versão impressa ISSN 0021-7557versão On-line ISSN 1678-4782
J. Pediatr. (Rio J.) vol.95 supl.1 Porto Alegre 2019 Epub 18-Abr-2019
http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2018.11.003
O crescimento, considerado como o aumento do tamanho corporal, mensurado em ganho de peso e de estatura, representa um dos principais indicadores de saúde na infância e adolescência.1 O ser humano em crescimento representa a sua fase de maior vulnerabilidade biopsicossocial em toda a sua vida. Ao pediatra compete uma das principais tarefas na medicina: garantir que a criança atinja o seu pleno potencial de crescimento geneticamente determinado.2 Várias condições influenciam direta ou indiretamente o crescimento da criança, como os fatores genéticos, ambientais, nutricionais, metabólicos, hormonais, psicoafetivos, afecções mórbidas e atividade física. Entretanto, o nível de atividade física ainda apresenta controvérsias em relação ao seu efeito sobre o crescimento das crianças e adolescentes.3-6
Atividade física é conceituada como qualquer atividade corporal com envolvimento da musculatura esquelética e que resulte em gasto de energia.7 Durante a prática de atividade física, habitualmente, se observa aumento da frequência cardíaca e transpiração. O exercício físico é considerado um tipo de atividade física estruturada, organizada e previamente planejada, com prática repetitiva e com o objetivo de melhorar ou manter o condicionamento físico.7
A atividade física apresenta inúmeras vantagens ao corpo humano, tanto na prevenção de doenças como no tratamento e reabilitação dessas afecções.8 Quando praticada na infância, ainda apresenta um outro grande benefício, tende a se manter ao longo de toda a vida.9 As principais dúvidas sobre possíveis efeitos maléficos do exercício físico sobre o crescimento pondero-estatural se concentram naqueles praticados com vigorosa intensidade, os de impacto e os de resistência.
O objetivo desta revisão narrativa é descrever o conhecimento científico atual sobre os benefícios e malefícios da atividade física no crescimento pondero-estatural das crianças e adolescentes desde a vida intrauterina.
Para esta revisão narrativa foi feita uma pesquisa nas bases de dados PubMed/Medline, Embase, Scielo e Cochrane, que envolveu estudos publicados entre janeiro de 1990 e outubro de 2018. A combinação de descritores em inglês (Medical Subject Headings - MeSH) e português (Descriptors of Health Sciences - DECS) foi usada para gerar a lista de termos para a pesquisa. A estratégia da pesquisa bibliográfica se baseou na combinação da variável independente (atividade física/exercício físico), variável dependente (crescimento pondero-estatural) e a população de interesse (feto, recém-nascido, lactente, pré-escolar, escolar e adolescente). As palavras chave ou keywords usadas foram: "physical activity" OR "physical exercise" OR "resistance training" OR "strength training" OR "sports" OR "athlete" AND "growth" OR "physical growth" OR "linear growth" OR "statural growth" OR "height" OR "body composition" AND "fetus" OR "newborn" OR "infant" OR "premature" OR "children" OR "school children" OR "preschool children" OR "teenage" OR "adolescent".
Foram incluídos os estudos em que houve uma intervenção ou observação com algum tipo de atividade física sobre o crescimento pondero-estatural que envolveu feto, crianças ou adolescentes. Estudos com diferentes desenhos (transversais, caso-controle, coorte, ensaios clínicos e revisões) foram inclusos. Foram critérios de exclusão: estudos em que a intervenção com atividade física esteve associada com outra intervenção (dietética, medicamentosa ou de outro tipo) ou com população de crianças ou adolescentes portadora de algum tipo de doença. A qualidade metodológica dos estudos selecionados foi avaliada pelos dois autores de forma independente e com o uso dos guias Consort, Strobe e Prisma, respectivamente para ensaios clínicos, estudos observacionais e revisões sistemáticas.
Foi feita a triagem, através da leitura do resumo, de 1.629 estudos obtidos nas fontes de dados pesquisadas através dos termos de busca. Após exclusão dos estudos em duplicata e adoção dos critérios de inclusão, foram selecionados 85 estudos que foram lidos de forma completa e analisados. Desses, 49 foram excluídos pois a atividade física esteve associada com outra intervenção ou a população era portadora de alguma doença, ficaram 36 estudos analisados nesta revisão, 20 deles artigos de revisão.
Na tabela 1 são apresentados os principais estudos com intervenções de atividade física e inclusão nos desfechos de crescimento pondero-estatural. Observamos que, além do número pequeno de participantes, há riscos de vieses nos ensaios clínicos randomizados, tanto pela indefinição do processo de randomização como pelo não cegamento. Um outro ensaio clínico não é randomizado e o estudo transversal, por analisar concomitantemente exposição e resposta, não é adequado para a questão de pesquisa aqui proposta.
Tabela 1 Algumas características dos estudos que envolveram atividade física e crescimento de crianças e adolescentes
| Autor | Ano | Local | Desenho | População | Intervenção | Desfecho |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Moyer-Mileur et al.19 | 2000 | EUA | ECR | 32 pré-termos | Massagem | > Ganho de peso |
| Diego et al.20 | 2014 | EUA | ECR | 30 pré-termos | Massagem | > Ganho de peso |
| Shaw et al.24 | 2018 | India | ECR | 50 pré-termos | Massagem | = Ganho de peso |
| Torun & Viteri26 | 1994 | Guatemala | EC não randomizado | 20 pré-escolares | Brincadeiras | > Estatura |
| Bass et al.38 | 2000 | Austrália | Transversal | 83 adolescentes | Ginástica olímpica | = Estatura |
ECR, ensaio clínico randomizado.
Diferentemente do que se pensava até pouco tempo, a ciência aponta hoje que o exercício físico durante a gestação é seguro e apresenta benefícios tanto para a gestante como para o concepto.10 Para a grávida, reduz o edema, as dores nas costas, a constipação, a ansiedade, a insônia e o risco de depressão.2 Além disso, melhora o humor, a disposição e compete para o parto eutócico.11A recomendação atual é a de exercícios de intensidade leve a moderada para gestantes previamente sedentárias e de intensidade moderada a vigorosa em gestantes anteriormente fisicamente ativas.9,10 O ideal são exercícios de baixo impacto, como os aquáticos e aeróbicos, no mínimo três vezes por semana.9,10 Vários estudos têm apontado que esse tipo de atividade física pela gestante não se associa com maior risco de déficit do crescimento para o recém-nascido.
Uma revisão sistemática com metanálise de 30 ensaios clínicos observou que o peso dos recém-nascidos de gestantes que faziam exercícios físicos de intensidade leve ou moderada não eram diferentes dos neonatos das mulheres fisicamente inativas; entretanto, naquelas gestantes que faziam exercícios físicos com intensidade vigorosa no último trimestre da gravidez, o peso do recém-nascido diminuía em 200 a 400 g.12 Os autores afirmam que os dados coletados não permitiram concluir se essa mudança teve repercussão clínica e refletiu no baixo peso ao nascer ou na macrossomia fetal. Entretanto, mais recentemente, outra revisão sistemática com metanálise reuniu 28 ensaios clínicos randomizados e verificou que a prática de exercícios físicos supervisionados durante a gestação protegia o nascimento de neonatos grandes para a idade gestacional (OR 0,69 95% IC 0,55-0,86) e não aumentava o risco de baixo peso ao nascer.13 Nascimento et al., também em revisão sistemática, concluíram que o exercício físico pela gestante, independentemente do tipo e da intensidade, não apresentava efeitos sobre o peso do recém-nascido nem aumentava o risco de prematuridade.14
Em outra revisão sistemática, Aquilar Cordero et al. também não observaram alterações do crescimento fetal em gestantes que se exercitavam fisicamente, em especial com exercícios aquáticos.15 Revisão narrativa por Barakat et al. ressaltou a heterogeneidade dos estudos com diferentes intervenções de atividade física na gravidez, mas concluiu pela segurança e não interferência no crescimento fetal dessa prática.16 Uma outra revisão narrativa mais recente também concluiu que a prática de exercício físico durante a gravidez provia o crescimento fetal adequado.17
Hopkins et al. verificaram que o exercício físico durante a segunda metade da gravidez aumentava os níveis de leptina e ácidos graxos livres, mas não interferia no fator de crescimento (insulina-like) nem apresentava efeitos significantes no crescimento fetal.18
Essas evidências parecem indicar que o exercício físico durante a gestação não altera o crescimento fetal e compete para que os neonatos apresentem um peso adequado ao nascimento.
Alguns estudos têm apontado que o exercício físico passivo ou assistido, ou seja, aquele produzido por uma força externa, no caso outra pessoa que flexiona ou estende os membros do prematuro, traz benefícios ao seu crescimento.
Um dos primeiros estudos que apontaram para possíveis benefícios do exercício físico passivo ao crescimento dos prematuros foi um ensaio clínico randomizado feito em 2000. Moyer-Mileur et al. estudaram 32 prematuros e verificaram que o exercício físico passivo, movimentação contra resistência passiva nos membros, cinco a dez minutos por dia, promovia maior ganho ponderal e aumento do comprimento do braço, da massa óssea, do conteúdo mineral no osso e da massa sem gordura em prematuros.19 Diego et al., mais recentemente, verificaram que tanto a massagem como o exercício físico passivo (flexão e extensão dos membros), dez minutos, três vezes por dia, aumentavam o ganho ponderal de prematuros.20 Litmanovitz et al. estudaram 34 recém-nascidos de muito baixo peso ao nascer, cuja intervenção consistia na flexão e extensão passiva dos membros, a partir do oitavo dia de vida até a quarta semana de vida, e observaram que o exercício físico passivo aumentava a força óssea.21
Revisão sistemática recente da Cochrane22 conseguiu reunir 11 ensaios com 324 prematuros de idade gestacional entre 26 a 34 semanas, submetidos a intervenções com atividade física por três a oito semanas de duração. A metanálise com quatro ensaios verificou um efeito positivo da atividade física no ganho ponderal e no crescimento linear, durante o período do estudo. Os autores, apesar de ter observado variações na qualidade dos estudos, concluíram pela existência de alguma evidência, o que sugere que esses programas promovem o ganho ponderal e linear de prematuros, assim como a mineralização óssea em pré-termos. Esses efeitos sobre o crescimento parecem ser através de estímulos para o crescimento dos ossos longos, inclusive com aumento de massa óssea e deposição de minerais.23,24
Apesar de esses estudos iniciais sugerirem que o exercício físico passivo contribua para o crescimento dos prematuros, as investigações ainda são em número pequeno e as metodologias heterogêneas, o que indica a necessidade de outros estudos para comprovar esses achados.
Determinados estímulos para aumentar o nível de atividade física em pré-escolares, têm demonstrado resultados positivos sobre o crescimento. Na Alemanha, um ensaio clínico randomizado verificou os efeitos sobre o crescimento de uma intervenção baseada no aconselhamento aos pais, durante as visitas clínicas regulares de puericultura na segunda semana de vida e segundo, quarto e 11º mês. Nessas visitas, os pais eram orientados para que procurassem estimular ao máximo o desenvolvimento motor e a atividade física de seus filhos.25 De 143 crianças avaliadas, foram observadas diferenças em relação ao crescimento do tecido adiposo, medido pelas pregas cutâneas, menores no grupo da intervenção. As meninas também apresentaram um peso mais baixo e uma menor cintura abdominal.
Torun e Viteri26 observaram que o crescimento linear de crianças pré-escolares com síndrome da recuperação nutricional e que recebiam a mesma dieta se fazia de forma mais intensa naquelas estimuladas a praticar atividade física (jogos e atividades que envolviam subir escadas, rampas, correr, pedalar e pular) do que as não estimuladas (controle); em seis semanas ambos os grupos ganharam 1,98 kg; entretanto, o grupo fisicamente ativo cresceu mais em estatura: 22 + /- 8 vs. 14 + /- 6 mm, p < 0,05.
Krneta et al.,27 de forma controlada, observaram os efeitos no crescimento e desenvolvimento de pré-escolares de um programa de intervenção com atividades cinesiológicas, aplicadas de forma intensiva e por 60 minutos diários, duas vezes por semana durante nove meses. Observaram diferenças significativas em relação ao desenvolvimento das habilidades motoras, força muscular, flexibilidade e coordenação. Segundo os autores, esses achados observados no primeiro ano de vida podem moldar o crescimento morfológico das crianças, propiciar um maior crescimento do tecido osteoarticular e muscular. Por outro lado, um ensaio clínico com 72 lactentes verificou que a ingestão de cálcio influenciava mais o conteúdo mineral ósseo do que um programa de exercício motor, focado em atividades de carga sobre o esqueleto, 15-20 minutos por dia, cinco dias na semana durante 18 meses. O conteúdo mineral ósseo esteve associado com o peso e a estatura.28
A atividade física tem importância no crescimento do tecido ósseo, muscular e adiposo.29,30 Parece haver um consenso de que o exercício físico pode contribuir para a saúde futura da criança, em especial na composição corpórea, e, para isso, a atividade física deve ser incorporada desde os primeiros anos de vida.29 Além disso, a literatura tem indicado que tanto os padrões de atividade física como a composição corporal na infância tendem a se manter na vida adulta.30
Os estudos sobre os efeitos do exercício físico sobre o crescimento de pré-escolares são escassos, o que ainda não permite maiores conclusões. Entretanto, as pesquisas apontam que a atividade física nos primórdios da vida parece moldar alguns tecidos, como o muscular, ósseo e adiposo, e exerce influência ao longo da vida.
Existe um pensamento bem disseminado em nossa sociedade de que as crianças não devem frequentar academias de ginástica, pois os exercícios físicos de força podem comprometer o crescimento linear. Uma revisão sistemática com metanálise31 analisou o efeito do treinamento de força ou exercício resistido sobre o crescimento longitudinal em crianças de sete a 12 anos. Dos 16 estudos com 1.008 participantes analisados e que tiveram aferidos o crescimento longitudinal, não foi observada diferença no crescimento linear das crianças submetidas ou não ao treinamento de força (p = 0,46). A conclusão dos autores foi a de que o treinamento de força não influencia negativamente o crescimento linear das crianças. Um outro estudo, de coorte, observou que atividade física vigorosa em escolares limitava o crescimento do tecido adiposo, mas não o crescimento linear.32
A prática de exercícios competitivos também parece salutar. Damsgaard et al.33 verificaram que adolescentes pre-púberes (184 crianças de nove a 13 anos) não tinham o seu crescimento modificado pela prática de esporte em nível competitivo. Observaram ainda que fatores constitucionais foram decisivos na escolha do esporte pela criança (tênis, natação, handball e ginástica). Os determinantes da estatura foram a previsão de altura final avaliada entre dois a quatro anos e o estágio puberal, enquanto o tipo de esporte não teve influência na estatura.
É admitido que o exercício físico na infância favoreça o aumento do pico de massa óssea, o que contribui para reduzir o risco de osteoporose e fraturas ao longo da vida. Revisão sistemática reuniu 19 estudos de coorte e concluiu pela importância da atividade física para o crescimento da massa óssea, em especial nas fases de maior crescimento do indivíduo, como nos primeiros meses de vida e puberdade.34 Fuchs et al.35 estudaram os efeitos de um tipo de exercício físico vigoroso, o pulo, sobre a massa óssea. De 89 escolares randomizados, 5,9 a 9,8 anos, um grupo (controle) recebeu apenas exercícios de relaxamento, sem impacto, e outro (intervenção), exercícios vigorosos, 100 saltos de 61 cm de altura, durante sete meses, três vezes por semana. Não houve diferença entre o crescimento dos dois grupos (peso, estatura e adiposidade), entretanto, a massa óssea do grupo dos puladores aumentou mais do que a do grupo controle, 4,5% e 3,1%, respectivamente. Os autores concluíram que esse programa de exercício físico é seguro e o estímulo pelo salto contribui para o aumento da massa óssea em escolares.
O crescimento da massa muscular também é influenciado positivamente pela prática de atividade física pelos escolares e está associado com o crescimento da massa óssea.36 Estudo com 98 crianças, pré-púberes, que jogavam ou não basquete, observou que os jogadores apresentavam um maior crescimento das massas óssea e muscular quando comparados com os que não jogavam basquete e não tinham outra prática de esporte.37
Apesar do número escasso de estudos em escolares que investigaram o efeito do exercício físico sobre o crescimento, as evidências tendem a apontar benefícios ao crescimento da massa óssea e muscular e nenhum comprometimento do crescimento de estatura pelos exercícios de resistência ou de força.
A questão muito popular de que certos esportes podem modificar a estatura final do indivíduo, como, por exemplo, a prática de o basquete aumentar a estatura e a ginástica olímpica diminuir, não encontra embasamento científico. A escolha desses esportes é baseada no biótipo do indivíduo e, assim, pessoas com estatura elevada têm maiores chances de sucesso com o basquete, enquanto as de estatura mais baixa apresentam maior facilidade para desenvolver e obter sucesso na ginástica olímpica. Bass et al., em estudo com 125 ginastas olímpicos e 154 controles, observaram que a prática desse esporte era mais procurada por atletas que tinham o comprimento da perna menor e a sua prática não influenciava a estatura final após a puberdade.38 Um outro estudo39 acompanhou por 18 meses adolescentes pré-púberes e púberes, atletas do sexo masculino que faziam ginástica de alto impacto e não atletas que não faziam exercícios físicos de forma regular. A estatura dos atletas da ginástica, na avaliação inicial, era inferior à dos não atletas, embora estivessem no mesmo estágio de desenvolvimento puberal (Tanner). Não foram observadas diferenças em relação à velocidade de crescimento e IGF-1 (Insulin Growth Factor-1) durante o seguimento dos 18 meses. A conclusão dos autores foi que a baixa estatura observada nesses ginastas se devia a um viés de seleção, e não pelo efeito da ginástica.
A prática de exercícios físicos vigorosos em adolescentes não parece causar prejuízos ao crescimento, contanto que não haja um balanço energético negativo, ou seja, a alimentação não seja adequada. Nessa situação, pode ocorrer atraso do desenvolvimento puberal devido à alteração do eixo hipotalâmico-hipofisário.40
Os efeitos do exercício físico durante a fase de estirão da puberdade parecem trazer benefícios para o resto da vida. Nilsson et al.41 observaram entre 597 homens estudados que aqueles que mais praticaram exercícios competitivos na adolescência apresentavam uma área cortical óssea maior na tíbia (CSA; 6,3%, p < 0,001) e uma circunferência periosteal (PC; 1,6%, p = 0,011) na diáfise. Esse estudo parece demonstrar que a prática de exercício físico durante o estágio de crescimento do indivíduo aumenta o osso cortical através da expansão periosteal e provém um osso mais resistente por toda a vida. Entretanto, ainda há controvérsia sobre os exercícios de alto impacto provocarem alterações negativas ao crescimento ósseo.42
Assim como na idade escolar, não há embasamento científico de que o treinamento físico resistido leve a alterações nas placas epifisárias de crescimento na fase da puberdade. Nessa fase, imediatamente após os exercícios físicos de resistência, ocorre um aumento dos níveis circulantes de testosterona e do hormônio do crescimento (GH).43
Quanto à massa muscular, parece não haver dúvidas sobre os benefícios do exercício físico no seu crescimento, em especial na adolescência. O crescimento da massa muscular que passa de 25% do peso do RN e cerca de 40% na vida adulta atinge seu pico de velocidade na fase puberal e é beneficiado pela atividade física. Pesquisas têm demonstrado que exercício físico no adolescente compete para adultos jovens com maior tecido muscular.44
Na adolescência, as diferentes práticas de esportes parecem não comprometer ou favorecer o crescimento linear. Nessa faixa etária, os estudos tendem a indicar um crescimento especial dos tecidos ósseo e muscular.
Apesar da importância do tema, observamos poucos estudos com metodologia adequada, em especial ensaios clínicos randomizados, que explorem os efeitos do exercícios físicos sobre o crescimento de crianças e adolescentes. Entretanto, as evidências coletadas nesta revisão parecem indicar que o exercício físico durante a gestação seja seguro e não altere o crescimento fetal.
O exercício físico passivo parece contribuir para o crescimento dos prematuros. A prática do exercício físico pela criança e adolescente é segura e parece moldar o crescimento de alguns tecidos, como o muscular, ósseo e adiposo, exerce influência ao longo da vida.