Efeitos da pompage associada ao exercício aeróbico sobre dor, fadiga e qualidade do sono em mulheres com fibromialgia: um estudo piloto

Efeitos da pompage associada ao exercício aeróbico sobre dor, fadiga e qualidade do sono em mulheres com fibromialgia: um estudo piloto

Autores:

Eduarda Correia Moretti,
Maria Eduarda Malta Varela de Araújo,
Adriana Guerra Campos,
Laís Regina de Holanda Santos,
Maria das Graças Rodrigues de Araújo,
Angélica da Silva Tenório

ARTIGO ORIGINAL

Fisioterapia e Pesquisa

versão On-line ISSN 2316-9117

Fisioter. Pesqui. vol.23 no.3 São Paulo jul./set. 2016

http://dx.doi.org/10.1590/1809-2950/12972123032016

RESUMEN

Para evaluar los efectos de la pompage como terapia complementaria a los ejercicios aeróbicos y de estiramiento en el dolor, fatiga y en la calidad de sueño de mujeres con fibromialgia (MF), se dividieron veintitrés mujeres con este diagnóstico en grupos al alzar: Grupo Experimental (GE, n=13) y Grupo Control (GC, n=10). Después les aplicaron el Cuestionario de dolor McGill, el Cuestionario de fatiga de Chalder y el Inventario del sueño. Durante 12 semanas, dos veces a la semana, el GE hizo pompage, ejercicios aeróbicos y estiramientos, mientras que el GC solo hizo ejercicios aeróbicos y estiramientos. Se repitió la evaluación después de 6 y 12 semanas. La cantidad de participantes redujo para 15 (GE, n=7, GC, n=8). En el análisis estadístico se empeló la ANOVA para medidas iguales, la prueba t para las muestras independientes, en las cuales presentaron diferencias significantes (p ≤ 0,05). En la puntuación de dimensión mixta del Cuestionario de dolor McGill tras 12 semanas presentó reducción significativa en el GE comparado al GC. En los demás ítems evaluados, dolor, fatiga y calidad de sueño, no se observaron diferencias significantes. Así que la pompage como terapia complementaria a ejercicios aeróbicos y de estiramiento no presentó efectos relevantes en mujeres con FM, debido a que solamente uno de los ítems de dolor evaluados ha presentado mejora. Son necesarios estudios con muestras más grandes para un análisis más detenido de los ítems evaluados.

Palabras clave: Fibromialgia; Manipulaciones Musculoesqueléticas; Terapia por Ejercicio; Encuestas y Cuestionarios

INTRODUÇÃO

A fibromialgia (FM) é uma síndrome caracterizada por dor crônica generalizada que afeta entre 0,6 e 4,4% da população mundial1 e 2,5% da população brasileira2, com predomínio em mulheres entre 20 e 55 anos3. Além da dor, entre suas principais características estão fadiga e distúrbios do sono4), (5.

As principais hipóteses acerca da etiopatogenia da FM envolvem sensibilização central, disfunção do sistema neuroendócrino e inflamação fascial generalizada6), (7.

A FM é uma desordem complexa, cujo tratamento requer abordagem multidisciplinar, associando medidas farmacológicas e não farmacológicas8), (9, como o exercício aeróbico (EA), que atua na percepção dolorosa, por meio da liberação de endorfinas, e no aumento da resistência à fadiga, pelo incremento do metabolismo musculoesquelético, sendo uma satisfatória ferramenta para o tratamento da FM7)- (10. Os exercícios de alongamento também têm apresentado efeitos benéficos, como melhora do sono e da rigidez matinal8, porém, nesses pacientes, muitas são as dificuldades de adaptação aos exercícios7)- (10.

Baseada nas evidências de disfunção fascial na FM, associada a sensibilização central6, a pompage surge como uma técnica de terapia manual que pode reduzir os sintomas da FM. Ela consiste em uma manobra de mobilização fascial que melhora a circulação local e a nutrição dos tecidos, reduzindo a dor11), (12. Entretanto, há poucos estudos acerca dessa abordagem, tornando necessárias investigações que assegurem maior comprovação de seus efeitos e mecanismos de atuação, sobretudo em indivíduos com FM11), (12.

Estudos mostram uma relação entre dor, fadiga e qualidade do sono: quanto maior dor é a fadiga, pior é a qualidade do sono, e vice-versa13), (14. Dessa forma, a pompage, aliada a exercícios de alongamento e EA, pode ter influência indireta sobre a fadiga e a qualidade do sono.

Nesse cenário, parece pertinente sustentar a hipótese de que a associação entre pompage, EA e alongamentos pode provocar efeitos benéficos sobre a fáscia muscular e sobre mecanismos centrais de controle da dor, contribuindo para o tratamento da FM. Este trabalho visa, portanto, avaliar os efeitos da pompage como tratamento complementar a EA e exercícios de alongamento sobre a dor, fadiga e a qualidade do sono em mulheres com FM.

METODOLOGIA

Amostra

Foram recrutadas mulheres no ambulatório de fisioterapia de um hospital público e na clínica-escola de uma faculdade particular do Recife-PE. As voluntárias, com idade entre 18 e 60 anos, deveriam apresentar diagnóstico de FM e parecer cardiológico favorável à prática de exercício.

Os critérios de exclusão foram: gravidez, realização de outro tratamento fisioterapêutico, prática de exercício físico regular (investigada por meio do Questionário Internacional de Atividade Física-IPAQ)15 e incapacidade cognitiva ou outras desordens musculoesqueléticas que dificultassem a realização das atividades propostas.

A triagem ocorreu por listas de pacientes e ligações telefônicas. As pacientes que atendiam aos critérios de elegibilidade foram alocadas aleatoriamente, por um programa de computador e por meio de um assistente de pesquisa sem envolvimento com o estudo, nos grupos experimental (GE) e controle (GC).

DELINEAMENTO DO ESTUDO

Pode-se classificar este trabalho como estudo piloto controlado, aleatorizado, com sigilo de alocação e cegamento dos avaliadores. A pesquisa ocorreu entre julho de 2011 e junho de 2013, com aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da UFPE, protocolo 050/2011, CAAE: 0032.0.172.000-11. Após assinarem um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, as voluntárias participaram de uma avaliação inicial (AV).

Coleta de dados

Durante a AV, foram coletados dados antropométricos e clínicos, seguidos dos instrumentos descritos adiante.

A dor foi avaliada pelo Questionário McGill de Dor, adaptado ao português por Pimenta e Teixeira16, composto por 78 palavras descritoras de dor distribuídas nas dimensões sensorial, afetiva, avaliativa e mista. As pacientes eram instruídas a escolher as palavras que descrevessem sua dor, e a soma dessas descritoras resultou no Índice de Avaliação da Dor (IAD), em que, quanto maior é o escore, maior é o sintoma de dor.

O Questionário de Fadiga de Chalder (validado para o Brasil por Cho e colaboradores em 2007) (17 foi usado para avaliar a fadiga. O questionário é composto por 14 itens, cuja soma gera um escore final, variando de 14 a 56 pontos. Maiores escores estão relacionados com a presença de fadiga10), (17.

Para avaliar a qualidade do sono, foi aplicado o Inventário do Sono (versão traduzida e adaptada para o português) (10, que consiste em 30 itens, resultando em um escore global. Maiores pontuações correspondem a melhor qualidade de sono10.

Os mesmos instrumentos foram aplicados após 6 semanas (RV1) e 12 semanas (RV2) do protocolo.

Protocolo

Durante 12 semanas, as voluntárias foram atendidas no ambulatório de fisioterapia do Hospital das Clínicas da UFPE, em duas sessões semanais, nas quais o GE foi submetido a pompage, alongamentos e EA, enquanto o GC, apenas a alongamentos e EA.

As pompages aplicadas foram global, linfática, trapézios superiores, tronco, lombar e quadríceps (5 repetições com 15 segundos de manutenção da tensão e intervalos de 10 segundos11)).

Foram realizados alongamentos passivos de isquiotibiais e de quadríceps femoral, e ativos de cadeia posterior do tronco, cadeia anterior do tronco e tríceps sural (duas repetições de 30 segundos e 10 segundos de intervalo).

O EA era realizado em bicicleta ergométrica (Ergo-FIT(r), Ergo 167 Cycle), com intensidade de 50-60% da frequência cardíaca máxima18, monitorada por frequencímetro (Speedo Model 38). Durante a 1ª semana, foram realizados dois períodos de 10 minutos com intervalo de 5 minutos e carga inicial de 15 W. Nas 3 semanas seguintes, foram dois períodos de 15 minutos, com mesmo intervalo, aumentando-se a carga semanalmente: 15W, 20W e 25W. A partir da 5ª semana, a carga se manteve em 25W, em um único período de 30 minutos19.

Não foi solicitada interrupção ou modificação do uso de medicamentos.

Análise estatística

Os dados foram analisados pelo programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versão 18.0. Para análise dos dados categóricos, utilizaram-se os testes qui-quadrado de Pearson e exato de Fisher. Foi verificada distribuição normal das variáveis contínuas pelo teste de Shapiro Wilk e, em seguida, foi analisada a variância para medidas repetidas (ANOVA 2x3), comparando os efeitos principais: tempo-interação (AV, RV1 e RV2), tempo-grupo e grupo (GE e GC), e como post-hoc utilizou-se o teste t para amostras independentes. Foi adotado o nível de significância p≤0,05.

RESULTADOS

A Figura 1 representa o fluxo de constituição da amostra. Durante a triagem, das 47 mulheres contatadas, apenas 23 atendiam aos critérios de elegibilidade, sendo direcionadas aleatoriamente nos grupos GE (n=13) e GC (n=10). No decorrer do estudo ocorreram perdas amostrais, resultando em uma amostra de 15 pacientes.

Figura 1 Fluxograma de constituição da amostra 

A caracterização da amostra, contendo dados antropométricos e clínicos obtidos na avaliação inicial, encontra-se na Tabela 1. Não houve diferença estatística.

Tabela 1 Caracterização da amostra na avaliação inicial 

Variáveis GE GC Valor π
Idade (média em anos ± DP) 44,86±6,56 44,75±13,44 0,985a
Índice de massa corporal (IMC) (média em kg/m2±DP) 27,87±1,24 27,42±7,09 0,866a
Tempo de diagnóstico (n em %)
≤ 1 ano 1 (14,3) 0 0,431b
> 1 ano e ≤ 3 anos 0 1 (12,5)
> 3 anos e ≤ 5 anos 4 (57,1) 3 (37,5)
> 5 anos 2 (28,6) 4 (50)
Uso de medicamentos (n em %)
Analgésico 3 (42,9) 2 (25) 0,427c
Miorrelaxante 5 (71,4) 2 (25) 0,1c
Ansiolítico 2 (28,6) 3 (37,5) 0,573c
Antidepressivo 4 (57,1) 5 (62,5) 0,622c

a teste t para amostras independentes; b teste qui-quadrado de Pearson; c teste exato de Fisher; GE: grupo experimental; GC: grupo controle

A Tabela 2 apresenta os escores médios obtidos nas avaliações (AV, RV1 e RV2) de dor, fadiga e sono, e na Tabela 3 estão descritos os resultados da ANOVA para esses desfechos. Na análise da dor, ao comparar as médias do IAD e das dimensões sensorial, afetiva e avaliativa nos três momentos de avaliação, não foi verificada alteração significativa. Contudo, na dimensão mista houve diferença significativa na análise tempo × grupo (ANOVA, p=0,006) e no post-hoc (teste t para amostras independentes, p=0,028), indicando que o GE apresentou escores significativamente menores em relação ao GC após 12 semanas do protocolo (RV2).

Tabela 2 Escores do questionário McGill de Dor, do Questionário de Fadiga de Chalder e do Inventário do sono (média±desvio padrão) dos grupos experimental (GE) e controle (GC) antes da intervenção (AV), após 6 semanas (RV1) e 12 semanas (RV2) 

GE (n = 7) GC (n = 8)
Variáveis AV RV1 RV2 AV RV1 RV2
Dor
IAD 34,42±8,3 35,42±10,32 32,57±11,25 37,75±3,49 37,25±10,71 40,37±13,21
Dimensões
Sensorial 17,85±4,52 20,14±4,52 18,28±6,21 20,25±3,65 19,75±7,08 21,62±7,2
Afetiva 6,85±1,57 6,57±2,69 6,14±3,23 7,87±1,8 6,62±2,44 7,25±2,18
Avaliativa 3±1,63 2,85±1,57 3±1,15 3,37±1,4 3,12±1,12 2,5±1,19
Mista 6,71±2,69 5,85±3,23 5,14±2,6* 6,12±1,55 7,75±3,69 9±3,33*
Fadiga
Escore global 41,71±7,27 39±8,75 39,85±7,75 41,62±7,9 41,5±4,37 42,62±4,92
Sono
Escore Global 4,53±0,99 4,47±1,26 4,71 ±1,35 4,21±0,79 4,26±0,93 3,97±1,02

IAD - Índice de avaliação da dor. * Diferença significativa (p<0,05)

Tabela 3 Resultado da ANOVA de medidas repetidas realizada para os desfechos dor, fadiga e sono 

Dor d.f F p 2
IAD
Tempo 2 0,012 0,988 0,001
Tempo x grupo 2 0,791 0,494 0,057
Grupo 1 0,991 0,338 0,071
Dor sensorial
Tempo 2 0,194 0,825 0,015
Tempo x grupo 2 0,679 0,516 0,050
Grupo 1 0,671 0,446 0,045
Dor afetiva
Tempo 2 0,951 0,399 0,068
Tempo x grupo 2 0,465 0,633 0,035
Grupo 1 0,517 0,485 0,038
Dor avaliativa
Tempo 2 0,717 0,497 0,052
Tempo x grupo 2 0,851 0,439 0,061
Grupo 1 0,007 0,934 0,038
Dor mista
Tempo 2 0,543 0,587 0,040
Tempo x grupo 2 6,279 0,006* 0,326
Grupo 1 1,652 0,221 0,113
Fadiga (escore global)
Tempo 2 0,360 0,701 0,027
Tempo x grupo 2 0,422 0,660 0,031
Grupo 1 0,332 0,574 0,025
Sono (escore global)
Tempo 2 0,012 0,988 0,001
Tempo x grupo 2 1,015 0,376 0,072
Grupo 1 0,701 0,418 0,051

IAD - índice de avaliação da dor

Os resultados relacionados à fadiga e à qualidade do sono não apresentaram diferenças significativas.

DISCUSSÃO

Dor, fadiga e distúrbios do sono compõem a tríade dos principais sintomas da FM. Nessa síndrome a dor perde a função de alarme e passa a ser o principal problema, repercutindo no desempenho do indivíduo em atividades profissionais e cotidianas, além de afetar relações interpessoais, com grandes encargos socioeconômicos8), (14.

A dor é experiência multidimensional e subjetiva, portanto o Questionário de McGill é importante instrumento avaliativo, pois avalia a dor quantitativa e qualitativamente. De início, as palavras do questionário foram organizadas em três grupos (sensorial, afetiva e avaliativa), mas foi verificada a necessidade de acrescentar outro grupo de palavras, de dimensão mista, representando a miscelânea das dimensões iniciais16.

Neste estudo, a adição da pompage à terapia com exercícios de alongamento e EA durante 12 semanas possibilitou melhora em apenas um dos aspectos da dor avaliado pelo Questionário de McGill (a dimensão mista). Já no IAD não houve diferença significativa. A facilidade de compreensão das palavras da dimensão mista pode ter colaborado para esse achado, enquanto a falta de familiaridade com as palavras das outras dimensões do questionário pode ter dificultado a escolha da palavra mais adequada e comprometido a avaliação20.

Os efeitos benéficos dos EA sobre a dor em FM já estão bem descritos na literatura21. No entanto, a escassez de pesquisas abordando a pompage ainda não permite avaliar se esse método poderia também contribuir para o controle desse sintoma. Apenas uma publicação foi encontrada12, em que os autores relatam um caso em que a pompage foi empregada para o tratamento da FM e reportaram redução da dor, mas os autores combinaram pompage com hidroterapia e alongamentos, não sendo possível identificar os efeitos individuais de cada método.

Embora a pompage ainda seja pouco estudada, outras técnicas de terapia manual que manipulam a fáscia têm sido aplicadas à FM, como nos estudos de Brattberg22 e Castro-Sanchéz et al. (23, que utilizaram massagem do tecido conjuntivo e de liberação miofascial, verificando redução da dor, avaliada pela escala visual analógica.

O protocolo do nosso estudo não teve resultados significativos sobre a fadiga. Segundo Bandak et al. (24, indivíduos com FM têm uma percepção de fadiga mais evidente do que os sinais objetivos, concluindo que o sintoma tem mais provável origem central do que periférica. Diante dessa constatação, pode-se inferir que, em nosso estudo, os efeitos da pompage sobre a fáscia muscular não foram suficientes para atuar nos mecanismos centrais de percepção de fadiga e obter melhora. Além disso, é importante evidenciar a escassez de estudos acerca dos efeitos de métodos de terapia manual sobre a fadiga em FM, dificultando a comparação dos nossos achados.

A qualidade do sono tem sido relatada como um dos fatores que mais interferem na dor e na fadiga13), (14. Há evidências de uma quarta fase do sono afetada nesses pacientes, além de deficiência de serotonina e hormônio do crescimento, envolvido na reparação de microtraumas musculares5), (14.

Após o tratamento proposto, não houve alteração significativa sobre a qualidade do sono. Esse resultado foi semelhante ao encontrado por Brattberg22) por meio da massagem do tecido conjuntivo; por outro lado, foi discordante em relação ao estudo de Castro-Sanchéz et al. (23, que encontraram melhora no sono após massagem de liberação miofascial, o que pode ser justificado pela maior duração do protocolo em comparação ao deste estudo, e ainda pelas diferenças em relação às características do método de terapia manual empregado, como as regiões de aplicação e a profundidade dos tecidos manipulados.

Alguns estudos destacam importante relação entre sono, dor e fadiga na FM, propondo que pode ser desencadeado um ciclo no qual, quanto maior é a dor, pior é a noite de sono e maior são a dor e a fadiga relatadas no dia seguinte, perpetuando os sintomas13), (14.

É preciso ressaltar algumas limitações deste estudo: pequeno tamanho amostral, que pode ter sido insuficiente para detectar diferenças significativas entre os grupos; elevada perda amostral, embora por justificativas não relacionadas ao protocolo, como dificuldades de acesso a meios de transporte para o hospital, incompatibilidade de horário e problemas familiares; volubilidade dos sintomas da FM e de comorbidades, cuja intensidade pode variar por dia e localização física14, podendo comprometer as avaliações; interferência dos fatores psicossociais, hormonais e medicamentosos, os quais não foram monitorados.

CONCLUSÃO

A pompage associada a exercícios de alongamento e EA durante doze semanas para tratamento da FM não apresentou efeitos benéficos relevantes, uma vez que melhorou apenas uma das dimensões de dor avaliadas, e nenhum efeito sobre a fadiga e o sono. Apesar disso, outras pesquisas são necessárias para uma análise mais consistente dos desfechos investigados.

Portanto, sugere-se a realização de ensaio clínico utilizando o protocolo proposto com uma amostra maior, controlando fatores causadores de vieses, para detectar resultados mais significativos, e assim gerar maior evidência para o uso da pompage associada com exercícios para o tratamento da FM.

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