Efeitos da turbinoplastia versus fratura lateral e cauterização bipolar no volume da concha inferior hipertrófica compensatória em pacientes submetidos a septoplastia
Efeitos da turbinoplastia versus fratura lateral e cauterização bipolar no volume da concha inferior hipertrófica compensatória em pacientes submetidos a septoplastia
Autores:
ARTIGO ORIGINAL
Brazilian Journal of Otorhinolaryngology
versão impressa ISSN 1808-8694versão On-line ISSN 1808-8686
Braz. j. otorhinolaryngol. vol.85 no.5 São Paulo set./out. 2019 Epub 07-Nov-2019
http://dx.doi.org/10.1016/j.bjorl.2018.04.010
Introdução
A causa mais comum de obstrução nasal crônica é o desvio do septo associado a alterações da concha inferior.1 A hipertrofia da concha inferior é frequentemente observada na rinite alérgica, na rinite vasomotora e como hipertrofia compensatória no desvio do septo. A hipertrofia da concha inferior no lado côncavo do septo nasal é denominada hipertrofia compensatória.2 A causa mais comum de falha da cirurgia é a hipertrofia da concha inferior não tratada de forma adequada.3 Várias técnicas foram descritas até agora: turbinectomia total ou parcial, ressecção da submucosa (cirúrgica ou com microdebridador), fratura lateral, eletrocauterização, uso de radiofrequência, plasma de argônio e criocirurgia.4
Nenhuma das técnicas cirúrgicas aplicadas com ou sem septoplastia é perfeita. Complicações em curto e longo prazo, como sangramento, hematomas e atrofia, são frequentes.5 Idealmente, a cirurgia da concha deve ser feita sem danificar a superfície da mucosa. Isso garante a preservação da função normal da concha inferior, uma cicatrização rápida e evitao uma rinite atrófica.6 Apesar do crescente número de procedimentos cirúrgicos na concha inferior, a turbinoplastia, a fratura lateral e os métodos de cauterização bipolar têm sido usados com frequência nas últimas três décadas.7 A turbinoplastia é mais difícil e apresenta maior número de complicações do que o método da fratura lateral, apesar da sua alta taxa de sucesso. A fratura lateral da concha inferior e a cauterização bipolar podem ser aplicadas no mesmo procedimento e de maneira mais rápida.8
Neste estudo, com o uso de tomografia computadorizada (TC), comparamos os volumes da concha inferior no pré e pós-operatório em pacientes submetidos a septoplastia e turbinoplastia compensatória da concha inferior, com aqueles tratados com fratura lateral e cauterização bipolar.
Método
Seleção de pacientes
Este estudo retrospectivo incluiu 66 pacientes (37 homens, 29 mulheres) internados em nosso serviço de otorrinolaringologia entre 2010 e 2017 por obstrução nasal e submetidos à cirurgia por desvio de septo nasal. A TC mostrou desvio do septo e hipertrofia compensatória da concha inferior contralateral. Os pacientes foram divididos em dois grupos. O grupo Turbinoplastia incluiu os pacientes submetidos à septoplastia e turbinoplastia e o grupo Fratura lateral foi submetido à septoplastia com fratura lateral da concha inferior e cauterização bipolar.
Pacientes com trauma maxilofacial, tumores dos seios paranasais, pólipos nasais, perfurações septais, rinossinusite aguda ou crônica, desvio do septo nasal tipo S, concha bolhosa ou cirurgia nasal ou paranasal prévia foram excluídos do estudo. A aprovação do comitê de ética foi obtida da Istanbul University, Cerrahpaşa Medical Faculty, Comitê de Ética (nº 61328).
Procedimento cirúrgico
Todos os pacientes foram operados pelo mesmo cirurgião e sob anestesia geral. Inicialmente foi feita uma septoplastia. Trinta e dois pacientes (19 homens, 13 mulheres, com média de 36,6 ± 15,0 anos, variação de 19 a 61 anos) no grupo Turbinoplastia foram submetidos à turbinoplastia da concha inferior compensatória. Uma incisão de cima para baixo foi feita na superfície anterior da concha inferior com uma lâmina nº 15 que operou com imagem videoendoscópica de 0º; essa incisão foi estendida posteriormente ao longo da superfície inferior. O lado medial da concha foi descolado. A mucosa da concha e a concha foram excisadas, preservou-se o retalho medial. O sangramento foi controlado com cauterização bipolar. O retalho foi recolocado, com tamponamento de ambas as fossas nasais, e a operação foi finalizada. O tamponamento nasal foi removido após 48 horas.
O grupo Fratura lateral incluiu 44 pacientes (18 homens, 16 mulheres; idade média, 31,4 ± 9,5 anos, variação: 17-49 anos) submetidos à fratura lateral da concha e cauterização bipolar. Com o uso de um descolador, a concha inferior foi inicialmente mobilizada medial e lateralmente. A cauterização bipolar anteroposterior foi então aplicada na face inferomedial da concha inferior. Ambas as cavidades nasais foram preenchidas com tampões nasais e a cirurgia foi concluída. O tamponamento nasal foi removido após 48 horas.
Avaliação do paciente
O volume compensatório da concha de todos os indivíduos foi avaliado por TC dos seios paranasais nos planos axial e coronal no pré e pós-operatório, em cortes de 1 mm do orifício anterior (narinas) até o posterior (coana). As avaliações volumétricas foram feitas pelo mesmo radiologista.
Os volumes da concha inferior foram calculados em mm3 com a fórmula da elipse: dimensão longitudinal (mm) × dimensão transversal (mm) x dimensão anteroposterior (mm) × 0,52. As dimensões longitudinal e transversal da concha foram calculadas a partir da seção transversal através do plano coronal após os processos uncinados. A maior dimensão da concha inferior foi definida como a dimensão anteroposterior no plano axial.
Análise estatística
A análise estatística foi feita com o software STATA/MP11. Os dados foram expressos como média e desvio-padrão. Comparações pré e pós-operatórias foram feitas com testes t pareados dentro de cada grupo. O teste t independente foi usado para comparar os grupos no pré-operatório, enquanto a análise de covariância (Ancova) foi usada para comparar os grupos no pós-operatório com o uso dos valores pré-operatórios como covariáveis. O teste t independente foi usado para comparar as alterações relativas no pós-operatório (%) entre os grupos. A significância estatística foi considerada como p < 0,05.
Resultados
O controle endoscópico de hemorragia foi feito no 4º e 6º dias do pós-operatório em apenas dois pacientes do grupo Turbinoplastia. Nos outros 64 pacientes não houve complicações, como hemorragia pós-operatória, sinéquia ou infecção. Exames endoscópicos nasais foram feitos aos dois meses do pós-operatório. Não foram observados sinais de desvio de septo, hipertrofia da concha ou rinite atrófica nos exames de seguimento e não houve queixa de obstrução nasal.
As diferenças nos parâmetros pré e pós-operatórios foram significantes nos grupos Turbinoplastia e Fratura lateral (tabela 1).
Tabela 1 Valores pré-operatórios e pós-operatórios da hipertrofia compensatória de concha inferior
| Turbinoplastia | Fratura lateral | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Preop. | Postop. | p | Preop. | Postop. | p | ||
| A-P (mm) | 48,1 ± 4,8 | 39,4 ± 4,9 | 0,009 | 43,7 ± 6,6 | 38,2 ± 6,6 | 0,001 | |
| Transversal (mm) | 11,4 ± 2,2 | 6,2 ± 1,5 | < 0,001 | 12,1 ± 2,2 | 9,6 ± 2,7 | < 0,001 | |
| Longitudinal (mm) | 17,8 ± 2,9 | 11,5 ± 2,5 | < 0,001 | 14,9 ± 2,8 | 12,8 ± 2,6 | 0,005 | |
| Volume (mm3) | 4523,5 ± 1548,2 | 1492,2 ± 594,8 | 0,002 | 4282,6 ± 2094,2 | 2699,9 ± 1942,1 | < 0,001 | |
Média e desvio-padrão foram definidos para cada subgrupo. Os resultados estatisticamente significantes são mostrados em negrito.A-P, Anterior-Posterior; mm, milímetro; Postop, Pós-operatório; Preop, Pré-operatório.
As dimensões transversal e longitudinal da concha inferior no grupo Turbinoplastia foram significantemente menores do que no grupo Fratura lateral (p = 0,004). Os volumes da concha inferior no pós-operatório diminuíram significantemente em ambos os grupos, Turbinoplastia e Fratura lateral. No grupo Turbinoplastia, o volume médio da concha inferior foi de 4.523,5 mm3 no pré-operatório e 1.492,2 mm3 no pós-operatório (p = 0,002), contra 4.282,2 mm3 no pré-operatório e 2.699,9 mm3 no pós-operatório (p < 0,001) no grupo Fratura lateral. Na comparação dos grupos Turbinoplastia e Fratura lateral, o volume pós-operatório foi significantemente menor no grupo Turbinoplastia (p = 0,019) (tabela 2). Na comparação entre grupos, a redução do volume foi maior no grupo Turbinoplastia (p = 0,037) (tabela 2).
Tabela 2 Mudanças nas medidas da concha
| Turbinoplastia | Fratura lateral | p | |
|---|---|---|---|
| A-P (mm) Preop | 48,1 ± 4,8 | 43,7 ± 6,6 | 0,188 |
| A-P (mm) Postop | 39,4 ± 4,9 | 38,2 ± 6,6 | 0,490 |
| Redução longitudinal (mm) | 0,17 ± 0,11 | 0,13 ± 0,05 | 0,336 |
| Preop transversal (mm) | 11,4 ± 2,2 | 12,1 ± 2,2 | 0,576 |
| Postop transversal (mm) | 6,2 ± 1,5 | 9,6 ± 2,7 | 0,004 |
| Redução transversal (mm) | 0,45 ± 0,12 | 0,22 ± 0,08 | 0,001 |
| Preop longitudinal (mm) | 17,8 ± 2,9 | 14,9 ± 2,8 | 0,08 |
| Postop longitudinal (mm) | 11,5 ± 2,5 | 12,8 ± 2,6 | 0,004 |
| Redução longitudinal (mm) | 0,36 ± 0,09 | 0,14 ± 0,08 | < 0,001 |
| Volume Preop (mm3) | 4523,5 ± 1548,2 | 4282,6 ± 2094,2 | 0,811 |
| Volume Postop (mm3) | 1492,2 ± 594,8 | 2699,9 ± 1942,1 | 0,019 |
| Redução do volume (mm3) | 0,63 ± 0,34 | 0,41 ± 0,12 | 0,037 |
Média e desvio-padrão foram definidos para cada subgrupo. Os resultados estatisticamente significantes são mostrados em negrito.A-P, Anterior-Posterior; mm, milímetro; Postop, Pós-operatório; Preop, Pré-operatório.
As dimensões transversais e longitudinais da concha inferior apresentaram maior redução no grupo Turbinoplastia em comparação com o grupo Fratura lateral (p = 0,001 e p < 0,001, respectivamente) (tabela 2).
No grupo Turbinoplastia, o volume da concha apresentou uma redução média de 56% e no grupo Fratura lateral, de 36% (fig. 1).
Figura 1 Mudanças de volume pré e pós-operatórias dos grupos.
Os volumes da concha inferior no lado do desvio aumentaram significantemente nos grupos Turbinoplastia e Fratura lateral no pós-operatório (p = 0,0002, p = 0,0297, respectivamente) (tabela 3).
Tabela 3 Volumes da concha inferior no lado com desvio
| Turbinoplastia | Fratura lateral | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Preop. | Postop. | p | Preop. | Postop. | p | ||
| Volume (mm3) | 1967,8 ± 426,1 | 2070, ± 413,8 | < 0,0002 | 1725,2 ± 327,2 | 1791,1 ± 340,3 | < 0,0297 | |
Os resultados estatisticamente significativos são apresentados em negrito.
Discussão
Uma concha compensatória se desenvolve para proteger a passagem nasal mais afetada pelo ar frio e seco. O local mais comumente afetado é a concha inferior. Há espessamento dos ossos das conchas nasais e aumento da estrutura espongiforme e direcionamento para a linha média. A hipertrofia da mucosa também está presente.9 Muitas técnicas foram descritas para reduzir o volume na hipertrofia da concha inferior. Em algumas dessas técnicas, o objetivo é apenas diminuir o volume da mucosa, enquanto em outras são reduzidos a membrana mucosa e o volume ósseo.10 Não há consenso quanto à melhor técnica de redução da concha inferior. Embora métodos menos invasivos tenham se tornado populares nos últimos 20 anos, procedimentos mais invasivos, como a turbinoplastia, permanecem importantes devido às suas altas taxas de sucesso.
Muitos estudos avaliaram a eficácia da aplicação de radiofrequência na cirurgia da concha inferior,10-12 e outras técnicas foram avaliadas em pacientes sem septoplastia.13-15 Veit et al. não avaliaram os volumes da concha inferior, apesar de comparar os métodos de redução da concha inferior durante a septoplastia.16
Medimos o volume da concha através da TC e comparamos o volume após a fratura lateral e a cauterização bipolar, que causaram apenas perda de volume da mucosa, com o volume resultante da turbinoplastia, que resultou em perda de mucosa e do volume ósseo durante a septoplastia. Outros estudos mediram o volume com TC (10) ou ressonância magnética.13,17
A turbinoplastia é um método bem-sucedido, apesar dos problemas de sinéquia, ressecamento e secreção nasal no pós-operatório.16,18 Em nosso estudo, o ressecamento e a secreção nasal no pós-operatório não foram avaliados no seguimento dos pacientes com turbinoplastia.
Büyüklü e Zhang 19,20 relataram que a técnica de fratura lateral foi efetiva para expandir as passagens nasais em hipertrofia da concha inferior. Com a cauterização bipolar da concha, a ablação térmica superficial cria um tecido cicatricial e fibrose e oblitera os seios venosos. Em um estudo, os resultados aos dois meses após a cauterização bipolar foram bem-sucedidos em 76% dos casos.14 Em nosso estudo, o volume da concha inferior no grupo de Fratura lateral diminuiu significantemente e as queixas de obstrução nasal dos pacientes desapareceram. Em ambos os grupos, a melhoria da obstrução nasal esteve provavelmente relacionada tanto à redução da concha inferior quanto à correção do desvio do septo.
Vários estudos compararam a eficácia de técnicas cirúrgicas na concha inferior com testes objetivos, como a rinomanometria, testes de função mucociliar e rinometria acústica.15,21,22
Can et al.13 estudaram os efeitos da ablação por radiofrequência em pacientes submetidos à ressecção submucosa da concha inferior e observaram que a redução do volume foi significante em ambos os grupos, mas foi maior com ablação por radiofrequência. Em nosso estudo, as dimensões axial, transversal e longitudinal da concha inferior no pós-operatório diminuíram significantemente em ambos os grupos.
Mudanças no volume da concha inferior foram avaliadas após a aplicação de diferentes métodos de redução. Demir et al.12 constataram que o volume da concha inferior diminuiu em 25% após a ablação térmica por radiofrequência. Can et al.13 relataram uma redução de volume de 42,4% após a ressecção submucosa. Observamos maior redução de volume no grupo Turbinoplastia (67,1%) quando comparado ao grupo Fratura lateral (36,9%), indicou que a mucosa hipertrófica e a formação óssea com hipertrofia compensatória constituem um volume significativo. Além disso, a diminuição das dimensões transversais e longitudinais da concha inferior foi significantemente maior (p < 0,001) em nosso grupo Turbinoplastia comparado ao grupo Fratura lateral e essa redução no grupo Turbinoplastia pode ser atribuída à perda de tecido ósseo. O método da turbinoplastia resulta em maior decréscimo de volume e pode ser selecionado para a concha inferior, na qual a massa óssea produz um volume significativo, enquanto a fratura lateral e a cauterização bipolar, com menor risco de complicações, podem ser feitas em pacientes com hipertrofia moderada da concha inferior.
A fratura lateral da concha inferior e a cauterização bipolar são menos invasivas do que a turbinoplastia, enquanto o risco de sangramento perioperatório é maior do que com a turbinoplastia.18 Embora hemorragias, sinéquias e secreções das mucosas possam ocorrer após a turbinoplastia, esses efeitos não são observados após a fratura lateral e a cauterização bipolar. Além disso, a turbinoplastia é adequada para o controle do sangramento sob visão endoscópica. Consequentemente, a turbinoplastia leva mais tempo para ser feita do que a fratura lateral e a cauterização bipolar. Em nossa série, nenhuma complicação peri ou pós-operatória foi registrada, mas isso pode ter ocorrido devido ao pequeno número de indivíduos.
Em uma comparação dos volumes da concha inferior no pré e pós-operatório de pacientes submetidos à ablação da concha inferior por radiofrequência, Bahadır et al.10 observaram que os volumes no pós-operatório de seis conchas inferiores estavam aumentados, o que pode ter acontecido devido ao estágio do ciclo nasal. Em nosso estudo, o aumento significativo no volume da concha inferior não afetada (p = 0,033) no lado do desvio, no grupo Turbinoplastia, pode ter ocorrido devido a um processo diferente do ciclo nasal após a correção do desvio.
Conclusão
Tanto a turbinoplastia como a fratura lateral são técnicas eficazes de redução de volume. No entanto, o método da turbinoplastia causa maior redução do volume da concha inferior do que o método da fratura lateral e da cauterização bipolar