Efeitos da prática mental associada à fisioterapia motora sobre a marcha e o risco de quedas na doença de Parkinson: estudo piloto
Efeitos da prática mental associada à fisioterapia motora sobre a marcha e o risco de quedas na doença de Parkinson: estudo piloto
Autores:
ARTIGO ORIGINAL
Fisioterapia e Pesquisa
versão impressa ISSN 1809-2950versão On-line ISSN 2316-9117
Fisioter. Pesqui. vol.26 no.2 São Paulo abr./jun. 2019 Epub 18-Jul-2019
http://dx.doi.org/10.1590/1809-2950/17012926022019
RESUMEN
El objetivo de este estudio piloto, realizado en un hospital universitario de referencia en Pernambuco, fue el de evaluar los efectos de la práctica mental asociada a la fisioterapia motora sobre la marcha y el riesgo de caída en personas con enfermedad de Parkinson. La muestra de la investigación fue compuesta por 18 sujetos, de ambos sexos, con enfermedad de Parkinson idiopática, divididos en grupo experimental (8 individuos) y de control (10 individuos). Ambos grupos realizaron 15 sesiones de 40 minutos de fisioterapia motora, dos veces por semana. En el grupo de intervención, la fisioterapia se asoció a la práctica mental (15 minutos). En cuanto a las variables de desenlace primario, el tiempo de ejecución del timed up and go y de la prueba de caminata de 10 metros se redujo, pero la diferencia no fue significativa. En cuanto a la velocidad, cadencia y puntaje del dynamic gait index, hubo aumento después de la intervención en el grupo experimental, con diferencia significativa (p= 0,02). El número de pasos se ha mantenido en ambos grupos. Los resultados sugieren que la práctica mental asociada a la fisioterapia motora reduce el riesgo de caídas en comparación con la fisioterapia motora aplicada aisladamente.
Palabras clave Enfermedad de Parkinson; Marcha; Accidentes por Caídas; Imaginación
INTRODUÇÃO
A doença de Parkinson (DP) é a segunda doença neurodegenerativa mais comum, afetando milhões de pessoas em todo o mundo. Estima-se que, em 2030, entre 8,7 e 9,3 milhões de pessoas no mundo terão a doença e que, em 2020, mais de 40 milhões apresentarão transtornos motores secundários a DP1. O surgimento dos principais sinais e sintomas da DP está relacionado à disfunção da via nigroestriatal, que culmina com alterações no controle de movimentos automáticos fundamentais para a marcha2.
A marcha na DP caracteriza-se por uma tendência à flexão anterior do tronco, restrição no balanço dos membros superiores, redução do comprimento do passo e, principalmente, diminuição da velocidade de caminhada. Como os distúrbios da marcha são associados a tendência a quedas e redução da independência, grandes esforços são direcionados para o tratamento destas alterações3.
As quedas, de ocorrência comum entre idosos, são um dos principais problemas clínicos e de saúde pública. Elas constituem-se como fatores de morbidade e mortalidade em indivíduos com mais de 65 anos e são fator de preocupação devido à frequência com que ocorrem e às consequências que acarretam à qualidade de vida do idoso4.
Embora a terapia farmacológica seja a base do tratamento da DP, a fisioterapia também tem sua importância, buscando minimizar ou retardar a evolução dos sintomas a fim de proporcionar maior funcionalidade e consequente melhoria da qualidade de vida5.
A prática mental (PM) tem sido sugerida como possibilidade de terapia auxiliar na reabilitação motora de pacientes com desordens neurológicas. A PM é um método de treinamento que promove a ativação de áreas cerebrais relacionadas ao movimento, permitindo que movimentos antes acessados de forma inconsciente sejam acessados conscientemente6. A PM ocorre por meio de uma simulação mental repetida várias vezes na ausência de qualquer movimento, podendo ser realizada cinestesicamente, quando o paciente sente ou visualiza o movimento imaginado7.
Embora estudos anteriores8), (9), (10 não tenham encontrado evidências clínicas do uso da PM na DP, outros estudos11)-(13 apontam o contrário, não ficando clara a eficácia da utilização da estratégia nessa população. A escassez de publicações limita as conclusões sobre os efeitos da PM na DP, sendo importante a realização de mais pesquisas sobre o tema.
Diante do exposto, o objetivo deste estudo foi avaliar os efeitos da PM associada à fisioterapia motora (FM) sobre a marcha e o risco de quedas em pacientes com DP. A hipótese foi a de que a PM associada à FM pode exercer melhores resultados sobre a marcha e o risco de quedas do que a FM aplicada isoladamente.
METODOLOGIA
Desenho de estudo e considerações éticas
Ensaio clínico randomizado, piloto, cego para os avaliadores, conduzido de acordo com o checklist Consort. A alocação nos grupos controle (GC) e experimental (GE) foi feita por meio de sorteio simples. Fisioterapeutas experientes e distintos realizaram as avaliações (triagem e desfecho) e a intervenção.
Participantes
Foram incluídas pessoas de ambos os sexos com diagnóstico clínico de DP idiopática, de acordo com a Portaria nº 228/2010 do Ministério da Saúde do Brasil14, com classificação de I a III na escala original de Hoehn e Yahr15, atendidas em um hospital universitário de referência em Pernambuco. Foram excluídos os pacientes que apresentaram outras doenças neurológicas, doenças sistêmicas descompensadas, alterações musculoesqueléticas que impedissem a realização dos movimentos, rebaixamento do nível cognitivo avaliado por meio do miniexame do estado mental16),(17, dispneia, restrição médica para realização de exercícios, depressão de moderada a grave avaliada pelo inventário de depressão de Beck18, participação em programa de reabilitação e pacientes que não conseguiram realizar a imaginação motora durante a aplicação do questionário de imaginação cinestésica e visual19.
Para caracterização da amostra foram coletados: idade, tempo de diagnóstico, estágio da doença (HY), estado mental (MEEM) e de humor (BDI). Os instrumentos de desfecho utilizados foram o teste de caminhada de 10 metros (TC10M)20, para avaliar os parâmetros espaço-temporais da marcha, o índice de marcha dinâmica (DGI)21) e o timed up and go (TUG)22) para avaliar o risco de quedas.
Teste de caminhada de 10 metros
Os atributos cinemáticos espaciais e temporais da marcha foram avaliados por meio desse teste que requer uma caminhada de 10 metros em linha reta, sendo os 2 metros iniciais reservados para aceleração, 6 metros para andar em velocidade confortável e 2 metros finais para desaceleração, sendo analisadas as variáveis velocidade, cadência, número de passos e tempo para percorrer 6 metros. O resultado da avaliação foi obtido por meio da média de três testes.
Índice de marcha dinâmica e timed up and go
Esses testes foram utilizados para avaliação do risco de quedas. O DGI é constituído de oito tarefas que envolvem a marcha, desenvolvida em diferentes situações - junto com movimentos rotacionais da cabeça, por exemplo. Resultados de 19 pontos ou menos são considerados como ponto de corte para risco de quedas.
No TUG, o paciente é orientado a levantar-se de uma cadeira, andar por três metros, dar a volta, retornar e voltar a se sentar na cadeira. Um tempo de execução de 10 segundos ou menos indica baixo risco de quedas, 20 segundos ou menos médio risco de quedas, e 30 segundos ou mais alto risco de quedas. O TUG foi realizado uma vez para familiarização do paciente e posteriormente mais três vezes, sendo o resultado obtido por meio da média dos três testes.
Intervenção
Os pacientes do GE realizaram 15 sessões individualizadas, duas vezes por semana, com 40 minutos de FM seguidos de 15 minutos de PM. Os pacientes do GC receberam o mesmo atendimento, exceto a PM. A avaliação dos pacientes aconteceu um dia antes da primeira sessão, e a reavaliação no dia seguinte à 15ª sessão, ou seja, após aproxidamente dois meses de intervenção.
O protocolo da FM comum aos dois grupos foi desenvolvido pelo Programa Pró-Parkinson, baseado na diretriz europeia de fisioterapia para a DP, objetivando uniformizar a prática da fisioterapia baseada em evidências23.
O protocolo da FM foi composto por nove exercícios divididos em três níveis de dificuldade, com evolução a cada cinco sessões. Cada sessão de FM foi constituída por exercícios que incluíram: treino de mudança de decúbito, fortalecimento (com ênfase em membros inferiores), exercícios de alcance, de dissociação de cinturas escapular e pélvica, treino de controle de tronco, de marcha e do passo, equilíbrio e propriocepção.
O treino da marcha foi realizado na barra paralela e progrediu para um espaço de 10 metros. Na barra paralela os pacientes foram orientados a ir em frente até o final da barra paralela e voltar de costas; em seguida, foi treinada a marcha lateral; e, por último, os pacientes foram orientados a caminhar apenas para frente, o mais rápido possível, e retornar. Foram realizadas 10 repetições de cada sequência. No espaço de 10 metros o treino contou com orientação para que o paciente variasse a velocidade da marcha de “normal” para o mais rápido possível. A dificuldade do treino foi aumentada acrescentado caneleiras de meio quilo.
O treino do passo foi realizado com alternância de membros inferiores em três velocidades distintas, ao comando do terapeuta (“normal/confortável”, “mais rápida que o normal” e “mais lenta que o normal”) e de forma uni, bi e tridirecional. Tanto o membro inferior que iniciaria o treino quanto a direção a ser seguida foram sorteados no momento do treino.
O Protocolo de PM para treino do passo foi elaborado pela equipe de fisioterapeutas do Programa Pró-Parkinson, com base na tese de doutorado de Paz24. Assim que conseguisse identificar e sequenciar as articulações e movimentos necessários para dar um único passo (flexão da coxa e perna, extensão da perna, dorsiflexão do pé, toque do calcanhar, descarga de peso no pé e corpo inclinado à frente), o paciente era orientado pelo fisioterapeuta a descrever verbalmente os movimentos necessários para a realização de um único passo ao mesmo tempo em que o executava (primeira fase do protocolo de PM). Em seguida o paciente foi orientado a descrever verbalmente os movimentos necessários para dar um único passo enquanto se imaginava executando o passo, retomando cada componente mentalmente (segunda fase do protocolo). Na última fase do protocolo de PM o paciente foi orientado a apenas imaginar o passo, tentando, durante a imaginação, retomar os componentes cinemáticos trabalhados. As fases um e dois do protocolo objetivaram preparar o paciente para a imaginação motora do passo. Cada fase foi executada em uma série de 10 repetições. Em todas as sessões o paciente foi instruído a utilizar o membro inferior mais acometido para executar a tarefa e a realizar a imaginação motora de tipo visual.
Para monitoramento dos indivíduos durante todas as sessões da PM, foi cronometrado o tempo usado pelo paciente para executar a primeira e a terceira fase do protocolo, em estratégia já descrita na literatura25. Também foi utilizado um eletrodo sham autoadesivo e descartável, conectado ao eletroencefalógrafo, objetivando potencializar o engajamento do paciente durante a PM. Através desse procedimento os pacientes acreditavam que a PM estava sendo monitorada pelo equipamento, mas, apesar de visualizarem o aparelho ligado, a monitorização não estava sendo executada (efeito sham).
Análise estatística
Os dados foram analisados através do software Statistica 13.2, considerando p<0,05. Para verificação da normalidade foi utilizado o teste de Kolmogorov-Smirnov. Para as variáveis normais, foi utilizada análise de variância (Anova) de medições repetidas, e para correção da esfericidade, Greenhouse-Geisser. Para as variáveis não normais foi utilizado o teste de Mann-Whitney. O tempo para realização das fases 1 e 3 da PM foi analisado através de teste T pareado.
RESULTADOS
A amostra foi composta por 18 sujeitos, 8 no GE e 10 no GC (Figura 1). Em ambos os grupos os pacientes apresentavam DP de leve a moderada, ausência de depressão ou sintomas depressivos mínimos e mais de sete anos de escolaridade. Os grupos foram considerados comparáveis antes da intervenção (Tabela 1).
Figura 1 Fluxograma de constituição da amostra
Tabela 1 Características gerais da amostra
| GE (n=8) | GC (n=10) | P | |
|---|---|---|---|
| Média (±) | Média (±) | ||
| Idade | 63 (8) | 64 (7) | 0,78 |
| Tempo de diagnóstico | 04 (3) | 06 (4) | 0,42 |
| HY | 02 (1) | 02 (0) | 1,00 |
| BDI | 08 (5) | 09 (6) | 0,70 |
| MEEM | 28 (2) | 28 (2) | 0,59 |
P: teste T para as variáveis contínuas e teste de Mann-Whitney para as variáveis ordinais; GE: grupo experimental; GC: grupo-controle; HY: escala de Hoehn and Yahr; BDI: inventário de depressão de Beck; MEEM: miniexame de estado mental; Média (±): média (desvio-padrão).
Os resultados do TC10M não apresentaram efeito principal para grupo. Em cada parâmetro analisado do TC10M houve efeito principal para tempo (avaliação vs. reavaliação), exceto para o parâmetro velocidade. Parâmetros do TC10M: tempo (expresso em segundos, p=0,004), número de passos (p=0,005), velocidade (expressa em metros/segundo, p=0,432) e cadência (expressa em passos/segundo, p=0,007. Não houve interação (Figura 2).
No GE houve aumento significativo no escore do DGI após a intervenção, ou seja, houve melhora da mobilidade funcional com redução do risco de quedas (Figura 3). Em relação ao TUG, não houve efeito principal para grupo. Em ambos os grupos houve diminuição do tempo para execução do teste (Figura 4).
Figura 2 Anova de medições repetidas do TC10 metros
Figura 3 Resultado da intervenção nos grupos em relação ao índice de marcha dinâmica (teste de Mann-Whitney)
Figura 4 Anova de medições repetidas do timed up and go test dos pacientes com doença de Parkinson
Em relação aos resultados do tempo (expresso em minutos) da fase 1 da PM, as médias do tempo da primeira e da última sessão foram respectivamente 2,3 (0,5) e 1,3 (0,5) (teste T pareado, p=0,01). Na fase 3, as médias do tempo da primeira e da última sessão foram respectivamente 2,1(0,8) e 1,4 (0,5) (teste T pareado, p=0,01).
DISCUSSÃO
Os achados desta pesquisa confirmam a hipótese de que a PM associada à FM promove melhores resultados sobre o risco de quedas quando comparada com a FM aplicada isoladamente, mas não confirmam a mesma hipótese levantada em relação à marcha.
Não foram encontrados, por meio do TUG, resultados significativos em relação ao risco de quedas. Todavia, o estudo de Tamir, Dickstein e Huberman12, que teve como objetivo comparar o tratamento da FM associada à PM com a FM aplicada isoladamente na DP, evidenciou melhora significativa no desempenho do TUG. Esse resultado pode estar associado ao tipo de protocolo da PM adotado no estudo, que incluiu a PM de atividades como levantar e sentar, diferente da adotada na presente pesquisa. Em relação à avaliação do risco de quedas, utilizando o DGI, o resultado no GE foi superior em comparação com o GC. Esse resultado sugere melhor aprendizado e planejamento motor no GE.
Um melhor aprendizado motor é de grande importância na reabilitação dos pacientes com DP, pois, além de permitir o armazenamento e consolidação de informações relativas a determinada tarefa motora na memória de longo prazo, promove o aumento da precisão espacial e temporal do movimento. Já o planejamento motor contribui com a reabilitação motora, permitindo a execução organizada de uma sequência de movimentos26),(27.
Estudos de neuroimagem realizados em pacientes com DP demonstraram ativação de regiões corticais envolvidas principalmente no planejamento e aprendizado motor durante a imaginação motora da marcha28), (29), (30. A participação dessas áreas é de grande importância na reabilitação desses pacientes, pois a DP provoca alterações dos circuitos dos núcleos da base, que são estruturas cerebrais que auxiliam no planejamento e na execução dos movimentos.
O DGI também possibilita que o equilíbrio dinâmico do paciente seja avaliado. Dessa forma, o resultado em relação ao risco de quedas também pode estar associado a uma melhora no equilíbrio. O estudo de Cha e Kim31, realizado com adultos saudáveis, demonstrou que a aplicação da PM com treinamento de salto afetou positivamente a capacidade de equilíbrio em comparação com grupo que realizou apenas o treinamento de salto.
Dentre os resultados significativos está o menor tempo de resposta da execução real do passo, que também pode indicar uma melhor aprendizagem e planejamento motor no GE. Também é possível observar que a média de tempo para executar o passo real e sua simulação mental mostra pequena diferença. Estudo anterior mostra que quanto menor a diferença entre a duração do movimento real e a duração da simulação do movimento, mais vívida é a imaginação motora25. É importante ressaltar que até o presente momento não há estudos publicados que utilizaram o DGI na avaliação da prática mental associada à fisioterapia motora em pacientes com DP.
Assim como no TUG, não foram encontrados resultados significativos intergrupos em relação aos parâmetros da marcha avaliados por meio do TC10M. A análise intragrupo apresentou resultado significativo no GE em todos os parâmetros do TC10M, exceto para o parâmetro velocidade. Acreditamos que o aprendizado motor proporcionado pela PM leva o paciente a realizar os movimentos com planejamento prévio, sem o habitual automatismo (deficitário na DP), tornando a tarefa mais lenta. Talvez o treinamento realizado com variação da velocidade durante a PM, à semelhança do protocolo da FM, constitua uma alternativa para essa questão. Por outro lado, a demanda cognitiva necessária para realizar a PM de uma tarefa complexa pode dificultar sua execução mesmo em pessoas hígidas.
É importante ressaltar ainda que um “efeito teto” pode ter proporcionado a manutenção dos resultados entre os grupos, sendo este considerado um ganho, haja vista a característica progressiva da DP.
O TC10M também foi utilizado por Braun et al.10 para verificar se a prática mental associada à fisioterapia motora era mais eficaz que a fisioterapia motora associada ao relaxamento na melhoria da mobilidade de pessoas com DP. Corroborando os resultados da presente pesquisa, Braun et al.10 não encontraram resultados no TC10M que confirmassem a superioridade da eficácia da prática mental em relação ao relaxamento na melhoria da mobilidade de pessoas com DP. Dentre as justificativas para o resultado, Braun et al.10 mencionam o tamanho da amostra e a dificuldade em monitorizar a PM, que também era realizada pelos pacientes em casa, sem a supervisão do terapeuta.
A variedade de protocolos de PM utilizados nos estudos e o não alinhamento entre os protocolos de FM e PM observados na literatura dificultam a comparação entre os estudos e limitam as conclusões sobre os efeitos da PM sobre parâmetros motores na DP.
Limitações do estudo
A falta de garantia de que o paciente realmente execute a PM é uma das limitações mais importantes para a utilização dessa estratégia. Para minimizar essa possibilidade, cronometramos o tempo da primeira e da terceira etapa da PM e fixamos um eletrodo sham, que supostamente estaria monitorando a PM, no escalpo do paciente. Outras limitações foram as perdas de seguimento e a descontinuidade da intervenção em ambos os grupos, principalmente por causa do surto de arboviroses (como dengue, zika e chikungunya) que acometeu a região. Destacamos ainda que a quantidade e a frequência das sessões podem ter limitado o surgimento dos ganhos esperados.
CONCLUSÃO
Neste estudo piloto a PM associada à FM potencializou tanto o aprendizado e o planejamento motor quanto o equilíbrio dinâmico, promovendo resultados mais eficazes sobre a redução do risco de quedas nos pacientes com DP do que a FM aplicada isoladamente. Em relação à marcha não encontramos resultados nos componentes cinemáticos estudados que demostrassem a superioridade da PM associada à fisioterapia convencional.