versão impressa ISSN 2595-0118versão On-line ISSN 2595-3192
BrJP vol.2 no.1 São Paulo jan./mar. 2019
http://dx.doi.org/10.5935/2595-0118.20190016
A artrite idiopática juvenil (AIJ) é uma doença reumática pediátrica caracterizada pela inflamação articular persistente, com início antes dos 16 anos de idade. A incidência anual varia de 2-20 casos/100.000 indivíduos, com uma prevalência de 15-150 casos/100.000 habitantes1,2. Embora sua etiologia seja desconhecida, as evidências apontam para uma predisposição genética3.
O quadro clínico pode incluir manifestações sistêmicas, acompanhadas por febre e surtos inflamatórios, e musculoesqueléticos, incluindo sinais inflamatórios articulares (dor, calor, rubor, tumefação e perda de função), rigidez, cãibras, tenossinovite, contraturas, atrofias e fraquezas musculares, resultando em incapacidade funcional e mal-estar generalizado3-5. Geralmente, esses indivíduos apresentam disfunções e deficiência dos membros inferiores2, especialmente nos joelhos, nos tornozelos, nos quadris e nas pequenas articulações das mãos e dos pés5.
Abordagens voltadas à reabilitação de crianças e adolescentes com AIJ têm sido exploradas, mas carecem de padronização em seus protocolos2. A hidrocinesioterapia é tida como uma das intervenções mais promissoras, promovendo alívio da dor, relaxamento muscular, flexibilidade e preservação/restauração da capacidade funcional. As propriedades da água permitem a movimentação da musculatura dolorida, mobilizando-a e fortalecendo-a por meio de exercícios específicos3, sendo considerada uma estratégia segura para essa população6.
O objetivo deste estudo foi verificar os efeitos da hidrocinesioterapia na dor, no trofismo e na força muscular de uma criança com AIJ.
Relato de caso, longitudinal e intervencionista, que faz parte de um projeto denominado "Efeitos do tratamento fisioterapêutico em pacientes portadores de doenças reumáticas", aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da Universidade de Passo Fundo sob protocolo nº 348.381, conforme determina a resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde e a Declaração de Helsinki.
O Termo de Consentimento Livre e Esclarecido foi assinado pela mãe da jovem, mediante prévia explicação do procedimento e esclarecimento de dúvidas. Em seguida, a participante foi encaminhada ao Setor de Fisioterapia em Reumatologia da Clínica de Fisioterapia, da Faculdade de Educação Física e Fisioterapia, da Universidade de Passo Fundo, Passo Fundo/RS.
Paciente do sexo feminino, com 12 anos de idade e diagnosticada com AIJ há um ano. Era residente no município de Passo Fundo/RS e estava cursando o 7º ano do ensino fundamental. Na avaliação inicial, a mãe relatou que "a criança iniciou com febre, dores e inchaço nas 'juntas' em outubro de 2016, ficou internada cinco dias e diagnosticada com AIJ. Em maio, teve uma crise e ficou quase sem andar devido à dor e ao inchaço" (segundo informações coletadas). A criança queixava-se de dor no pé direito, do tipo "apertante", com grau 07, que piorava durante a noite e melhorava durante o movimento (segundo informações coletadas). Utilizava cinco fármacos contínuos (Predisim®, Metotrexato®, Ácido fólico®, Cálcio®, Vitamina D® e Omeprazol®), não apresentava doenças associadas e nem histórico familiar de doença reumática.
A dor foi analisada por meio da escala analógica visual (EAV) da dor e do mapa de dor corporal. O primeiro é constituído por uma linha reta horizontal com extremidades numeradas de zero (nenhuma dor) a 10 (pior dor imaginável)7, podendo classificá-la em leve (zero a 2), moderada (3 a 7) ou intensa (8 a 10). O segundo é um instrumento composto pela representação gráfica do corpo humano, em vista anterior e vista posterior, onde o avaliado deve localizar os pontos em que sente dor no momento da avaliação3,8.
O trofismo muscular foi analisado por meio da perimetria, um teste que utiliza uma fita métrica para determinar a circunferência de determinado segmento corporal3. Neste estudo, realizou-se a mensuração do trofismo muscular dos braços (10 e 15cm acima do olecrano) e das coxas (10 e 15cm acima do centro da patela), padrões esses referenciados em outro estudo realizado com indivíduo com artrite reumatoide9.
A força muscular foi analisada por meio da dinamometria isocinética, utilizando-se o dinamômetro isocinético computadorizado da marca Biodex(tm) Multi Joint System 3 Pro, que é considerado padrão-ouro para a avaliação da força muscular3. Estudos preliminares10,11 demonstraram que esse aparelho pode ser utilizado inclusive na população pediátrica, apresentando boa confiabilidade e aplicabilidade para tal procedimento, sendo suas limitações facilmente superadas.
Inicialmente, a criança realizou um pré-aquecimento de cinco minutos em bicicleta eletromagnética Movement BM 2700, sem carga, com assento ajustado à altura adequada. Em seguida, foi posicionada na cadeira do aparelho e recebeu informações sobre o procedimento que seria realizado. O dinamômetro foi deslocado ao longo do plano horizontal e posicionado na face externa do membro inferior não acometido. Conectou-se o acessório do joelho ao dinamômetro e alinhou-se o eixo de rotação do joelho da paciente com o eixo do dinamômetro. Ajustou-se a altura do assento na direção do dinamômetro. Estabilizou-se a paciente com um par de cintos de ombro, cinto pélvico e um cinto para a coxa contralateral. Ao finalizar os preparativos, a criança realizou três movimentos de extensão e flexão do joelho na velocidade de 180° para aprender o teste. A efetivação da ação deu-se por meio de uma série de cinco movimentos de extensão e flexão do joelho, de maneira concêntrica, avaliando os músculos extensores e flexores dos joelhos, considerando a média dos picos de torque (valor máximo da força) e o valor total do trabalho total muscular isocinético, na velocidade de 240°. Repetiu-se o procedimento no lado contralateral.
Após as avaliações, a criança foi submetida a 10 sessões individuais de hidrocinesioterapia, com duração de aproximadamente uma hora, uma vez por semana (10 semanas), durante os meses de outubro a dezembro de 2017. A intervenção foi realizada em uma piscina terapêutica aquecida a 36°C, com base em estudos referenciados12,13, no intuito de produzir efeitos sobre o quadro doloroso, o trofismo e a força muscular da paciente estudada. O cronograma da intervenção hidrocinesioterapêutica está descrito na tabela 1.
Tabela 1 Cronograma da intervenção hidrocinesioterapêutica. Passo Fundo/RS, 2018
| Fases | Exercícios | Progressão |
|---|---|---|
| Fase 1 - Adaptação (realizada da 1ª à 3ª sessão) | Caminhada em torno da piscina de frente, de lado e de costas | 03 voltas em cada direção |
| Exercício respiratório de padrão diafragmático, onde o indivíduo deveria expirar no nível subaquático | 03 séries de 05 repetições | |
| Fase 2 - Aquecimento | Alongamento muscular lento e mantido, de modo ativo-assistido ou passivo dos principais grupos musculares dos membros superiores, inferiores e de tronco | 30 segundos cada grupo muscular |
| Movimentos circulares dos ombros, do pescoço, dos punhos e dos tornozelos | 30 segundos cada articulação | |
| Fase 3 - Mobilidade e flexibilidade | Rotação de tronco com flutuadores em torno dos braços | 1ª à 5ª sessão: 02 séries de 10 repetições → 6ª à 10ª sessão: 03 séries de 08 repetições |
| Mobilização dos punhos (movimentos ativos de flexão e extensão) com flutuadores | 1ª à 5ª sessão: 02 séries de 10 repetições → 6ª à 10ª sessão: 03 séries de 08 repetições | |
| Mobilização de tornozelos (movimentos de dorsiflexão e plantiflexão) em um degrau submerso | 1ª à 5ª sessão: 02 séries de 10 repetições → 6ª à 10ª sessão: 03 séries de 08 repetições | |
| Fase 4 - Fortalecimento muscular | Fortalecimento das mãos (movimentos de preensão manual e de pinça dos dedos) com bolinha proprioceptiva "suave" (1ª à 5ª sessão) e "moderada" (6ª à 10ª sessão) | 1ª à 5ª sessão: 02 séries de 10 repetições → 6ª à 10ª sessão: 03 séries de 08 repetições |
| Fortalecimento dos músculos adutores e abdutores dos ombros com flutuadores | 1ª à 5ª sessão: 02 séries de 10 repetições → 6ª à 10ª sessão: 03 séries de 08 repetições | |
| Miniagachamentos em apoio bipodal (1ª à 7ª sessão) e unipodal (8ª à 10ª sessão) | 1ª à 5ª sessão: 02 séries de 10 repetições → 6ª à 10ª sessão: 03 séries de 08 repetições | |
| Fase 5 - Condicionamento cardiorrespiratório | Corrida estacionária | 1ª à 5ª sessão: 01 série de 60 segundos → 6ª à 10ª sessão: 02 séries de 60 segundos |
| Saltos laterais em uma extensão de 05 metros | 1ª à 5ª sessão: 01 série de 10 repetições → 6ª à 10ª sessão: 02 séries de 08 repetições | |
| Polichinelos laterais | 1ª à 5ª sessão: 01 série de 10 repetições → 6ª à 10ª sessão: 02 séries de 08 repetições | |
| Fase 6 - Equilíbrio e propriocepção | Bicicleta estacionária com dois flutuadores entre as pernas | 1ª à 5ª sessão: 60 segundos → 6ª à 10ª sessão: 90 segundos |
| Elevação do membro inferior com flutuador sob o pé, inicialmente com o joelho flexionado (1ª à 7ª sessão) progredindo para o joelho estendido (8ª à 10ª sessão) | 1ª à 5ª sessão: 02 séries de 10 repetições → 6ª à 10ª sessão: 03 séries de 08 repetições | |
| Fase 7 - Relaxamento | Massoterapia na região cervical, mobilizações articulares do tornozelo e coluna vertebral e movimentos do Método de Watsu3 | 1ª à 5ª sessão: 15 minutos → 6ª à 10ª sessão: 10 minutos |
→ = progressão do exercício.
A paciente foi orientada a expirar durante a contração muscular, a fim de obter maior recrutamento de fibras musculares, o que melhora o desempenho do exercício, e adotou-se intervalo de 30 segundos a um minuto entre as séries ou ciclos, mas poderia interromper a atividade para descanso quando sentisse necessidade, conduta essa que foi adotada em estudo anterior14. Após as 10 sessões de intervenção hidrocinesioterapêutica, todos os parâmetros foram reavaliados. A tabela 2 apresenta os valores referentes à dor da criança nas fases pré e pós-intervenção hidrocinesioterapêutica.
Tabela 2 Dor pré e pós-intervenção hidrocinesioterapêutica. Passo Fundo/RS, 2018
| Variáveis | Pré-intervenção | Pós-intervenção |
|---|---|---|
| Pontuação de acordo com a EAV | 5,0±2,86 (0-8) pontos | 2,3±1,94 (0-4) pontos |
| Intensidade da dor | Moderada | Leve |
| Local da dor | Metatarsos e falanges do pé direito | Região posterior dos tornozelos direito e esquerdo |
Média ± desvio padrão (valor mínimo - valor máximo); EAV = escala analógica visual.
Houve diminuição da pontuação e da intensidade da dor após a intervenção. Contudo, passou a ser referida em mais um local. A tabela 3 apresenta os valores referentes ao trofismo muscular da paciente nas fases pré e pós-intervenção hidrocinesioterapêutica.
Tabela 3 Trofismo muscular da paciente, pré e pós-intervenção hidrocinesioterapêutica. Passo Fundo/RS, 2018
| 10cm acima do centro da patela | 15cm acima do centro da patela | |||
|---|---|---|---|---|
| Pré-intervenção | Pós-intervenção | Pré-intervenção | Pós-intervenção | |
| Braço direito* | 24cm | 25cm | 26cm | 27cm |
| Braço esquerdo | 24cm | 25cm | 26cm | 27cm |
| Coxa direita** | 43cm | 43cm | 45cm | 46cm |
| Coxa esquerda | 44cm | 42cm | 48cm | 46cm |
cm = centímetros;
*lado dominante;
**lado dominante e acometido.
Após a intervenção fisioterapêutica, a paciente apresentou aumento de 1cm em todas as mensurações do trofismo muscular dos braços, e de 15cm na mensuração acima do ponto de referência anatômico da coxa direita, após a intervenção hidrocinesioterapêutica. A tabela 4 apresenta os valores referentes à força muscular dos joelhos da paciente nas fases pré e pós-intervenção hidrocinesioterapêutica.
Tabela 4 Força muscular dos joelhos da paciente, pré e pós-intervenção hidrocinesioterapêutica. Passo Fundo/RS, 2018
| Pico de torque | ||||
| Joelho | Grupo muscular | Pré-intervenção | Pós-intervenção | Progresso |
| Direito* | Músculos extensores | 62,6 N m | 70,3 N m | 12,3% |
| Músculos flexores | 23,8 N m | 32,8 N m | 37,9% | |
| Esquerdo | Músculos extensores | 58,9 N m | 70,4 N m | 19,4% |
| Músculos flexores | 22,9 N m | 25,8 N m | 12,7% | |
| Trabalho total | ||||
| Joelho | Grupo muscular | Pré-intervenção | Pós-intervenção | Progresso |
| Direito* | Músculos extensores | 242,3 J | 287,4 J | 18,6% |
| Músculos flexores | 94,1 J | 132,4 J | 40,6% | |
| Esquerdo | Músculos extensores | 153,9 J | 272,0 J | 76,7% |
| Músculos flexores | 70,0 J | 101,5 J | 45,0% | |
N m = Newton-metro; J = Joule; % = valor relativo;
*lado dominante e acometido.
Observou-se que a paciente apresentou aumento da força muscular em todos os parâmetros analisados após a intervenção hidrocinesioterapêutica. Em relação ao pico de torque, os músculos flexores do joelho direito apresentaram melhor desempenho, seguido pelos músculos extensores do joelho esquerdo, flexores do joelho esquerdo e extensores do joelho direito. Já em relação ao trabalho total, os músculos extensores de joelho esquerdo apresentaram melhor desempenho, seguido pelos músculos flexores do joelho esquerdo, flexores do joelho direito e extensores do joelho direito.
As crianças e os adolescentes com AIJ apresentam diminuição da força muscular dos joelhos em relação a seus pares sem a doença15. Assim, esses indivíduos estão sujeitos às implicações biomecânicas articulares, como o maior risco de lesões cartilaginosas16, pois os músculos envolvidos nessa articulação desempenham um importante papel na estabilidade e prevenção de lesões17.
A fraqueza muscular manifestada pode estar relacionada ao quadro de artrite (o que causa a dor ininterrupta) e à atrofia muscular por desuso da articulação acometida6, situação observada neste caso, onde a fraqueza muscular apresentada no quadro clínico da paciente foi acompanhada pela dor, condições essas que poderiam também influenciar no seu trofismo muscular. Adicionado a isso, pode-se citar que há um consenso entre os profissionais especializados em reumatologia pediátrica, de que o exercício físico regular é uma abordagem segura e promove as habilidades gerais da criança, bem como o desenvolvimento normal da infância e o manuseio dos sintomas musculoesqueléticos, como a diminuição da força muscular, da resistência física e da capacidade aeróbia18-20, sendo a hidrocinesioterapia uma das principais abordagens na reabilitação da AIJ21. Porém, ressaltam que o exercício em solo apresenta melhores resultados na força muscular, no desempenho das tarefas e no estado funcional do que em meio aquático18, constatação essa que deve-se, em grande parte, à ampla heterogeneidade nos desfechos dos estudos já produzidos, o que enfatiza a necessidade de uma avaliação padronizada ou um conjunto básico de medidas funcionais e físicas adequadas à pesquisa em saúde20.
Os efeitos benéficos sobre o quadro doloroso da criança com AIJ estudada corroboram outras pesquisas12,13 que utilizaram a hidrocinesioterapia como plano de tratamento e observaram diminuição da dor de seus indivíduos, ressaltando a utilização de exercícios de fortalecimento em seus protocolos, assim como adotado neste estudo.
Indo ao encontro dos resultados apresentados neste estudo, a literatura aponta que a hidrocinesioterapia não exerce influência sobre a força muscular de indivíduos com doenças nos membros inferiores, em virtude das inconsistências metodológicas na maioria dos estudos, sobretudo relacionadas à prescrição de exercícios resistidos em meio aquático22.
O desenho metodológico adotado neste trabalho, que analisou os efeitos da hidrocinesioterapia na força muscular de uma criança com AIJ por meio da dinamometria isocinética, foi observado em apenas um estudo semelhante, onde 30 crianças com AIJ foram randomizadas em grupo controle (n=15), submetido à fisioterapia convencional em solo, e grupo intervenção (n=15), submetido a um programa de hidrocinesioterapia específico para membros inferiores, (05 minutos de aquecimento, 20 minutos de exercícios resistidos e 05 minutos de resfriamento) associado à corrente interferencial na musculatura das lojas anterior, posterior, medial e lateral da coxa (frequência de 100Hz, duração de pulso de 125Ksecs no limiar sensorial do indivíduo). Após a intervenção, o grupo intervenção apresentou superioridade em relação ao grupo controle no aumento do pico de torque dos membros inferiores e na redução dos níveis de dor23. No presente estudo, constatou-se que o plano de intervenção hidrocinesioterapêutico aumentou o pico de torque e o trabalho total dos músculos extensores e flexores dos joelhos, além de diminuir a intensidade da dor, sem a necessidade de recursos adicionais.
O presente relato não está livre de apresentar limitações. Embora tenha-se observado melhora da força muscular e da intensidade da dor, acredita-se que o número e a frequência das sessões, que foram inferiores a maioria das evidências apresentadas na literatura, poderia ter contribuído para não se observar melhora na maioria das mensurações do trofismo muscular das coxas da paciente. Todavia, tais circunstâncias não impossibilitaram a geração dos dados apresentados, buscando contribuir para que novas pesquisas sejam realizadas, com um maior número de indivíduos, permitindo sanar quaisquer dúvidas que tenham permanecido ou surgido.
O plano de intervenção hidrocinesioterapêutica mostrou-se como uma estratégia eficaz para o alívio da dor e aumento do trofismo e da força muscular da paciente com AIJ.