INTRODUÇÃO

Para falar dos efeitos da prematuridade na aquisição da linguagem e na maturação auditiva, convém relembrar que o nascimento a termo é definido como aquele que ocorre com idade gestacional entre 37 e 42 semanas e o pré-termo abaixo de 37 semanas⁽¹⁾. Também interessa ressaltar que a idade gestacional define se a prematuridade é moderada (32 a 36 semanas de idade gestacional), acentuada (28 a 31 semanas) ou extrema (inferior a 28 semanas). Esse fator, somado ao peso ao nascer (baixo peso <2.500gramas; muito baixo peso <1500 gramas e moderado entre 1500 e 2499 gramas)⁽²⁾, define as condições biológicas fundamentais, que somadas às condições perinatais e ambientais, podem determinar o desenvolvimento dessas crianças.

Sabe-se que quanto maior o avanço no campo médico, maior a sobrevida de bebês com extremo baixo peso (500-600 gramas) e maior a responsabilidade das equipes de saúde no acompanhamento evolutivo de tais bebês^(2,3). Esse aumento da sobrevivência de prematuros cada vez menores e mais imaturos impõe o questionamento quanto à qualidade de sua vida futura, além de um interesse crescente na predição do desenvolvimento global de longo prazo dessas crianças^(4,5). Cabe ressaltar que para estas análises no bebê prematuro recomenda-se, para os dois primeiros anos de vida, que seja considerada a idade corrigida⁽⁶⁾, também designada idade pós-concepção. A idade corrigida traduz o ajuste da idade cronológica em função do grau de prematuridade e é avaliada pelo método de Capurro ou New Ballard⁽⁷⁾.

A partir desse interesse, vários autores têm detectado sinais neurológicos anormais durante o primeiro ano de vida desses recém-nascidos, embora haja dificuldades dos estudos em prever se esses sinais serão transitórios ou definitivos^(4-8). Observa-se que bebês prematuros estão sob maior risco para déficits no desenvolvimento em relação aos bebês a termo, tendo a criança prematura maiores chances de apresentar problemas no desenvolvimento cognitivo, de atenção e dificuldades de autorregulação, e essas dificuldades tendem a permanecer durante a infância, associando-se a dificuldades de aprendizagem, de atenção e de problemas comportamentais^(3-8).

Assim, ressalta-se a importância de estudar o desenvolvimento do bebê nascido pré-termo dentro de um contexto guiado pela associação de diversos fatores de risco, que envolvem variáveis como o nascimento e os resultados do estado clínico de saúde do bebê durante o período de internação hospitalar⁽¹⁾.

Sabe-se que algumas intercorrências neonatais podem causar deficiência auditiva e se caracterizam como indicadores de risco para a deficiência auditiva (IRDA), tais como a permanência em UTI Neonatal por 48 horas ou mais, peso ao nascimento menor que 1500 gr e/ou pequeno para a idade gestacional (PIG); nessa classificação também se encontram os grandes para idade gestacional (GIG), grandes para idade gestacional, e os adequados para idade gestacional (AIG), considerados adequados para idade gestacional); hiperbilirrubinemia/ exosanguineotransfusão; ototóxicos e ventilação mecânica prolongada⁽⁹⁾. Em função de tais fatores, o acompanhamento auditivo criterioso dessas crianças, que permita monitorar o desenvolvimento das habilidades auditivas e identificar qualquer tipo de alteração auditiva, em tempo de aproveitar o período ideal para a aquisição da linguagem (primeiros três anos de vida), é fundamental para evitar efeitos da audição no desenvolvimento da linguagem, conforme sugerem alguns estudos que encontraram déficits linguísticos receptivos e expressivos nesses bebês⁽¹⁰⁾. Entre os déficits encontrados estão a menor extensão do vocabulário, o atraso da aquisição da linguagem, a menor complexidade da linguagem, dificuldades no processamento fonológico e na memória de curto prazo⁽¹¹⁾.

Assim, ao se perceber que a prematuridade é um fator de risco biológico ao desenvolvimento global da criança, que pode ser especialmente nocivo à maturação da via auditiva e da linguagem, este artigo objetiva verificar quais os prejuízos a prematuridade causa à linguagem e à audição.

METODOLOGIA

A revisão sistemática é realizada a partir da formulação de perguntas específicas que direcionam a busca das publicações, portanto a pergunta da investigação do presente estudo foi: “Que prejuízos a prematuridade causa à linguagem e à audição?”

RESULTADOS

A busca resultou em 288 referências (soma da busca realizada por dois juízes). Dessas 288 referências, 142 foram encontradas pelos dois juízes. Um dos juízes encontrou 20 referências a mais, totalizando um número de 162 referências encontradas na busca. No Quadro 2, destacam-se os resultados por base de dados.

Os artigos de Revisão Sistemática/Metanálise, Estudo de Caso, Opiniões de Especialistas foram excluídos da amostra final. Foram excluídos, ainda, artigos que não contemplassem todos os critérios de inclusão.

O terceiro juiz analisou todas as referências encontradas pelos dois juízes que realizaram as buscas e comparou os achados. Na Figura 1, observam-se quantos artigos foram excluídos por não apresentarem os critérios de inclusão exigidos e o número de artigos utilizados na amostra final.

Figura 1 Fluxograma dos artigos encontrados, excluídos e relevantes ao tema 

Os artigos encontrados pelos dois juízes e que foram considerados relevantes ao tema pelo terceiro juiz estão descritos no Quadro 3.

Inicialmente serão apresentadas as principais características dos estudos e, a seguir, os principais resultados.

DISCUSSÃO

Os artigos selecionados para esta revisão sistemática, em sua maioria, apontam para os efeitos da prematuridade em relação à aquisição da linguagem, sejam tais efeitos comorbidades de outros estados clínicos, associados à prematuridade, ou relacionados a prematuridade em si, como fator de risco biológico. Alguns dos estudos verificaram prejuízos relacionados aos desfechos da linguagem de crianças prematuras, tendo, estas, apresentado comprometimento de linguagem em relação às crianças nascidas a termo^(13-32). Há ainda, um estudo⁽¹⁹⁾ que encontrou associação com a deficiência auditiva.

Em contrapartida, dois estudos^(20-23) não verificaram associação de retinopatia da prematuridade com os desfechos na linguagem, porém o estudo sugere que a idade gestacional, baixo peso ao nascer e gênero podem ser mais influentes a longo prazo nessas crianças, sendo necessário o monitoramento dessa população, assim como observou-se em outros estudos revisados^(15-29). Esses resultados evidenciaram a importância de um acompanhamento dessas crianças desde o nascimento, embora em nenhum deles haja um acompanhamento de fatores psíquicos como os propostos por Kupfer et al.⁽³⁹⁾, ressaltados como estreitamente relacionados à aquisição da linguagem⁽⁴⁰⁾.

Entre os fatores psicossociais que podem alterar o desenvolvimento infantil, os estados de humor materno foram analisados em estudo com IRDIs⁽⁴¹⁾. Apesar da relação usual entre humor materno alterado e maior risco ao desenvolvimento infantil, observou-se, em um dos estudos⁽¹⁶⁾, a inexistência de associação significativa entre depressão materna nos primeiros seis meses após o parto e de linguagem após o controle de prematuridade infantil, amamentação, status e nível socioeconômico. Tal estudo também discorda dos achados de outros autores⁽⁴²⁾ que destacaram aspectos de responsividade e sensibilidade materna como preditores de melhor linguagem receptiva e expressiva nas crianças.

São essas habilidades linguísticas, relacionadas à recepção e expressão, que se apresentam comprometidas na maioria dos estudos revisados, nos quais verifica-se a presença de dificuldades de aquisição nos diferentes domínios da língua⁽²⁶⁾. Tais achados correspondem aos encontrados no estudo⁽⁴³⁾ que identificou diferenças em muitos aspectos do desenvolvimento fonético e fonológico, tais como inventário consonantal, aos 12 e 18 meses de idade e a complexidade silábica aos 18 meses de idade em crianças prematuras. Referente às habilidades consideradas pré-linguísticas, outro estudo revisado⁽²⁸⁾ concorda com o citado anteriormente⁽⁴³⁾, ao comprovar que tais habilidades são influenciadas pela situação de nascimento da criança.

Os autores acima⁽⁴³⁾ apontam ainda que são encontrados poucos estudos sobre as capacidades vocais e comunicativas de crianças pré-termo e estes têm produzido resultados contrastantes referentes ao desenvolvimento linguístico de crianças prematuras. No entanto, os autores afirmam ser necessário investigar se este desenvolvimento apresenta peculiaridades que podem explicar as habilidades linguísticas diferenciais encontradas em algumas amostras de populações pré-termo, tal como é apontado pela maioria dos estudos desta revisão, pois, a partir destes, verificam-se prejuízos na linguagem das crianças em idade pré-escolar e escolar, ou seja, após o período crítico de desenvolvimento da linguagem.

Dessa forma, percebe-se a prematuridade como um fator de risco biológico ao desenvolvimento de linguagem da criança. No entanto, nessa análise, cabe ressaltar a interação do fator biológico com o fator ambiental, como fatores de risco potencializadores nos efeitos ao desenvolvimento da linguagem⁽⁴⁴⁾. O fator ambiental, sendo entendido como uma variável moderadora, interfere e modifica a relação entre risco biológico e desfechos do desenvolvimento infantil. Essa observação demonstra a importância de se atentar a variáveis ambientais, pouco exploradas nos estudos encontrados, visto que apenas dois deles^(14-16) destacaram a importância de tais variáveis em associação com a prematuridade e seus efeitos na linguagem da criança.

A relação entre genética e ambiente é dinâmica e também cumulativa na sua capacidade de influenciar o desenvolvimento do indivíduo e alterar comportamentos subsequentes. Somado a isso, outro estudo⁽⁴²⁾ verificou que comportamentos interativos maternos exercem efeito moderador diferencial no desenvolvimento de crianças vulneráveis com antecedentes de risco biológico.

Ainda, para pensar a situação de prematuridade, além do risco biológico e sua associação com o ambiente, um parto prematuro pode colocar em risco não só a vida física do bebê, mas também suas primeiras marcas subjetivas, seus vínculos afetivos, além de todo um descompasso, por parte dos pais, entre o que se sonhou com um filho imaginário e o que se passa com o filho real⁽⁴⁵⁾. Dessa forma, o bebê fica em situação de risco, podendo mesmo vir a ser de alto risco biopsicossocial, pois a mãe pode desconstruir-se e perder o desejo de ocupar a função materna pela ausência real do bebê, o que pode levar a mãe a não remeter ao bebê suas demandas (não supondo nele “nada” que responda), como também situá-la como não receptora dos apelos do bebê. Tal fato foi observado no estudo de caso⁽⁴⁶⁾, no qual a mãe não conseguia identificar as demandas do bebê, que apresentava prematuridade e risco psíquico como fatores de risco ao seu desenvolvimento.

Nesta perspectiva, toda a construção da mãe e do bebê fica afetada, prejudicando o cumprimento de sua função, pois, para realizar satisfatoriamente esta tarefa, a mãe, como principal cuidadora, deve estar emocionalmente estável. O risco psíquico atinge a mãe, o bebê e o vínculo, fundamental para que o desenvolvimento se dê^(3,4), em especial o desenvolvimento da linguagem⁽¹¹⁾.

Considerando as condições auditivas, sabe-se que o acompanhamento auditivo de crianças prematuras também se torna de extrema importância, não só por se evitar ou remediar problemas auditivos, como também minimizar seus efeitos na aquisição da linguagem. Alguns resultados das pesquisas permitem pensar que existe a influência da prematuridade no processo de maturação do sistema nervoso auditivo central, incluindo a maturação da via auditiva, além do fator peso ao nascer, podendo influenciar negativamente o processo de aquisição da linguagem e aprendizagem^(33-36). Aliado a esses trabalhos, outro estudo⁽⁴⁷⁾ observou associação estatisticamente significante entre a maturação da via auditiva, cognição e comunicação (aos 12 meses) e linguagem receptiva (aos 24 meses).

Isso demonstra que crianças prematuras podem não apresentar alterações auditivas periféricas, quando da realização do exame (audição normal), mas tal resultado não garante o pleno desenvolvimento da maturação da via auditiva. Por isso, é necessário o acompanhamento longitudinal das crianças nascidas prematuras, em função da maturação ocorrer nos primeiros dois anos de vida e a experimentação sonora adequada pode ser imprescindível neste período de maior plasticidade⁽⁴⁸⁾. Tal experimentação, além das condições biológicas e ambientais às quais a criança está exposta, também se ancora no processo de interação, no qual adulto e criança são parceiros. As relações familiares têm papel fundamental para a aquisição de habilidades iniciais pela criança⁽⁴⁹⁾.

Assim, o acompanhamento de uma adequada maturação do sistema auditivo é fundamental a fim de que se propicie o desenvolvimento das habilidades auditivas, as quais vão proporcionar à criança a aquisição da linguagem e, consequentemente, os aprendizados futuros que dela dependem. Tal acompanhamento deve ser realizado possibilitando a detecção e intervenção precoce, quando necessárias, nos casos de prejuízos à audição e à linguagem.

CONCLUSÃO

A partir dos estudos revisados pôde-se constatar que a prematuridade bem como os aspectos relacionados a ela (idade gestacional, baixo peso e intercorrências ao nascer) podem influenciar negativamente a audição e a aquisição da linguagem.

Os estudos indicam que a prematuridade é um fator de risco que pode influenciar o processo de maturação do sistema auditivo central, podendo, assim, trazer prejuízos à audição de crianças prematuras. A aquisição da linguagem no primeiro ano de vida depende de uma adequada maturação da via auditiva central, pois a formação de representações linguísticas pelo ambiente é fortemente condicionada pelo cérebro e fatores relacionados à maturação. Nesse sentido, pontua-se a importância de atentar para as condições maturacionais da via auditiva da criança prematura, pois a linguagem é favorecida por tais condições.

Observou-se ainda, que a prematuridade afeta o desenvolvimento das habilidades pré-linguísticas e o desfecho de linguagem na criança prematura. O atraso e alterações no desenvolvimento da linguagem, prejuízos nos aspectos fonético e fonológico, tais como inventário consonantal e a complexidade silábica destas crianças, podem estar relacionadas ao nascimento prematuro e aos aspectos intrínsecos à prematuridade. Assim, torna-se importante para a prática clínica o acompanhamento de crianças submetidas a fatores de risco, tais como a prematuridade, a fim de investigar e compreender o desenvolvimento das habilidades auditivas e linguísticas dessas crianças.