versão impressa ISSN 2595-0118versão On-line ISSN 2595-3192
BrJP vol.2 no.2 São Paulo abr./jun. 2019 Epub 19-Jun-2019
http://dx.doi.org/10.5935/2595-0118.20190032
A articulação temporomandibular (ATM) consiste em uma articulação ginglimoartroidal que permite movimentos de dobradiça em um eixo e movimentos de deslizamento em outro eixo1. A nutrição e lubrificação dos tecidos articulares ocorre por meio do líquido sinovial, e sua qualidade e quantidade está diretamente relacionada à função normal e à saúde articular1,2.
A disfunção temporomandibular (DTM) é um termo coletivo que abrange desordens clínicas nas ATM, nos músculos da mastigação e em estruturas associadas. Dentre os sinais e sintomas, os indivíduos afetados podem apresentar dor, limitação dos movimentos mandibulares e ruídos articulares1,3. Os possíveis fatores etiológicos são: traumas nas estruturas faciais; fatores oclusais; aumento do estresse emocional; fonte de dor profunda; hiperatividade muscular; atividades parafuncionais e instabilidade ortopédica1,4. As DTM de origem articular incluem: deslocamento do disco com e sem redução, artralgias, osteoartrite e osteoartrose da ATM3.
O deslocamento de disco da ATM é descrito como uma relação anormal do côndilo mandibular com o disco articular, fossa e eminência articulares, que pode ocorrer com e sem redução do disco5. A artralgia da ATM é uma dor localizada (de intensidade moderada a intensa) que se localiza na ATM e nos tecidos adjacentes4. Na osteoartrose há uma degeneração crônica e não inflamatória, que afeta o tecido cartilaginoso de articulações sinoviais e está associada aos processos de remodelação do osso subcondral e ao envolvimento do tecido sinovial2,3. A osteoartrite da ATM ocorre quando há um comprometimento do equilíbrio dinâmico entre o colapso e o reparo dos tecidos articulares5,6.
Uma das terapias minimamente invasivas para o controle das desordens internas da ATM é conhecida como viscossuplementação (infiltração de ácido hialurônico na ATM). O ácido hialurônico (AH) corresponde a um mucopolissacarídeo ácido que está presente na substância fundamental dos tecidos animais, sendo o maior componente do líquido sinovial e possui importância significativa na lubrificação dos tecidos articulares2,3,7. Nas desordens degenerativas e inflamatórias, a concentração e seu peso encontram-se reduzidos, e a injeção de AH eleva esses níveis, o que pode estar relacionado ao alívio da dor, pois o mesmo contém efeitos anti-inflamatórios, como inibição da fagocitose, quimiotaxia, síntese de prostaglandinas, atividade de metaloproteinases e remoção de radicais de oxigênio do tecido sinovial5,8.
O protocolo primário para o controle das DTM prioriza medidas simples, reversíveis e menos invasivas. Entretanto, o tratamento conservador mostra-se, algumas vezes, ineficaz, e como alternativa terapêutica, tem sido sugerido o uso de AH. Com isso, verificar a efetividade do AH em pacientes não responsivos aos tratamentos mais conservadores pode juda-los no controle da dor. Dessa forma, o objetivo do presente estudo foi realizar uma revisão na literatura sobre a eficácia dessa substância no tratamento das alterações internas da ATM.
Realizou-se uma revisão de literatura, utilizando como estratégia de busca o portal eletrônico Pubmed e a base de dados Web of Science, empregando os descritores MeSH: "Temporomandibular Joint Disorder", "Hyaluronic Acid", "Viscosupplementation" e "Injections", "Intra-articular". Os artigos foram selecionados de acordo com os critérios de elegibilidade pré-estabelecidos. Critérios de inclusão: estudos relacionados aos efeitos do AH nas alterações intra-articulares da ATM; estudos que relataram a aplicabilidade do AH; artigos na língua inglesa publicados nos últimos 10 anos. Critérios de exclusão: revisões de literatura; relatos de casos clínicos; teses e dissertações; artigos não disponíveis na íntegra.
Após a busca na base de dados e no portal eletrônico foi realizada a remoção das duplicatas e a leitura dos títulos e resumos para identificar os artigos potencialmente elegíveis que atendessem aos critérios de inclusão. Os artigos que preencheram os critérios de exclusão foram removidos do estudo. Vale ressaltar que o texto completo de cada artigo selecionado foi avaliado cuidadosamente. A seleção inicial gerou um total de 415 artigos, dos quais foram removidas 107 duplicatas. Após serem adaptados aos critérios de inclusão, restaram 288 artigos, sendo selecionados 15 artigos em sua íntegra após uma leitura exploratória e análise crítica dos títulos e resumos. O método de seleção mais detalhado dos artigos, de acordo com os mecanismos de pesquisa, está resumido na tabela 1.
Tabela 1 Fluxograma de seleção de artigos
| Seleção dos artigos | Estratégia de busca |
|---|---|
| Pubmed |
Hyaluronic acid and temporomandibular joint disorder: 104 Temporomandibular joint disorder and viscosupplementation: 4 Injections, intra-articular and temporomandibular joint disorder: 216 |
| Web of Science |
Hyaluronic acid and temporomandibular joint disorder: 54 Temporomandibular disorder and viscosupplementation: 8 Injections, intra-articular and temporomandibular joint disorder: 29 |
| Artigos removidos | Duplicados: 107 |
| 15 artigos selecionados | Critérios de inclusão e exclusão: 33 artigos excluídos Leitura dos títulos e resumos: 260 artigos excluídos |
Foram selecionados ensaios clínicos randomizados, estudos prospectivos e retrospectivos, caso-controle, estudo piloto e revisões sistemáticas que avaliaram principalmente a eficácia da infiltração do AH para o tratamento das desordens internas da articulação temporomandibular. Dos 15 artigos selecionados, 4 são revisão sistemática, 2 destes foram publicados em 2017, 2 em 2016 e 2010, respectivamente. O período de publicação variou de 2009 a 2017. As amostras dos estudos variaram de 25 a 141 pacientes. A idade dos grupos de pacientes teve uma variação entre 17 e 65 anos. O acompanhamento dos resultados, na maioria dos estudos analisados, foi de curto e médio prazo, entre três a seis meses. A seleção dos estudos incluídos, com suas principais características, é apresentada na tabela 2.
Tabela 2 Descrição dos estudos incluídos na revisão
| Autores | Tipo de estudo |
Objetivo | n | Diagnóstico | Principais achados | Conclusão |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Long et al.5 | Ensaio clínico randomizado | Comparar a infiltração de AH no espaço articular inferior e no superior | 120 | DDSR | Melhora da dor em ambos os grupos | A infiltração intra-articular de AH no espaço articular superior e inferior foi eficaz |
| Korkmaz et al.9 | Estudo clínico prospectivo | Comparar a terapia com AH e o tratamento com placa oclusal | - | DDCR | Melhores resultados com a terapia com AH | A injeção de AH e a terapia com placas oclusais foram eficazes para aliviar os sinais e sintomas do DDCR |
| Guarda-Nardini et al.10 | Ensaio clínico retrospectivo | Comparar a eficácia da terapia com infiltração de AH na ATM em diferentes faixas etárias | 76 | Osteoartrite da ATM | O AH foi eficaz na maioria dos sintomas avaliados | O protocolo de tratamento foi mais eficaz em pessoas acima de 45 anos |
| Li et al.11 | Ensaio clínico randomizado | Comparar os efeitos de infiltrações de AH no espaço articular superior e inferior | 141 | Osteoartrite da ATM e DDSR | Melhora da função da ATM em ambos os grupos | A infiltração de AH é um método eficaz para o tratamento de DDSR associado à osteoartrite |
| Bonotto et al.12 | Estudo clínico retrospectivo | Discutir a viscossuplementação no tratamento das alterações internas ATM | 55 | DDSR e Osteoartrite da ATM | Houve um aumento da abertura bucal nos pacientes com DDSR e osteoartrite | A viscossuplementação com AH é considerada uma boa alternativa para melhorar a função da ATM em curto prazo |
| Goiato et al.13 | Revisão sistemática | Comparar as injeções de AH e outros fármacos usados em artrocentese da ATM |
- | Desordens internas da ATM | Injeções intra-articulares de AH são benéficas para melhorar os sintomas funcionais das DTM | Foram observados resultados positivos com a terapia de AH, porém outras terapias podem ser utilizadas |
| Iturriaga et al.14 |
Revisão sistemática | Analisar a evidência sobre a eficácia do AH | - | Osteoartrite da ATM | A aplicação de AH teve resultados positivos | Mais estudos são necessários |
| Guarda-Nardini, Manfredini e Ferronato15 |
Estudo piloto | Proporcionar dados sobre o efeito de um ciclo de cinco artrocenteses mais infiltração de AH | 31 | DDCR e artralgia | Melhora em relação a todas as variáveis do estudo | Cinco infiltrações de AH após a artrocentese foi eficaz para melhorar os sintomas do DDR |
| Aktas, Yalcin e Sencer16 | Estudo clínico retrospectivo | Analisar o prognóstico da artrocentese com e sem AH | 25 | DDSR | É suficiente usar apenas artrocentese em pacientes sem alteração degenerativa | Énecessário um grupo de estudo padronizado para estudos futuros. |
| Guarda-Nardini et al.17 | Caso-controle | Determinar a eficácia da viscossuplementação com AH |
25 | Osteoartrite da ATM | Melhora em todos os parâmetros de resultado | Terapia eficaz para a melhoria da dor e função da ATM |
| Guarda-Nardini et al.18 | Estudo clínico retrospectivo | Avaliar o efeito da viscossuplementação com AH |
49 | Osteoartrite | Redução significativa da dor ao longo do tempo | Estudos adicionais são necessários |
| Guarda-Nardini et al.19 | Estudo clínico retrospectivo | Avaliar a eficácia da AH em pacientes idosos | 50 | Osteoartrite da ATM | Melhora significativa dos sinais e sintomas | Não houve diferença significativamente entre os grupos |
| Guarda-Nardini et al.20 | Ensaio clínico randomizado | Comparar a eficácia de um protocolo de sessão única com o protocolo de cinco sessões de infiltração de AH na ATM | 30 | Osteoartrite da ATM | Houve maior redução da dor no grupo tratado com o protocolo de cinco sessões de AH | O protocolo de cinco sessões mostrou melhores resultados em 6 meses |
| Manfredini, Piccotti e Guarda-Nardini21 |
Revisão sistemática | Avaliar os estudos clínicos sobre a infiltração de AH na ATM | - | Distúrbios da ATM | Todos os estudos relataram uma diminuição nos níveis de dor | Os resultados são similares aos obtidos com injeção de corticoides e o uso de placas oclusais |
| Manfredini et al.22 | Ensaio clínico randomizado prospectivo | Avaliar a eficácia da injeção de plasma rico em fatores de crescimento derivado de plaquetas versus AH | 100 | Distúrbio interno da ATM e osteoartrite | Foram observados melhores resultados no grupo tratado com injeção de plasma rico em fatores de crescimento derivado de plaquetas | A injeção de plasma rico em fatores de crescimento, após a artroscopia, mostrou ser mais eficaz do que a injeção de AH em pacientes com distúrbios internos da ATM |
n = número de pacientes; ATM = articulação temporomandibular; AH = ácido hialurônico; DDSR = deslocamento anterior do disco sem redução; DDCR = deslocamento anterior do disco com redução
O AH foi utilizado, em seus primeiros relatos, para o tratamento de cavalos de corrida que haviam sido diagnosticados com artrite traumática. Posteriormente foi utilizado em humanos para tratar osteoartrite que envolvia articulações maiores, como joelhos, quadris e ombro21. Passou a ser utilizado em 1979 nas alterações intracapsulares da ATM16,19,22, e desde então alguns estudos tentaram avaliar a eficácia da técnica, bem como estabelecer um protocolo para sua utilização20. A sua atividade metabólica contribui para a renovação celular e facilita a nutrição das áreas avasculares do disco e da cartilagem articular devido à sua combinação com glicosaminoglicanos originados pelos proteoglicanos5,19.
A viscossuplementação consiste na infiltração intra-articular de AH na ATM17, tendo como objetivo eliminar ou diminuir os níveis sintomatológicos e restabelecer a função do aparelho mastigatório, pelo melhoramento qualitativo e quantitativo do fluido sinovial16,17, principalmente porque o AH possui propriedades metabólicas e mecânicas5. A viscossuplementação, isolada ou em associação a outras modalidades como a artrocentese, está sendo mais uma opção de tratamento para as alterações inflamatórias ou biomecânicas da ATM18,20.
Acredita-se que a diminuição dos sintomas dolorosos através da viscossuplementação possa ocorrer pelo bloqueio de receptores e substâncias álgicas endógenas nos tecidos sinoviais16,18. A infiltração de AH pode melhorar ou normalizar a funcionalidade da ATM, pelo rompimento de adesões ou aderências existentes entre a fossa mandibular e o disco articular16,17. Além disso, pode diminuir o desgaste secundário e permitir melhor perfusão de nutrientes e metabólitos do líquido sinovial para os tecidos vasculares17. Embora o AH seja mantido na articulação por apenas alguns dias, os resultados duram por meses18,21. As moléculas de AH que apresentam baixo peso molecular mostraram os melhores resultados in vivo, sendo mais prováveis de induzir a síntese de AH endógeno19,20. Porém, os produtos que possuem elevado peso molecular são menos capazes de passar para o meio intra-celular17,20,21, o que acaba impedindo sua atuação nos sinoviócitos e condrócitos, o que é necessário para que ocorra a diminuição da inflamação sinovial presente e o restabelecimento das propriedades do líquido sinovial19.
Uma revisão sistemática conduzida por Iturriaga et al.14 avaliou a regulação de mediadores inflamatórios ao aplicar AH em pacientes com osteoartrite (OA) da ATM. Os resultados mostraram que a aplicação de AH teve um efeito positivo na regulamentação de mediadores inflamatórios. Os mediadores estudados foram os do plasminogênio, sistema ativador e níveis de óxido nítrico. A evidência disponível sugeriu que a aplicação de AH regula vários mediadores inflamatórios em processos osteoartríticos na ATM. No entanto, os autores afirmaram que são necessárias outras evidências a esse respeito, através do estudo de doenças específicas da ATM, complementando a avaliação de parâmetros clínicos com estudos experimentais de qualidade com maiores tamanhos de amostra.
Nesse contexto, a eficácia do tratamento com AH também foi avaliada por Guarda-Nardini, Ferronato e Manfredini2, porém em pacientes com diferentes faixas etárias diagnosticados com OA. A partir desse estudo foi sugerido que o protocolo de tratamento aplicado até então era mais eficaz em pacientes mais velhos. No estudo desenvolvido por Long et al.5 foi infiltrado AH em 120 pacientes diagnosticados com deslocamento do disco sem redução (DDSR) da ATM. Um grupo de pacientes recebeu injeções no espaço articular superior e o outro grupo foi tratado com injeções no espaço articular inferior. Os sintomas clínicos foram avaliados nas consultas de acompanhamento de 3 e 6 meses. Os parâmetros avaliados foram: abertura bucal máxima (MMO), a intensidade da dor em uma escala analógica visual (EAV) e o índice de disfunção clínica de Helkimo. MMO, EAV e o índice de Helkimo dos dois grupos melhoram significativamente, sem diferença entre os grupos.
Em concordância com o estudo de Long et al.5, Bonotto et al.12 discutiram a técnica de viscossuplementação no tratamento das alterações internas da ATM em 55 pacientes com deslocamento do disco com redução (DDCR) e DDSR. Os resultados mostraram aumento significativo de abertura bucal em todos os grupos. Esses resultados se mantiveram constantes ao longo de quatro meses de acompanhamento, e os autores afirmaram que a viscossuplementação com AH pode ser considerada uma boa alternativa no restabelecimento funcional da ATM, em curto prazo, em pacientes com alterações internas da ATM que não responderam aos tratamentos conservadores.
Através do estudo de Li et al.11 foi possível comparar o efeito de injeções de AH no espaço articular superior e inferior, em pacientes com diagnóstico de DDSR em associação com OA, por tomografia computadorizada com feixe de cone, e foi demonstrado que as injeções de AH no espaço articular superior e inferior são métodos efetivos para o tratamento de DDSR em associação com OA, coincidindo com os estudos anteriores utilizando o AH no tratamento de alterações degenerativas e DDSR e DDCR da ATM5,12.
No estudo realizado por Korkmaz et al.9 foi comparada a eficácia de infiltrações únicas e duplas de AH e a terapia com placa oclusal para o tratamento de DDCR. Os pacientes foram divididos em 4 grupos: controle (grupo 1), injeção única de AH (grupo 2), injeção dupla de AH (grupo 3) e terapia com placa oclusal (grupo 4). Os resultados mostraram que em todos os grupos houve melhora funcional e diminuição do sintoma doloroso, porém os pacientes que foram submetidos à terapia com AH apresentaram melhores resultados. Com isso, concluíram que o AH é mais eficaz na melhoria dos sinais e sintomas clínicos do DDCR do que a terapia com placa oclusal.
Nessa perspectiva, Guarda-Nardini, Manfredini e Ferronato15 avaliaram o efeito em curto prazo de um ciclo de cinco artrocenteses semanais, associado a injeções de AH no controle de sinais e sintomas de 31 pacientes com DDCR. Ao final do tratamento houve melhora significativa em relação aos valores basais em todas as variáveis analisadas e mantida por três meses de acompanhamento. Dessa forma, concluíram que um ciclo de cinco injeções semanais de AH realizadas imediatamente após a artrocentese é eficaz na melhora dos sinais e sintomas de DDCR.
Goiato et al.13 realizaram uma revisão sistemática com o objetivo de investigar se as injeções intra-articulares de AH são mais efetivas do que outros fármacos usados em artrocenteses da ATM, e mostraram que as injeções intra-articulares de AH são benéficas no controle da dor e/ou dos sintomas funcionais das DTM. No entanto, corticosteroides e anti-inflamatórios não esteroides podem ser utilizados com resultados satisfatórios.
Manfredini et al.22 avaliaram a eficácia da injeção de plasma rico em fatores de crescimento derivado de plaquetas (PRGF) versus AH, após cirurgia artroscópica em pacientes com OA. O grupo A (n=50) recebeu uma injeção de PRGF, e o Grupo B (n=50) recebeu uma injeção de AH. A idade média foi de 35,5 anos (faixa de 18 a 77 anos) e 88% dos pacientes eram mulheres. A intensidade da dor (EAV) e o limite máximo de abertura bucal antes e após o procedimento foram analisados estatisticamente. Os melhores resultados foram observados no grupo tratado com PRGF, com redução significativa na dor aos 18 meses em comparação com os pacientes tratados com AH. Quanto à abertura bucal, observou-se um aumento nos dois grupos, sem diferença significativa, além de uma melhora na capacidade funcional do grupo tratado com PRGF.
Alguns estudos iniciais apoiaram a eficácia das injeções de AH para tratar distúrbios internos da ATM. Entretanto, evidências recentes sugerem que ela pode ser eficaz também em distúrbios inflamatórios e degenerativos21, principalmente se for associado à artrocentese9. Essas considerações permitiram alargar as indicações de injeções de AH para uma população mais vasta de DTM3,8.
A maioria dos estudos analisados mostrou que a infiltração intra-articular de AH é um tratamento efetivo a curto e médio prazo nas alterações internas da ATM, desde que tenha sido realizado um correto diagnóstico, e o paciente não tenha respondido com sucesso às terapias mais conservadoras, sendo capaz de eliminar ou diminuir os níveis dos sintomas, e restabelecer a função através da melhoria qualitativa e quantitativa do líquido sinovial.