INTRODUÇÃO

As definições de conduta da reabilitação vocal dependem predominantemente do conhecimento a respeito das manifestações da disfonia na qualidade vocal e na laringe do indivíduo. As disfonias comportamentais associadas à tensão muscular são tratadas tradicionalmente por terapia fonoaudiológica vocal, em que vários autores recomendam que o relaxamento laríngeo seja priorizado, utilizando técnicas de manipulação digital da laringe^(1,2), terapia manual circunlaríngea^(3,4) ou terapia manual laríngea⁽⁵⁾, além de técnicas de suavização da produção e estabilização da emissão, concomitante à estimulação da onda de mucosa, a fim de regredir lesões de massa nas pregas vocais, caso estejam presentes⁽⁶⁾.

A terapia manual laríngea (TML) preconiza o trabalho com os músculos esternocleidomastóideos, supra-hióideos e região da membrana tireo-hióidea⁽⁵⁾. Esta técnica tem como objetivo principal relaxar a musculatura excessivamente tensa que inibe a função fonatória equilibrada⁽⁵⁾, característica observada nas disfonias comportamentais. Outro recurso capaz de relaxar a musculatura cervical e perilaríngea é a estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) que pode ser aplicada nesse tipo de disfonia. Além da analgesia, a TENS é capaz de promover melhora da vascularização na região aplicada⁽⁷⁾. Entretanto, a escolha da corrente quanto à sua frequência, intensidade e largura de pulso, bem como a colocação de eletrodos influenciam o tipo de estímulo que a musculatura da laringe pode receber. A TENS de baixa frequência e forte intensidade, com aplicação de eletrodos na região submandibular e fibras descendentes do músculo trapézio, promove fortes vibrações na laringe⁽⁸⁾. Este tipo de corrente tem levado à melhora da qualidade vocal de mulheres disfônicas, bem como diminuição da atividade elétrica dos músculos esternocleidomastóideos depois de 10 sessões⁽⁶⁾. Desta forma, a TENS pode ser coadjuvante no tratamento das disfonias comportamentais^(6,8).

Uma das formas de avaliar os efeitos da terapia vocal é a análise acústica. Dentre os diversos tipos de análise está a Diadococinesia (DDC), definida como a habilidade em realizar rápidas repetições de padrões relativamente simples, compostos por contrações oposicionais⁽⁹⁾, que pode sugerir informações a respeito da integração e maturação neuromotora dos indivíduos⁽⁹⁾. Esta avaliação acústica tem sido utilizada em diversos casos e populações como em crianças com distúrbios fonológicos⁽¹⁰⁾, com implantes cocleares⁽¹¹⁾ e com distúrbio da fluência⁽¹²⁾, em pacientes neurológicos^(13-16), idosos saudáveis⁽¹⁷⁾, jovens e crianças^(18,19), além de pacientes com disfonias comportamentais^(20,21). Considerando-se as avaliações da DDC na prática clínica fonoaudiológica, a DDC laríngea tem por finalidade investigar o controle neuromotor das pregas vocais⁽²²⁾, sendo utilizada principalmente nas avaliações dos distúrbios da voz^{(13,15,17,18,20,22)}.

Uma vez que as mudanças na extensão e velocidade de movimentos das pregas vocais podem refletir em modificações na taxa de produção, nos padrões de duração e na velocidade de fluxo de ar transglótico durante a DDC⁽²³⁾, recomenda-se que esta avaliação esteja incluída nos procedimentos de reabilitação de pacientes com distúrbios da voz, mesmo na ausência de problemas neurológicos⁽²¹⁾.

Pode-se considerar que estratégias direcionadas ao relaxamento da musculatura perilaríngea excessivamente tensa, como a terapia manual laríngea e a TENS, possam melhorar a função glótica⁽⁵⁾ e, possivelmente, a velocidade, ritmo e controle neuromotor laríngeo em mulheres com nódulos vocais, uma vez que um desequilíbrio da musculatura extrínseca da laringe poderá influenciar a atividade da musculatura intrínseca, ocasionando, assim, modificações em tais parâmetros vocais após intervenções. Dessa forma, o objetivo deste estudo foi verificar e comparar os efeitos da aplicação da terapia manual laríngea (TML) e da estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) na diadococinesia laríngea de mulheres disfônicas.

MÉTODO

O presente trabalho faz parte de um estudo maior, o qual foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição (099/2011). Todos os indivíduos assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Foram selecionadas, para este estudo, 20 mulheres na faixa etária de 18 a 45 anos de idade, média de 29,4 anos. O cálculo amostral realizado em estudo anterior⁽⁸⁾, ao qual pertencem os dados da diadococinesia deste trabalho, foi baseado no estudo de Lagorio et al.⁽²⁴⁾, que, considerando um valor de p< 0,05 (α=5%) e uma força de teste de 90% (β>0,90), indicou a necessidade de 6 indivíduos, sendo mantido para o atual estudo.

Para formar os grupos, buscaram-se mulheres inscritas para tratamento vocal no Setor de Voz da Clínica de Fonoaudiologia da instituição. Para participar do estudo, as voluntárias deveriam apresentar queixa de alteração vocal, voz alterada evidenciada por uma pré-avaliação perceptivo-auditiva fonoaudiológica, nódulos vocais bilaterais ou espessamento mucoso e fenda à fonação, evidenciados pela avaliação otorrinolaringológica.

Foram excluídas do estudo todas as voluntárias que: receberam tratamento prévio fonoaudiológico vocal ou cirúrgico na laringe; estavam no período de menopausa; com alterações da glândula tireoide ou alterações hormonais; problemas cardíacos ou vasculares; e com idade superior a 45 anos, com a finalidade de isolar variáveis como alterações resultantes do processo natural de envelhecimento ou mudanças da musculatura pela idade⁽²⁵⁾.

Desta forma, as voluntárias que atenderam aos critérios de inclusão foram divididas em: Grupo TML – submetidas à aplicação da TML, segundo a descrição da técnica da terapia manual laríngea (TML) proposta no estudo de Mathieson et al.⁽⁵⁾; Grupo TENS – submetidas à aplicação da TENS segundo Guirro et al.⁽⁶⁾. A distribuição das voluntárias em cada grupo foi realizada por sorteio manual: 20 pedaços de papel com mesma aparência e com os nomes de cada tratamento (dez pedaços de papel para TENS; dez pedaços de papel para TML) que foram colocados em uma caixa. A terapeuta pegou o papel sorteado para cada indivíduo e aplicou o tratamento. É importante ressaltar que a terapeuta era proficiente na execução de ambos os métodos realizados no presente estudo e não participou da análise dos resultados.

Depois de considerados os critérios de inclusão, participaram do estudo dez voluntárias sorteadas para o Grupo TENS (idade média de 28,7 anos) e dez voluntárias sorteadas para o Grupo TML (idade média de 30,1 anos). O Quadro 1 mostra a distribuição das voluntárias em relação à idade, profissão e atividades com uso da voz, peso e altura para o Grupo TENS e Grupo TML. Não foram observadas diferenças estatisticamente significantes entre os dois grupos quanto a estas variáveis, revelando que os grupos eram homogêneos.

Procedimentos

O estudo foi composto de duas fases: a primeira fase foi constituída de avaliação inicial e após seis semanas sem tratamento ou qualquer orientação fonoaudiológica; a segunda fase foi constituída de intervenção fonoaudiológica composta de 12 sessões de TENS ou TML.

A gravação da DDC laríngea foi realizada em três momentos, referentes às fases do estudo:

•. Primeira gravação: realizada na fase inicial do estudo - ocorreu após diagnóstico otorrinolaringológico e definição dos grupos;

•. Segunda gravação: realizada após seis semanas sem tratamento, ainda na primeira fase do estudo;

•. Terceira gravação: realizada após 12 sessões de aplicação de TENS ou de TML, na segunda fase do estudo.

Diadococinesia

A gravação da voz foi realizada em ambiente silencioso, acusticamente tratado, utilizando-se um sistema computadorizado formado por: computador Intel Pentium (R) 4, CPU 2.040 GHz e 256 MB de RAM, monitor LG Flatron E7015 17” e placa de som modelo Audigy II, marca Creative. As gravações foram realizadas por um software de edição de áudio profissional – Sound Forge 10.0, em taxa de amostragem de 44.100Hz, canal Mono em 16Bit e microfone AKG modelo C 444 PP.

Para a avaliação do controle motor laríngeo, foi realizada a gravação da Diadococinesia (DDC) laríngea por meio da repetição entrecortada de cada uma das vogais separadamente: /a/ e /i/. As voluntárias foram instruídas a “manter a produção tão rápida quanto possível”, durante o tempo determinado. Cada emissão foi gravada por oito segundos, sendo excluídos os dois primeiros e os dois últimos segundos da amostra para posterior análise.

A análise das vogais foi realizada por meio do programa computadorizado Motor Speech Profile Advanced (MSP), modelo 5141, versão 252 da KayPentax. No ajuste de captura, foram utilizadas taxas de amostragem de 11025 Hz. O programa MSP apresenta um registro gráfico das emissões, apresentando um eixo na horizontal (tempo em segundos) e um eixo vertical (energia em dB). Para realizar as contagens da DDC, o programa traça uma linha no ponto central da escala de energia em dB do eixo vertical. O valor utilizado para delimitar o ponto foi o valor da intensidade média da amostra da DDC (DDKava) fornecido pelo próprio programa MSP durante a análise em cada emissão⁽¹⁸⁾ – Figura 1. Foi padronizado que a linha de análise deveria ser rebaixada ou elevada a fim de não computar subpicos devido a possíveis instabilidades nos contornos de energia produzidos pelo gráfico^(18,20). Os parâmetros da DDC são fornecidos automaticamente pelo programa MSP. Foram analisados os parâmetros: média da taxa da DDC (DDCavR), taxa de repetição (DDCavP), desvio padrão do período da DDC (DDCdpP), coeficiente de variação do período da DDC (DDCcvp), perturbações do período da DDC (DDCjitP) e coeficiente de variação do pico da intensidade da DDC (DDCcvI). As definições de cada parâmetro estão descritas no Quadro 2.

Figura 1 Gráfico do programa Motor Speech Profile Advanced modelo 5141, versão 252 da KayPentax no qual se observa o tempo (segundos) no eixo horizontal e a energia (dB) no eixo vertical a linha horizontal de análise da DDC 

Quadro 2 Parâmetros analisados na diadococinesia laríngea 

Parâmetros		Unidade	Observações
DDCavR	Média da taxa da DDC	/s	Número de vocalizações por segundo, que representa a velocidade de DDC
DDCavP	Taxa de repetição	/s	Número de emissões repetidas por segundo, que representa a velocidade
DDCdpP	Desvio padrão do período da DDC	Ms
DDCcvp	Coeficiente de variação do período da DDC	%	Mede o grau de variação da taxa do período, indicando a habilidade em manter uma taxa de vocalização constante
DDCjitP	Perturbações do período da DDC	%	Mede o grau de variação ciclo a ciclo no período, indicando a habilidade em manter uma taxa de vocalização constante
DDCcvI	Coeficiente de variação do pico da intensidade da DDC	%	Mede o grau de variação da intensidade no pico de cada vocalização, indicando a habilidade em manter constante a intensidade da vocalização

Intervenção fonoaudiológica

Aplicação da Terapia Manual Laríngea (TML)

A TML foi aplicada por 20 minutos, com a voluntária sentada confortavelmente em uma cadeira. A terapeuta permaneceu atrás da voluntária e iniciou a massagem nos músculos esternocleidomastóideos, supra-hióideos e laringe, bilateralmente, com movimentos descendentes circulares, amassamento e alongamento em cada grupo muscular, além de deslocamento da laringe⁽⁵⁾. Os toques aplicados nas voluntárias foram realizados superficialmente, de modo delicado, com pressão diferente em cada uma das mãos, e trabalhando mais detalhadamente as áreas de maior resistência muscular, sensação de maior tonicidade ou presença de nódulos. Durante o procedimento, foi solicitado à participante que permanecesse em silêncio, sem nenhuma emissão vocal, respirasse tranquilamente e que procurasse relaxar os ombros e a mandíbula, sem realizar contato dentário. Os seguintes passos foram realizados durante a TML, de forma adaptada⁽⁵⁾, a fim de acompanhar o mesmo tempo de aplicação de TENS (20 minutos):

✓. Cinco minutos de massagem, com movimentos circunlaríngeos no músculo Esternocleidomastóideo (ECM) por completo;

✓. Cinco minutos de massagem, com movimentos de deslizamento em toda região supralaríngea;

✓. Repetição de dois minutos de massagem no músculo ECM;

✓. Repetição de dois minutos de massagem na região supralaríngea;

✓. Um minuto de movimentos de deslizamentos, abaixando a laringe na região laríngea;

✓. Dois minutos com movimentos de deslocamento da cartilagem tireoide;

✓. Repetição de mais um minuto de movimentos de deslizamento, abaixando a laringe;

✓. Repetição de mais dois minutos de movimentos de deslocamento da cartilagem tireoide.

Foram realizadas 12 sessões de aplicação da TML, por 20 minutos cada, duas vezes por semana. Depois de cada sessão foi realizada a gravação da voz, bem como a investigação das sensações propiciadas pela técnica para posterior controle.

Aplicação da TENS

A aplicação da TENS foi realizada com a voluntária em repouso na posição decúbito dorsal, em uma maca, por 20 minutos. Durante o procedimento foi solicitado que a voluntária permanecesse em silêncio, sem nenhuma emissão vocal, respirasse tranquilamente e que procurasse relaxar os ombros e a mandíbula. O equipamento utilizado para a aplicação da TENS foi o Dualpex 961 - dois canais da marca Quark. Os parâmetros utilizados foram os da TENS de baixa frequência, com pulso quadrático bifásico simétrico, fase de 200μs, frequência de 10 Hz e intensidade no limiar motor. Os eletrodos (3,0 cm x 4,0 cm) foram posicionados na região do músculo trapézio (fibras descendentes) e na região submandibular, bilateralmente, totalizando o número de quatro⁽⁷⁾. Os eletrodos foram fixados à pele com fita adesiva antialérgica após terem sido untados com gel eletrocondutor.

Foram realizadas 12 sessões de aplicação com TENS, de 20 minutos cada, duas vezes por semana. Depois de cada sessão foi realizada a gravação da voz, bem como a investigação das sensações propiciadas pela técnica para posterior controle.

RESULTADOS

Foram realizados neste estudo 58 exames laringológicos. Depois do diagnóstico otorrinolaringológico, 24 voluntárias iniciaram o tratamento vocal, porém quatro voluntárias foram excluídas por apresentarem alterações da glândula tireoide. Dessa forma, completaram o tratamento até o final 20 voluntárias (tratamento e avaliações finais), sendo 10 do Grupo TENS e 10 do Grupo TML. A representação da amostra encontra-se na Figura 2.

Figura 2 Fluxograma referente às etapas da pesquisa em relação à amostra do estudo 

A Tabela 1 apresenta as comparações entre os registros da DDC laríngea: gravações 1 e 2 (sem tratamento), gravações 2 e 3 (após intervenção TML). Não foi verificada variação individual ao longo do tempo em relação à fase sem tratamento. Observa-se também que houve diminuição do desvio padrão do período (DDC dpP), do coeficiente de variação do período (DDCcvP) e redução do coeficiente da variação do pico da intensidade (DDCcvI) após o tratamento, o que indica melhora da estabilidade da emissão da vogal /i/ após TML.

A Tabela 2 apresenta as comparações entre as gravações da DDC laríngea: gravações 1 e 2 (sem tratamento), gravações 2 e 3 (após intervenção TENS). Foi verificada diferença estatisticamente significante entre a primeira e a segunda gravação da DDC apenas para a variação do parâmetro DDCcvI, o que mostra variabilidade do indivíduo em relação a este parâmetro ao longo do tempo. Observou-se que após a TENS não houve modificação dos parâmetros diadococinéticos laríngeos.

DISCUSSÃO

A avaliação da diadococinesia (DDC) laríngea identifica a velocidade dos movimentos de abertura e fechamento das pregas vocais, bem como a regularidade destes movimentos. Além de condições neuromotoras íntegras e controle do sistema nervoso central, esta habilidade depende de aspectos morfológicos e comportamentais, como o equilíbrio de forças musculares, aspecto este trabalhado na terapia vocal das disfonias comportamentais.

Por este motivo, o teste de DDC pode contribuir para a compreensão dos efeitos de tratamentos nestes casos, uma vez que desequilíbrios na musculatura extrínseca da laringe afeta diretamente a funcionalidade da musculatura intrínseca, o que pode levar a alterações nas habilidades diadococinéticas das pregas vocais. Além disso, autores⁽²²⁾ comprovaram em estudo com mulheres sem alterações neurológicas e com alterações vocais que a intensidade vocal pode influenciar a velocidade da DDC. Outros estudos em diferentes populações^(22,26-28) revelam que, quando há alterações morfológicas e/ou funcionais nas estruturas participantes da fala, incluindo laringe, observa-se prejuízo na velocidade e precisão dos seus movimentos diadococinéticos. Desta forma, decidiu-se verificar os efeitos da aplicação de duas técnicas, a terapia manual laríngea (TML) e a estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS), na diadococinesia laríngea de mulheres disfônicas, pois estas técnicas terapêuticas têm sido utilizadas no tratamento vocal de pacientes com disfonia comportamental com o objetivo de relaxar a musculatura da região laríngea e perilaríngea^(5,6,8), as quais podem maximizar a habilidade de DDC.

O presente estudo foi composto por três gravações da DDC laríngea. As duas primeiras gravações correspondem à fase sem tratamento e foram realizadas com o objetivo de observar variações inerentes aos indivíduos, sendo considerados como controle da amostra. A fase sem tratamento teve a mesma duração – seis semanas – que a fase com tratamento. As medidas dos parâmetros da DDC laríngea se apresentaram semelhantes nos dois primeiros momentos – fase sem tratamento (Tabelas 1 e 2), o que indica que não houve variabilidade individual significante ao longo do tempo, permitindo melhor observar os efeitos do tratamento com TML e TENS. Apenas o coeficiente de variação do pico da intensidade (DDCcvI) do grupo TENS apresentou diferença significante na fase sem tratamento, o que pode indicar variabilidade individual, já que uma das participantes do grupo TENS apresentou taxa mais alta deste parâmetro na segunda execução da DDC do que as demais voluntárias.

A repetição das vogais /a/ e /i/ avaliam o mesmo comportamento de abertura e fechamento das pregas vocais, mas autores relatam que a avaliação da DDC laríngea por meio das duas vogais traz resultados diferentes⁽¹⁸⁾, como foi encontrado no presente estudo. Porém, não existe nada na literatura que revele o porquê dessas diferenças, apenas que utilizam essas vogais para tal avaliação. Apenas a DDC laríngea da vogal /i/ promoveu diferença significativa após intervenção com TML (Tabela 1), ressaltando a importância de se utilizar ambas as vogais na avaliação da diadococinesia laríngea, pois, segundo Ludlow et al.⁽²⁹⁾, existem diferenças no uso da musculatura laríngea entre os indivíduos durante a produção do som, que levariam a modificações nas estruturas supraglóticas que ocasionam mudanças na tensão, abertura e pressão subglótica das pregas vocais. Além disso, supõe-se possível diferença no uso das musculaturas supra-hióidea e articulatória durante a produção das vogais, o que levaria a achados diadococinéticos distintos para cada vogal.

Os resultados da DDC laríngea de ambas as intervenções permitiu observar que não houve modificação com relação à velocidade da DDC após TML e TENS (Tabelas 1 e 2), já que não houve variação significante dos valores da média da taxa de repetição (DDCavR) e média da duração do período das emissões (DDCavP), em ambas as vogais. Porém, foi verificado que apenas a DDC laríngea da vogal /i/ se apresentou mais estável com relação à duração do período das emissões, observada pela diminuição do desvio padrão do período (DDC dpP) e do coeficiente de variação do período (DDCcvP) - Tabela 1. Além disso, a DDC da vogal /i/ se apresentou mais estável com relação à intensidade das emissões repetidas, detectada pela redução do coeficiente da variação do pico da intensidade (DDCcvI) após o tratamento (Tabela 1).

A TML é um tipo de massagem que se inicia nos músculos esternocleidomastóideos, avançando-se com movimentos de deslizamentos na musculatura supra-hióidea, seguindo-se com abaixamento e deslocamentos laterais na laringe⁽⁶⁾. Há, portanto, uma intensa atuação na musculatura extrínseca que tem forte relação com a musculatura intrínseca e a configuração do trato vocal⁽⁵⁾. Autores^(2,5) observaram, após intervenção com algum tipo de terapia manual, que houve melhora da função fonatória, o que pode ser observado no presente estudo já que o possível relaxamento da musculatura extrínseca proporcionado pela TML levou à melhor regularidade nos movimentos de abertura e fechamento das pregas vocais, com melhora dos parâmetros desvio padrão do período (DDCdpP) e coeficiente de variação do período (DDCcvP). Da mesma forma, ajustes mais relaxados na musculatura laríngea são capazes de influenciar mudanças na pressão sub e supraglótica⁽³⁰⁾, o que também leva à melhora de valores da DDC relacionados à regularidade da intensidade da emissão. O relaxamento muscular proporcionado pela TML pode ter levado ao melhor equilíbrio entre forças aerodinâmicas e mioelásticas da laringe, com melhora do fluxo aéreo, diminuindo os valores do coeficiente de variação do pico da intensidade da DDC. Portanto, os resultados demonstram que a TML é capaz de melhorar a coordenação de movimentos de pregas vocais durante a fonação.

Quanto à TENS, verificou-se que não houve mudanças nos parâmetros diadococinéticos (Tabela 2). A TENS utilizada no presente estudo é uma corrente de baixa frequência e forte intensidade, o que provoca fortes contrações na musculatura. A configuração selecionada em cada canal do aparelho gerador de corrente define como a musculatura será estimulada. Neste estudo, dois eletrodos pertencentes ao mesmo canal foram distribuídos: um na região submandibular e outro nas fibras descendentes do músculo trapézio, formando um campo de eletroestimulação de forma que toda a musculatura submandibular, músculo esternocleidomastóideo e trapézio - fibras descendentes, assim como a laringe, fossem estimulados. A configuração da corrente elétrica, portanto, gerada pelos dois canais, levou à eletroestimulação bilateral deste grupo muscular, proporcionando forte vibração mecânica passiva da laringe e do músculo trapézio, além de relaxamento do grupo muscular citado anteriormente. Embora haja relatos de pacientes que sentiram grande conforto laríngeo após a aplicação da TENS^(6,8), no presente estudo, este tipo de eletroestimulação não foi capaz de alterar parâmetros diadococinéticos. Ou seja, a TENS não influenciou o comportamento de controle de movimentos de abertura e fechamento das pregas vocais.

A partir destes dados e os achados da literatura^(5,6,8), é possível inferir que a TML e a TENS, embora proporcionem relaxamento muscular, atuam de forma diferente e apresentam efeitos diferenciados, podendo ser utilizadas separadamente ou em combinações para o tratamento vocal de pacientes disfônicos.

É importante ressaltar que há escassez de estudos que tenham investigado o comportamento de abertura e fechamento das pregas vocais de indivíduos com disfonia comportamental. A maioria dos trabalhos com DDC laríngea foi realizada em pacientes neurológicos^(13,15), idosos⁽¹⁷⁾ ou em crianças⁽¹⁸⁾. Apenas dois trabalhos avaliaram a DDC oral e laríngea em indivíduos com disfonia comportamental, com vários tipos de afecções vocais, comparando os parâmetros diadococinéticos entre disfônicos e não disfônicos⁽²⁰⁾ e investigaram o comportamento das pregas vocais por faixas etárias de homens e mulheres com alterações vocais⁽²¹⁾. Assim, é necessário que mais estudos sejam realizados a fim de averiguar e caracterizar o comportamento neuromotor das pregas vocais nas diferentes lesões de massas, assim como o efeito de diferentes tipos de exercícios e técnicas terapêuticas. Além disso, é preciso que sejam realizados estudos que verifiquem os efeitos que a terapia vocal, a longo prazo, proporciona no comportamento laríngeo.

CONCLUSÃO

A maior regularidade de movimentos diadococinéticos das pregas vocais após intervenção com TML em mulheres disfônicas amplia o conhecimento sobre o efeito do reequilíbrio da musculatura da laringe na função fonatória. O mesmo não foi encontrado após aplicação de TENS, a qual não modificou nenhum parâmetro da DDC laríngea.