Efeitos da hidrocinesioterapia na dor, no trofismo e na força muscular de uma criança com artrite idiopática juvenil. Relato de caso

Efeitos da hidrocinesioterapia na dor, no trofismo e na força muscular de uma criança com artrite idiopática juvenil. Relato de caso

Autores:

Matheus Santos Gomes Jorge,
Sabrina Casarin Vogelmann,
Lia Mara Wibelinger

ARTIGO ORIGINAL

BrJP

versão impressa ISSN 2595-0118versão On-line ISSN 2595-3192

BrJP vol.2 no.1 São Paulo jan./mar. 2019

http://dx.doi.org/10.5935/2595-0118.20190016

INTRODUÇÃO

A artrite idiopática juvenil (AIJ) é uma doença reumática pediátrica caracterizada pela inflamação articular persistente, com início antes dos 16 anos de idade. A incidência anual varia de 2-20 casos/100.000 indivíduos, com uma prevalência de 15-150 casos/100.000 habitantes1,2. Embora sua etiologia seja desconhecida, as evidências apontam para uma predisposição genética3.

O quadro clínico pode incluir manifestações sistêmicas, acompanhadas por febre e surtos inflamatórios, e musculoesqueléticos, incluindo sinais inflamatórios articulares (dor, calor, rubor, tumefação e perda de função), rigidez, cãibras, tenossinovite, contraturas, atrofias e fraquezas musculares, resultando em incapacidade funcional e mal-estar generalizado3-5. Geralmente, esses indivíduos apresentam disfunções e deficiência dos membros inferiores2, especialmente nos joelhos, nos tornozelos, nos quadris e nas pequenas articulações das mãos e dos pés5.

Abordagens voltadas à reabilitação de crianças e adolescentes com AIJ têm sido exploradas, mas carecem de padronização em seus protocolos2. A hidrocinesioterapia é tida como uma das intervenções mais promissoras, promovendo alívio da dor, relaxamento muscular, flexibilidade e preservação/restauração da capacidade funcional. As propriedades da água permitem a movimentação da musculatura dolorida, mobilizando-a e fortalecendo-a por meio de exercícios específicos3, sendo considerada uma estratégia segura para essa população6.

O objetivo deste estudo foi verificar os efeitos da hidrocinesioterapia na dor, no trofismo e na força muscular de uma criança com AIJ.

RELATO DO CASO

Relato de caso, longitudinal e intervencionista, que faz parte de um projeto denominado "Efeitos do tratamento fisioterapêutico em pacientes portadores de doenças reumáticas", aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da Universidade de Passo Fundo sob protocolo nº 348.381, conforme determina a resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde e a Declaração de Helsinki.

O Termo de Consentimento Livre e Esclarecido foi assinado pela mãe da jovem, mediante prévia explicação do procedimento e esclarecimento de dúvidas. Em seguida, a participante foi encaminhada ao Setor de Fisioterapia em Reumatologia da Clínica de Fisioterapia, da Faculdade de Educação Física e Fisioterapia, da Universidade de Passo Fundo, Passo Fundo/RS.

Paciente do sexo feminino, com 12 anos de idade e diagnosticada com AIJ há um ano. Era residente no município de Passo Fundo/RS e estava cursando o 7º ano do ensino fundamental. Na avaliação inicial, a mãe relatou que "a criança iniciou com febre, dores e inchaço nas 'juntas' em outubro de 2016, ficou internada cinco dias e diagnosticada com AIJ. Em maio, teve uma crise e ficou quase sem andar devido à dor e ao inchaço" (segundo informações coletadas). A criança queixava-se de dor no pé direito, do tipo "apertante", com grau 07, que piorava durante a noite e melhorava durante o movimento (segundo informações coletadas). Utilizava cinco fármacos contínuos (Predisim®, Metotrexato®, Ácido fólico®, Cálcio®, Vitamina D® e Omeprazol®), não apresentava doenças associadas e nem histórico familiar de doença reumática.

A dor foi analisada por meio da escala analógica visual (EAV) da dor e do mapa de dor corporal. O primeiro é constituído por uma linha reta horizontal com extremidades numeradas de zero (nenhuma dor) a 10 (pior dor imaginável)7, podendo classificá-la em leve (zero a 2), moderada (3 a 7) ou intensa (8 a 10). O segundo é um instrumento composto pela representação gráfica do corpo humano, em vista anterior e vista posterior, onde o avaliado deve localizar os pontos em que sente dor no momento da avaliação3,8.

O trofismo muscular foi analisado por meio da perimetria, um teste que utiliza uma fita métrica para determinar a circunferência de determinado segmento corporal3. Neste estudo, realizou-se a mensuração do trofismo muscular dos braços (10 e 15cm acima do olecrano) e das coxas (10 e 15cm acima do centro da patela), padrões esses referenciados em outro estudo realizado com indivíduo com artrite reumatoide9.

A força muscular foi analisada por meio da dinamometria isocinética, utilizando-se o dinamômetro isocinético computadorizado da marca Biodex(tm) Multi Joint System 3 Pro, que é considerado padrão-ouro para a avaliação da força muscular3. Estudos preliminares10,11 demonstraram que esse aparelho pode ser utilizado inclusive na população pediátrica, apresentando boa confiabilidade e aplicabilidade para tal procedimento, sendo suas limitações facilmente superadas.

Inicialmente, a criança realizou um pré-aquecimento de cinco minutos em bicicleta eletromagnética Movement BM 2700, sem carga, com assento ajustado à altura adequada. Em seguida, foi posicionada na cadeira do aparelho e recebeu informações sobre o procedimento que seria realizado. O dinamômetro foi deslocado ao longo do plano horizontal e posicionado na face externa do membro inferior não acometido. Conectou-se o acessório do joelho ao dinamômetro e alinhou-se o eixo de rotação do joelho da paciente com o eixo do dinamômetro. Ajustou-se a altura do assento na direção do dinamômetro. Estabilizou-se a paciente com um par de cintos de ombro, cinto pélvico e um cinto para a coxa contralateral. Ao finalizar os preparativos, a criança realizou três movimentos de extensão e flexão do joelho na velocidade de 180° para aprender o teste. A efetivação da ação deu-se por meio de uma série de cinco movimentos de extensão e flexão do joelho, de maneira concêntrica, avaliando os músculos extensores e flexores dos joelhos, considerando a média dos picos de torque (valor máximo da força) e o valor total do trabalho total muscular isocinético, na velocidade de 240°. Repetiu-se o procedimento no lado contralateral.

Após as avaliações, a criança foi submetida a 10 sessões individuais de hidrocinesioterapia, com duração de aproximadamente uma hora, uma vez por semana (10 semanas), durante os meses de outubro a dezembro de 2017. A intervenção foi realizada em uma piscina terapêutica aquecida a 36°C, com base em estudos referenciados12,13, no intuito de produzir efeitos sobre o quadro doloroso, o trofismo e a força muscular da paciente estudada. O cronograma da intervenção hidrocinesioterapêutica está descrito na tabela 1.

Tabela 1 Cronograma da intervenção hidrocinesioterapêutica. Passo Fundo/RS, 2018 

Fases Exercícios Progressão
Fase 1 - Adaptação (realizada da 1ª à 3ª sessão) Caminhada em torno da piscina de frente, de lado e de costas 03 voltas em cada direção
Exercício respiratório de padrão diafragmático, onde o indivíduo deveria expirar no nível subaquático 03 séries de 05 repetições
Fase 2 - Aquecimento Alongamento muscular lento e mantido, de modo ativo-assistido ou passivo dos principais grupos musculares dos membros superiores, inferiores e de tronco 30 segundos cada grupo muscular
Movimentos circulares dos ombros, do pescoço, dos punhos e dos tornozelos 30 segundos cada articulação
Fase 3 - Mobilidade e flexibilidade Rotação de tronco com flutuadores em torno dos braços 1ª à 5ª sessão: 02 séries de 10 repetições → 6ª à 10ª sessão: 03 séries de 08 repetições
Mobilização dos punhos (movimentos ativos de flexão e extensão) com flutuadores 1ª à 5ª sessão: 02 séries de 10 repetições → 6ª à 10ª sessão: 03 séries de 08 repetições
Mobilização de tornozelos (movimentos de dorsiflexão e plantiflexão) em um degrau submerso 1ª à 5ª sessão: 02 séries de 10 repetições → 6ª à 10ª sessão: 03 séries de 08 repetições
Fase 4 - Fortalecimento muscular Fortalecimento das mãos (movimentos de preensão manual e de pinça dos dedos) com bolinha proprioceptiva "suave" (1ª à 5ª sessão) e "moderada" (6ª à 10ª sessão) 1ª à 5ª sessão: 02 séries de 10 repetições → 6ª à 10ª sessão: 03 séries de 08 repetições
Fortalecimento dos músculos adutores e abdutores dos ombros com flutuadores 1ª à 5ª sessão: 02 séries de 10 repetições → 6ª à 10ª sessão: 03 séries de 08 repetições
Miniagachamentos em apoio bipodal (1ª à 7ª sessão) e unipodal (8ª à 10ª sessão) 1ª à 5ª sessão: 02 séries de 10 repetições → 6ª à 10ª sessão: 03 séries de 08 repetições
Fase 5 - Condicionamento cardiorrespiratório Corrida estacionária 1ª à 5ª sessão: 01 série de 60 segundos → 6ª à 10ª sessão: 02 séries de 60 segundos
Saltos laterais em uma extensão de 05 metros 1ª à 5ª sessão: 01 série de 10 repetições → 6ª à 10ª sessão: 02 séries de 08 repetições
Polichinelos laterais 1ª à 5ª sessão: 01 série de 10 repetições → 6ª à 10ª sessão: 02 séries de 08 repetições
Fase 6 - Equilíbrio e propriocepção Bicicleta estacionária com dois flutuadores entre as pernas 1ª à 5ª sessão: 60 segundos → 6ª à 10ª sessão: 90 segundos
Elevação do membro inferior com flutuador sob o pé, inicialmente com o joelho flexionado (1ª à 7ª sessão) progredindo para o joelho estendido (8ª à 10ª sessão) 1ª à 5ª sessão: 02 séries de 10 repetições → 6ª à 10ª sessão: 03 séries de 08 repetições
Fase 7 - Relaxamento Massoterapia na região cervical, mobilizações articulares do tornozelo e coluna vertebral e movimentos do Método de Watsu3 1ª à 5ª sessão: 15 minutos → 6ª à 10ª sessão: 10 minutos

→ = progressão do exercício.

A paciente foi orientada a expirar durante a contração muscular, a fim de obter maior recrutamento de fibras musculares, o que melhora o desempenho do exercício, e adotou-se intervalo de 30 segundos a um minuto entre as séries ou ciclos, mas poderia interromper a atividade para descanso quando sentisse necessidade, conduta essa que foi adotada em estudo anterior14. Após as 10 sessões de intervenção hidrocinesioterapêutica, todos os parâmetros foram reavaliados. A tabela 2 apresenta os valores referentes à dor da criança nas fases pré e pós-intervenção hidrocinesioterapêutica.

Tabela 2 Dor pré e pós-intervenção hidrocinesioterapêutica. Passo Fundo/RS, 2018 

Variáveis Pré-intervenção Pós-intervenção
Pontuação de acordo com a EAV 5,0±2,86 (0-8) pontos 2,3±1,94 (0-4) pontos
Intensidade da dor Moderada Leve
Local da dor Metatarsos e falanges do pé direito Região posterior dos tornozelos direito e esquerdo

Média ± desvio padrão (valor mínimo - valor máximo); EAV = escala analógica visual.

Houve diminuição da pontuação e da intensidade da dor após a intervenção. Contudo, passou a ser referida em mais um local. A tabela 3 apresenta os valores referentes ao trofismo muscular da paciente nas fases pré e pós-intervenção hidrocinesioterapêutica.

Tabela 3 Trofismo muscular da paciente, pré e pós-intervenção hidrocinesioterapêutica. Passo Fundo/RS, 2018 

10cm acima do centro da patela 15cm acima do centro da patela
Pré-intervenção Pós-intervenção Pré-intervenção Pós-intervenção
Braço direito* 24cm 25cm 26cm 27cm
Braço esquerdo 24cm 25cm 26cm 27cm
Coxa direita** 43cm 43cm 45cm 46cm
Coxa esquerda 44cm 42cm 48cm 46cm

cm = centímetros;

*lado dominante;

**lado dominante e acometido.

Após a intervenção fisioterapêutica, a paciente apresentou aumento de 1cm em todas as mensurações do trofismo muscular dos braços, e de 15cm na mensuração acima do ponto de referência anatômico da coxa direita, após a intervenção hidrocinesioterapêutica. A tabela 4 apresenta os valores referentes à força muscular dos joelhos da paciente nas fases pré e pós-intervenção hidrocinesioterapêutica.

Tabela 4 Força muscular dos joelhos da paciente, pré e pós-intervenção hidrocinesioterapêutica. Passo Fundo/RS, 2018 

Pico de torque
Joelho Grupo muscular Pré-intervenção Pós-intervenção Progresso
Direito* Músculos extensores 62,6 N m 70,3 N m 12,3%
Músculos flexores 23,8 N m 32,8 N m 37,9%
Esquerdo Músculos extensores 58,9 N m 70,4 N m 19,4%
Músculos flexores 22,9 N m 25,8 N m 12,7%
Trabalho total
Joelho Grupo muscular Pré-intervenção Pós-intervenção Progresso
Direito* Músculos extensores 242,3 J 287,4 J 18,6%
Músculos flexores 94,1 J 132,4 J 40,6%
Esquerdo Músculos extensores 153,9 J 272,0 J 76,7%
Músculos flexores 70,0 J 101,5 J 45,0%

N m = Newton-metro; J = Joule; % = valor relativo;

*lado dominante e acometido.

Observou-se que a paciente apresentou aumento da força muscular em todos os parâmetros analisados após a intervenção hidrocinesioterapêutica. Em relação ao pico de torque, os músculos flexores do joelho direito apresentaram melhor desempenho, seguido pelos músculos extensores do joelho esquerdo, flexores do joelho esquerdo e extensores do joelho direito. Já em relação ao trabalho total, os músculos extensores de joelho esquerdo apresentaram melhor desempenho, seguido pelos músculos flexores do joelho esquerdo, flexores do joelho direito e extensores do joelho direito.

DISCUSSÃO

As crianças e os adolescentes com AIJ apresentam diminuição da força muscular dos joelhos em relação a seus pares sem a doença15. Assim, esses indivíduos estão sujeitos às implicações biomecânicas articulares, como o maior risco de lesões cartilaginosas16, pois os músculos envolvidos nessa articulação desempenham um importante papel na estabilidade e prevenção de lesões17.

A fraqueza muscular manifestada pode estar relacionada ao quadro de artrite (o que causa a dor ininterrupta) e à atrofia muscular por desuso da articulação acometida6, situação observada neste caso, onde a fraqueza muscular apresentada no quadro clínico da paciente foi acompanhada pela dor, condições essas que poderiam também influenciar no seu trofismo muscular. Adicionado a isso, pode-se citar que há um consenso entre os profissionais especializados em reumatologia pediátrica, de que o exercício físico regular é uma abordagem segura e promove as habilidades gerais da criança, bem como o desenvolvimento normal da infância e o manuseio dos sintomas musculoesqueléticos, como a diminuição da força muscular, da resistência física e da capacidade aeróbia18-20, sendo a hidrocinesioterapia uma das principais abordagens na reabilitação da AIJ21. Porém, ressaltam que o exercício em solo apresenta melhores resultados na força muscular, no desempenho das tarefas e no estado funcional do que em meio aquático18, constatação essa que deve-se, em grande parte, à ampla heterogeneidade nos desfechos dos estudos já produzidos, o que enfatiza a necessidade de uma avaliação padronizada ou um conjunto básico de medidas funcionais e físicas adequadas à pesquisa em saúde20.

Os efeitos benéficos sobre o quadro doloroso da criança com AIJ estudada corroboram outras pesquisas12,13 que utilizaram a hidrocinesioterapia como plano de tratamento e observaram diminuição da dor de seus indivíduos, ressaltando a utilização de exercícios de fortalecimento em seus protocolos, assim como adotado neste estudo.

Indo ao encontro dos resultados apresentados neste estudo, a literatura aponta que a hidrocinesioterapia não exerce influência sobre a força muscular de indivíduos com doenças nos membros inferiores, em virtude das inconsistências metodológicas na maioria dos estudos, sobretudo relacionadas à prescrição de exercícios resistidos em meio aquático22.

O desenho metodológico adotado neste trabalho, que analisou os efeitos da hidrocinesioterapia na força muscular de uma criança com AIJ por meio da dinamometria isocinética, foi observado em apenas um estudo semelhante, onde 30 crianças com AIJ foram randomizadas em grupo controle (n=15), submetido à fisioterapia convencional em solo, e grupo intervenção (n=15), submetido a um programa de hidrocinesioterapia específico para membros inferiores, (05 minutos de aquecimento, 20 minutos de exercícios resistidos e 05 minutos de resfriamento) associado à corrente interferencial na musculatura das lojas anterior, posterior, medial e lateral da coxa (frequência de 100Hz, duração de pulso de 125Ksecs no limiar sensorial do indivíduo). Após a intervenção, o grupo intervenção apresentou superioridade em relação ao grupo controle no aumento do pico de torque dos membros inferiores e na redução dos níveis de dor23. No presente estudo, constatou-se que o plano de intervenção hidrocinesioterapêutico aumentou o pico de torque e o trabalho total dos músculos extensores e flexores dos joelhos, além de diminuir a intensidade da dor, sem a necessidade de recursos adicionais.

O presente relato não está livre de apresentar limitações. Embora tenha-se observado melhora da força muscular e da intensidade da dor, acredita-se que o número e a frequência das sessões, que foram inferiores a maioria das evidências apresentadas na literatura, poderia ter contribuído para não se observar melhora na maioria das mensurações do trofismo muscular das coxas da paciente. Todavia, tais circunstâncias não impossibilitaram a geração dos dados apresentados, buscando contribuir para que novas pesquisas sejam realizadas, com um maior número de indivíduos, permitindo sanar quaisquer dúvidas que tenham permanecido ou surgido.

CONCLUSÃO

O plano de intervenção hidrocinesioterapêutica mostrou-se como uma estratégia eficaz para o alívio da dor e aumento do trofismo e da força muscular da paciente com AIJ.

REFERÊNCIAS

1 Thierry S, Fautrel B, Lemelle I, Guillemin F. Prevalence and incidence of juvenile idiopathic arthritis: a systematic review. Joint Bone Spine. 2014;81(2):112-7.
2 Fellas A, Coda A, Hawke F. Physical and mechanical therapies for lower-limb problems in juvenile idiopathic arthritis. A systematic review with meta-analysis. J Am Podiatr Med Assoc. 2017;107(5):399-412.
3 Wibelinger LM. Fisioterapia em Reumatologia. 2ª ed. Rio de Janeiro: Revinter; 2015.
4 Tugal-Tutkun I, Quartier P, Bodaghi B. Disease of the year: juvenile idiopathic arthritis-associated uveitis--classification and diagnostic approach. Ocul Immunol Inflamm. 2014;22(1):56-63.
5 Ravelli A, Martini A. Juvenile idiopathic arthritis. Lancet. 2007;369(9563):767-78.
6 Gualano B, Pinto AL, Perondi MB, Roschel H, Sallum AM, Hayashi AP, et al. [Therapeutic effects of exercise training in patients with pediatric rheumatic disease]. Rev Bras Reumatol. 2011;51(5):490-6. English, Portuguese.
7 Martinez JE, Grassi DC, Marques LG. [Analysis of the applicability of different pain questionnaires in three hospital settings: outpatient clinic, ward and emergency unit]. Rev Bras Reumatol. 2011;51(4):299-308. English, Portuguese.
8 Wenngren A, Stålnacke BM. Computerized assessment of pain drawing area: a pilot study. Neuropsychiatr Dis Treat. 2009;5:451-6.
9 Knob B, Jorge MS, Bresolin FL, Bolzan LA, Ribeiro DS, Zanin C, et al. Reabilitação cinesioterapêutica em um homem com artrite reumatoide. Saúde Rev. 2017;17(46):35-45.
10 Tsiros MD, Grimshaw PN, Shield AJ, Buckley JD. The Biodex isokinetic dynamometer for knee strength assessment in children: advantages and limitations. Work. 2011;39(2):161-7.
11 Tsiros MD, Grimshaw PN, Schield AJ, Buckley JD. Test-retest reliability of the Biodex System 4 Isokinetic Dynamometer for knee strength assessment in paediatric populations. J Allied Health. 2011;40(3):115-9.
12 Félix TL, Jorge LM, Oliveira J, Mesquita-Ferrari RA. Efeito da hidroterapia, utilizando o Método dos Anéis de Bad Ragaz, no tratamento da artrite reumatóide juvenil: um estudo de caso. ConScientiae Saúde. 2007;6(2):341-50.
13 Santoni FC, Pereira de Freitas SC, Oliveira J, Mesquita RA. Hidroterapia e qualidade de vida de um portador de artrite reumatoide juvenil - estudo de caso. Fisioter Mov. 2007;20(1):101-8.
14 Jorge MS, Wibelinger LM, Knob B, Zanin C. Physiotherapeutic intervention on pain and quality of life of systemic sclerosis elderly patients. Case reports. Rev Dor. 2016;17(2):148-51.
15 Sandstedt E, Fasth A, Eek MN, Beckung E. Muscle strength, physical fitness and well-being in children and adolescents with juvenile idiopathic arthritis and the effect of an exercise programme: a randomized controlled trial. Pediatr Rheumatol Online J. 2013;11(1):1-7.
16 Myer GD, Brunner HI, Melson PG, Paterno MV, Ford KR, Hewett TE. Specialized neuromuscular training to improve neuromuscular function and biomechanics in a patient with quiescent juvenile rheumatoid arthritis. Phys Ther. 2005;85(8):791-802.
17 Batista JS, Martins AD, Wibelinger LM. Avaliação da força muscular (torque muscular) de flexores e extensores de joelho de indivíduos jovens. EFDeportes. 2012;17(168):1-3.
18 National Health and Medical Research Council. Clinical guideline for the diagnosis and management of juvenile idiopathic arthritis August 2009. Royal Australia College of General Practitioners. 2009. Available from: . Accessed June 13, 2018.
19 Baydogan SN, Tarakci E, Kasapcopur O. Effect of strengthening versus balance-proprioceptive exercises on lower extremity function in patients with juvenile idiopathic arthritis: a randomized, single-blind clinical trial. Am J Phys Med Rehabil. 2015;94(6):417-28.
20 Takken T, Van Brussel M, Engelbert RH, Van Der Net J, Kuis W, Helders PJ. Exercise therapy in juvenile idiopathic arthritis: a Cochrane Review. Eur J Phys Rehabil Med. 2008;44(3):287-97.
21 Cavallo S, Brosseau L, Toupin-April K, Wells GA, Smith CA, Pugh AG, et al. Ottawa Panel Evidence-Based Clinical Practice Guidelines for Structured Physical Activity in the Management of Juvenile Idiopathic Arthritis. Arch Phys Med Rehabil. 2017;98(5):1018-41.
22 Heywood S, McClelland J, Mentiplay B, Geigle P, Rahmann A, Clark R. Effectiveness of aquatic exercise in improving lower limb strength in musculoskeletal conditions: a systematic review and meta-analysis. Arch Phys Med Rehabil. 2017;98(1):173-86.
23 Elnaggar RK, Elshafey MA. Effects of combined resistive underwater exercises and interferential current therapy in patients with juvenile idiopathic arthritis. A randomized controlled trial. Am J Phys Med Rehabil. 2016;95(2):96-102.
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