterapia; Revascularización Miocárdica
INTRODUÇÃO
A cirurgia cardíaca (CC) é um procedimento utilizado no tratamento de enfermidades cardiovasculares e apresenta taxas expressivas de complicações pós-operatórias( 1 - 3 ). Dentre elas, destacam-se as complicações respiratórias, como redução da oxigenação, função pulmonar, força muscular respiratória, e alterações radiológicas como atelectasias e derrames pleurais, que aumentam o risco de morbimortalidade pós-operatória( 4 - 9 ).
Sabendo-se das complicações e suas possíveis repercussões, a fisioterapia respiratória vem sendo utilizada com o intuito de reverter ou amenizar esse quadro. Estudos demonstram que qualquer tipo de intervenção fisioterapêutica é melhor do que a não intervenção nos pacientes em pós-operatório (PO) de CC( 10 , 11 ). Assim, os exercícios de respiração profunda têm sido utilizados com frequência no PO de CC, visando o aumento da expansão pulmonar( 7 , 10 , 12 ). Quando associados à pressão positiva expiratória final (PEEP), podem otimizar a higiene brônquica pulmonar, aumentar a oxigenação arterial e melhorar a complacência pulmonar, proporcionando efeitos como variação na pressão intra-alveolar, aumento da capacidade residual funcional (CRF), redistribuição do líquido extravascular, diminuição do shunt intrapulmonar e otimização da administração de broncodilatadores(13).
Nesse sentido, estudos têm investigado a aplicação de condutas de intervenção fisioterapêutica associada ou não à aplicação de pressão positiva nas vias aéreas com a finalidade de minimizar os efeitos adversos da CC( 4 , 6 ). Os resultados de alguns estudos encontrados na literatura não demonstram consenso sobre a eficácia da utilização da pressão positiva expiratória sobre a função respiratória em PO de CC. Richter-Larsen, et al.(4) e Bertol, Ferreira e Coronel(14) não encontraram diferenças significativas quanto à redução de hipoxemia, atelectasias e melhora da capacidade vital forçada (CVF) entre pacientes tratados com fisioterapia respiratória convencional (FRC) associada à PEEP e os tratados apenas com FRC no PO de CC. Porém, há relatos de estudos que observaram redução de incidência de atelectasias, retorno dos valores pulmonares à normalidade( 6 , 7 ) e força muscular inspiratória(9) na aplicação da PEEP no PO de CC.
Considerando o exposto, este estudo teve como objetivos avaliar os efeitos da FRC associada à PEEP sobre a função pulmonar, força muscular respiratória e alterações radiológicas em pacientes submetidos à revascularização do miocárdio (RM), com circulação extracorpórea (CEC).
METODOLOGIA
Amostra
Respeitando as normas de conduta experimental com seres humanos, este estudo seguiu as orientações da Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Metodista de Piracicaba (protocolo nº 75/09) e todos os voluntários assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.
Foram recrutados 18 pacientes, entretanto apenas 15 finalizaram o estudo, devido a instabilidade hemodinâmica (n=2) e dificuldade de execução das manobras para a avaliação no PO (n=1). Todos eram do gênero masculino, idade entre 30 e 60 anos, submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio com CEC, internados na Unidade de Terapia Intensiva Cardiológica do Hospital dos Fornecedores de Cana de Piracicaba (HFCP). Os pacientes foram selecionados a partir do mapa cirúrgico semanal. De forma randomizada, constituíram dois grupos: GI (n=7), submetidos à fisioterapia respiratória convencional, e GII (n=8), submetidos à pressão positiva expiratória nas vias aéreas associada à FRC.
Os critérios de inclusão para o estudo foram: insuficiência coronariana diagnosticada por cintilografia e confirmada por cateterismo, cirurgia eletiva de revascularização do miocárdio com CEC, estabilidade clínica e hemodinâmica. Os critérios de exclusão consistiram em: instabilidade hemodinâmica, padrão ventilatório obstrutivo ou restritivo avaliado por espirometria, doenças neuromusculares, desenvolvimento de doenças respiratórias no pós-operatório ou dificuldade para compreensão dos procedimentos.
Avaliação
Prova de função pulmonar
As provas de função pulmonar foram realizadas com o uso de um espirômetro computadorizado ultrassônico com sensor de fluxo, marca Easy oneTM, modelo 2001 (ndd Medizintechnik AG, Zurich, Switzerland), com software interno Winspiro atualizado para a versão 1.04. Foi efetuada a manobra de capacidade vital forçada (CVF) no pré-operatório e terceiro pós-operatório (PO3). Cada manobra foi realizada até obterem-se 3 curvas aceitáveis e 2 reprodutíveis, não excedendo 8 tentativas.
Durante as provas, os pacientes permaneceram sentados, com as narinas ocluídas por clipe nasal. Os procedimentos técnicos, critérios de aceitabilidade e reprodutibilidade foram realizados segundo as normas recomendadas pela American Thoracic Society (15).
Força muscular inspiratória
A pressão inspiratória, gerada ao nível da boca, foi mensurada no pré-operatório e PO3, utilizando-se um manovacuômetro digital MVD 300 (GlobalMed, RS, Brasil), escalonado em cmH2O.
As medidas foram realizadas com os pacientes sentados e tendo as narinas ocluídas por uma pinça nasal. A pressão inspiratória máxima (PImáx) foi medida durante esforço iniciado a partir do volume residual (VR)( 16 , 17 ). Todos executaram no mínimo três esforços de inspiração máxima tecnicamente satisfatórios, ou seja, sem vazamento de ar perioral e com valores próximos entre si ((10%), e foi considerada para o estudo a medida de maior valor. A inspiração foi mantida por no mínimo 1 segundo(17). Para evitar a elevação das pressões na cavidade oral, utilizou-se adaptado ao bocal um dispositivo com um orifício de 2 mm de diâmetro interno e 1,5 mm de comprimento.
Radiografia de tórax
Do pré-operatório até a alta hospitalar, todos os pacientes realizaram diariamente radiografia de tórax na incidência ântero-posterior, para acompanhamento da evolução clínica. O laudo dos exames era anotado na ficha de cada paciente pelo pesquisador responsável, observando-se presença de atelectasias, consolidações pulmonares, derrame pleural e pneumotórax.
Protocolos
O tratamento fisioterapêutico foi iniciado no pós-operatório imediato, com o desmame da ventilação mecânica e extubação orotraqueal, e prosseguiu até a alta hospitalar do paciente.
• Fisioterapia Respiratória Convencional (FRC)
Consistiu-se em manobras para a higiene brônquica, através de oscilação oral de alta frequência (OOAF; Shaker(r), NCS, São Paulo, Brasil) ou Acapella (Choice(r) , DHD Healthcare Corporation, Knoxville, USA), tosse assistida, exercícios respiratórios diafragmáticos, reeducação funcional respiratória (exercícios de inspirações profundas e inspirações fracionadas em 2 e 3 tempos) e exercícios respiratórios associados à movimentação dos membros superiores.Também foram realizados exercícios ativo-assistidos de extremidades (flexo-extensão e rotações com os membros superiores e inferiores). As sessões de fi apia foram realizadas 2 vezes ao dia, durante 5 dias, totalizando 10 sessões. Os exercícios respiratórios e os motores foram realizados em 3 séries de 10 repetições.
• Terapia com pressão positiva expiratória final (PEEP)
Após a realização da FRC, os pacientes do GII eram submetidos à aplicação da PEEP com o equipamento de pressão positiva expiratória (EPAP) adulto (CriticalMed, Rio de Janeiro, Brasil) através da exalação em um bocal acoplado a uma válvula unidirecional, tendo em sua extremidade uma válvula de PEEP extrínseca, do tipo spring load (carga com mola), sem vazamento de ar perioral. O ajuste da carga variou entre 5 e 10cmH2O, devido a dificuldade de alguns pacientes em atingir a carga máxima estipulada, sendo necessário, nesses casos, diminuí-la. Foram realizadas 3 séries de 20 repetições, 2 vezes ao dia.
Tratamento dos dados
Para a análise estatística utilizou-se o aplicativo SPSS 13.0. O teste de Shapiro-Wilk foi utilizado para análise da distribuição dos dados, os quais não apresentaram distribuição normal. Assim, para a análise pareada, utilizou-se o teste de Wilcoxon e para a análise não pareada, o teste de Mann-Whitney. Um valor de p<0,05 foi considerado como estatisticamente significativo.
O cálculo amostral teve como base o desvio padrão obtido em um estudo piloto realizado pela pesquisadora responsável, no qual foi avaliada a função pulmonar de 10 homens em PO de CC, sendo utilizada a variável capacidade vital forçada. Estabelecendo um nível de significância de 5% e um poder de teste de 80%, o tamanho da amostra sugerido foi de 10 sujeitos por grupo. Para o cálculo foi utilizado o aplicativo GraphPad StatMate 2.0 para Windows.
RESULTADOS
A Tabela 1 refere-se às características dos grupos estudados na condição pré-operatória, em relação à idade, antropometria, tempo de circulação extracorpórea e tempo de internação e alterações radiológicas. Não foram observadas diferenças significativas entre os grupos.
Tabela 1 Características dos pacientes estudados (média±desvio padrão)
| Características | GI (n=7) | GII (n=8) | p |
| Idade (anos) | 56,9±12,8 | 62,1±2 | 0,74 |
| Massa corpórea (kg) | 78,1±9,5 | 76,2±10,1 | 0,70 |
| Estatura (cm) | 171±8,8 | 171,3±7,0 | 0,85 |
| IMC (kg/m2) | 26,8±3,2 | 26±3,8 | 0,85 |
| Tempo de CEC (minutos) | 75,8±17,1 | 83,6±8,3 | 0,41 |
| Tempo de internação (dias) | 6,3±1,7 | 6,1±1,4 | 0,84 |
| Alterações radiológicas | não | não | - |
GI: grupo I; GII: grupo II; IMC: índice de massa corpórea; CEC: circulação extracorpórea
Em relação aos valores da pressão inspiratória máxima (PImáx), foram observadas diferenças significativas entre o período pré-operatório e o PO3, para o GI e o GII, sendo os menores valores encontrados no pós-operatório. Não houve diferença significativa na comparação intergrupos (Figura 1).
Figura 1 Valores de pressão inspiratória máxima (PImáx) nos grupos estudados
Na análise da função pulmonar, os valores espirométricos apresentaram diferenças significativas entre o período pré-operatório e o PO3, nos dois grupos estudados, não havendo diferenças na comparação entre os grupos (Figura 2).
Figura 2 Valores espirométricos dos grupos estudados
DISCUSSÃO
Os principais achados deste estudo mostraram redução da força muscular inspiratória e da função pulmonar nos dois grupos estudados, quando comparadas às condições pré-operatórias e PO3, sendo os menores valores observados após a cirurgia. Também não foram observadas alterações radiológicas no período pós-operatório.
Pacientes submetidos à CC desenvolvem alterações pulmonares no PO devido a disfunção diafragmática, dor na incisão cirúrgica e efeitos residuais dos anestésicos( 6 - 8 , 18 , 19 ). A CEC pode promover a síndrome da resposta inflamatória sistêmica( 20 , 21 ), acentuando o comprometimento respiratório. Considerando essas alterações, torna-se relevante um melhor esclarecimento com relação a condutas pós-operatórias que possam minimizá-las e favorecer o restabelecimento da função respiratória desses pacientes.
Diversos procedimentos fisioterapêuticos são descritos na literatura com o intuito de minimizar as complicações respiratórias decorrentes da CC. Porém, não há consenso sobre a efetividade e superioridade entre as condutas utilizadas. Em estudo realizado por Zangerolamo, et al.(22), não foram encontradas diferenças significativas entre a realização de fisioterapia convencional e associada à inspirometria de incentivo, assim como relatado por Freitas, et al.(23), que não observaram restabelecimento da função pulmonar após a intervenção fisioterapêutica no PO de CC. Apesar dos protocolos utilizados apresentarem diferenças, a presente investigação também concluiu não haver superioridade da utilização de um dispositivo de fisioterapia respiratória com pressão positiva comparada à realização da fisioterapia convencional no reestabelecimento da função respiratória no PO de CC.
Nos estudos de Richter-Larsen, et al.(4) e Bertol, Ferreira e Coronel14 não foram observadas diferenças significativas quanto à redução de hipoxemia, atelectasias e melhora da capacidade vital forçada (CVF) entre pacientes tratados com FRC e PEEP e os tratados apenas com FRC no PO de CC, o que é concordante com os resultados do presente estudo, no qual não se observou melhora da CVF. Porém, não se observou hipoxemia e atelectasias em ambos os grupos, sendo que nenhum paciente foi excluído por complicações respiratórias.
Em estudo realizado por Borghi-Silva, et al.(6) com pacientes em PO de RM, observou-se que o grupo que realizou FRC associado a PEEP apresentou restabelecimento da função pulmonar e força muscular inspiratória até o 5o PO. Stein, et al.(24) encontraram correlação positiva significativa entre força muscular respiratória e capacidade funcional, avaliada pelo teste de caminhada de 6 minutos, em pacientes submetidos à FRC e associada à PEEP no PO de CC. Contrariamente, no presente estudo, não foram encontradas melhoras nos valores espirométricos e na força muscular inspiratória no período pós-operatório após a intervenção fisioterapêutica. A discordância talvez possa ser explicada pela diferença dos protocolos aplicados e dos períodos de avaliação. Em nosso estudo, os pacientes somente iniciavam deambulação após a alta da UTI cardiológica e foram reavaliados no PO3, já que alguns deles recebiam alta no quarto pós-operatório (PO4).
Quando comparados os valores espirométricos e de força muscular respiratória obtidos entre o pré-operatório e o PO3, observou-se que mesmo após as intervenções não foi possível o restabelecimento dos valores iniciais. Esses resultados possivelmente se explicam pelo curto período de internação dos pacientes e pelo tempo de duração das manifestações clínicas pósoperatórias. Alguns autores relatam que essas manifestações podem estar presentes até o 6º PO(25) ou 15 dias após a intervenção cirúrgica(26), embora Craig(27) relate que a CVF apresenta-se reduzida durante dez a quatorze dias e Westerdahl, et al.(7), que o VEF1 permanece reduzido até quatro meses após a CC em pacientes que realizaram apenas FRC.
As complicações respiratórias presentes no PO de CC são frequentes, destacando-se as atelectasias, pneumonias, hipoxemia e derrames pleurais( 28 , 29 ). Sabe-se que a CC promove alterações na mecânica ventilatória, força muscular respiratória e função pulmonar( 19 , 30 ) e, desta forma, pode contribuir para a instalação de complicações respiratórias. Neste sentido, Westerdahl, et al.(7) verificaram que a utilização da PEEP promoveu menor incidência de atelectasias e menores reduções de alguns valores espirométricos em pacientes submetidos à RM, quando comparados à não realização da fisioterapia respiratória.
O presente estudo não apresentou grupo sem intervenção devido a questões éticas e à rotina de atendimento fisioterapêutico do hospital. Entretanto, mesmo não sendo observados aumentos significativos na força muscular respiratória e função pulmonar após os protocolos de intervenção propostos, é possível levantar a hipótese de que os mesmos foram capazes de evitar complicações pulmonares como atelectasias e derrames pleurais, considerando que nenhum dos voluntários estudados apresentou complicações radiológicas ou qualquer outra manifestação relacionada a complicações pulmonares decorrentes da CC. Os achados corroboram os de Reide, et al.(31), que não observaram relação entre o comportamento da força muscular respiratória e complicações respiratórias no PO de CC, mesmo após intervenção fisioterapêutica.
CONCLUSÃO
Os pacientes submetidos à RM com circulação extracorpórea sofreram prejuízos na força muscular respiratória e função pulmonar e, mesmo submetidos a protocolos de fisioterapia respiratória, não apresentaram restabelecimento dos valores dessas variáveis até o PO3 nem diferença entre os grupos, apesar da inclusão da PEEP. Entretanto, nenhum dos pacientes apresentou alterações radiológicas em decorrência da CC.