versão impressa ISSN 1414-8145versão On-line ISSN 2177-9465
Esc. Anna Nery vol.24 no.2 Rio de Janeiro 2020 Epub 27-Jan-2020
http://dx.doi.org/10.1590/2177-9465-ean-2019-0068
Analizar la adecuación del tratamiento hemodialítico en pacientes con rigidez arterial y asociar los efectos de la enfermedad renal con los factores sociodemográficos y clínicos.
Estudio epidemiológico, transversal realizado con 149 renales crónicos en tratamiento de hemodiálisis, en el interior del Estado de São Paulo. Utilizaron el instrumento para medir la rigidez arterial el aparato de Dyna-MAPA®. Se aplicaron los pruebas de Regresión Lineal Multivaria, t Student y el Chi-Cuadrado para los biomarcadores y la ocurrencia de rigidez arterial.
La mayoría estaba en edad productiva, inactiva profesionalmente, del sexo masculino, en unión estable, haciendo restricción hídrica y alimentar y con menos de 48 meses de tratamiento dialítico y 36,9% de los pacientes presentaban rigidez arterial. Los biomarcadores creatinina, urea y fósforo estaban aumentados, hematocrito y hemoglobina estaban disminuidos, media de peso interdialítico de 2,34 ± 1,4 kg, y la mayoría del Kt / V inadecuado. En cuanto a los efectos de la enfermedad renal se observó significancia estadística con los inscritos en la lista de trasplantes, mayor tiempo de tratamiento y aumento de la creatinina. Conclusión: Se espera que estos resultados proporcionen la disminución de la morbimortalidad cardiovascular de estos pacientes.
Palabras clave: Enfermedad renal crónica; Calidad de vida; hemodiálisis; Rigidez arterial; Velocidad de onda de pulso
A Doença Renal Crônica (DRC) é um problema de saúde pública. Como doença crônica não transmissível representa uma grande parcela das despesas no Sistema Único de Saúde (SUS).1
Em julho de 2016, a prevalência de pacientes em terapia renal substitutiva (TRS) foi de 122.825 no país.2 A educação em saúde é necessária aos pacientes com DRC, porque é uma doença que altera o estilo de vida. A restrição hídrica, a falta de adesão ao tratamento e o sedentarismo são os maiores fatores de risco cardiovasculares, que diminuem a sobrevida desses pacientes. Esses fatores são modificáveis e os profissionais de saúde, que sempre estão ao lado devem acompanhar os renais crônicos e conscientizá-los na mudança de hábitos e melhor qualidade de vida.3
QVRS está baseada na percepção individual e no impacto de uma série de aspectos clínicos e não clínicos relevantes que possam influenciar a saúde dos pacientes, como a avaliação da saúde geral, saúde física, estado mental/emocional, função social, sexual e aspectos de doenças, além de consequências indiretas como o desemprego e as dificuldades financeiras.4
O confronto com uma doença renal crônica, com perspectiva de dependência de uma terapia invasiva como a hemodiálise, assim como, as restrições alimentares, hídrica e a sintomatologia para pacientes em tratamento de DRC podem gerar grandes conflitos e dificuldades de enfrentamento.5
Muitos pacientes em regime de hemodiálise têm dificuldades em enfrentar os efeitos da doença renal e, portanto há necessidade de uma adequação desse tratamento, pois está associado ao aumento do risco de mortalidade e ao acréscimo aos cuidados de saúde.6
Atualmente a adequação da hemodiálise é importante para verificar a qualidade da diálise oferecida rotineiramente e, individualmente, a fim de diminuir os efeitos causados pelo acúmulo de toxinas urêmicas no organismo que contribuem para anorexia e desnutrição.7 Os enfermeiros em nefrologia têm papel essencial neste processo de gerenciamento do autocuidado dos renais crônicos e devem compreender como esses pacientes lidam com as limitações impostas pela DRC e o tratamento dialítico. A eficácia do autocuidado depende das orientações efetivas de toda equipe de saúde da nefrologia.6
Faz-se necessário avaliar o alto risco de Doenças Cardiovasculares (DCV), o que requer estratégias preventivas e de intervenção, um passo essencial no gerenciamento de pacientes em regime de hemodiálise.8
A rigidez arterial, um evento antecessor das doenças cardiovasculares, caracteriza-se pela diminuição da complacência das grandes artérias. O fenômeno ocorre com o envelhecimento e em presença de doenças associadas ao sistema cardiovascular, tais como: diabetes, aterosclerose e doença renal crônica.8 Pacientes com DRC submetidos a tratamento dialítico apresentam maior taxa de mortalidade, quando possuem elevada rigidez arterial.9 A Velocidade de Onda de Pulso (VOP) é uma avaliação não invasiva da rigidez arterial, que deve ser realizada nos paciente renais crônicos logo na fase inicial da DRC para a realização do acesso vascular da fístula artéria-venosa, além de contribuir na prevenção de doenças cardiovasculares.10
A assistência de enfermagem voltada a pacientes com DRC tem como condutor do tratamento de hemodiálise a educação para o autocuidado, promovendo a mudança do estilo de vida e proporcionando a adesão ao tratamento, um suporte nutricional, para o controle da doença e, em consequência, a melhoria da QVRS.11
Dessa forma, este estudo teve como objetivo analisar a adequação do tratamento hemodialítico em pacientes com rigidez arterial e correlacionar para associar os efeitos da doença renal crônica com os fatores sociodemográficos e clínicos.
Trata-se de um estudo epidemiológico transversal e com abordagem quantitativa, realizado na unidade de hemodiálise em um Hospital-escola no interior do Estado de São Paulo, no período de agosto de 2016 a julho de 2017.
A amostra foi composta de 149 pacientes com doença renal crônica em tratamento hemodialítico; os critérios de inclusão foram: adultos maiores de 18 anos, com diagnóstico de DRC em tratamento de hemodiálise há mais de seis meses, ambos os sexos, que não apresentavam alteração cognitiva, segundo o diagnóstico médico. Excluídos pacientes que, durante a coleta, foram transferidos para outra modalidade de tratamento (diálise peritoneal ou transplante renal). No cálculo do tamanho amostral, foram considerados os seguintes parâmetros estatísticos: nível de confiança de 95%; e erros estatísticos máximos de 5,0% para o erro. Considerando-se a população do estudo (N=300), o tamanho mínimo de amostra calculado foi de 140 indivíduos.
Realizou-se um levantamento por meio de consulta aos prontuários no Sistema de Prontuário Informatizado Nefrodata, para confirmação de dados sociodemográficos (sexo, idade, tipo de atividade remunerada, cidade de origem, meio de transporte) e clínicos (restrição hídrica, restrição alimentar, pressão arterial, peso interdialítico, glicemia, Kt/V, creatinina, uréia pré-dialise, potássio, cálcio, fósforo, hemoglobina, hematócrito, atividade física, lazer e tempo de tratamento). Os dados clínicos foram norteados pelas diretrizes clínicas do Ministério da Saúde para o cuidado ao paciente com doença renal crônica.12
As variáveis analisadas quanto aos efeitos da Doença Renal foram: diminuição de líquido, restrição alimentar, atividades de vida diária, lazer, dependência de cuidados médicos e profissionais da saúde, estresse e tempo de tratamento.
Foram utilizados também os exames laboratoriais que justificassem a dimensão Efeitos da Doença Renal sendo eles: Glicemia, creatinina, ureia, potássio, cálcio, fósforo, hemoglobina, hematócrito e Kt/V. A história clínica e os resultados laboratoriais foram coletados a partir do prontuário eletrônico onde ficam armazenadas todas as informações do paciente. A coleta de exames laboratoriais segue as recomendações dos protocolos de pacientes renais crônicos terminais. O Kt/V foi obtido no programa de microcomputadores que utiliza a equação de Daugirdas e a cinética de ureia para o seu cálculo. Considerou que o Kt/V inferior a 1,2 é uma diálise inadequada.13
A rigidez arterial foi medida com aparelho Dyna-MAPA® é um procedimento não invasivo que avaliou as medidas da rigidez arterial através da velocidade de onda de pulso (VOP). O Dyna-MAPA® proporciona dados como: sexo, pressão arterial sistólica, pressão de pulso, peso, altura, frequência cardíaca, pressão arterial sistólica (PAS), pressão arterial diastólica (PAD), índice de massa corpórea (IMC) e a medida da rigidez arterial e aórtica. A medida da VOP foi considerada rigidez arterial, quando o escore total foi maior ou igual a 10 m/s.14
As medidas foram realizadas durante a sessão de hemodiálise, com duração de 30 minutos por paciente, apoiando o braço em suporte móvel de modo que a artéria braquial estivesse no nível do coração e utilizando manguitos de tamanhos apropriados à circunferência do braço.
Para a análise entre as variáveis dos efeitos da doença renal utilizou-se o Software Minitab 17 (Minitab Inc.) e foram aplicados os testes: t Student, para amostras independentes a fim de comparar as variáveis quantitativas em relação à ocorrência de rigidez arterial e o qui-quadrado a fim de observar possíveis associações entre as variáveis qualitativas e os testes de hipóteses, usando regressão linear multivariada, sendo considerado o nível de significância de 5% (p<0,05).
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto, sob o n° CAAE46445715.3.3.0000.5415, e os pacientes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Dos 149 pacientes pesquisados, verificou-se que a predominância foi 58,8% do sexo masculino; 50,5% com idade de 18 a 60 anos; 73,34% com união estável; 38,3% apresentavam até cinco anos de estudo; 66,6% com seis a 48 meses de tratamento em hemodiálise; 66% eram aposentados; 66% procedentes de outras cidades, utilizando transporte público para realizar a hemodiálise.
Com relação aos dados clínicos apresentados na tabela 1, os pacientes pesquisados apresentavam: 31,1% como doenças de base Diabetes Mellitus associado à Hipertensão Arterial Sistêmica; 25% estavam inscritos na lista de transplantes; 49% estavam normotensos, com a média de peso interdialítico menor que dois quilos; 73% referiram que realizavam restrição hídrica e 67%, restrição alimentar. Na coleta dos dados, a maioria dos pacientes apresentou exames laboratoriais alterados, sendo que os exames de creatinina (52%), ureia (74%), fósforo (56%) estavam aumentados, hematócrito (58%) e hemoglobina (74%) estavam diminuídos. Os participantes tiveram um médio ganho de peso interdialítico 2,34 ± 1,4 kg, e Kt/V 72% inadequado.
Tabela 1 Distribuição das variáveis clínicas dos pacientes em tratamento de hemodiálise em um Hospital-escola, no interior do Estado de São Paulo, 2017.
| Variáveis Clínicas | n (%) |
|---|---|
| Restrição Hídrica | |
| Sim | 108 (73) |
| Não | 41 (27) |
| Restrição Alimentar | |
| Sim | 99 (67) |
| Não | 50 (33) |
| Pressão arterial | |
| Hipertenso | 70 (47) |
| Normotenso | 74 (49) |
| Hipotenso | 5(04) |
| Peso Interdialítico | |
| < 2 Kg | 71 (47) |
| 2,1 a 4 Kg | 65 (44) |
| > 4,1 Kg | 13 (09) |
| Glicemia | |
| Adequado | 90 (60) |
| Inadequado | 59 (40) |
| Kt/V | |
| Adequado | 43 (28) |
| Inadequado | 106 (72) |
| Creatinina | |
| < 1,5 | 7 (05) |
| 1,6 a 7,5 | 64 (43) |
| > 7,6 | 78 (52) |
| Ureia pré-diálise | |
| Adequada | 40 (26) |
| Inadequada | 109 (74) |
| Potássio | |
| < 5 | 93 (62) |
| > 5,1 | 56 (38) |
| Cálcio | |
| Hipocalcemia | 40 (26) |
| Normal | 100 (67) |
| Hipercalcemia | 9 (07) |
| Fósforo | |
| Hiperfosfatemia | 83 (56) |
| Normal | 66 (44) |
| Hemoglobina | 40 (26) |
| Adequado | |
| Inadequado | 109 (74) |
| Hematócrito | |
| Adequado | 65 (44) |
| Inadequado | 84 (58) |
Na Tabela 2 as variáveis clínicas dos efeitos da doença renal que apresentaram o nível de significância estáticas de 5% (p<0,05) foram o tempo de tratamento (p=0,042) e os que estavam inscritos na lista de transplantes (p=0,002).
Tabela 2 Análise de dependência entre variáveis clínicas sobre o efeito da doença renal dos pacientes em tratamento de hemodiálise em um Hospital-escola, no interior do Estado de São Paulo, 2017.
| Variáveis | Coeficientes não Padronizados |
Coeficientes Padronizados |
Valor p* | |
|---|---|---|---|---|
| B | Erro-padrão | Beta | ||
| Atividade Física | 0,588 | 3,622 | 0,014 | 0,871 |
| Lazer | -2,405 | 3,223 | -0,169 | 0,457 |
| Tempo de Tratamento | -0,077 | 0,037 | -0,169 | 0,042 |
| Hídrica | 1,434 | 3,891 | 0,034 | 0,713 |
| Alimentar | -1,674 | 3,758 | -0,041 | 0,657 |
| Peso Interdialítico | -0,482 | 1,119 | -0,035 | 0,668 |
| Inscritos para Transplante | 11,437 | 3,674 | 0,257 | 0,002 |
| Cidade | -2,669 | 3,196 | 0,068 | 0,405 |
*Valor p-referente ao teste Regressão Linear para amostras independentes a p<0,05.
Utilizando-se a análise de Regressão Linear, para os marcadores bioquímicos, observou-se significância estatística com a creatinina (p= 0,038), quando comparados às variáveis dos efeitos da doença renal.
Dos 149 pacientes avaliados no estudo, 55(36,9%) apresentaram rigidez arterial. Foi realizada a correlação de Spearman, entre os resultados dos exames laboratoriais e a ocorrência de rigidez arterial, em que os pacientes apresentaram significância estatística com pressão arterial sistólica (Tabela 3).
Tabela 3 Análise entre os resultados dos exames laboratoriais e a ocorrência de rigidez arterial dos pacientes em tratamento de hemodiálise em um Hospital-escola, no interior do Estado de São Paulo, 2017.
| Variáveis | Valor p* |
|---|---|
| Atividade Física | 0,976 |
| Lazer | 0,664 |
| Tempo de Tratamento | 0,448 |
| Efeitos da doença renal | 0,742 |
| Hídrica | 0,078 |
| Alimentar | 0,451 |
| Peso Interdialítico | 0,234 |
| Inscritos SPIT | 0,631 |
| Cidade | 0,125 |
| PAS-mmHg | 0,015 |
| PAD-mmHg | 0,907 |
| Glicemia | 0,396 |
| Creatinina | 0,648 |
| Ureia | 0,958 |
| Hematócrito | 0,817 |
| Hemoglobina | 0,304 |
| Potássio | 0,817 |
| Fósforo | 0,89 |
*Valor p-referente aos testes t Student e qui-quadrado para amostras independentes a p<0,05.
Na análise dos resultados de exames laboratoriais correlacionados com a ocorrência de rigidez arterial dos pacientes em tratamento de hemodiálise evidenciou-se significância estatística com a variável PAS (valor p = 0,015).
Dos 149 pacientes estudados, verificou-se que a maioria era do sexo masculino. Segundo a Sociedade Brasileira de Nefrologia no Censo Brasileiro de Diálise de 2016 relata, aproximadamente 57% dos pacientes renais crônicos eram homens, enquanto 42% eram do gênero feminino.2 Dados de um estudo nacional e um estudo internacional corroboram com tais achados.15,16
Outro fator relevante foi que a maioria dos entrevistados residia em outros municípios e utilizava transporte público para ir à unidade de hemodiálise. Um estudo realizado com 200 pacientes avaliou que a qualidade da viagem e a distância até a unidade de diálise interferem no tratamento hemodialítico.17
Para a obtenção de melhores resultados no regime de hemodiálise, pesquisadores desenvolveram um ensaio clínico não randomizado para o controle do consumo de líquidos em períodos interdialíticos. Demonstraram um impacto positivo da intervenção educativa e motivacional para mudança dos hábitos dos renais crônicos.18 Em nossa pesquisa, a maioria dos pacientes pesquisados relatou que realizava restrição hídrica e alimentar.
Em um estudo realizado com o objetivo de analisar a compreensão do autocuidado de 210 pacientes renais crônicos verificou que 56,2% possuíam conhecimento sobre as restrições dietéticas e 62,4% receberam orientações sobre as restrições hídricas.19
Com relação ao Kt/V, apenas 28% dos avaliados apresentaram valores adequados. Resultados diferentes de um estudo realizado no Sul do Brasil, dos 110 pacientes entrevistados, 99 apresentavam adequação aos valores.20
As Diretrizes de Prática Clínica para Adequação Dialítica enfatizam a importância de manter a hemodiálise em níveis apropriados do valor de Kt/V superiores a 1,2, para reduzir a ocorrência de complicações durante as sessões.21
Os participantes tiveram uma média de ganho de peso interdialítico de 2,34 ± 1,4 kg, o que corrobora outros estudos no país.22,23
Quando o ganho de peso interdialítico estava em excesso, os pacientes tinham mais hipotensão e intercorrências durante a sessão de hemodiálise com a ultrafiltração. Esses efeitos refletem a necessidade de enfermeiros que possam promover a educação em saúde, para evitar essa complicação.24
O alto ganho de peso interdialítico tem sido associado a riscos aumentados de hipertrofia ventricular esquerda, à hipotensão e às comorbidades e mortalidades cardiovasculares. Nos Estados Unidos, os pacientes em hemodiálise apresentaram altas taxas de hospitalizações devido à sobrecarga hídrica, o que acarreta custos significativos com a assistência à saúde.25
A maioria dos pacientes apresentou exames laboratoriais alterados, sendo que os exames de creatinina, ureia, fósforo estavam aumentados; hematócrito e hemoglobina, diminuídos. Os resultados desta pesquisa corroboram os de outros estudos.26-28
Dos entrevistados, 74% apresentavam-se anêmicos, uma vez que seus níveis de hematócrito e hemoglobina estavam abaixo dos valores de referência. Essa condição influencia diretamente a vida dos pacientes em hemodiálise, dificultando a realização de tarefas da vida diária devido ao estado debilitante provocado pela anemia.29
Apesar das limitações físicas e sociais que os pacientes em hemodiálise possuem com o passar do tempo, melhora sua percepção do seu estado de saúde. Estudos mostram a melhoria da qualidade de vida, quando os indivíduos comparam sua saúde atual com a do ano anterior.29-31
Nos resultados da análise de regressão linear observou significância estatística com a creatinina (p= 0,038), quando comparada às variáveis dos efeitos da doença renal. A creatinina é utilizada como um índice de função renal e é considerada importante preditor de tecido muscular e de sobrevivência, além de apresentar relação com a qualidade de vida.32
Os resultados do nosso estudo mostraram que a maioria dos pacientes em tratamento de hemodiálise apresentavam a creatinina maior de 7,6mg/dl, apresentando-se de acordo com um estudo realizado com 354 pessoas em hemodiálise crônica (creatinina igual a 7,72mg/dl) e a creatinina sérica apresentou correlação positiva com o estado mental.33
Pesquisadores verificaram que a rigidez arterial é um antecessor das doenças cardiovasculares, ou seja, 39,6% da nossa população estudada permanecem com esse risco aumentado.34 Estudo evidenciou um aumento progressivo da rigidez arterial como preditor de mortalidade e eventos cardiovasculares em pacientes com insuficiência renal terminal, independente dos índices de anemia, nutrição e variabilidade da hemoglobina.35 Pacientes com DRC podem apresentar aumento da rigidez arterial pela diminuição da complacência das artérias e da filtração glomerular.34
Quando comparadas as variáveis clínicas à rigidez arterial, houve significância estatística com relação à pressão arterial sistólica (PAS). Em estudo realizado com 150 pacientes em hemodiálise, os níveis de PAS acima do normal foram associados a um risco duas vezes maior de mortalidade por causas cardiovasculares, em comparação com níveis mais baixos de PAS.36
A identificação de pacientes com alto risco de DCV e que requerem estratégias preventivas e educativas é um passo essencial no gerenciamento de pacientes em hemodiálise. Sabe-se que a alta variabilidade da pressão arterial, durante a sessão de hemodiálise, tem um impacto positivo no risco de complicações cardiovasculares.9
A enfermagem tem o papel essencial entre a equipe multidisciplinar na conscientização dos renais crônicos para mudança de hábitos, garantindo adesão ao tratamento de hemodiálise e melhores condições de vida e sobrevida.37
Destacam-se, como limitações do trabalho, a falta de incompletude do banco de dados no prontuário eletrônico utilizado pelo setor de hemodiálise e o tempo limitado do desenvolvimento do estudo. Estes achados oferecem subsídios para intervenções educativas na adequação do preenchimento do banco de dados dos pacientes em hemodiálise.
O presente estudo possibilitou analisar a adequação do tratamento hemodialítico em pacientes com rigidez arterial e correlaciona-la com os fatores sociodemográficos, clínicos e os efeitos da doença renal crônica. Concluiu-se que o perfil sociodemográfico e clínico está de acordo com a literatura nacional e os efeitos da doença renal, a creatinina, tempo de tratamento e inscritos na lista para transplante renal apresentaram impacto positivo quanto à rigidez arterial. A pressão arterial sistólica foi a única variável que apresentou significância estatística com relação à rigidez arterial. Os resultados deste estudo podem proporcionar subsídios para a equipe multiprofissional realizar ações de intervenções terapêuticas e educativas na prevenção e combate da morbimortalidade cardiovascular.