Efeitos da crioterapia associada à cinesioterapia e da estimulação elétrica em pacientes hemiparéticos espásticos

Efeitos da crioterapia associada à cinesioterapia e da estimulação elétrica em pacientes hemiparéticos espásticos

Autores:

Ariela Torres Cruz,
Priscila de Oliveira Januário,
Alderico Rodrigues de Paula Júnior,
Fernanda Pupio Silva Lima,
Mário Oliveira Lima

ARTIGO ORIGINAL

Fisioterapia e Pesquisa

versão impressa ISSN 1809-2950versão On-line ISSN 2316-9117

Fisioter. Pesqui. vol.26 no.2 São Paulo abr./jun. 2019 Epub 18-Jul-2019

http://dx.doi.org/10.1590/1809-2950/18037126022019

RESUMEN

La espasticidad causada por el accidente cerebrovascular (ACV) es una de las principales causas de incapacidad funcional en el miembro superior. El objetivo del estudio fue verificar el efecto de la crioterapia asociada a la cinesioterapia y de la estimulación eléctrica en la capacidad de prensión palmar del miembro espástico de pacientes con ACV en fase crónica. Participaron del estudio 40 pacientes con edad media de 60,5 (±9,45) años y hemiparesia espástica, divididos aleatoriamente en grupo A (GA) -sometidos a la crioterapia en los músculos flexores del puño y cinesioterapia en los músculos flexores y extensores del puño - y grupo B (GB) - sometidos a la estimulación eléctrica en los músculos extensores del puño. Se evaluó la capacidad de prensión palmar por medio de un dinamómetro neumático antes del tratamiento, después de 16 atendimientos y un mes después del término del tratamiento. Los resultados demostraron un aumento de la capacidad de prensión palmar en el GA (p=0,0244) y en el GB (p=0,0144) después del tratamiento, con mantenimiento un mes después de su término (p=0,6002 y 0,3066 respectivamente), sin diferencia estadística entre éstos. Los hallazgos apuntan que ambos recursos terapéuticos fueron eficaces para aumentar la capacidad de prensión palmar de los participantes del estudio.

Palabras clave Accidente Cerebrovascular; Crioterapia; Espasticidad Muscular; Estimulación Eléctrica

INTRODUÇÃO

O acidente vascular encefálico (AVE) é a segunda causa de morte no mundo e a primeira de incapacidade1), (2, sendo que, entre os sobreviventes, 44% apresentam alguma dependência funcional3.

O quadro clínico geralmente é de hemiplegia, disfunção sensorial, afasia, déficits no campo visual, comprometimento mental e intelectual4, diminuição de força muscular5 e limitações funcionais6.

Aproximadamente metade dos sobreviventes de AVE apresentam disfunções da função sensório-motora no membro superior acometido7. De três a seis meses após o AVE, 55% a 75% dos pacientes continuam com as funções de agarrar, segurar e manipular objetos prejudicadas8.

O restabelecimento total do membro superior é uma tarefa difícil, porém mesmo uma pequena melhora pode ser útil para alcançar independência em atividades da vida diária. O aumento do tônus muscular dos flexores dos dedos da mão torna difícil a capacidade de extensão dos dedos, podendo levar a contraturas em flexão9)- (11.

Procedimentos cirúrgicos, uso de medicamentos, aplicação de toxina botulínica do tipo A e fisioterapia são utilizados no tratamento da espasticidade12, apesar de não existir um tratamento que a cure definitivamente13. Recursos terapêuticos como hidroterapia, terapia de restrição e indução ao movimento, facilitação neuromuscular proprioceptiva, crioterapia, cinesioterapia e estimulação elétrica neuromuscular podem ser utilizadas no tratamento da espasticidade2.

A crioterapia contribui para o controle da espasticidade14 e a cinesioterapia atua na prevenção de incapacidades secundárias e na reeducação neuromotora13. A estimulação elétrica neuromuscular (EENM) pode produzir contrações em grupos privados de controle voluntário, tendo como objetivos melhorar a função, aumentar a força muscular e a amplitude de movimento, reduzir a espasticidade e restabelecer sensação articular proprioceptiva15.

Diante dos estudos e métodos aplicados, observa-se a importância de se realizar essa pesquisa na necessidade de buscar técnicas fisioterapêuticas de fácil aplicação e baixo custo que possam melhorar a capacidade de preensão palmar do membro superior parético de pacientes com sequela de AVE na fase crônica, que muitas vezes não estão em tratamento, podendo proporcionar o retorno precoce às atividades da vida diária. Pesquisadores relatam que o retorno do paciente ao seu ambiente habitual com a maior autonomia funcional possível é um objetivo fundamental em pacientes que sofreram AVE3. Além disso, para a realização de novas pesquisas e programas de orientações futuras, é necessário que protocolos de tratamento sejam estabelecidos. Sendo assim, o objetivo deste estudo foi verificar o efeito da crioterapia associada à cinesioterapia e da estimulação elétrica neuromuscular na capacidade de preensão palmar do membro espástico de pacientes com sequelas de AVE na fase crônica.

METODOLOGIA

A pesquisa teve início após a aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro Universitário de Barra Mansa sob parecer nº 2.766.663, além da assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido pelos participantes, que cumpriam os seguintes critérios de inclusão: fase crônica de AVE com no mínimo sete meses após a lesão, máximo grau 3 e mínimo grau 1 de espasticidade de acordo com a escala de Ashworth modificada16), (17, indicação médica para fisioterapia, adequada compreensão e competências de comunicação. Como critérios de exclusão foram considerados: pacientes que apresentaram doença de Raynaud, tromboangeíte obliterante, crioglobulinemia, urticária ao frio, hipertensão não controlada, deficiência sensorial, aversão ao frio, alterações tróficas no local da aplicação da EENM, grau 0 ou 4 de espasticidade de acordo com a escala de Ashworth modificada, afasia ou disfasia de Wernicke.

Todos os pacientes foram submetidos à avaliação inicial por meio da escala de Ashworth modificada apenas para critérios de exclusão e de um dinamômetro de bulbo da marca Sammons Preston para determinar a capacidade de preensão palmar. Os pacientes foram orientados a realizar três tentativas de preensão, considerando-se a média dos movimentos. O dinamômetro foi aplicado após os 16 atendimentos e um mês após o término do tratamento.

Os pacientes foram divididos aleatoriamente em Grupo A (GA): submetidos à crioterapia aplicada nos músculos espásticos - flexores de punho e cinesioterapia nos músculos agonistas e antagonistas aos espásticos - flexores e extensores de punho; e Grupo B (GB): submetidos à aplicação da EENM no músculo antagonista ao espástico. Os dois grupos realizaram 16 atendimentos, duas vezes por semana, durante dois meses.

Durante o tratamento os pacientes permaneceram sentados com o antebraço apoiado em uma mesa e o cotovelo a 90° de flexão. A crioterapia foi realizada durante 25 minutos no ventre dos músculos flexores de punho do membro superior espástico através de uma bolsa de plástico com gelo, envolvida por uma faixa elástica e uma toalha úmida sobre a pele. Após a aplicação, os pacientes foram submetidos a duas séries de 30 segundos de alongamento passivo dos flexores e extensores de punho. Logo em seguida, realizaram exercício ativo-assistido, composto por três séries de 15 repetições de flexão e extensão de punho.

Nos pacientes do GB, a EENM foi aplicada nos músculos extensores de punho através do aparelho Neurodyn Compact da marca Ibramed. Para esse procedimento, utilizou-se uma corrente de pulso bifásico simétrico retangular com os seguintes parâmetros: frequência de 50Hz, duração de pulso de 300µs, tempo on de cinco segundos e tempo off de 15 segundos, durante 15 minutos. Foram utilizados dois eletrodos de borracha de silicone impregnada por carbono, que mediam 5x3cm, acoplados à pele por um gel condutor e fixados com fita adesiva, sendo um eletrodo na região proximal do antebraço, adjacente ao epicôndilo lateral, e o outro afastado a 1,5cm do outro eletrodo distalmente.

Após a coleta, os dados foram exportados para um sistema de banco de dados e analisados pelo Software BioEstat versão 5.0. Aplicou-se o teste de normalidade de D’Agostino para verificar se os dados seguiam uma distribuição normal. Sendo assim, foi aplicado o teste não paramétrico de Wilcoxon para dados pareados e o teste não paramétrico de Mann-Whitney (Wilcoxon Rank-Sum Test) para dados não pareados, com nível de significância de p≤0,05.

RESULTADOS

Participaram dessa pesquisa 40 pacientes que foram escolhidos aleatoriamente em uma clínica-escola de fisioterapia localizada no interior do estado do Rio de Janeiro - Brasil, onde foi realizado o estudo. As características iniciais do grupo de estudo estão listadas na Tabela 1.

Tabela 1 Características iniciais do grupo de estudo 

Características GA (n=20) GB (n=20)
Média (DP) Idade 61 (±8,55) 59,7 (±9,89)
Gênero - Masculino: Feminino 75%:25% 30%:70%
(% - n) (15:5) (14:6)
Média (DP) Meses pós-AVE 87,3 (±75,79) 73,8 (±67,42)

DP: desvio-padrão; n: amostra; AVE: acidente vascular encefálico.

Na Tabela 2 é possível verificar que houve um aumento da capacidade de preensão palmar no GA e GB quando comparados os momentos antes e depois do tratamento. Em ambos os grupos foi possível constatar que houve manutenção da capacidade de preensão palmar um mês após o término do tratamento, porém, ao compará-los, não foi possível observar diferença estatística entre estes.

Tabela 2 Valores de p, média e desvio-padrão referentes à análise da capacidade de preensão palmar 

Resultado A B Comparação entre os grupos
Preensão palmar Antes x Depois p=0,0244* p=0,0144* p=0,8817
Média (DP) Depois x 1 mês p=0,6002 p=0,3066 p=0,4171
Após 1 mês 2,11 (±1,45) 3,32 (±1,78)

*valor estatisticamente significativo; DP: desvio-padrão.

DISCUSSÃO

Verificou-se na literatura estudos destacando o tratamento em pacientes com sequelas de AVE na fase aguda18), (19. Entretanto, é de fundamental importância, a continuidade do tratamento fisioterapêutico na fase crônica, e não somente o fornecimento de orientações quanto à realização de atividades funcionais em domicílio após a alta dos serviços de reabilitação.

Os pacientes em fase crônica de AVE podem ter uma boa evolução em termos funcionais durante o tratamento fisioterápico20 quando se associa a melhora da força muscular com a melhora da capacidade funcional21. Neste estudo verificou-se que houve aumento significativo da capacidade de preensão após os dois tratamentos realizados. Esse aumento pode ser decorrente do mecanismo de neuroplasticidade muscular, podendo levar à melhora do sinergismo e o controle motor, pois possivelmente o sistema nervoso central encontra diferentes vias para uma reorganização, dependendo da lesão e dos recursos terapêuticos utilizados22. Uma das limitações deste estudo foi a não utilização de um instrumento que avaliasse a funcionalidade, dificultando assim a comprovação de que o aumento da força muscular contribuiu para a melhora da capacidade funcional dos participantes do estudo.

A crioterapia associada à cinesioterapia promoveu um aumento da capacidade de preensão palmar (p=0,0244), que se manteve um mês após o término do tratamento. O aumento da capacidade de preensão pode ser justificado, pois o resfriamento pode levar a um aumento de força muscular23. Os mecanismos responsáveis pelas alterações de força no músculo após a crioterapia ainda são pouco claros, mas possivelmente pode ocorrer devido às alterações na propagação do impulso ao longo das fibras nervosas provocando mudanças na ativação da unidade motora e a influência da temperatura sobre os fusos aferentes do músculo24), (25.

A velocidade de condução nervosa em fibras aferentes e eferentes diminui com a redução da temperatura do tecido nervoso. A percepção do estímulo pode ser alterada quando vias aferentes são desaceleradas. É possível que a redução na transmissão do potencial de ação consequente da diminuição da velocidade de condução nervosa leve a um aumento de receptores para estimular a pressão necessária a promover uma resposta após a aplicação do gelo26. Os mecanismos propostos para o aumento da força muscular devido ao resfriamento incluem facilitação da excitabilidade nervosa motora e maior motivação psicológica para realizar a atividade27.

Harlaar et al. (26 verificaram aumento na amplitude de movimento após a aplicação de crioterapia em pacientes espásticos e afirmaram que esse efeito é apenas temporário. Como o resfriamento não leva diretamente à melhora da função, torna-se necessária a realização de exercícios após a crioterapia. Considerando essas informações, nesse estudo se propõe a execução de alongamentos e de exercícios ativo-assistidos.

A diminuição da resistência ao movimento por meio da cinesioterapia é relatada por Nuyens et al. (28, quando observaram a diminuição da hipertonia espástica em pacientes com AVE após movimentos passivos. De acordo com os autores, a cinesioterapia não teria efeito apenas nas respostas reflexas, mas mudanças nas características viscoelásticas, e fatores mecânicos dos músculos também estariam relacionados. Fowler et al. (29 e Lima et al. (30 observaram que a cinesioterapia promoveu o aumento da força muscular sem aumentar a resistência ao movimento de pacientes espásticos. Nesta pesquisa não foi possível afirmar que a resistência ao movimento se modificou após o tratamento, já que a escala de Ashworth modificada foi utilizada apenas antes do tratamento para selecionar os pacientes que se encaixavam nos critérios de exclusão.

A EENM, nessa pesquisa, promoveu aumento da capacidade de preensão manual (p=0,0144) no membro parético, que foi mantido um mês após o término do tratamento. Essa melhora da função motora pode ser atribuída a uma possível melhora na circulação sanguínea nos grupos musculares submetidos à EENM. Provavelmente, a aplicação de EENM nos músculos antagonistas liberou os músculos agonistas espásticos aumentando o fluxo sanguíneo nessa região. Estudo realizado por Wang et al. (31 mostrou um aumento da resposta arterial e dilatação endotelial vascular na extremidade superior parética após aplicação da EENM nos músculos flexores e extensores de punho de pacientes com AVE agudo. Estudos mostram melhora nas tarefas funcionais e aumento de força muscular após tratamento com EENM ou EENM associado a exercícios8), (32), (33.

Ao comparar o resultado dos grupos, observou-se que não houve diferença estatística entre eles. Conclui-se que os recursos fisioterapêuticos propostos foram eficazes no processo de reabilitação dos pacientes hemiparéticos espásticos participantes da pesquisa, e que mesmo pacientes crônicos podem apresentar ganhos com o tratamento.

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