Efeitos da mobilidade social na saúde mental de adultos: uma revisão sistemática da literatura

Efeitos da mobilidade social na saúde mental de adultos: uma revisão sistemática da literatura

Autores:

Lenice de Castro Muniz de Quadros,
Helen Castillo Laura,
Luciana de Avila Quevedo,
Denise Petrucci Gigante

ARTIGO ORIGINAL

Ciência & Saúde Coletiva

versão impressa ISSN 1413-8123versão On-line ISSN 1678-4561

Ciênc. saúde coletiva vol.21 no.2 Rio de Janeiro fev. 2016

http://dx.doi.org/10.1590/1413-81232015212.17942014

Abstract

The scope of this study was to identify longitudinal studies evaluating the relationship between social mobility and mental disorders in adults. An electronic review of the literature was conducted in the PubMed/Medline and PsycINFO databases. The bibliographic references of the articles selected for analysis were also examined for eligibility. Cohort studies were selected taking social mobility as exposure category and mental health-related disorders as the outcome. Seven studies were reviewed and their definition and categorization of exposure and outcome were found to be heterogeneous, thus rendering analysis and comparison of the results found in the various studies difficult. Mental health-related disorders were more common in individuals belonging to lower socio-economic classes, regardless of having upward, stable or downward social mobility. Moreover, the influence of individual socio-economic conditions, assessed in adulthood, appears to be greater than the effect of parental economic status on the mental health of individuals. This review indicates that it is possible to find a relationship between socio-economic status during the course of life and mental health in adulthood. However, the direction taken by this relationship remains unclear.

Key words: Social mobility; Mental health; Psychiatric disorders; Longitudinal studies

Introdução

Os transtornos mentais envolvem as dimensões econômica, social, política e cultural e se expressam de maneira diferente nas classes sociais e nas relações de gênero1. As discussões a respeito da saúde mental são um campo em permanente construção e marcado pela heterogeneidade e pluralidade2.

Embora a saúde mental seja tão importante quanto a saúde física para o bem-estar de indivíduos, sociedades e países, e as estimativas de que os transtornos relacionados a ela representem 12% da carga global de doenças3, estudos que avaliaram o efeito da mobilidade social nela, em adultos, de forma longitudinal, ainda são escassos no Brasil e no mundo4-10. Esses estudos, capazes de medir de modo objetivo as relações entre mobilidade social e saúde mental ao longo do ciclo vital, são extremamente importantes para o conhecimento e então para o planejamento e a proposição de politicas publicas.

A expressão do caráter social dos transtornos mentais pode ser percebida na desigualdade de sua distribuição entre homens e mulheres e em diferentes classes sociais1. Desigualdades em saúde têm sido investigadas por pesquisadores preocupados com a epidemiologia da doença mental11-13. Analisando a relação entre classe social e doença, investigadores concluem que quanto mais baixa a classe social, maior o risco de transtorno psiquiátrico14-19, sendo que essas desigualdades representam persistente achado na literatura.

Os efeitos das condições socioeconômicas sobre a saúde mental também têm sido investigados através de estudos longitudinais4-10 e de análises que incluem a mobilidade social, seja inter ou intrageracional, como um meio de procurar esclarecer os dois conjuntos de explicações, ou seja, investigar a situação socioeconômica como causa ou como consequência dos transtornos mentais4-10. Assim, esta revisão teve como objetivo identificar os estudos longitudinais que avaliaram a relação entre mobilidade social e transtornos mentais em adultos.

Metodologia

Foi realizada uma revisão eletrônica da literatura nas bases de dados PubMed/Medline e PsycINFO, além do rastreamento das referências bibliográficas dos artigos selecionados para análise. A estratégia de busca foi limitada às publicações com investigações originais em humanos desde 1970 até março de 2014. As buscas foram realizadas entre setembro de 2013 e março de 2014 e transferidas para o software EndNote para revisão, leitura de títulos, resumos e seleção de artigos na íntegra.

Os termos utilizados foram: “social mobility”, “mental health”; “psychiatric disorder”, “mental disorders”, “psychic illness”, “psychiatric illness”; e, “cohort”, “prospective”, “follow-up”. Assim, a busca foi conduzida incluindo três grupos de termos para identificação dos artigos. No primeiro momento, o termo mobilidade social (“social mobility”) foi incluído e, em seguida, foram inseridos os termos relacionados à saúde mental (“mental health”, “psychiatric disorder”, “mental disorders”, “psychic illness”, “psychiatric illness”). Finalmente, o terceiro grupo foi adicionado com os termos que restringem o desenho do estudo (longitudinal; cohort; prospective; follow-up). Dentro de cada um desses dois últimos grupos foi utilizado o operador “or”, enquanto que entre os três foi utilizado o operador “and”.

Para a inclusão dos artigos foram utilizados os seguintes critérios: a) estudos com delineamento longitudinal; b) estudos em que a exposição era mobilidade social, medida através da mudança de renda ou de ocupação; e, c) cujos desfechos poderiam ser: saúde mental, doença psiquiátrica, doença mental, doença psíquica, transtorno mental e transtorno psiquiátrico. Motivos de exclusão após leitura dos resumos foram: a) estudos envolvendo outras patologias; b) estudos com grupos específicos como idosos e outros; e, c) estudos transversais.

Através dessa busca bastante ampla foram localizadas 1.341 publicações. A Figura 1 mostra o número de artigos localizados, a quantidade retirada e alguns motivos de exclusão em cada passo da revisão. Restaram sete publicações para a leitura na íntegra.

Figura 1 Fluxograma para identificação dos estudos selecionados a partir da busca nas bases de dados. 

Resultados

Foram selecionados apenas os estudos de coorte, tendo a mobilidade social como exposição e os transtornos relacionados à saúde mental como desfecho.

A revisão incluiu apenas sete estudos que foram publicados desde 1991 até 2013 e provenientes dos seguintes países: Alemanha, Escócia, Nova Zelândia, Inglaterra, Suécia e Brasil. As referências bibliográficas dos sete artigos foram rastreadas e não foram encontradas outras publicações, além daquelas já identificadas.

A descrição dos artigos incluídos nesta revisão, incluindo o nome do primeiro autor, o país onde foi realizado o estudo, o delineamento, o número (N) de participantes, a exposição, o desfecho e as variáveis de ajuste usadas nas análises estatísticas é apresentada no Quadro 1.

Quadro 1 Descrição dos estudos selecionados para a revisão. 

Não houve consenso nos critérios utilizados para avaliar a exposição – mobilidade social – nem para o desfecho – saúde mental. As definições encontradas nos diferentes estudos tanto para a exposição, como para o desfecho são apresentadas a seguir.

Exposição

As formas de avaliar a exposição (Quadro 1) foram bastante distintas nos artigos analisados. O estudo3 conduzido na Alemanha, através de entrevistas em dois momentos, avaliou a mudança de classe social que foi determinada de acordo com o modelo de Moore e Kleining que distingue a classe social de acordo com a profissão e a divide em sete categorias. Neste estudo, devido às baixas frequências nas extremidades, a classificação final ficou em quatro classes sociais. Nos três5,6,10 estudos realizados na Suécia, a partir de dados oficiais do país, foi utilizada uma classificação baseada na ocupação do entrevistado, embora também faça referência à propriedade do capital e à educação. No estudo realizado na Nova Zelândia7, a avaliação socioeconômica foi feita a partir da ocupação, considerando diferentes acompanhamentos e utilizando o nível socioeconômico mais alto investigado dentre os pais do entrevistado e na idade adulta do próprio individuo. O registro geral de classificação de acordo com o trabalho foi utilizado em estudo conduzido no Reino Unido8 enquanto a renda familiar em salários mínimos foi a forma utilizada naquele realizado no Brasil9.

Desfecho

As formas de avaliação do desfecho (Quadro 1) foram: entrevista semiestruturada4, registros hospitalares conforme convenções do CID 7-9 e CID 8-105,6,10, entrevista diagnóstica, observados os critérios do DSM-IV6, Questionário de Saúde Geral (GHQ-28)8, e o Self-Report Questionnaire (SRQ-20)9.

Fatores de ajuste usados nas análises estatísticas

As variáveis utilizadas como fatores de ajuste nas análises estatísticas foram: sexo7,10, cor da pele9, idade ao diagnóstico10, coorte de nascimento10, escolaridade materna9, classe social dos pais10, renda familiar ao nascer9, nível socioeconômico na infância7, condições de saúde na infância7 e transtorno psiquiátrico dos pais10.

Discussão

Estudos que avaliaram o efeito da mobilidade social na saúde mental de adultos

Essa revisão identificou que há heterogeneidade na definição e na categorização da exposição e do desfecho, dificultando a análise e a comparação dos resultados encontrados nos diferentes estudos.

De acordo com o que foi observado, em todos os estudos incluídos nesta revisão, os transtornos relacionados à saúde mental foram mais comuns em indivíduos das classes socioeconômicas mais baixas, independente de terem mobilidade social ascendente, estática ou descendente4-10.

As evidências dos estudos revisados sugerem que a importância da influência das condições socioeconómicas do próprio individuo, avaliada na idade adulta, é maior do que o efeito das condições dos pais4,5,9,10 sobre a saúde mental desses sujeitos. Já os achados de Poulton et al.7 salientam que a mobilidade ascendente desde o nascimento até os 26 anos não atenuou ou reverteu os efeitos adversos do baixo nível socioeconômico na infância sobre a saúde do adulto, sugerindo que a doença mental pode ser consequência da situação social no nascimento.

Um estudo9 tentou explicar as influências genéticas da doença mental, ajustando para transtorno psiquiátrico parental. No entanto, o ajuste para a história psiquiátrica dos pais tinha apenas um pequeno efeito sobre a associação entre a classe do adulto, a mobilidade social e o risco de transtorno psiquiátrico10. O estudo conclui que independentemente da classe social dos pais, o risco de transtornos psiquiátricos aumenta com maior mobilidade social descendente e diminui com o aumento da mobilidade ascendente10. O estudo destaca ainda, que o efeito da mobilidade social por si só aumentando o risco de transtorno psiquiátrico foi significativo entre os homens, mas não entre as mulheres. A ausência de efeito entre as mulheres também pode ser uma questão de poder, uma vez que a maioria dos pacientes psiquiátricos eram homens.

Os membros da coorte provenientes de famílias socioeconomicamente menos favorecidas teriam pior avaliação de sua saúde mental8. Esse autor encontrou ainda associação entre queda na trajetória socioeconômica ao longo da vida e pior autoavaliação de saúde mental em homens (p < 0,001), mas não nas mulheres (p = 0,8), destacando a hipótese de que as condições socioeconômicas ao longo da vida podem agir de forma diferente sobre a saúde mental, dependendo do gênero do entrevistado.

Dificuldades no ambiente familiar ou de trabalho têm sido destacadas como fatores que poderiam estar afetando a maior prevalência de transtornos psiquiátricos em indivíduos pertencentes às classes sociais mais baixas10,20. E ainda, a situação socioeconômica dos pais parece mostrar maior influência até a idade em torno de 20 anos5. Depois dessa idade, ou seja, após alcançar a independência, a influência da condição socioeconômica dos pais seria reduzida já que a segurança socioeconômica do próprio sujeito passaria a ter maior importância5.

Ao analisar o efeito da mobilidade social intergeracional percebeu-se que o risco de transtorno psiquiátrico diferiu por categorias de classe social dos próprios indivíduos adultos, sem que houvesse influência da dos pais9,10. Enquanto a mobilidade social ascendente ou estática foi associada com menor risco de transtorno psiquiátrico, a mobilidade descendente foi associada com risco mais elevado, independentemente da classe social dos pais5,9,10.

De acordo com os estudos analisados nesta revisão, foi possível constatar que a mobilidade social descendente esteve associada com piores condições de saúde mental nos estudos incluídos5,6,8. Algumas hipóteses podem ser levantadas em relação aos resultados aqui apresentados: baixa classe social ao longo da vida pode induzir ao estresse crônico. Este, por sua vez, pode desencadear o desenvolvimento de transtorno psiquiátrico, bem como o baixo nível de educação ou o baixo controle sobre o trabalho ou emprego precário poderiam resultar em formas destrutivas de lidar com estressores.

A preocupação com a associação entre condições socioeconômicas e saúde mental tem sido acompanhada pela discussão sobre a natureza da relação entre os dois conjuntos de conceitos. Para alguns pesquisadores21,22, a doença é que pode apresentar efeito sobre as condições socioeconômicas, enquanto outro autor23 defende a inversão da cadeia causal, sugerindo que o baixo nível socioeconômico dá origem aos problemas de saúde (seleção social). Esta revisão analisa estudos de coorte como um meio de procurar esclarecer os dois conjuntos de explicações, ou seja, investigar a situação socioeconômica como uma causa ou uma consequência das doenças mentais. No entanto, há poucas evidências quanto a essas hipóteses, possivelmente pelas técnicas de análises dos estudos, principalmente para os mais antigos. Diferenças nas medidas das exposições e dos desfechos e a necessidade de mais estudos, especialmente em países de renda média ou baixa, onde as condições adversas em diferentes momentos da vida ou mesmo intergeracionais são mais frequentes, seriam outros fatores que contribuiriam para que esse conhecimento ainda não esteja completamente estabelecido.

Em síntese, essa revisão indica que é possível constatar a relação entre situação socioeconômica ao longo da vida e a saúde mental na idade adulta. Cabe ressaltar que embora as evidências sejam provenientes de estudos de coorte, alguns desses autores3,4 também questionam o sentido dessa associação, sugerindo que a saúde mental tem influência sobre o nível econômico podendo tanto ser causa, como consequência. Apenas um estudo9 fez a análise longitudinal adequada, considerando as condições socioeconômicas antes do surgimento do desfecho e também ajustando para a saúde mental dos pais. Nesse caso, a conclusão dos autores foi que o risco de transtornos relacionados à saúde mental está inversamente relacionado à classe social. Independentemente da classe social dos pais, o risco cresce com o aumento da mobilidade social descendente e diminui com uma maior mobilidade ascendente. Finalmente, destaca-se que esses estudos, com exceção de um8, foram conduzidos em países de renda alta, onde as desigualdades sociais são menos frequentes.

Diante disto recomenda-se o desenvolvimento de estudos multicêntricos que abordem a temática e que utilizem a mesma forma de avaliar a exposição e o desfecho, possibilitando comparações. Sobretudo, recomenda-se que estes estudos sejam desenvolvidos possibilitando a comparação entre países com acentuadas desigualdades sociais.

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