Introdução

A maioria das doenças crônicas não transmissíveis e os seus fatores de risco têm início precoce na vida. Portanto, nos últimos anos, muita atenção tem sido dada à prevenção primária da doença desde a infância. Motivos de preocupação especial são os efeitos de longo prazo da obesidade infantil, como fatores de risco cardiometabólico, incluindo a síndrome metabólica (SM).¹

Nesse contexto, a prevenção e o controle precoces dos fatores de risco são de importância fundamental. A SM é uma causa implícita da maioria das doenças crônicas, e a resistência à insulina parece ter um papel subjacente no desenvolvimento da SM. Essas doenças não se limitam a adultos e países industrializados, elas têm se tornado um problema de saúde importante nas síndromes baixa e média, pois não se limitam a adultos e também ocorrem em crianças e adolescentes.² Nossos estudos nacionais anteriores relataram alta prevalência de SM e fatores de risco cardiometabólico em crianças e adolescentes iranianos.^{3 , 4} Nos últimos anos, relações significativas são documentadas entre deficiência de vitamina D e várias doenças não transmissíveis, especialmente doenças cardiovasculares e diabetes, bem como seus fatores predisponentes, como SM e resistência à insulina. A vitamina D desempenha um papel importante no metabolismo da glicose e da insulina.⁵ Ela afeta as células das ilhotas pancreáticas por meio de seus receptores e pode aumentar a secreção de insulina. A deficiência de vitamina D leva ao aumento nos níveis do hormônio da paratireoide [PTH] e, por sua vez, reduzem a sensibilidade à insulina. Ademais, a vitamina D possui efeitos anti-inflamatórios e imunomodulatórios, podendo levar a um aumento da resistência à insulina e a um aumento da secreção de insulina por meio da modulação do sistema imunológico.⁶ Sugere-se que a baixa concentração de vitamina D esteja associada à resistência à insulina e aos fatores de risco cardiometabólico mesmo na idade jovem; assim, propõem-se diferentes doses de suplementação de vitamina D para prevenção desses fatores de risco em crianças e adolescentes saudáveis.⁷ Contudo, a dúvida de se a suplementação de vitamina D melhoraria a sensibilidade à insulina e os fatores de risco metabólico na faixa etária pediátrica é controversa. Este estudo visa investigar os efeitos da suplementação oral de vitamina D sobre a resistência à insulina e sobre os fatores de risco cardiometabólico em crianças e adolescentes obesos.

Métodos

Este ensaio clínico triplo-cego controlado foi realizado em 2012, em Isfahan, Irã. O Conselho de Pesquisa e o Comitê de Ética da Isfahan University of Medical Sciences aprovaram este estudo. O ensaio clínico foi registrado sob o código IRCT201110271434N5, no Registro Iraniano de Ensaios Clínicos, Registro Principal na Rede de Registros da Organização Mundial de Saúde (OMS). Este ensaio foi realizado de acordo com os princípios da Declaração de Helsinki. Foi obtido o consentimento informado por escrito dos pais e o consentimento verbal dos participantes. Estimando uma probabilidade de erro tipo I (α) de 0,05 e uma probabilidade de erro tipo II (β) de 20%, e ao considerar o efeito da suplementação de vitamina D sobre a sensibilidade à insulina em um ensaio clínico anterior entre indivíduos obesos,⁸ calculou-se o tamanho da amostra em 20 no grupo de intervenção, e 20 no grupo placebo, ao considerar uma probabilidade de erro tipo I (α) de 0,05 e uma probabilidade de erro tipo II (β) de 20%. Devido à possível redução natural durante o ensaio clínico, aumentamos o tamanho da amostra para 25 em cada grupo.

Resultados

O fluxograma do estudo mostra a triagem, randomização e acompanhamento dos participantes (fig. 1). Em geral, 21 pacientes no grupo vitamina D e 22 no grupo placebo concluíram o ensaio clínico. Nenhuma diferença significativa foi encontrada nas características de base dos dois grupos estudados. As diferenças nos grupos e entre os grupos nas variáveis antes e após o ensaio clínico são apresentadas na tabela 1.

Figura 1 Estudo algoritmo. 

No início do estudo, a média das concentrações séricas de 25 (OH) D não foi significativamente diferente entre os grupos estudados, porém, após o ensaio clínico, o grupo que recebeu vitamina D apresentou um aumento significativo no grupo (p = 0,01) e entre o grupo (p = 0,02). Essa foi uma evidência confirmatória da ingestão das cápsulas de vitaminas D pelos participantes.

Após o ensaio clínico, no grupo vitamina D, a concentração sérica de TG caiu significativamente em comparação ao início do estudo (pP = 0,04), e também em comparação ao grupo placebo (p = 0,02). Uma redução significativa foi observada nos níveis de insulina sérica e HOMA-RI no grupo vitamina D no final do estudo, em comparação ao início do estudo (p = 0,04). No final do estudo, os níveis de insulina sérica e HOMA-RI apresentaram uma diferença significativa entre os grupos (respectivamente, p = 0,02 e p = 0,02), mostrando uma melhora na RI no grupo recebendo vitamina D. Uma comparação do C-MetS no início e no término do estudo mostrou uma redução significa no grupo vitamina D, em vez do grupo placebo (pP = 0,04). Contudo, nenhuma diferença significativa foi vista ao comparar os níveis séricos de colesterol total, LDL-C, HDL-C e GJ, bem como a PA no início e término do ensaio clínico, e no início e no término do estudo entre o grupo vitamina D (respectivamente, p = 0,54, pP = 0,08, p = 0,45, p = 0,06 e p = 0,06) e o grupo placebo (respectivamente, p = 0,41, p = 0,07, p = 0,46, p = 0,28 e p = 0,07).

Discussão

O presente estudo, que, no melhor de nosso conhecimento, é um dos primeiros a esse respeito na faixa etária pediátrica, revelou efeitos favoráveis da vitamina D₃ (300000 IU) oral sobre a resistência à insulina, síndrome metabólica e TG em crianças e adolescentes obesos. Existem cada vez mais evidências de que a deficiência de vitamina D está associada aos fatores de risco de doenças não transmissíveis, incluindo componentes da síndrome metabólica e de outros fatores de risco cardiometabólico, mesmo em crianças e adolescentes.^{15 - 17} A resistência à insulina é considerada uma das principais causas subjacentes da síndrome metabólica. Achados de alguns estudos mostraram uma relação inversa entre os níveis de vitamina D e a resistência à insulina.^{18 , 19} A produção de citocinas inflamatórias é considerada um dos mecanismos efetivos da vitamina D sobre a resistência à insulina; citocinas inflamatórias estão associadas à obesidade e resistência à insulina.²⁰ Há evidências adicionais de que existe uma relação entre o metabolismo de vitamina D e o diabetes . A vitamina D está envolvida na secreção de insulina e, provavelmente, em sua função, regulação da hipófise, bem como homeostase da glicose, que eventualmente pode levar ao desenvolvimento da síndrome metabólica.²¹ Pode-se sugerir que um baixo nível sérico de vitamina D pode aumentar a resistência à insulina e, por sua vez, o risco de diabetes tipo 2, com o passar do tempo.²⁰

Ensaios clínicos anteriores sobre os efeitos da vitamina D sobre os fatores de risco cardiometabólico e sobre a resistência à insulina foram realizados em adultos.^{19 , 22 - 26}

Nossos resultados confirmam uma relação significativa entre deficiência de vitamina D e aumento da pressão sanguínea, TG, resistência à insulina e síndrome metabólica. Os achados deste estudo estão alinhados com os de outros ensaios clínicos realizados entre adultos, e foi observada uma relação inversa entre a concentração sérica de vitamina D e o risco de síndrome metabólica e resistência à insulina.^{22 - 24} Adicionalmente, vários estudos transversais mostraram os mesmos resultados.^{19 , 25 , 26} Por exemplo, em um estudo entre mulheres pós-menopáusicas, foi documentada uma relação inversa entre os níveis séricos de vitamina D e TG, HDL/TG e síndrome metabólica, porém o número correspondente não foi significativo para LDL-C, HDL-C e insulina.²²

Por outro lado, alguns outros estudos realizados com adultos não mostraram uma associação significativa entre o nível de vitamina D e os índices mencionados.^{27 , 28} Da mesma forma, um estudo transversal com alunos do ensino médio, na Turquia, não mostrou qualquer correlação significativa entre os níveis de vitamina D e a resistência à insulina ou síndrome metabólica.²⁹ Diferenças nas faixas etárias estudadas, gravidade do excesso de peso e fatores de risco cardiometabólico, bem como as doses de suplementação de vitamina D, podem explicar as controvérsias nos achados de vários estudos. A dose e o intervalo da suplementação de vitamina D na melhora dos níveis séricos de vitamina D em crianças ainda precisam ser determinados.³⁰

Limitações e pontos fortes do estudo

Apesar de encontrarmos algumas diferenças significativas, que indicam um número suficiente de amostras estudadas, avaliar um tamanho maior da amostra por um período de acompanhamento mais longo pode alcançar resultados mais favoráveis. Os pontos fortes de nosso estudo são seus resultados inovadores na faixa etária pediátrica e a avaliação de uma associação independente entre a vitamina D e os fatores de risco estudados.

Conclusão

A suplementação de vitamina D apresentou uma associação inversa com resistência à insulina e alguns fatores de risco cardiometabólico. Além disso, a suplementação de vitamina D pode ter efeitos benéficos sobre o controle de algumas complicações causadas pela obesidade infantil.

Financiamento

Este ensaio clínico foi conduzido como uma tese e financiado pela Isfahan University of Medical Sciences.