Efeitos da estimulação elétrica nervosa transcutânea e da crioterapia sobre o limiar de dor induzida por pressão

Efeitos da estimulação elétrica nervosa transcutânea e da crioterapia sobre o limiar de dor induzida por pressão

Autores:

Lairton Fabricio de Menezes Maciel,
Jose Jamacy de Almeida Ferreira,
Heleodorio Honorato dos Santos,
Palloma Rodrigues de Andrade

ARTIGO ORIGINAL

Fisioterapia e Pesquisa

versão impressa ISSN 1809-2950

Fisioter. Pesqui. vol.21 no.3 São Paulo jul./set. 2014

http://dx.doi.org/10.590/1809-2950/65521032014

INTRODUÇÃO

A dor é um fenômeno multifatorial considerado um mecanismo de alerta e defesa do organismo1 , 2. Os sintomas dolorosos fazem parte de sensações complexas que requerem uma profunda análise sobre os mecanismos fisiológicos e psíquicos envolvidos na sua produção e percepção, bem como sobre as suas formas de tratamento3 , 4. Esse fenômeno ainda não é completamente entendido, provavelmente, por representar uma sensação subjetiva individual, difícil de ser caracterizada e generalizada5.

O tratamento antinociceptivo é complexo, e as várias alternativas visando ao combate da dor nem sempre são eficazes. A terapêutica medicamentosa, apesar dos avanços da farmacologia, apresenta elevada toxidade e depende de associações e interações entre diversas substâncias6, e os efeitos colaterais dos métodos analgésicos clínicos e/ou cirúrgicos podem ser minimizados ou prevenidos quando associados ou substituídos por uma terapêutica analgésica baseada em meios físicos não invasivos7. Diversos procedimentos e técnicas são utilizados na prática fisioterapêutica analgésica e dentre os mais comuns podem-se destacar a crioterapia e a estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS).

A TENS é uma corrente que produz pulsos elétricos com frequência de até 200 Hz capaz de influenciar processos de neurocondução da dor8 e seu mecanismo fisiológico de analgesia depende da modulação da corrente aplicada à região afetada. A TENS de baixa frequência (4 Hz) e alta intensidade produz analgesia por meio da ativação de receptores de opioides, liberando substâncias analgésicas endógenas pelo cérebro ou medula espinhal9 , 10, enquanto a TENS com frequência acima de 100 Hz e aplicada com baixa intensidade promove analgesia por meio do mecanismo da comporta da dor. De acordo com essa última teoria, a corrente elétrica ativa as fibras nervosas Aβ aferentes, que são mielinizadas, de grosso calibre e de condução rápida, inibindo na medula a passagem dos estímulos dolorosos conduzidos pelas fibras Aδ e C, ambas de pequenos diâmetros, não mielinizadas e de condução lenta11. Assim, a TENS nesta modulação promove analgesia imediata ou após dez minutos de aplicação, podendo perdurar de 20 a 30 minutos até duas horas12.

A crioterapia abrange uma grande quantidade de técnicas específicas que utilizam fontes frias nas formas sólida, líquida e gasosa com o objetivo terapêutico de retirar calor do corpo, induzindo os tecidos a uma diminuição do metabolismo e dos efeitos inflamatórios e a redução da dor13. Nas fibras nervosas, o mecanismo de ação do frio ocorre pela diminuição da excitabilidade das terminações nervosas livres e da velocidade de condução das fibras nervosas, pela transmissão assincrônica nas fibras da dor, liberação de endorfinas e inibição dos neurônios espinhais e por um aumento no período refratário14. Após uma aplicação de 20 minutos dessa técnica, a transmissão nervosa pode ser reduzida em até 29,4%, com a sua condução permanecendo deteriorada até certo ponto por 30 minutos após ter sido removida a modalidade fria15.

Atualmente, alguns profissionais estão utilizando a TENS e a crioterapia de maneira simultânea (CRIOTENS-CT), acreditando que assim potencializarão o efeito analgésico desses recursos, pois obterão um somatório das ações fisiológicas promovidas por ambos16. No entanto, os efeitos analgésicos e o mecanismo de ação da associação das técnicas supracitadas não estão suficientemente esclarecidos na literatura. Sabe-se que o mecanismo neurorregulador da dor promovido pela crioterapia envolve o feixe espino-talâmico lateral, enquanto a TENS utiliza-se do feixe espino-talâmico anterior, e ambas as vias tornam-se uma só na altura da ponte, formando o lemnisco espinhal, o qual se dirige ao tálamo17. Assim, presume-se que a associação dessas duas modalidades terapêuticas cria um paradoxo entre os mecanismos fisiológicos de redução da dor, pois enquanto uma reduz a velocidade de condução nervosa, a outra estimula as fibras nervosas18.

Diante dessa controvérsia, este estudo teve como objetivo avaliar a influência da TENS e da crioterapia utilizadas isoladamente e em conjunto sobre o limiar da dor induzida por pressão em sujeitos saudáveis, com a hipótese de que a CRIOTENS não apresentaria incremento no limiar da dor dos sujeitos, em razão de os mecanismos neurofisiológicos de regulação da dor da TENS e da crioterapia agirem de forma paradoxal.

METODOLOGIA

Amostra

Realizou-se um estudo transversal com delineamento quase experimental, que foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa em Seres Humanos da instituição (parecer no 002/2009) e todos os sujeitos assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, de acordo com a Resolução no 196/96 do Conselho Nacional de Saúde.

Foram selecionados por meio de critério não probabilístico 40 sujeitos de ambos os sexos (19,9±1,4 anos; 63,9±13,4 kg; 1,67±0,07 m), sendo 20 homens e 20 mulheres. Para participar do estudo, foram selecionados sujeitos saudáveis, sem histórico de lesão, dor ou déficit de sensibilidade na região do antebraço não dominante. Foram excluídos sujeitos que fizeram ingestão de medicamento analgésico 24 horas antes do início do estudo, além dos que apresentavam alergia ao gelo e hipersensibilidade à corrente elétrica, verificadas antes da aplicação de cada técnica.

Todos os sujeitos foram submetidos, em dias alternados, a três protocolos de analgesia (crioterapia, TENS, CRIOTENS) e um placebo com ordem de aplicação de forma aleatória. O fluxograma do desenho experimental está descrito na Figura 1.

Figura 1  Fluxograma do desenho experimental GC: grupo crioterapia ; GT: grupo TENS; GCT: grupo crioterapia + TENS; GP: grupo placebo 

Procedimentos

Protocolo para avaliação do limiar doloroso

Para avaliação do limiar doloroso, foi padronizado o ponto médio da parte anterior do antebraço não dominante, marcado com uma caneta dermográfica, obtido pelo traçado da linha média entre o cotovelo e o punho. Os sujeitos foram posicionados sentados com o antebraço em posição anatômica e o cotovelo estendido, e o limiar doloroso (pressão mais baixa necessária para o sujeito sentir dor) foi verificado antes e após os protocolos da pesquisa por meio de estímulos de pressão medidos em kgf/cm2 utilizando um algômetro digital (Kratos, Brasil)19 - 21. O instrumento, cuja sonda de contato apresentava formato plano medindo 1 cm2 de área22, era posicionado em um ângulo de 90º em relação ao antebraço.

Era solicitado ao sujeito que informasse ao avaliador quando a pressão se tornasse incômoda, proporcional a uma percepção dolorosa nível três na escala visual analógica (EVA)23 , 24. Neste momento, os sujeitos deveriam comunicar essa sensação por meio da palavra "já", quando então o estímulo de pressão era retirado e o pico de pressão máxima marcado no aparelho era registrado.

No intuito de familiarizar o sujeito ao estímulo, o protocolo de medida era explicado previamente a ele e realizava-se um teste com três estímulos no membro contralateral (dominante) com o intuito de garantir maior confiabilidade das medidas25 , 26. Ao todo, foram realizadas cinco avaliações no membro não dominante: a primeira, antes da aplicação dos protocolos experimentais (T1); a segunda, imediatamente após (T2); a terceira, 10 minutos após (T3); a quarta, 20 minutos após (T4); e a quinta avaliação, 30 minutos após (T5).

No grupo TENS (GT), antes da aplicação da terapia, era feita a limpeza da pele com álcool a 70% no antebraço não dominante, e os sujeitos eram posicionados sentados com o antebraço em posição anatômica e o cotovelo em 90º de flexão. A TENS era aplicada durante 20 minutos, na frequência de 100 Hz, duração de pulso de 40 μs e intensidade no limite sensorial, utilizando o aparelho Endomed 582 ID (Enraff Nonius, Holanda) com eletrodos retangulares de silicone/carbono medindo 8 x 6 cm, posicionados longitudinalmente sobre a região anterior do antebraço.

No grupo crioterapia (GC), os sujeitos adotavam a mesma posição do GT e era aplicada a crioterapia por meio de compressa fria, utilizando-se 1,0 kg de gelo triturado envolto por um tecido fino umedecido, fixado com faixas de velcro na região anterior de todo o antebraço, durante 20 minutos.

No grupo CRIOTENS (GCT), os sujeitos assumiram a mesma posição do GT e CG. Aplicava-se a TENS com os mesmos parâmetros utilizados no GT e, simultaneamente, era aplicada a compressa fria de forma idêntica ao GC, com duração de 20 minutos.

No grupo placebo (GP), utilizou-se o mesmo protocolo do GT, porém o aparelho era ligado com amplitude de estimulação zero, durante um período de 20 minutos.

Análise estatística

A variável dependente analisada foi a pressão medida pelo algômetro em kgf/cm2. Os dados foram tabulados por tempo (T1 a T5) e por grupo, e a estatística descritiva (média±desvio padrão) foi calculada. Inicialmente, foram realizados testes de normalidade dos dados (Kolmogorov-Smirnov) e homogeneidade das variâncias (Levene), seguidos de uma análise de variância (ANOVA) para medidas repetidas com post hoc de Bonferroni para comparar as médias das pressões nos diferentes intervalos de tempo e nos diferentes grupos experimentais, bem como para analisar a interação entre as variáveis tempo versus grupo. Para a análise estatística, utilizou-se o Pacote Estatístico para Ciências Sociais (SPSS versão 16), considerando o nível de significância de 5%.

RESULTADOS

A ANOVA com medidas repetidas revelou diferenças significativas nos valores médios das pressões ao longo dos intervalos de tempo do experimento independentemente do grupo experimental [F(4,153)=43,476; p<0,001]. Observou-se que somente em T2 e T3 as pressões foram estatisticamente maiores que T1 (p<0,001). As médias e o desvio padrão das pressões em relação ao tempo, bem como as diferenças de pressão obtida em cada intervalo de tempo em relação a T1 são apresentadas na Tabela 1.

Tabela 1 Médias e desvio padrão das pressões nos diferentes tempos e diferenças das pressões em relação a T1 para todos os grupos experimentais 

Tempos Média±DP Diferenças (kgf/cm2) Valor p
T1 4,99±0,08
T2 5,69±0,09 T2–T1=0,70 0,001
T3 5,22±0,09 T3–T1=0,23 0,001
T4 5,11±0,08 T4–T1=0,12 0,263
T5 5,04±0,08 T5–T1=0,04 1,000

DP: desvio padrão

A análise dos valores das pressões em relação aos grupos também mostraram diferenças significativas [F(3,156)=6,786; p<0,001]. Todos os grupos experimentais apresentaram um aumento no limiar doloroso (maior diferença de pressão) quando comparados ao GP (p<0,01). A média e o desvio padrão do limiar doloroso de cada grupo por tempo de medição, bem como os valores das diferenças de pressão por grupo, são apresentados na Tabela 2.

Tabela 2 Médias e desvio padrão das pressões nos grupos em cada tempo de medição e diferenças das médias gerais por grupo 

Grupos Média por tempo±DP Média±DP Diferença (kgf/cm2) Valor p
Crioterapia T1=4,97±0,17
T2=6,31±0,18
T3=5,63±0,17
T4=5,49±0,17
T5=5,38±0,17
5,56±0,16 GC–GT=0,22
GC–GCT=0,21
 GC–GP=0,94
1,000
1,000
0,001
TENS T1= 4,99±0,17
T2=5,87±0,18
T3=5,36±0,17
T4=5,27±0,17
T5=5,19±0,17
5,34±0,16 GT–GC=–0,22
GT–GCT=–0,01
GT–GP=–0,71
1,000
1,000
0,009
CRIOTENS T1= 4,97±0,17
T2=5,99±0,18
T3=5,32±0,17
T4=5,29±0,17
T5= 5,15±0,17
5,34±0,16 GCT–GC=–0,21
GCT–GT=–0,01
GCT–GP=–0,72
1,000
1,000
0,008
Placebo T1=5,06±0,17
T2=4,62±0,18
T3=4,59±0,17
T4=4,41±0,17
T5=4,43±0,17
4,621±0,16 GP–GC=–0,94
GP–GT=–0,72
GP–GCT=–0,72
0,001
0,009
0,008

GC: grupo crioterapia; GT: grupo TENS; GCT: grupo crioterapia + TENS; GP: grupo placebo.

Na análise intragrupo, ocorreu um aumento significativo no limiar doloroso em todos os tempos após a aplicação (T2, T3, T4, T5; p<0,005) para o GC, apenas em T2 (p<0,001) para o GT, e em T2 (p<0,001), T3 e T4 (p<0,05) para o GCT. A Figura 2 permite a visualização das modificações nas médias do limiar de dor induzida por pressão dos grupos em função do tempo de avaliação.

Figura 2 Modificações no limiar de dor induzida por pressão (kgf/cm2) dos grupos experimentais em função das avaliações (T1 a T5). 

Foi verificada também uma interação entre as variáveis tempo versus grupo [F(12,405)=10,722; p<0,001]. Nesse contexto, constatou-se que as médias dos quatro grupos não tiveram diferença significativa no instante T1(p>0,05). Entretanto, todos os grupos experimentais se diferenciaram do GP em todos os tempos (p<0,001).

DISCUSSÃO

Neste estudo, a análise dos efeitos da crioterapia, TENS e CRIOTENS em uma condição experimental de dor induzida por pressão permite destacar dois achados importantes: (1) todas as técnicas foram eficazes para aumentar o limiar doloroso, à exceção do placebo; e (2) a crioterapia apresentou o efeito mais prolongado da analgesia.

A diminuição do limiar doloroso no grupo placebo era de se esperar em razão da não aplicação de um recurso analgésico e da estimulação tátil dolorosa repetidas vezes ao tempo, promovendo a irritação do tecido, com liberação de neurotransmissores, e reduzindo o limiar de excitação nociceptiva27. Da mesma forma, esperava-se a efetividade analgésica da crioterapia16 - 18 e da TENS16 , 17 , 28 , 29 isoladamente, pois ambos são recursos que comprovadamente aumentam o limiar doloroso.

No que diz respeito ao efeito analgésico imediato, os resultados reportados aqui estão de acordo com os apresentados por Abreu et al.16, que analisaram a eficiência analgésica da crioterapia, da TENS e da sua associação, por meio da EVA, em sujeitos com dor lombar crônica. Esses autores encontraram que não houve diferença significativa entre os grupos, demonstrando que nenhuma das técnicas de analgesia se sobressaiu em relação às outras. Da mesma forma, em estudo realizado com indivíduos saudáveis e indução da dor por pressão utilizando um plicômetro, Farias et al.30 também não observaram diferença significativa no efeito das técnicas analgésicas. No entanto, nenhum desses estudos aponta para a maior durabilidade do efeito analgésico da técnica da crioterapia, como foi aqui encontrado.

Por outro lado, Ribeiro et al.17, em um estudo que avaliou o efeito da utilização simultânea da crioterapia e da TENS no tratamento de lombalgia em mulheres, verificaram resultados diferentes, em parte, do que foi apurado neste estudo. Seus resultados mostraram que a dor referida por meio da EVA apresentou uma redução significativa nos pacientes tratados com TENS e com a CRIOTENS, o que não foi verificado no grupo tratado com a crioterapia de forma isolada. Ressalta-se que a amostra utilizada por Ribeiro et al.17 foi composta por mulheres com dor crônica, a qual envolve processos diferentes da dor aguda gerada por estímulo mecânico característico no método utilizado nesta pesquisa.

Em outro estudo, Schulz et al.31, avaliando o efeito da TENS Burst sobre o limiar de dor induzida por pressão, verificaram que não houve diferença significativa no limiar doloroso quando comparados os diferentes momentos da avaliação para o grupo placebo e para o grupo TENS. Todavia, existe uma diferença metodológica importante desse protocolo experimental em relação ao que foi realizado em nosso estudo. A TENS Burst tem reconhecida indicação na dor crônica, enquanto a TENS convencional (100 Hz, 40 µs) é mais eficaz na promoção de analgesia em dor aguda da forma como foi induzida em ambos os estudos32.

Mesmo não tendo se sobressaído em relação às demais modalidades de analgesia, a CRIOTENS se mostrou eficaz para promover o aumento no limiar de percepção da dor, como em outros estudos16 , 17 , 30, porém acredita-se que a crioterapia foi a principal responsável pelo aumento do limiar da dor induzida por pressão. Respalda-se esse questionamento na duração da analgesia, já que o GCT teve comportamento semelhante ao GC, apresentando aumento do limiar doloroso por mais tempo do que o GT. Ainda, o GCT apresentou aumento do limiar doloroso até 20 minutos após a aplicação (T4), enquanto essa duração foi de 30 minutos (T5) para o GC, o que leva a crer que a estimulação nervosa promovida pela TENS pode ter diminuído a ação da crioterapia na redução da velocidade de condução nervosa para dores agudas, como é o caso da presente amostra.

Nesse aspecto, embora se afirme que na CRIOTENS a crioterapia iniba a ação da TENS por reduzir a velocidade de condução nervosa sensitiva e motora33 - 35, levanta-se a hipótese de que o mecanismo inibitório pode ser recíproco, a TENS realizando a estimulação nervosa em oposição à crioterapia que promove uma diminuição dessa atividade excitatória.

O efeito inibitório da crioterapia sobre a TENS parece estar mais esclarecido no que diz respeito às vias periféricas de condução nervosa. Um estudo experimental realizado em ratos, avaliando a atividade elétrica do nervo femoral (AENF) antes, durante e após a aplicação isolada e associada da TENS e da crioterapia, evidenciou que a TENS aumentou a AENF e a crioterapia não alterou essa variável. Na terapia associada, houve uma atenuação na AENF, anteriormente elevada pela TENS isolada, constatando que a associação da crioterapia e da TENS contrapõe o efeito estimulativo e reduz as ações terapêuticas da TENS quando aplicada de maneira isolada18.

Um aspecto metodológico importante precisa ser registrado: a área da sonda de contato entre o aparelho e a pele é um fator importante na percepção da dor. Sondas com maior área de contato parecem ser mais úteis para detectar dor muscular induzida por pressão36, enquanto as de menor área provocam a dor na pele37. Em nosso estudo, como o objetivo era induzir a dor superficial, foi utilizada uma sonda com 1 cm2 de área, o que foi suficiente para produzir uma dor aguda superficial.

Os resultados apresentados neste trabalho mostram que, em condições experimentais de dor aguda induzida por pressão, a crioterapia apresenta efeitos mais prolongados do que a TENS e a CRIOTENS, sendo provavelmente este o recurso mais econômico e eficaz para o tratamento de dores agudas. Ressalta-se que estudos como este dão respaldo para a prática fisioterapêutica, auxiliando na escolha de modalidades analgésicas necessárias tanto para a realização do tratamento quanto para a redução dos sintomas clínicos. Além disso, com base nos resultados aqui apresentados, a CRIOTENS não potencializa a analgesia, pois na presente amostra não apresentou resultado somatório aumentando o limiar da dor nem aumentou o tempo de analgesia.

Entretanto, apesar de a metodologia de dor induzida por pressão ser bastante utilizada em protocolos experimentais, acredita-se que não replica com fidedignidade o que ocorre no processo fisiopatológico da dor secundária a patologias ou traumas, configurando-se uma limitação deste estudo. Nesse sentido, para que estes achados possam ser utilizados na clínica fisioterapêutica, estudos adicionais com pacientes portadores de dor aguda e crônica precisam ser realizados.

CONCLUSÃO

Os resultados deste estudo demonstraram que a crioterapia, a TENS e a CRIOTENS são técnicas eficazes para aumentar o limiar doloroso induzido por pressão em sujeitos saudáveis, entretanto a crioterapia apresentou um efeito analgésico mais prolongado. Esses achados melhoram o conhecimento sobre os métodos analgésicos não medicamentosos e apontam para a utilização da crioterapia de forma isolada como método preferencial no tratamento de dores agudas superficiais.

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