INTRODUÇÃO

O acidente vascular cerebral (AVC) é definido em termos de uma disfunção vascular hemorrágica ou isquêmica que pode atingir diferentes regiões do encéfalo e resultar em danos neurológicos e déficits sensoriomotores. As alterações mais frequentes são a hemiparesia ou hemiplegia e os distúrbios de sensibilidade e coordenação¹. O membro superior (MS) encontra-se comprometido devido à fraqueza e/ou espasticidade². Esses déficits podem levar à limitação de atividades de vida diária (AVD) e incapacidades funcionais, restringindo a participação social do paciente³.

No rol terapêutico da neurorreabilitação do MS com paresia pós-AVC, encontram-se métodos e técnicas voltadas para a diminuição dos comprometimentos funcionais e recuperação das capacidades do indivíduo, de modo que ele possa atingir o maior grau de independência funcional possível. A terapia espelho (TE), um desses métodos, utiliza retroalimentação visual para estimular a plasticidade neuronal na área motora primária e reorganização cortical, mecanismos responsáveis pelos resultados terapêuticos obtidos por essa terapia^4),(5. Além disso, outros mecanismos têm sido sugeridos, como a estimulação de determinadas áreas do córtex motor primário e pela ativação dos neurônios-espelho, induzidas pela TE^6),(7.

A técnica consiste na realização de atividades bimanuais com o uso de uma caixa com espelho unilateral colocado no plano sagital (em relação ao paciente). Dessa forma, o paciente visualiza o reflexo do seu membro superior sadio como se fosse o membro comprometido⁸. Para aplicação da técnica, são propostos basicamente dois protocolos: a realização de movimentos isolados de ombro, cotovelo, punho e dedos, ou tarefas funcionais do membro superior^9),(10.

Apesar de já existirem alguns estudos avaliando os efeitos da TE, conforme indicado pelas revisões de Toh e Fong¹¹ e Thieme et al. ⁽¹², estudos clínicos mais homogêneos com amostras maiores e de melhor qualidade metodológica têm sido realizados em anos recentes. Esses estudos apresentam resultados mais robustos, que podem respaldar a utilização da técnica na recuperação funcional de pacientes com sequelas de AVC. O objetivo deste estudo foi reunir evidências que pudessem mostrar os efeitos da TE na recuperação motora e funcional do membro superior com paresia pós-AVC.

METODOLOGIA

Este estudo é uma revisão sistemática da literatura. Uma busca eletrônica nas bases de dados SciELO, LILACS, PubMed, PEDro e ScienceDirect foi realizada no período de setembro a outubro de 2015, usando estratégia integrativa de busca avançada, com a combinação dos quatro termos conectados pelo operador booleano “and”. Foram utilizados os seguintes termos de busca, em português: “terapia espelho”, “reabilitação”, “membro superior”, “acidente vascular cerebral”, e em inglês: “Mirror” “Therapy”, “Rehabilitation”, “Upper Limb”, “Stroke”.

A busca e a seleção dos artigos foram realizadas por quatro pesquisadores e ocorreu de acordo com os seguintes critérios de inclusão: ensaios clínicos controlados, nos quais os indivíduos acima de 18 anos apresentassem diagnóstico clínico de AVC de qualquer etiologia e em qualquer fase, e com sequela no membro superior; estudos publicados na íntegra em revistas científicas indexadas nas bases supracitadas, nos idiomas inglês e português, com data de publicação entre 2010 e 2015 e que utilizassem a TE para reabilitação do MS de pacientes com AVC, apresentando como desfechos função motora e independência funcional. Foram excluídos os artigos identificados como duplicatas. O resumo dos procedimentos dessa pesquisa foi feito de acordo com os critérios do Prisma¹³ e pode ser observado na Figura 1.

Figura 1 Fluxograma dos procedimentos de busca nas bases de dados, com base no grupo PRISMA (2009) 

Assim, a amostra final dessa revisão foi constituída por treze artigos, que tiveram sua qualidade metodológica avaliada pela escala PEDro¹⁴ e foram avaliados independentemente por dois pesquisadores. Em caso de ausência de consenso, nova avaliação foi realizada por um terceiro avaliador. A referida escala é composta por onze itens, cada item equivale a um ponto quando o critério é obedecido, exceto o item 1, que não deve ser pontuado. Sendo assim, a pontuação varia de 0 a 10. Os itens são: critérios de elegibilidade, alocação aleatória, alocação secreta, homogeneidade da amostra, amostra cega, terapeuta cego, avaliador cego, desfecho em 85% dos sujeitos inicialmente distribuídos pelos grupos, tratamento ou controle conforme alocação, comparação estatística intergrupos para pelo menos um resultado-chave e medidas de precisão e medidas de variabilidade para pelo menos um resultado-chave.

RESULTADOS

Os treze estudos clínicos com amostra total de 368 indivíduos foram caracterizados de acordo com as variáveis analisadas, tipo de intervenção e principais resultados, conforme mostrado na Tabela 1.

De modo geral, esses estudos avaliaram função motora, função sensorial e independência funcional. Alguns incluíram alguma medida de força muscular, espasticidade e cinemática, além de análises eletroencefalográficas e de ressonância magnética funcional. As variáveis mais estudadas foram a função motora do MS parético, por meio das escalas Fugl-Meyer - EFM (8 estudos), Brunnstrom Motor Recovery Stage - BMRS (4 estudos), Manual Function Test - MFT (3 estudos) e Box and Block Test - BBT (4 estudos). A independência funcional foi avaliada pela Medida de Independência Funcional - MIF (4 estudos). A maioria desses estudos demonstrou a eficácia da TE na recuperação motora do MS, comparada com a terapia controle.

Em termos gerais, foi observado que a TE melhora significativamente a função motora grossa e fina do MS parético. Em relação à independência funcional, observou-se que a TE proporcionou mudanças significativas especialmente nos itens transferências e autocuidados na MIF. Os artigos foram agrupados de acordo com a qualidade metodológica, conforme análise pela escala PEDro. O resultado dessa análise pode ser visualizado na Tabela 2.

DISCUSSÃO

A literatura apresenta alguns estudos que respaldam o uso da TE na reabilitação pós-AVC, embora muitos desses estudos sejam inconclusivos^11),(12. No entanto, pesquisas envolvendo a TE evoluíram no decorrer dos últimos anos, com o desenvolvimento de maior qualidade metodológica.

Os estudos encontrados nesta revisão avaliaram indivíduos nas fases aguda e crônica pós-AVC e apresentaram efeitos semelhantes quanto à eficácia da TE na recuperação da função motora (entendendo-se fase aguda como o período de até seis meses pós-AVC e fase crônica após esse período). Dois desses estudos^16),(21 não apresentaram resultados significativos, quando comparados à terapia controle. No entanto, no estudo de Medeiros et al. ⁽²¹ a ausência de efeitos pode ser atribuída à pequena amostra de apenas seis pacientes, não sendo possível generalizar seus resultados, e ao fato de que esses pesquisadores compararam dois grupos que utilizaram diferentes protocolos de TE. Por outro lado, o estudo de Thieme et al. ⁽¹⁶ utilizou frequência e intensidade relativamente baixas, com a prática total de menos de dez horas de TE.

Os estudos envolvendo independência funcional avaliaram predominantemente pacientes em fase crônica. Como exceção, o estudo de Thieme et al. ⁽¹⁶ avaliou pacientes em fase aguda, com o índice de Barthel (IB), mas não demonstrou nenhum resultado significativo. Por outro lado, Invernizzi et al. ⁽¹⁷ avaliaram independência funcional com a MIF e mostraram resultados estatisticamente significativos na fase aguda. Os estudos que avaliaram independência funcional em pacientes na fase crônica, com a MIF^20),(21),(26, observaram melhora estatisticamente significativa da independência funcional após a intervenção.

Os estudos que utilizaram a MIF observaram melhora estatisticamente significativa especialmente nas categorias de transferência e autocuidados^{17),(20),(21),(26}. Dois estudos avaliaram a independência funcional com o IB e a ABILHAND^16),(18, porém não relataram diferença significativa entre os grupos experimental e controle. Algumas limitações metodológicas talvez expliquem essa ausência de diferença. Primeiramente, o tamanho da amostra foi relativamente pequeno para detectar a dimensão de efeito, com alto índice de perda da amostra em um deles¹⁶. Em segundo lugar, o primeiro estudo não utilizou de cegamento na avaliação pelo IB, o que pode ter introduzido algum viés nela, além disso, utilizou na amostra pacientes em fase subaguda, com comprometimento distal severo, e prognóstico reconhecidamente pobre para recuperação¹⁶. Adicionalmente, o questionário ABILHAND avalia a dificuldade do paciente em realizar 23 AVD que requerem manipulação bimanual, de modo que é possível que os efeitos na função motora e cinemática observados nesse mesmo estudo¹⁸ não tenham sido refletidos em atividades que exigem uso simultâneo e conjunto das mãos e, portanto, requerem treinamento específico.

Os instrumentos mais utilizados para função motora foram a EFM^{10),(15),(18),(19),(22)-(25}, BMRS^{15),(19),(23),(24}, MFT^15),(19),(26 e BBT^{19),(20),(23),(25}, que avaliam função motora grossa e fina do MS. De modo geral, os estudos que utilizaram esses testes apresentaram resultados estatisticamente significativos, com melhora do grupo que recebeu TE, em comparação com o grupo controle. Alguns estudos utilizaram os instrumentos Action Research Arm Test, Jebsen-Taylor Test e o índice de Motricidade e também verificaram melhora do grupo experimental, em relação ao grupo controle^{17),(20),(22),(23}.

Algumas pesquisas avaliaram ainda função sensorial^16),(18 e aspectos como força de preensão²⁵, cinemática¹⁸⁾ e espasticidade^16),(20, com instrumentos variados. Nesses estudos, a TE apresentou resultados significativos, com exceção dos estudos de Lin et al. ⁽²⁰⁾ e Thieme et al. ⁽¹⁶⁾ , que observaram melhora não significativa da espasticidade e aumento da espasticidade em flexores dos dedos, respectivamente, após a intervenção. Houve disparidade nos resultados dos estudos que utilizam diferentes instrumentos de avaliação para o mesmo desfecho, enquanto alguns apresentaram resultados significativos, outros não apresentaram nenhuma melhora clínica estatisticamente significativa. Isso talvez seja explicado pela variedade dos aspectos que são avaliados dentro de cada teste, principalmente nas escalas que avaliam conjuntamente a função motora grossa e fina a partir de variados movimentos e de diferentes maneiras.

Apenas dois dos treze estudos avaliaram a manutenção dos efeitos da TE, com acompanhamento de seis meses. Ambos relataram que não houve manutenção dos efeitos obtidos com TE após seis meses^10),(18.

Foram identificados três protocolos de intervenção com a TE: movimentos isolados bilaterais (cinco estudos), tarefas funcionais uni ou bilaterais (três estudos) ou a combinação dos dois protocolos (quatro estudos). Em relação à melhora da função motora e independência funcional, houve melhora desses desfechos com cada um dos protocolos. Em dois estudos, duas modalidades de TE foram comparadas uma com a outra. O estudo de Paik et al. ⁽²² comparou a TE com movimentos isolados com a TE com tarefas funcionais. Foi observada melhora em ambos os grupos, sem diferença significativa quanto à função motora. O estudo de Medeiros et al. ⁽²¹, que fez a mesma comparação, observou melhora estatisticamente significativa no escore total da MIF e no domínio da cognição, sem relatar, no entanto, diferença intergrupo. O estudo de Samuelkamaleshkumar et al. ⁽²³ ao comparar TE e reabilitação convencional verificou que houve melhora significativa da destreza manual (BBT), houve recuperação motora das mãos e braços (avaliada pela BMRS) e da função motora (avaliada pela EFM) em comparação com o grupo controle.

A maioria dos estudos utilizou um período de intervenção de quatro a seis semanas, com uma frequência de cinco vezes por semana, em sessões de trinta minutos por dia. Quanto a séries e repetições, não houve muita homogeneidade, com alguns estudos variando de 1 a 4 séries de 10 até 100 repetições para cada movimento ou padrão motor utilizado.

Na avaliação da qualidade metodológica (pela escala PEDro) sete estudos apresentaram pontuações entre 8 e 10 (boa qualidade) e seis apresentaram pontuações de 5 a 7 (qualidade moderada). A maior limitação desses trabalhos que apresentaram moderada qualidade foi ausência de cegamento (ou de informações sobre o cegamento) por parte dos avaliadores, interventores e participantes.

CONCLUSÃO

Conclui-se que a TE promove melhora clinicamente significativa da função motora e da independência funcional do membro superior com paresia pós-AVC, independente da fase de recuperação. Essas melhorias, evidenciadas por estudos de moderada a alta qualidade metodológica, fortalecem a indicação da TE como medida terapêutica adjunta na reabilitação. Os efeitos da TE sobre a independência funcional na fase aguda do AVC ainda não estão totalmente estabelecidos, portanto, torna-se necessária a realização de maior número de estudos de boa qualidade metodológica, para testar essa hipótese. Além disso, são necessários estudos que investiguem a duração dos efeitos de melhora da função motora do MS e independência funcional, por meio de seguimento desses pacientes após o término do tratamento. Os únicos dois estudos que realizaram seguimento após intervenção mostraram que os efeitos não se mantiveram.